El uso de la colangiografía y sus variedades

El uso de la colangiografía y sus variedades 

Nuevas tecnologías: ¿Se ha vuelto obsoleta la colangiografía intraoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica en la era de la coloangiopancreatografía preoperatoria endoscópica retrograda y por resonancia magnética?

Autor(es): Sirinek KR, Schwesinger WH
Enlace: J Am Coll Surg 2015; 1-6

•  Resumen

La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) preoperatoria, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y la colangiografía intraoperatoria (IOC) son procedimientos estándar en la evaluación de pacientes con sospecha de coledocolitiasis.  Este estudio evalúa los patrones cambiantes de práctica a lo largo del tiempo de estos 3 procedimientos en una gran cohorte de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica (LC) en un único centro de atención terciaria.

•  Introducción 

De acuerdo con el NIH Consensus Statement de 1992, el 8% al 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía tendrá también cálculos en el conducto biliar común (CBC).¹  En el 5% de esos pacientes, la coledocolitiasis es asintomática.² La introducción de la colangiografía intraoperatoria (CIO) en 1931 por Mirizzi brindó un método relativamente directo para la detección de coledocolitiasis no sospechada, así como un medio para delinear la anatomía ductal biliar.³

Subsecuentemente, numerosos investigadores recomendaron su uso rutinario durante la colecistectomía abierta. Con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica (CL) a finales de la década de 1980, el rol de la CIO se volvió más controversial. Cada vez más, sus oponentes han argumentado que el añadido de la CIO a la CL prolonga innecesariamente la duración de la cirugía y hace poco para prevenir las lesiones de los conductos biliares.^4,5

En muchos centros, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), se ha vuelto el procedimiento por imágenes para la vía biliar más comúnmente usado en pacientes sometidos a CL.⁶ No obstante, el entusiasmo por su uso tanto diagnóstico como terapéutico, en pacientes con coledocolitiasis sospechada, ha sido atemperado por las preocupaciones de costo-beneficio, así como por el pequeño pero significativo riesgo de complicaciones.⁶

Modalidades por imágenes más nuevas y menos invasivas, tales como la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y la ecografía endoscópica, se han adelantado como un medio de disminución de costos y reducción de las complicaciones relacionadas con la CPER.^7-9 Además, la CPRM preoperatoria puede permitir el uso terapéutico selectivo de la CPER en pacientes en los que se encuentran cálculos en el CBC.

Este estudio de 10 años investiga el uso de la CIO, CPER, CPRM y CPRM+CPER preoperatorias, a lo largo del tiempo, en una cohorte grande de pacientes sometidos a CL. 

•  Objetivos

El propósito es documentar las cambiantes tendencias clínicas en la evaluación de una posible coledocolitiasis en pacientes para colecistectomía y determinar su impacto global sobre el entrenamiento de los residentes de cirugía.

•  Métodos

Se revisaron retrospectivamente los datos de todos los pacientes sometidos a CL con o sin una CPER o CPRM preoperatorias, o una CIO, en una única institución, desde el 1 de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2013 (Figura 1).

Los datos se obtuvieron de la facturación mediante códigos CPT (Current Procedural Terminology) y no incluyeron la información de los pacientes. Se identificaron 5 grupos: todas las CL, códigos CPT 47562, 47563, 47564; CL con CIO, código CPT 47563; CL con CPER preoperatoria, códigos CPT 43260, 43262, 43264, 43265, 43268 y 43273; CL con CPRM preoperatoria, códigos CPT 74181, 74182 y 74183; y CL con CPRM preoperatoria más CPER. Los datos de los pacientes sometidos a CPRM fueron acumulados durante un período de 6 años (2008 a 2013), cuando el procedimiento estuvo disponible y fue clínicamente empleado en la institución.

FIGURA 1: (A) CIO. (B) CPER y (3) CPRM demostrando cálculos en el CBC

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•  Resultados

Durante el período de 10 años, desde el 1 de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2013, un total de 7.734 pacientes fue sometido a colecistectomía en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo. Se efectuó una colecistectomía inicial abierta (CA) en 140 pacientes (1,8%) por múltiples indicaciones, a discreción del cirujano actuante. Los restantes 7.594 pacientes fueron sometidos a un intento de CL, con una tasa de conversión a procedimiento abierto del 2,2%. Se efectuó una CL exitosa en 7.427 pacientes y ellos forman la base de este reporte. El número medio de CL realizadas anualmente fue de 743 (rango 718 a 781) (Tabla 1).

