Manejo ambulatorio de casos de COVID-19

Manejo ambulatorio de casos de COVID-19 

Resumen de las directrices Nice: Aunque se ha prestado mucha atención a la evaluación de la gravedad de COVID-19, los médicos familiares, generales y otros también necesitan conocimientos prácticos del manejo de los síntomas.

Autor(es): National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 
Enlace: BMJ 2020; 369: m1461

•  Resumen

Aunque se ha prestado mucha atención a la evaluación de la gravedad de COVID-19, los médicos familiares, generales y otros médicos como los Emergenciologos, también necesitan conocimientos prácticos del manejo de los síntomas.  La tos, fiebre y disnea pueden ser muy angustiantes incluso en pacientes que no presentan enfermedad grave a nivel prehospitalario y en este caso domiciliario. Este artículo resume los puntos clave de la guía rápida COVID-19 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre el manejo de los síntomas en la comunidad (incluso en el final de la vida).

•  Introducción 

Aunque se ha prestado mucha atención a la evaluación de la gravedad de COVID-19, los médicos familiares, generales y otros médicos, entre los cuales no pueden quedar excluidos los Emergenciólogos porque ocasionalmente reciben llamadas domiciliarias y de unidades prehospitalarias también necesitan conocimientos prácticos del manejo de los síntomas. La tos, fiebre y disnea pueden ser muy angustiantes incluso en pacientes que no presentan enfermedad grave.

La medicina prehospitalaria, no solo juega un rol de estabilización y transporte sino de triage o pre-valoracion de la condición del paciente antes de su traslado a un centro de segundo o tercer nivel. Además, se necesitarán tratamientos para los síntomas de COVID-19 grave para pacientes cuya decisión anticipada de rechazar el tratamiento incluye una decisión de no intensificar el tratamiento más allá de la atención domiciliaria.

Este artículo resume los puntos clave de la guía rápida COVID-19 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre el manejo de los síntomas en la comunidad (incluso en el final de la vida).

•  Recomendaciones

► Comunicarse con los pacientes y reducir el riesgo

➠ Para los pacientes con síntomas de COVID-19, explique:

1. Que los síntomas clave son tos, fiebre, disnea, ansiedad, delirio y agitación, pero también pueden tener fatiga, dolores musculares y dolor de cabeza.
2. Que ellos y las personas que los cuidan deben seguir las reglamentaciones sobre el autoaislamiento y sobre la protección de las personas vulnerables.
3. Que, si los síntomas son leves, es probable que se sientan mucho mejor en una semana.
4. A quién contactar si sus síntomas empeoran. Por ejemplo, líneas de atención telefónica.

➠ Minimice el contacto cara a cara:

1. Ofrecer consultas telefónicas o por video.
2. Interrumpir el seguimiento cara a cara no esencial.
3. Usar recetas electrónicas en lugar de papel.
4. Usar diferentes métodos para entregar medicamentos a los pacientes, por ejemplo, servicios postales, voluntarios, o introducir puntos de retiro de medicamentos.

•  Tratamiento y planificación

► Tratamiento y planificación de la atención

● Cuando sea posible, discuta los riesgos, los beneficios y los posibles resultados posibles de las opciones de tratamiento de los pacientes con COVID-19, y sus familias y cuidadores, para que puedan expresar sus preferencias sobre su tratamiento.

● Poner en práctica planes de intensificación del tratamiento porque los pacientes con COVID-19 pueden deteriorarse rápidamente y necesitar hospitalización urgente.

● Para los pacientes con comorbilidades avanzadas preexistentes, averigüe si tienen decisiones anticipadas para rechazar el tratamiento, lo que incluye no intentar decisiones de reanimación. Documente esto claramente y téngalo en cuenta al planificar la atención.

•  Manejos de los síntomas

► Manejo de la tos

● Tenga en cuenta que los pacientes mayores o aquellos con comorbilidades, fragilidad, inmunidad deteriorada o una capacidad reducida para toser y eliminar las secreciones son más propensos a desarrollar neumonía severa. Esto podría conducir a insuficiencia respiratoria y muerte.

● Si es posible, anime a los pacientes con tos a evitar acostarse boca arriba porque esto hace que la tos sea ineficaz.

● Use medidas simples primero, incluyendo hacer que los pacientes con tos tomen miel (para pacientes mayores de 1 año).

● Para los pacientes con COVID-19, considere el uso a corto plazo de codeína jarabe, tabletas de fosfato de codeína o solución oral de sulfato de morfina para suprimir la tos si es angustiante.

► Manejo de la fiebre

● Tenga en cuenta que, en promedio, la fiebre es más común cinco días después de la exposición a la infección.

● Aconseje a los pacientes que tomen líquidos regularmente para evitar la deshidratación (no más de 2 litros por día).

