Pericarditis aguda
Una puesta al día en profundidad: Para el diagnóstico de pericarditis aguda son necesarios por lo menos dos de los siguientes síntomas: dolor torácico típico, frote pericárdico, cambios típicos en el ECG y derrame pericárdico.
Autor(es): Martin M. LeWinter, M.D.
Enlace: N Engl J Med 2014; 371:2410-6.
Una puesta al día en profundidad: Para el diagnóstico de pericarditis aguda son necesarios por lo menos dos de los siguientes síntomas: dolor torácico típico, frote pericárdico, cambios típicos en el ECG y derrame pericárdico.
Autor(es): Martin M. LeWinter, M.D.
Enlace: N Engl J Med 2014; 371:2410-6.
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Un hombre de 25 años, sano hasta ese momento, consulta por dolor pleurítico en el lado izquierdo del tórax de 3 horas de duración, El dolor se irradia al cuello y el hombro y se alivia al incorporarse o sentarse. En el examen físico se lo ve ansioso. Su pulso es de 104 por minuto y regular, su presión arterial es 125/80 mm Hg sin pulso paradójico y su temperatura es 37,8°C. Se ausculta un frote pericárdico con tres componentes a lo largo del borde esternal izquierdo. El electrocardiograma (ECG) revela supradesnivel del segmento ST en múltiples derivaciones, compatibles con pericarditis aguda. Cómo se debe tratar este caso? |
La pericarditis aguda tiene numerosas causas. No obstante, en los países desarrollados, el 80 - 90% de los casos son idiopáticos. Se supone que estos casos son virales. Los restantes 10 - 20% de los casos se asocian con síndromes pos lesión cardíaca, enfermedades del tejido conectivo (especialmente lupus eritematoso sistémico), o cáncer.
Dos raras enfermedades autoinflamatorias genéticas – el síndrome periódico asociado con el receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS por las siglas del inglés) y la fiebre mediterránea familiar- pueden afectar el pericardio y causar repetidos episodios de inflamación.
Debido a que el tratamiento de reperfusión disminuyó notablemente la incidencia de infarto de miocardio transmural, la pericarditis posinfarto de miocardio es poco frecuente. Ocasionalmente puede haber pacientes con pericarditis sintomática tras un infarto de miocardio silente.
La incidencia de pericarditis aguda es difícil de calcular, ya que los casos leves se pueden resolver sin haber sido diagnosticados. La pericarditis aguda se diagnostica en aproximadamente el 5% de los pacientes de los servicios de urgencias que consultan por dolor precordial no isquémico.
La enfermedad es más frecuente en los hombres. En un estudio reciente, las dos terceras partes de los casos fueron en hombres y la mortalidad intrahospitalaria fue del 1,1%.
Hasta un tercio de los casos de pericarditis idiopática se asocian con miocarditis, que se manifiesta con aumento de los biomarcadores de lesión miocárdica, como la troponina I. El pronóstico alejado de estos pacientes es excelente.
Datos del reciente estudio aleatorizado Investigation on Colchicine for Acute Pericarditis (ICAP) indican que unos dos tercios de los pacientes con pericarditis aguda tienen derrame pericárdico. La gran mayoría de estos derrames son pequeños. En el 3% de los casos hay grandes derrames (> 20 mm de ancho según el ecocardiograma) . Los grandes derrames son más comunes en pacientes con una causa específica de pericarditis que en aquéllos con pericarditis idiopática.
La complicación más importante de la pericarditis aguda es el derrame que causa taponamiento cardíaco. Los pacientes que llegan a la consulta con pericarditis aguda complicada por un derrame ocasionalmente sufren pericarditis constrictiva con derrame, o este trastorno aparece ulteriormente. En estos pacientes en general la causa de la pericarditis se puede identificar.
En el 70 - 90% de los pacientes la pericarditis aguda idiopática es autolimitada, responde rápidamente al tratamiento inicial y se resuelve por completo.
Menos del 5% de los pacientes no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial y el 10 - 30% sufren recidivas tras una respuesta inicial satisfactoria. La mayoría de los pacientes sufren sólo una o dos recidivas, pero menos del 5% de la población total con pericarditis aguda sufre múltiples recidivas. A la larga, las recidivas cesan en la mayoría de los casos.
Evaluación
Se diagnostica pericarditis aguda cuando el paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos:
- dolor precordial compatible con pericarditis
- frote pericárdico
- cambios típicos en el ECG
- derrame pericárdico de tamaño considerable.