TABLA 1: Número de CL, CIO y CPER efectuadas durante 10 años

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Seiscientos veinte de los 7.427 pacientes (8,3%) fueron sometidos a una CIO. El número anual de CIO fue desde el más alto (89) en 2004, hasta el más bajo (30) en 2010. Comparado con 2004, el porcentaje de pacientes con CL sometidos a una CIO en 2013, disminuyó considerablemente. Cuatrocientos veintinueve pacientes (5,8%) fueron sometidos sólo a CPER preoperatoria. El número anual de CPER preoperatorias fue desde el más alto (66) en 2005, hasta el más bajo (11) en 2013 (Tabla 1). Comparado con 2004, el porcentaje de pacientes con CL sometidos a una CPER preoperatoria en 2013, tuvo un descenso significativo (p < 0,001).

Durante los últimos 6 años de los 10 años del período en estudio, 4.506 pacientes fueron sometidos a una CL exitosa. Doscientos setenta y tres pacientes (6,1%) fueron sometidos a una CPRM preoperatoria; 201 sólo con CPRM y 72 con CPRM seguida por CPER (Tabla 2). Comparado con 2008, el porcentaje de pacientes con CL sometidos a CPRM preoperatoria, con o sin CPER, en 2013, tuvo un incremento significativo (p < 0,001).

TABLA 2: Número de CL, CPRM solas y CPRM con CPER, realizadas durante los últimos 6 años

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•  Discusión 

aLa litiasis vesicular es extremadamente común en las sociedades occidentales, con estimados recientes sugiriendo que el 15% de los estadounidenses está afectado.¹⁰ La coledocolitiasis es uno de los desordenes digestivos más costoso, con un costo estimado anual de u$s 6,5 billones.¹¹ En 2006, un poco más de 900.000 pacientes fueron sometidos a colecistectomía. Un porcentaje desconocido de esos pacientes tuvo una CIO, realizada para delinear la anatomía biliar, para evaluar una lesión de la vía biliar, o para detectar la presencia de cálculos en el CBC.

Las indicaciones y el uso de la CIO por los cirujanos generales son altamente variables. En 2012, Sheffield y col.¹², reportaron sobre 176.981 colecistectomías efectuadas en 212 hospitales, de los datos obtenidos de los archivos del Texas Hospital Inpatient Discharge Public Use, desde 2001 hasta 2008. Sus datos no ajustados incluyeron a 706 cirujanos que realizaron > 40 colecistectomías en un período de 8 años.

Encontraron una variación sustancial en el uso de la CIO cuando investigaron por cirujano (media 44,6%; rango: 2,4% a 98,4%) y por hospital (media 45,1%; rango: 3,7% a 94,8%). Las tasas medias de uso de la CIO basado en el diagnostico fueron: colecistitis (25,4%), pancreatitis biliar (69,4%) y coledocolitiasis (60,0%). En la institución de los autores, sólo 620 (8,3%) de los 7.427 pacientes sometidos a una CL, tuvieron una CIO durante el período de estudio de 10 años. Eso está bien por debajo de la media de 44,6% reportada por Sheffield y colaboradores.

Además, se observó una caída significativa (p < 0,001) en el uso, por parte de los autores, de la CIO durante la CL, desde un 11,9% en 2004 a un 7,6% en 2013. Otros autores también han notado que unas pocas CIO están siendo realizadas durante la CL.^13,14 Dado que los datos de este trabajo fueron obtenidos de los códigos CPT y que no fueron revisadas las historias clínicas de los pacientes, el uso de la CIO de acuerdo con el diagnostico clínico no pudo ser comprobado.

El cambio desde colangiografía de rutina a selectiva, en la institución de los autores, comenzó mucho antes del período del estudio de 10 años. Los autores habían observado previamente que muchos pacientes pasaban sus cálculos al CBC y que ese grupo podía ser identificado por las tendencias de las pruebas de función hepática y enzimas pancreáticas, eliminando la necesidad de la CIO.^15,16 Además, la incidencia de coledocolitiasis en los pacientes con riesgo bajo ha sido reportada como del 1,7%, un riesgo que no justifica necesariamente la CIO de rutina.¹⁷

En 1996, un meta-análisis de 22 estudios identificó 10 predictores de cálculos en el CBC antes de la colecistectomía, exhibiendo 7 de ellos una especificidad > 90%.¹⁸ Los indicadores con una tasa positiva de probabilidad ≥ 10 incluyeron: colangitis, ictericia preoperatoria y evidencia ecográfica de coledocolitiasis. Las tasas positivas de probabilidad de 7 a 4, fueron encontradas para: la dilatación ecográfica del CBC, hiperbilirrubinemia e ictericia. Los niveles elevados de fosfatasa alcalina, pancreatitis, colecistitis e hiperamilasemia, tuvieron una menor probabilidad de predecir la presencia de cálculos en el CBC.