● No use antipiréticos con el único objetivo de reducir la temperatura corporal.

● Aconseje a los pacientes que tomen paracetamol si tienen fiebre y otros síntomas que este fármaco ayudaría a tratar. Dígales que continúen solo mientras los síntomas de fiebre y otros síntomas estén presentes. Hasta que haya más evidencia, se prefiere el paracetamol a otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para pacientes con COVID-19.

► Manejo de la disnea

La guía ofrece una variedad de técnicas para ayudar a controlar la disnea (ver cuadro) y alienta a los médicos a ser conscientes de que la disnea severa a menudo causa ansiedad, lo que puede aumentar aún más la disnea.

Técnicas para ayudar a controlar la disnea Las técnicas de respiración controlada incluyen posicionamiento, respiración con los labios fruncidos, ejercicios de respiración y entrenamiento coordinado de la respiración. Al respirar con los labios fruncidos, las personas inhalan por la nariz durante varios segundos con la boca cerrada, luego exhalan lentamente a través de los labios fruncidos durante 4-6 segundos. Esto puede ayudar a aliviar la percepción de disnea durante el ejercicio o cuando se desencadena. Relajarse y dejar caer los hombros reduce la postura encorvada que viene con la ansiedad. Sentarse en posición vertical aumenta la ventilación máxima y reduce la obstrucción de las vías respiratorias. Se ha demostrado que inclinarse hacia adelante con los brazos apoyados en una silla o en las rodillas y la parte superior del cuerpo apoyada mejora la capacidad ventilatoria. El reentrenamiento respiratorio tiene como objetivo ayudar a una persona a recuperar la sensación de control y mejorar la fuerza muscular respiratoria. Los fisioterapeutas y los especialistas en enfermería clínica pueden ayudar a los pacientes a aprender cómo hacerlo (teniendo en cuenta que es posible que este apoyo deba realizarse de forma remota).                                                                                                                                                                                    EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Pacientes geriátricos 

Para los pacientes con COVID-19 que están en el final de la vida y tienen dificultad respiratoria moderada a severa y están angustiados, considere el uso concomitante de un antiemético y un laxante estimulante regular (ver cuadro siguiente).

Tenga en cuenta que los opioides y las benzodiacepinas actualmente no tienen una autorización de comercialización (al menos en el Reino Unido) para la disnea moderada a severa.

Tratamientos al final de la vida para controlar la disnea en pacientes mayores de 18 años No expuesto a opioides (que actualmente no toma opioides) y capaz de tragar Tratamiento oral: Sulfato de morfina de liberación inmediata 2,5-5 mg cada 2-4 horas según sea necesario o Sulfato de morfina de liberación modificada 5 mg dos veces al día, aumentado según sea necesario (máximo 30 mg al día) Paciente que ya toma opioides por otras razones (como alivio del dolor) Tratamiento oral: Sulfato de morfina de liberación inmediata 5-10 mg cada 2-4 horas según sea necesario o Una doceava parte de la dosis utilizada en 24 horas para el dolor Incapaz de tragar Tratamiento parenteral: Sulfato de morfina 1-2 mg por vía subcutánea cada 2-4 horas según sea necesario, aumentando la dosis según sea necesario. Si se necesita con frecuencia (más de dos veces al día), se puede considerar una infusión subcutánea a través de un controlador de jeringa (si está disponible), comenzando con sulfato de morfina 10 mg durante 24 horas Consideraciones Especiales Si la disnea no es continua, la dosis intermitente de opioides puede ser apropiada. Si la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es <30 ml por minuto, use dosis equivalentes de oxicodona en lugar de sulfato de morfina. Considere el uso concomitante de un antiemético (como el haloperidol) y un laxante estimulante regular (como la senna). Continuar con estrategias no farmacológicas para controlar la disnea al comenzar un opioide. Los parches de opioides no deben usarse de manera rutinaria en pacientes que no expuestos previamente a opioides debido al tiempo que le toma al medicamento alcanzar un estado estable para el efecto clínico y la alta equivalencia de morfina. Agregue una benzodiacepina si es necesario Para la disnea y la ansiedad, use lorazepam 0,5 mg por vía sublingual cuando sea necesario (máximo 4 mg al día). Reduzca la dosis a 0,25-0,5 mg en pacientes ancianos o debilitados (máximo 2 mg en 24 horas). Para la agitación o angustia asociada, use midazolam 2,5-5 mg por vía subcutánea cuando sea necesario. La sedación y el uso de opioides no deben suspenderse por temor a causar depresión respiratoria.                                                                                                                                                                                    EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

► Manejo de la ansiedad, el delirio y la agitación

● Aborde las causas reversibles de ansiedad, delirio y agitación primero mediante:

• Explorar las preocupaciones y ansiedades del paciente.
• Asegurar una comunicación y orientación efectivas (por ejemplo, explicar dónde está la persona, quién es y cuál es su función)
• Asegurando una iluminación adecuada
• Explicar a quienes brindan atención cómo pueden ayudar.