Aunque el diagnóstico diferencial del dolor torácico es extenso, ciertas características son propias de la pericarditis, especialmente el dolor pleurítico que se calma al sentarse y que se irradia a cuello y hombro es patognomónico.
Muchos pacientes tienen síntomas premonitorios que sugieren una enfermedad viral, pero el comienzo súbito no es raro. La taquicardia sinusal y la febrícula también son frecuentes. Puesto que el dolor torácico pleurítico tiene muchas causas posibles, se debe ser cauteloso al diagnosticar pericarditis en ausencia de otros criterios clínicos. Debido a que el frote y los datos del ECG pueden ser transitorios, la auscultación y los registros electrocardiográficos frecuentes suelen ser útiles para el diagnóstico.
Se sospecha taponamiento cardíaco si la presión venosa yugular está aumentada, los ruidos cardíacos están amortiguados o el paciente tiene hipotensión (triada de Beck) o pulso paradójico.
Un gran derrame habitualmente agranda la silueta cardíaca en la Rx de tórax. Sin embargo, un derrame más pequeño, pero que se acumula con rapidez, puede causar taponamiento sin aumentar la silueta, lo que subraya la importancia de efectuar un ecocardiograma en los pacientes con pericarditis aguda aunque la silueta cardíaca sea normal.
Ocasionalmente, el supradesnivel ST se encuentra en pocas derivaciones y entonces la distinción entre pericarditis e infarto con supradesnivel ST es más difícil; en algunos casos, ladepresión del segmento PR es el único hallazgo en el ECG.
Supradesnivel del segmento ST en todas las derivaciones excepto AVR y V1. Infradesnivel del segmento PR más evidente en DII
 Figura 1. Supradesnivel del segmento ST en todas las derivaciones excepto AVR y V1. Infradesnivel del segmento PR más evidente en DII EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Las otras causas de dolor torácico que se pueden confundir con la pericarditis aguda son la pleuritis con neumonía o sin ella (que coexiste con la pericarditis en hasta un tercio de los casos), la costocondritis, el reflujo gastroesofágico, la embolia o el infarto pulmonar y el herpes zoster antes de la aparición de las vesículas.
La orientación depende de la posibilidad de confirmar el diagnóstico sobre la base de la auscultación del frote, los datos típicos en el ECG o la detección de un derrame pericárdico.
Si el diagnóstico se confirma, se debe ampliar la evaluación diagnóstica para tratar de hallar una causa identificable y descartar un derrame que podría ser peligroso. Las pruebas apropiadas son:
- Hemograma completo con recuento diferencial
- Prueba de proteína C reactiva de alta sensibilidad
- Mediciones de troponina I o T
- Creatinina
- Pruebas de función hepática
- En la pericarditis aguda idiopática, los leucocitos aumentan modestamente. La leucocitosis mayor de 13000 por mm3 sugiere una causa específica (e.g.,infección bacteriana).
- En general los pacientes con pericarditis idiopática no tienen anemia; la presencia de la misma sugiere una enfermedad de base que puede comprometer el pericardio (e.g., enfermedad del tejido conectivo o cáncer).
- La proteína C reactiva de alta sensibilidad está aumentada en el 75% de los casos, que en general se normalizan en 1 - 2 semanas.
- Siempre se debe obtener una Rx de tórax, la cual será normal, salvo si hay un gran derrame pericárdico o una enfermedad pulmonar asociada.
- Además de los cambios compatibles con pericarditis, el ECG puede revelar evidencia de un infarto de miocardio silente previo.
- Siempre se debe indicar un ecocardiograma. El motivo más importante es la detección de un derrame pericárdico, que puede causar taponamiento cardíaco sin agrandar la silueta cardíaca en la Rx de tórax.
- Si el diagnóstico de pericarditis se confirma y no hay motivo para sospechar una causa específica, no son necesarios otros estudios. Si se sospecha una causa específica se deben indicar otros estudios.
Los casos en que se sospecha pericarditis, pero no se puede confirmar, pueden ser un desafío. La resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada pueden ser útiles. También apoya el diagnóstico el aumento de la proteína C reactiva de alta sensibilidad. Si la anamnesis es convincente y se descartan otras entidades que pueden causar dolor pleurítico, es razonable efectuar tratamiento para la pericarditis en ausencia de datos que la confirmen.