Además de las tendencias de las pruebas de función hepática y de la incorporación de esos criterios de triage, el tiempo operatorio adicional requerido para efectuar la CIO, fue también un disuasivo mayor para la realización rutinaria de una CIO. El cuarto factor que llevó a una disminución en el uso de la CIO fue la introducción de la CPER en la institución, a fines de la década de 1980. Otros han argumentado que la CIO rutinaria durante la CL en necesaria y finalmente costo-efectiva en la identificación de las lesiones de la vía biliar.^19,20  El costo de realizar una CIO durante una CL fue contrarrestado por el costo del reconocimiento tardío de la lesión en la vía biliar.

Brevemente después de la introducción en la institución, a fines de la década de 1980, la CPER se convirtió en el método por imágenes más popular para la vía biliar. Una revisión de los primeros 5 años de CPER preoperatoria en pacientes con sospecha de cálculos en el CBC, mostró que el 70% de esos pacientes no tenía coledocolitiasis (datos no publicados). La evaluación clínica preoperatoria, ecografía y los datos de la química sérica, han estado mostrando una sensibilidad del 96% al 98% para determinar la presencia de cálculos en el CBC.²¹ Cuando esas indicaciones fueron usadas para la selección de pacientes sometidos a CPER, hasta en el 75% de aquellos sometidos al procedimiento no se encontró cálculos en el CBC.^22-24

En el presente estudio, 429 (5,8%) de los 7.427 pacientes fueron sometidos a una CPER preoperatoria (Tabla 1). Hubo un descenso significativo (p < 0,001) en el porcentaje de pacientes sometido a CPER preoperatoria en 2013 (1,5%), comparado con 2004 (7,2%). La razón para ese descenso, en el uso de la CPER preoperatoria, en pacientes con sospecha de coledocolitiasis es multifactorial.

En particular, se reconoce actualmente que la CPER debería ser reservada para los pacientes con una alta probabilidad de necesitar una intervención terapéutica²⁵, porque las complicaciones mayores son bien conocidas, incluyendo la pancreatitis post-CPER (5%), hemorragia gastrointestinal, colangitis, perforación duodenal y problemas cardiorrespiratorios relacionados con la sedación.²⁶ La mortalidad global relacionada con el procedimiento en la CPER es < 1%.²⁷

En una revisión de 10.435 CPER, la falla del procedimiento ocurrió en el 30%, las complicaciones en el 3% y la muerte en el 0,2%.²⁸ En 2011, Alkhaffat y col.²⁹, sugirieron que la CPER antes de la CL, aunque común, es una técnica potencialmente peligrosa que puede ser evitada con una política de CIO rutinaria durante la CL. 

La tasa de mortalidad relacionada con la CPER del 0,4% es más alta que la de la CL en sí misma.^30-32
La introducción de la CPRM, un procedimiento no invasivo, ha contribuido también a la declinación de la CPER, en la evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de cálculos en el CBC. De acuerdo con un estudio de Varghese y col.³³ de 1999, la CPRM tiene una sensibilidad, especificidad y certeza diagnostica del 91%, 98% y 97%, respectivamente, cuando es usada para el diagnóstico de coledocolitiasis.

Los cálculos en el CBC fueron confirmados en todos los pacientes por métodos colangiográficos directos: CPER, CIO y colangiografía percutánea transhepática. Los autores de ese trabajo concluyeron que la precisión diagnóstica de la CPRM es similar a la de la colangiografía directa en el diagnóstico de colelitiasis. Conjeturaron que la CPRM tiene el potencial para reemplazar a la CPER diagnóstica y para seleccionar a los pacientes con coledocolitiasis para la CPER terapéutica.

En contraste, en 2013, Richard y col.³⁴, hallaron sólo un 70% de correlación entre la CPRM preoperatoria y la CIO para identificar correctamente a los pacientes con cálculos en el CBC. Esos autores concluyeron que la CPRM preoperatoria tiene una tasa alta de falsos negativos y que aún no se debería depender de ella para la detección de la coledocolitiasis antes de la CL.