● Trate las causas reversibles de ansiedad o delirio, con o sin agitación, por ejemplo, hipoxia, retención urinaria y estreñimiento.

● Considere probar una benzodiacepina para controlar la ansiedad o la agitación (ver cuadro a continuación)

Tratamientos para controlar la ansiedad, el delirio y la agitación en pacientes mayores de 18 años Ansiedad o agitación, capaz de tragar Lorazepam 0,5-1 mg por vía oral cuatro veces al día según sea necesario (máximo 4 mg en 24 horas) Reduzca la dosis a 0,25-0,5 mg en pacientes ancianos o debilitados (máximo 2 mg en 24 horas) Las tabletas orales se pueden usar por vía sublingual (uso no indicado en la etiqueta) Ansiedad o agitación, incapaz de tragar Midazolam 2,5-5 mg por vía subcutánea cada 2-4 horas según sea necesario Si se necesita con frecuencia (más de dos veces al día), se puede considerar una infusión subcutánea a través de un controlador de jeringa (si está disponible) comenzando con midazolam 10 mg durante 24 horas. Reduzca la dosis a 5 mg durante 24 horas si la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es <30 ml por minuto Delirio (en el paciente capaz de tragar) Haloperidol 0,5-1 mg por vía oral por la noche y cada 2 horas cuando sea necesario. Aumente la dosis en incrementos de 0,5-1 mg según sea necesario (máximo 10 mg diarios, o 5 mg diarios en pacientes de edad avanzada). La misma dosis de haloperidol se puede administrar por vía subcutánea según sea necesario en lugar de por vía oral, o una infusión subcutánea de 2,5-10 mg durante 24 horas. Considere una dosis oral inicial más alta (1,5-3 mg) si el paciente está muy angustiado o si causa peligro inmediato a otros. Considere agregar una benzodiacepina como lorazepam o midazolam si el paciente permanece agitado (vea las dosis anteriores). Delirio, (en el paciente incapaz de tragar) Levomepromazina 12,5-25 mg por vía subcutánea como dosis inicial y luego cada hora según sea necesario (use 6.25-12.5 mg en pacientes de edad avanzada). Mantener con infusión subcutánea de 50-200 mg durante 24 horas, aumentada según la respuesta (las dosis> 100 mg durante 24 horas deben administrarse bajo supervisión especializada), Considere midazolam solo o en combinación con levomepromazina si el paciente también tiene ansiedad (consulte las dosis anteriores).                                                                                                                                                                                EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Pautas en práctica  

● ¿Cómo proporcionaría información escrita sobre el autocontrol y las técnicas de respiración a un paciente con COVID-19 a quien ha evaluado de forma remota?

● ¿Cómo se asegura de que un plan de intensificación del tratamiento se discuta y documente con los pacientes y sus cuidadores, y se ponga a disposición de otros proveedores de atención médica?

•  Conclusión 

Lo que necesita saber Implemente planes de intensificación del tratamiento para pacientes con COVID-19 porque pueden deteriorarse rápidamente y necesitan hospitalización urgente. Aliente a los pacientes con tos a evitar acostarse boca arriba y, para aquellos con una tos que es angustiante, a considerar el uso a corto plazo de codeína en jarabe, tabletas de fosfato de codeína o solución oral de sulfato de morfina. Las técnicas de respiración controlada incluyen posicionamiento, respiración con los labios fruncidos, ejercicios de respiración y entrenamiento coordinado de la respiración.                                                                                                                                                                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

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Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

1. ↵ National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community (NICE guideline NG163). 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163.

2. ↵ National Institute for Health and Care Excellence. Interim process and methods for developing rapid guidelines on COVID-19 (process and methods PMG35). 2020. https://www.nice.org.uk/process/pmg35/chapter/scoping.

3. ↵ NHS. Self-isolation if you or someone you live with has symptoms: Coronavirus (COVID-19). https://www.nhs.uk/conditions/coronavirus-covid-19/self-isolation-advice/.

4. ↵ Public Health England. COVID-19: guidance on shielding and protecting people defined on medical grounds as extremely vulnerable. https://www.gov.uk/government/publications/guidance-on-shielding-and-protecting-extremely-vulnerable-persons-from-covid-19.

5. ↵ Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ2020;368:m1182. doi:10.1136/bmj.m1182 pmid:32213507

6. ↵ BNF. Prescribing in palliative care. https://bnf.nice.org.uk/guidance/prescribing-in-palliative-care.html.