 Derrame pericárdico severo (vista subcostal)
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG
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En los pacientes con taponamiento cardíaco se debe efectuar con urgencia la pericardiocentesis terapéutica. También se debe considerar este procedimiento para pacientes con grandes derrames sin taponamiento.
Los antinflamatorios no esteroides (AINE) son desde hace tiempo el pilar del tratamiento inicial de la pericarditis aguda. Los más empleados son el ibuprofeno (600 - 800 mg cada 6 - 8 hs), la indometacina (25 - 50 mg cada 8 hs) y la aspirina (2 - 4 g diarios en varias dosis). Los pacientes que reciben estos fármacos también deben recibir un inhibidor de la bomba de protones para protección gástrica.
Sobre la base de datos de observación de un número relativamente pequeño de pacientes con pericarditis recidivante, la European Society of Cardiology (ESC) indicó en sus recomendaciones de 2004 que había suficiente evidencia para recomendar la colchicina asociada con un AINE para el tratamiento inicial del primer episodio de pericarditis.
Evidencia más reciente del estudio aleatorizado ICAP, con pacientes con su primer episodio de pericarditis, brindó fuerte apoyo a esta recomendación. En este estudio se trató a los pacientes con un AINE (en general aspirina) y se los aleatorizó para recibir colchicina (0,5 mg dos veces al día en pacientes con peso >70 kg o 0,5 mg una vez al día en pacientes con peso ≤70 kg, durante 3 meses) o placebo.
El tratamiento con colchicina, en relación con el placebo, produjo una tasa significativamente menor de pericarditis persistente o recidivante (17% vs. 38%) y una tasa menor de síntomas persistentes a las 72 horas (19% vs. 40%).
Aunque alrededor del 10% de los pacientes fueron retirados del estudio debido a efectos adversos gastrointestinales, las tasas de suspensión del tratamiento fueron similares en los grupos colchicina y placebo.
Se cree que la eficacia de la colchicina se debe al efecto antinflamatorio causado por el bloqueo de la organización de los microtúbulos en los leucocitos.
La aspirina es el AINE preferido para los pacientes con pericarditis sintomática producida durante el período inicial del posinfarto de miocardio y, asociada con la colchicina, para la mayoría de los otros pacientes que necesitan tratamiento simultáneo con antiplaquetarios.
En pacientes con pericarditis como manifestación de una enfermedad del tejido conectivo y otros trastornos relacionados con la inmunidad, los glucocorticoides son generalmente el tratamiento inicial preferido.
La mayoría de los pacientes tienen buena respuesta inicial a un AINE y colchicina y en pocos días están casi o totalmente asintomáticos.
Un estudio del empleo de un protocolo de triage para 300 pacientes con pericarditis aguda mostró que para los pacientes de bajo riesgo (aquéllos con inicio subagudo, afebriles, sin inmunosupresión, traumatismo, miopericarditis, un gran derrame pericárdico o taponamineto cardíaco y que no están anticoagulados), que son el 85% de los pacientes, la enfermedad se puede tratar de manera ambulatoria. Sólo el 13% de estos pacientes debió ser hospitalizado ulteriormente (por fracaso de la aspirina) y no hubo complicaciones.
La duración óptima del tratamiento no se sabe con certeza. Para la colchicina, el tratamiento durante 3 meses es razonable según los resultados del estudio ICAP. La duración habitual del tratamiento con AINE es de 1 - 2 semanas, según la respuesta.
La falta de respuesta inicial a un AINE y colchicina- es decir dolor torácico persistente, que necesita analgésicos, fiebre o derrame que empeora a pesar de por lo menos una semana de tratamiento- es infrecuente, pero plantea un problema difícil, así como también aumenta la posibilidad de identificar una causa específica. Para estos pacientes, las recomendaciones de la ESC, apoyan el agregado de glucocorticoides. Si los efectos adversos de los AINE son aceptables, el tratamiento con éstos se debe continuar.
Datos de observación indican alivio de los síntomas con los glucocorticoides, pero también aumento de las recidivas, en relación con los pacientes tratados con otros antinflamatorios. Además, los glucocorticoides atenúan los efectos de la colchicina en lo referente a la disminución de las recidivas. Debido a estas observaciones y a los efectos adversos de los glucocorticoides, es que se los debe administrar sólo cuando sea absolutamente necesario.