En el presente estudio, la CPRM preoperatoria fue usada en 273 (6%) de 4.506 pacientes sometidos a CL en los últimos 6 años de este estudio de 10 años (Tabla 2). El uso sólo de la CPRM (201 pacientes) y de la CPRM seguida de CPER (72 pacientes) tuvo, para ambos, un aumento significativo (p < 0,001) en 2013, comparado con 2004. Esos resultados indican que los patrones de práctica en la institución, tanto de los cirujanos como de los gastroenterólogos, han seguido las tendencias nacionales en el cambio de la CPER preoperatoria a la CPRM, para pacientes con sospecha de coledocolitiasis. La CPER terapéutica fue realizada sólo en 72 de 273 pacientes (26%) que habían tenido una CPRM preoperatoria.

Más recientemente, múltiples grupos quirúrgicos han recomendado un retorno a la CL con CIO de rutina.^35-38 La CIO es factible en la mayoría de los pacientes y se asocia con una alta sensibilidad, especificidad y certeza, en la detección de cálculos en el CBC. Una vez que la coledocolitiasis ha sido detectada en la CIO, el CBC puede ser explorado con instrumentos y un coledocoscopio, a través del conducto cístico.

En 2014, Berci³⁶ reportó que el 70% de los cálculos en el CBC en su institución, fue removido a través del conducto cístico. Los cálculos residuales en el CBC pueden ser manejados luego con una CPER postoperatoria. Todos los autores sostienen que ese abordaje diagnóstico y terapéutico disminuye tanto la duración de la estadía hospitalaria como los costos asociados.^35-38 La exploración laparoscópica del CBC a través de una coledocotomía ha demostrado ser técnicamente factible, pero no ha sido adoptada como una técnica quirúrgica de rutina por la mayoría de los cirujanos generales.³⁹

La cuestión persiste: ¿cuál es el abordaje óptimo para el diagnóstico de cálculos sospechados en el CBC, en un paciente que se lo considera candidato para una CL? En 2001, Liu y col.²¹, reportaron sobre la estratificación de la probabilidad de cálculos en el CBC, en un estudio prospectivo de 440 pacientes sometidos a CL. El abordaje por imágenes fue con CPER si la probabilidad era extremadamente alta; CPRM si era alta, CL con CIO si era intermedia y CL sin CIO si era baja. Ese sistema de estratificación resultó en una detección discriminatoria de cálculos en el CBC en 92,6%, 32,4%, 3,8% y 0,9% de los pacientes, respectivamente. Los cálculos retenidos en el CBC a los 2 años ocurrieron en el 1,4%.

•  Conclusión 

Este estudio demostró una disminución significativa en el uso de la CPER preoperatoria y de la CIO, en pacientes con CL, durante los pasados 10 años, en la institución en donde se desempeñan sus autores. Más recientemente, ha habido un aumento significativo en el uso de la CPRM preoperatoria, ya sea sola o seguida por CPER, en esos pacientes con CL.

Esos resultados concuerdan con las recomendaciones recientes para ajustar esas 4 modalidades, a un modelo de estratificación del riesgo para los pacientes con sospecha de cálculos en el CBC. El abordaje recomendado por Berci³⁶, de CL primaria + CIO, exploración del CBC a través del cístico y CPER postoperatoria según necesidad, representa un retorno a los primeros días de la CL, pero puede ser difícil de incorporar en la práctica de muchos cirujanos generales.

No obstante, usado en un ambiente académico, ese abordaje terapéutico podría asegurar un entrenamiento más adecuado para los residentes de cirugía general, tanto con la CIO como con la exploración laparoscópica del CBC. Se podría brindar una mayor experiencia con la CIO instituyendo una política de CIO rutinaria en pacientes sanos sometidos a CL electiva para colelitiasis sintomática.

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Traducción y resumen:  Dr. Rodolfo D. Altrudi vía IntraMed, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

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Los jardines en los hospitales están regresando

Los jardines en los hospitales están regresando 

Su reaparición en los hospitales es clara, ¿Aprender del pasado para llevarnos al futuro?: Un número creciente de hospitales se benefician de jardines construidos específicamente como un espacio terapéutico para los pacientes y la evidencia de sus beneficios es incontrovertible.

Autor(es): Juliet Dobson
Enlace: BMJ 2017; 359: j5627

•  Resumen

Chelsea & Westminster NHS Foundation Trust se encuentra en el corazón del centro de Londres y cuenta con maravillosos jardines interiores y exteriores para pacientes y personal.  Fisioterapeutas, enfermeras y médicos adjuntos acompañan a los pacientes en estas excursiones y profundizan los lazos entre los pacientes y el personal. Con un poco de imaginación, el jardín interior se asemeja a un oasis de Paisaje mediterráneo y es un espacio placentero y maravilloso para almuerzos y tutoría de estudiantes graduados del Imperial College de Londres.  En 2018, las Unidades de Cuidados Intensivos se ampliarán y uno de los principales objetivos del hospital es asignar espacio dedicado para un jardín interior en el mismo nivel. Esto permitirá que los pacientes en estado crítico y sus familiares cambien el entorno y se conecten con la naturaleza restableciendo las rutinas diarias, recuperando la autonomía para facilitar el compromiso con los terapeutas, lo que esperamos mejore su recuperación.  Esto demuestra que incluso en un hospital universitario del centro de Londres ocupado donde el espacio físico es un bien escaso, un espacio verde no es solo un sueño, es un hecho para nuestros pacientes, familiares y personal.

•  Introducción 

▶ "Juliet Dobson explora cómo los hospitales en el Reino Unido están poniendo en práctica evidencia sobre los beneficios para la salud de los espacios verdes."

Chelsea & Westminster NHS Foundation Trust se encuentra en el corazón del centro de Londres y cuenta con maravillosos jardines interiores y exteriores para pacientes y personal. Los pacientes disfrutan de los días de verano e incluso ocasionalmente soleados días de invierno en el jardín al aire libre. Fisioterapeutas, enfermeras y médicos adjuntos acompañan a los pacientes en estas excursiones y profundizan los lazos entre los pacientes y el personal. El jardín exterior no solo contiene plantas con flores durante todo el año, sino también parcelas de verduras. El personal, los pacientes y la comunidad local atienden las parcelas, lo que permite a los residentes locales disfrutar de frutas y verduras frescas mientras se relajan en un ambiente al aire libre y amigable. Estas parcelas son apoyadas por el consejo local y CW +.

Chelsea & Westminster ha reconocido la importancia de los espacios de jardines estéticos durante todo el año y, por lo tanto, la organización benéfica local (CW +) en asociación con Jinny Blom y el consejo local abrieron un jardín interior en 2015. Con un poco de imaginación, el jardín interior se asemeja a un oasis de Paisaje mediterráneo y es un espacio placentero y maravilloso para almuerzos y tutoría de estudiantes graduados del Imperial College de Londres. También es un espacio interior idílico para que los familiares del paciente y del paciente se reúnan antes de dirigirse al hospital CW + Medicinema, que fue construido con una generosa contribución de la organización benéfica local del hospital.

Durante el período festivo, el atrio del hospital se transforma en un refugio de invierno mágico con un árbol decorado en azul (Chelsea) que proporciona otra área para que el personal, pacientes y visitantes disfruten de un toque de naturaleza y de actividades al aire libre incluso en el corazón de Londres.

En 2018, las Unidades de Cuidados Intensivos se ampliarán y uno de los principales objetivos del hospital es asignar espacio dedicado para un jardín interior en el mismo nivel. Esto permitirá que los pacientes en estado crítico y sus familiares cambien el entorno y se conecten con la naturaleza restableciendo las rutinas diarias, recuperando la autonomía para facilitar el compromiso con los terapeutas, lo que esperamos mejore su recuperación.

Esto demuestra que incluso en un hospital universitario del centro de Londres ocupado donde el espacio físico es un bien escaso, un espacio verde no es solo un sueño, es un hecho para nuestros pacientes, familiares y personal. Esta increíble hazaña requirió de ideas de financiación ingeniosas, incluida la organización benéfica hospitalaria (CW +), donantes individuales e incluso iniciativas de consejos locales para darnos tanta variedad en nuestros espacios verdes. Esperamos que esto pueda ser imitado por los hospitales de todo el país para proporcionar a los pacientes espacios verdes que sabemos que mejoran su cuidado y calidad de vida.

•  Great Ormond Street Hospita

Los visitantes del Great Ormond Street Hospital de Londres pueden disfrutar de una agradable sorpresa. Aquellos que se aventuran más allá de la estatua de Peter Pan en la entrada, a través de los concurridos corredores, y en el medio del hospital eventualmente descubrirán un pequeño jardín, escondido del ajetreo y el bullicio. Construido sobre un tejado de una caldera abandonada, ahora es un pequeño refugio: tranquilo, pacífico y protegido. Está rodeado de arbustos y arbustos por todos lados, con un pabellón de madera abierto en un extremo. Las salas de hospital lo pasan por alto, pero cuando se para en medio del jardín no se siente como si estuviera en un hospital.