Si es imposible evitar el tratamiento con glucocorticoides, la experiencia sugiere que es preferible emplear dosis moderadas (0,2 - 0,5 mg de prednisona/kg diarios) durante varias semanas y luego comenzar su disminución gradual (e.g., reducción de la dosis cada 1 - 2 semanas durante 2 - 4 meses), si hubo mejoría de los síntomas.
Se recomienda continuar el tratamiento con un AINE y colchicina, aunque no hay datos suficientes acerca de la duración del tratamiento en esta situación.
El riesgo de recidiva es mayor para las mujeres y para los pacientes que no responden al tratamiento inicial con un AINE.
El tratamiento de una recidiva debe comenzar con la inmediata reinstitución del tratamiento con AINE en la misma dosis que para el episodio inicial. Si no se administró colchicina inicialmente, se la debe indicar para una recidiva, ya que la evidencia de estudios aleatorizados indica que reduce el riesgo de recidiva a futuro.
En un estudio aleatorizado con pacientes con su primera recidiva, el tratamiento con colchicina (1 - 2 mg el primer día, seguidos por 0,5 – 1,0 mg diarios durante 6 meses) además de aspirina (o prednisona) produjo el 24% menos de riesgo de recidiva a futuro, en relación con el tratamiento con aspirina (o prednisona) sola (51%) en un período de 18 meses.
En muchos casos, los pacientes responden bien al reinicio del tratamiento con AINE y es conveniente efectuar este reinicio ante el primer síntoma de recidiva. En los raros casos de pacientes que sufren recidivas frecuentes, incapacitantes o que no responden bien a la reinstitución del tratamiento con AINE, se emplean glucocorticoides.
La experiencia con otros fármacos inmunomoduladores para los episodios recidivantes de pericarditis resistentes al tratamiento es muy limitada, pero estudios con pequeñas cantidades de pacientes mostraron mejorías tras el tratamiento con inmunoglobulinas, anticuerpos contra el factor α de necrosis tumoral, azatioprina, o anakinra, un antagonista de la interleucina-1β.
Aunque la pericarditis recidivante puede ser muy incapacitante, en ausencia de una causa de base, las complicaciones tardías graves (e.g., pericarditis constrictiva) son sumamente raras.
La pericardiectomía se empleó ocasionalmente para tratar la pericarditis recidivante resistente al tratamiento. Aunque algunos estudios mostraron beneficios, la pericardiectomía no siempre es eficaz, quizás porque después del procedimiento queda pericardio visceral, junto con restos del pericardio parietal.
Es poco lo que se sabe sobre los aspectos fisiopatológicos de la pericarditis recidivante. Algunos pacientes no tienen evidencia de inflamación pericárdica durante las recidivas y no se sabe con certeza si los pacientes con recidivas sufren una infección viral activa o tienen una base inmunológica para el síndrome. Un informe de que patrones de alelos HLA se asocian con la pericarditis quizás apoye esta última posibilidad.
Son necesarios datos de estudios aleatorizados para orientar la elección y la duración del tratamiento antinflamatorio, para comparar los efectos de la aspirina con los del ibuprofeno o la indometacina como tratamiento inicial, así como sobre el empleo de los glucocorticoides.
También hay incertidumbre sobre la importancia de la prueba de proteína C reactiva de alta sensibilidad, para controlar las respuestas al tratamiento. Por último, son necesarios más datos sobre las nuevas formas de tratamiento inmunomodulatorio para pacientes con pericarditis recidivante resistente al tratamiento.
Las recomendaciones de la ESC de 2004 siguen siendo la única orientación formal para el tratamiento de la pericarditis aguda. Las recomendaciones de este artículo coinciden con estas normas.
El paciente de este artículo (viñeta clínica) sufre dolor torácico compatible con pericarditis, tiene un frote pericárdico y cambios en el ECG típicos de pericarditis aguda.
Si en la evaluación los datos clínicos o las pruebas complementarias no sugieren una causa específica, no viral, no son necesarios otros estudios.
Sobre la base de datos de estudios aleatorizados acerca de la experiencia con AINE, que avalan el agregado de colchicina, eI autor recomienda el tratamiento con un AINE - por ejemplo, ibuprofeno 600 - 800 mg cada 6 - 8 horas durante 10 - 14 días, con disminución paulatina según la respuesta – junto con un inhibidor de la bomba de protones, así como colchicina durante 3 meses.
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