Lo que puede ser una sorpresa hoy fue más bien la norma en el pasado: Florence Nightingale fue una defensora de los espacios al aire libre, y en el siglo XIX los jardines de los hospitales fueron una parte importante del régimen terapéutico. Fue solo después de la segunda guerra mundial y con el nacimiento del NHS cuando comenzaron a desaparecer. Los hospitales fueron construidos para la eficacia clínica y tuvieron que albergar numerosas unidades especializadas, así como proporcionar cada vez más espacios de estacionamiento de automóviles. El costo de administrar un jardín era difícil de justificar, y los jardines eran fáciles de cancelar.¹

Pero ahora, los jardines del hospital están reapareciendo, y un número creciente de hospitales en todo el Reino Unido se benefician de los jardines construidos específicamente como un espacio terapéutico para los pacientes.

•  Horatio's Garden

Es quizás uno de los jardines hospitalarios más conocidos. Horatio Chapple tuvo la idea del jardín cuando era voluntario en el centro de tratamiento de la columna vertebral de Duke of Cornwall en el Salisbury District Hospital. Preguntándose sobre la falta de espacio al aire libre para los pacientes, decidió realizar una investigación. Lo que encontró fue que los pacientes querían un cambio del entorno clínico de las salas, a algún lugar "hermoso", con color, flores, vida silvestre y agua corriente, donde pudieran regresar temporalmente a la "vida normal". El personal, en el Por otro lado, pensó que el jardín debería ser una "herramienta de rehabilitación", con diferentes superficies, pendientes, curvas y pasos para ayudar a los pacientes a recuperarse de lesiones espinales para practicar el movimiento con dispositivos para caminar o en sillas de ruedas.

En agosto de 2011, Horatio fue asesinado por un oso polar mientras realizaba una expedición en Noruega. Sus padres, ambos doctores, decidieron hacer su visión una realidad. Se centraron en lo que querían los pacientes y construyeron un jardín al que podían acceder de forma segura: un lugar para que los pacientes encuentren espacio y privacidad, tiempo para recuperarse y aceptar lo que a menudo son lesiones que cambian la vida. Muchos pacientes dan sus primeros pasos fuera del hospital aquí. El jardín está lleno de plantas perennes resistentes, dándole color durante todo el año (fig 1). También brinda a los pacientes un sentido de las estaciones y del paso del tiempo, algo que se puede perder dentro de un pabellón clínico. Los pacientes informan que el jardín les ayuda a sentir que están progresando.

Fig. 1: Horatio's Garden                                                                                                                                                                                  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

En una encuesta reciente, el 100% de los participantes (30 pacientes) dijeron que el jardín mejoraba su sensación de bienestar. Les dio un espacio para reflexionar, un sentido de comunidad, una red de apoyo y buena compañía, y un lugar para ir y conocer a otras personas que experimentan los mismos desafíos. Los pacientes pueden llevar a sus visitantes a este espacio privado, lejos de las salas ocupadas. Los médicos han notado que la atmósfera en las salas se ha vuelto más tranquila desde que se construyó el jardín, lo que ha aliviado algunas de las tensiones y presiones de estar en el hospital. Muchos de los pacientes dijeron que restableció su sentido de identidad, según uno: "Puedes ver la tierra, y puedes ver el cielo sobre nuestras cabezas, y todas estas cosas son parte de la vida que tenía antes".

El éxito del jardín ha llevado a la creación de un segundo Horatio's Garden en Glasgow, y se está construyendo un tercero para el Hospital Stoke Mandeville. La recaudación de fondos ha comenzado para otros dos jardines.

"Si moría y nací de nuevo y trabajé toda la vida, no podría pagar todo lo que Horatio's Garden ha hecho por mí".

•  Aberdeen Royal Infirmary

El jardín de techo terapéutico de Aberdeen Royal Infirmary se usa desde 2016 y fue inaugurado formalmente por la Reina. A diferencia de otros jardines del hospital, oficialmente se designa como espacio clínico. Antes de que se construyera, el único espacio verde en el hospital estaba afuera de la entrada principal. El jardín de la azotea está abierto las 24 horas y está iluminado por la noche. El personal puede llevar a un paciente de cuidados intensivos totalmente ventilado al jardín, con equipos completos de reanimación y monitoreo. Un santuario junto al jardín cuenta con una gran ventana panorámica, de modo que con mal tiempo, los pacientes aún pueden mirar hacia afuera. El reverendo James Falconer, capellán de la salud en el hospital durante 25 años y una de las fuerzas detrás del jardín, dice que para los pacientes el jardín "puede hacer una gran diferencia en la recuperación y la sensación de bienestar". Un paciente le dijo: "Es lo único que me ayuda a seguir adelante ". El personal ha notado que, después de pasar tiempo en el jardín, los pacientes pueden trabajar de manera más positiva con los fisioterapeutas, por ejemplo, y están más comprometidos con su cuidado. El jardín también se observó como un área de buenas prácticas y un recurso valioso para los pacientes que reciben tratamiento de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y sus familias en una revisión reciente de NHS England.

•  Hospital Wansbeck 

Los beneficios terapéuticos de los jardines de los hospitales son tan valiosos para los familiares y visitantes de los pacientes. El Oasis at Wansbeck Hospital, construido en 2010, fue uno de los primeros lugares en reconocer esto. Pionero en su momento, no solo es un jardín, sino que también incluye un conjunto de habitaciones separadas específicamente diseñadas para familias de pacientes que reciben cuidados al final de la vida. Los parientes tienen un lugar adonde ir e incluso pueden pasar la noche si lo necesitan. El Oasis está diseñado para sentirse como un espacio de vida que se abre a un jardín, en lugar de a un hospital. Ha demostrado ser tan popular que otros hospitales en Northumbria NHS Trust han replicado la idea desde entonces.

•  St Margaret's, Epping 

Los jardines son terapéuticos para pacientes con demencia, un hallazgo respaldado por pruebas sólidas.² Sarah Croot, terapeuta ocupacional consultora especializada en servicios de demencia y fragilidad, describió cómo utiliza la jardinería como un medio terapéutico en el Hospital St. Margaret, Epping. La jardinería es una "actividad excelente que se puede utilizar de muchas maneras". No solo el espacio al aire libre es beneficioso en sí mismo, sino que la jardinería con pacientes puede tener un tremendo impacto. Esto es particularmente cierto para los pacientes con demencia, incluso cuando es bastante avanzado, ya que la jardinería puede desencadenar viejos recuerdos y habilidades. Los pacientes "ahora tienen el rol de trabajar en el jardín", lo que puede desencadenar recuerdos felices. Cultivan frutas y verduras que luego comen en el hospital y disfrutan de la vida silvestre en el jardín. El jardín proporciona un elemento de estimulación sensorial, con diferentes sonidos, perfumes y texturas, y un ambiente placentero.

•  Fondos caritativos-privados 

Lo que todos estos jardines tienen en común es que son financiados de forma caritativa o privada. Fueron construidos y se mantienen gracias a la energía, el apoyo y el ingenio de los voluntarios. Para financiar Horatio's Garden, "se vendieron muchos cupcakes y se corrieron maratones", dijo Victoria Holton, fiduciaria ejecutiva del jardín. "Nadie va a gastar dinero en un jardín cuando necesitamos una máquina de rayos X", dijo Fraser Smith, consultor general y cirujano colorrectal en Royal Liverpool University Hospital y entusiasta del jardín. Los escasos fondos del NHS están correctamente enfocados en las necesidades clínicas. Sin embargo, los jardines son cada vez más reconocidos como un recurso valioso. The King's Fund recientemente estableció "una amplia gama de recomendaciones que creemos que ayudarán a integrar los beneficios de los jardines en la corriente principal de la política de salud", y los grupos de comisionamiento clínico están prescribiendo la jardinería a los pacientes, ya que creen que puede ahorrarles dinero en a largo plazo.²

Crucialmente, sin embargo, si queremos continuar construyendo jardines, necesitamos espacio. El informe de Naylor describió recientemente los planes de vender terrenos del NHS para recaudar dinero para invertir en atención al paciente.³ Los jardines discutidos aquí se construyeron en tejados, en espacios pequeños o en terrenos no utilizados anteriormente, lo que puede ser una oportunidad excelente para los planificadores.

Los beneficios de los jardines del hospital no se limitan a los pacientes. Algunos hospitales, como Great Ormond Street Hospital, ya tienen jardines específicamente diseñados para el personal, y la Royal Aberdeen Infirmary está buscando construir un nuevo jardín para el personal. Los jardines y la jardinería también se están incluyendo en la atención comunitaria. La cooperativa de alimentos Lambeth GP ha establecido 11 huertos de cultivo de alimentos en cirugías de médicos de cabecera en todo el distrito londinense de Lambeth y en King's College Hospital. Los jardines están a cargo de pacientes, trabajadores de la salud y voluntarios.

Los jardines del hospital claramente están reviviendo, y la evidencia de sus beneficios es incontrovertible. ¿Aprender del pasado para llevarnos al futuro?

•  Perspectiva de un paciente 

La hija de Lyn Farrugia, Gabriella, de 12 años, está siendo tratada en el Hospital Great Ormond Street (GOSH) por dermatomiositis juvenil.

▶ Antes de abrir el jardín

Cuando Gabriella fue admitida por primera vez (y durante varias semanas después), me encontraba en estado de completo shock. No pude abandonarla al principio porque estaba muy enferma, pero luego, incluso cuando estaba en la fisioterapia y la escuela, no me sentía capaz de salir del hospital, nada se sentía seguro, y sentí que tenía que estar en el edificio en todo momento. Lo más lejos que llegué al exterior fue para sentarse junto a la estatua de Peter Pan justo afuera de la entrada principal. Cuando eventualmente me aventuré, me di cuenta de que las estaciones habían cambiado y me había perdido. Tener un jardín dentro del hospital me habría permitido estar cerca de Gabriella, pero haber podido sentir el sol en mi cara o la lluvia en mi piel, cosas que te hacen sentir vivo, pero que tomas por completo por supuesto.

Donde nos alojamos en la parte más antigua del hospital no había un área común para los padres. Se ven en la cocina y hablan sobre una taza de té arrebatada. Esto está bien, pero cuando los tiempos son difíciles y quieres llorar, gritar, enojarte, gritar, no hay a dónde ir. Un jardín me habría dado un lugar adonde ir, cuando los tiempos eran difíciles y necesitaba tiempo libre.

Hubo momentos en que no quería estar en el mundo real y ver a todos hacer sus vidas normales, cuando nuestras vidas estaban tan traumatizadas. Extrañaba los olores de estar afuera, mirando a los pájaros, escuchando el viento. Un espacio tranquilo, donde simplemente puede "ser" y no tener que tomar decisiones o pensar en nada es muy raro en el hospital, y es probablemente lo que más necesita ".

▶ Desde que el jardín se abrió

El jardín Morgan Stanley (fig 2) ha marcado una gran diferencia para mi hija y para mí. Ahora venimos a GOSH todos los meses, durante dos días de infusiones. Gabriella puede salir de la habitación del pabellón durante una hora de fisio y luego está de vuelta en la cama, con seis horas de infusiones de drogas, donde no puede moverse en absoluto.

Fig. 2: Jardin Morgan Stanley                                                                                                                                                                               EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

No tenemos la posibilidad de abandonar el hospital, pero mi hija siempre pide sentarse en el jardín antes del tratamiento. Es una parte realmente importante de su estancia en GOSH ahora, la capacidad de simplemente sentarnos en un lugar tan tranquilo y hermoso que está a solo un minuto de nuestra sala.

Cuando Gabriella está en fisio, siempre me siento en el jardín, absorbiendo la serenidad. No puede escuchar ningún ruido del hospital, y puede recordar cómo es el mundo real: suena demasiado dramático, pero cuando su vida gira en torno a las visitas al hospital y la medicación, esa sensación de normalidad se necesita desesperadamente.

•  Comentario del Dr. Perez 

Los jardines eran parte interior de la arquitectura de los antiguos hospitales, sin embargo el siglo XX trajo consigo grandes avances en muchos campos y disciplinas. Los avances en la construcción de rascacielos y elevadores sustituyeron a los hospitales de pabellón por complejos de varios pisos. El jardín del hospital durante gran parte del siglo XX estaba olvidado o eliminado por lo que representaban un instrumento obsoleto. Sin embargo en nuestro artículos hospitales del futuro hay algunos diseños que a pesar de su tecnología tienen el componente de la naturaleza en entornos como sus paredes.

Durante el periodo de 1980 y 1990 diversas investigaciones apoyaron la posición de que la vista y el acceso a la naturaleza proporcionaban efectos positivos sobre los resultados de la salud tales como en caso de presión arterial, actividad del corazón, tensión muscular y actividad eléctrica del cerebro. En 2002 la JCAHO (Comisión Conjunta de Acreditación de las Organizaciones de la Salud/E.U.) reconoce por primera vez a los jardines terapéuticos como ejemplares y como una practica para mejorar la atención en el entorno de la salud.

Este espacio medio ambiental beneficia tanto a los pacientes como al personal de la salud y los ayuda a reducir los niveles de estrés al igual que los pacientes favoreciendo la recuperación de estos últimos reduciendo así su tiempo de estadía y medicación en el centro de salud. 

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Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

1.↵Hickman C. Therapeutic landscapes: a history of English hospital gardens since 1800.Manchester University Press, 2013.

2.↵Buck D. Gardens and health: implications for policy and practice. The King’s Fund, 2016. www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/field/field_publication_file/Gardens_and_health.pdf.

3.↵Naylor R, Chand K. Should we welcome plans to sell off NHS land?BMJ2017;358:j4290.pmid:28954724