Papel de la laparoscopia en el manejo de la lesion de la vía biliar
Lesión quirúrgica de la vía biliar: En esta revisión, los autores se enfocan en el rol de la laparoscopía para el diagnóstico y manejo de la lesión del conducto biliar común.
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La colecistectomía laparoscópica es aceptada como el gold standard en el manejo quirúrgico de la enfermedad vesicular.1 A pesar de la amplia aplicación de ese abordaje, la tasa de lesión del conducto biliar común (CBC) es reportada aún entre el 0% y el 2,7% para la colecistectomía laparoscópica, versus 0% al 0,5% para la colecistectomía abierta; no obstante, esa brecha se ha ido estrechando a medida que se fue ganando experiencia con la cirugía laparoscópica.
La lesión de la vía biliar es la complicación más seria de la colecistectomía laparoscópica y puede llevar a la sepsis, falla hepática e incluso muerte. En esta revisión, los autores se enfocan en el rol de la laparoscopía para el diagnóstico y manejo de la lesión del CBC.
Para el propósito de esta revisión, se considera que la lesión del CBC incluye: injuria térmica, laceración parcial o ligadura, y sección completa con o sin lesión vascular asociada. Se manifiesta en la forma de filtración biliar, formación de estenosis u oclusión completa.
La lesión del CBC ocurre generalmente durante el intraoperatorio. En algunos casos, puede presentarse de manera retardada, como en el caso de la lesión térmica.
El abordaje ampliamente aceptado para ayudar a prevenir la lesión de la vía biliar en la colecistectomía laparoscópica es lograr la visión crítica de seguridad.1 Una tracción excesiva o incorrecta sobre la vesícula mientras se expone el triángulo de Calot puede hacer tensar el CBC superiormente y exponerlo a la lesión.
El error de identificación de la anatomía correcta puede ocurrir también cuando una severa inflamación de la región porto-hepática, tal como en la colecistitis aguda, cálculos impactados en la bolsa de Hartman y síndrome de Mirizzi.3 Asimismo, las variantes anatómicas en la anatomía de la vía biliar o un conducto cístico (CC) corto, predisponen también a la lesión ductal.
Bismuth y colegas4 clasificaron 5 tipos de lesión de la vía biliar en 1982, de acuerdo con la localización de la lesión en el tracto biliar, basado en los patrones que fueron vistos más frecuentemente con la colecistectomía abierta. En 1995, Strasberg y colegas.1, expandieron la clasificación de Bismuth para abarcar lesiones vistas más comúnmente con la colecistectomía laparoscópica (Tabla 1).
Tabla 1: Clasificación de Strasberg y col.1 de la lesión de la vía biliar
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► Identificación intraoperatoria
La identificación intraoperatoria de una lesión de la vía biliar permite la posibilidad de una reparación inmediata o un triaje para una terapia no operatoria apropiada. Si se sospecha una lesión intraoperatoria, la colangiografía puede ser beneficiosa para determinar la extensión del problema y puede ayudar en la guía de la reparación definitiva. La reparación (laparoscópica o abierta) debería ser intentada sólo por cirujanos con un entrenamiento adecuado en la reconstrucción bilioentérica. Los casos grabados en video han sido útiles para identificar lesiones durante la revisión postoperatoria si el paciente presenta complicaciones.
► Presentación postoperatoria
La presentación postoperatoria de un paciente con una lesión del CBC puede variar. Subjetivamente, esos pacientes reportan frecuentemente dolor abdominal o distensión, náusea, fiebre y malestar general. Objetivamente, pueden mostrar evidencia de ictericia obstructiva, sepsis, o una filtración biliar documentada.1,2,5 Para los pacientes con peritonitis biliar es importante implementar un estudio riguroso, incluyendo colangiografía por medio de una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), colangiografía transhepática percutánea (CTP) o colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE). Asimismo, es imperativo el control de los bilomas o de la peritonitis biliar.
► Investigaciones
Cada una de las bien conocidas modalidades radiológicas y endoscópicas disponibles para investigar la enfermedad biliar tiene sus ventajas.
♦ Intraoperatoria
La colangiografía intraoperatoria es usada típicamente sobre una base selectiva cuando existe un tema de cálculos en el CBC, cuando es difícil delinear la anatomía, o cuando se sospecha una lesión ductal y se desea la confirmación de su ubicación.6 La colangiografía intraoperatoria puede ser altamente precisa en el diagnóstico de las lesiones de la vía biliar cuando existe sospecha intraoperatoria. En la práctica, los autores colocan rutinariamente al paciente y la mesa de operaciones para permitir la introducción fácil del brazo en C, si surgiera la necesidad de una colangiografía fluoroscópica.
♦ Postoperatoria
El rol de la laparoscopía exploradora en el diagnóstico y tratamiento de la filtración biliar en el período postoperatorio, después de una colecistectomía laparoscópica, ha sido reportado cada vez más en la literatura.5,7-9 El retorno temprano a la sala de operaciones después de la cirugía permite el drenaje de un biloma o de una colección intraabdominal, el clipado de algún conducto accesorio o de un cístico inseguro, la inspección de la anatomía biliar con tratamiento potencial (por ej., retirar un clip colocado en el CBC), o la colocación de un drenaje para controlar conservadoramente la filtración.
Otra opción como complemento de lo anterior es realizar una “colangiografía del tubo de drenaje”, a través de un tubo colocado percutáneamente o intraoperatoriamente para el manejo conservador de una filtración biliar. Eso puede ser útil para identificar si continúa una apertura permanente en la vía biliar, indicada por una extravasación extraductal del contraste.
La presencia de una lesión en el CBC tiene importantes implicaciones a corto y largo plazo para el paciente. Afortunadamente, hay varias estrategias de manejo disponibles para ayudar a esos pacientes. Aunque las medidas conservadoras, tales como la CPRE, colocación de un stent en el CBC, o un drenaje abdominal, pueden ser útiles, los autores se enfocan en las técnicas laparoscópicas que pueden ser aplicadas en esa situación.
Las técnicas laparoscópicas pueden jugar un rol en 3 escenarios para el manejo de las lesiones del CBC: en la operación inicial para confirmar la sospecha de una lesión, en el período postoperatorio cuando el paciente presenta una filtración sintomática, y cuando se establece el diagnóstico y se planifica una reparación definitiva.
► Operación inicial
Intraoperatoriamente durante cualquier colecistectomía, se debe hacer un esfuerzo activo para evitar una lesión del CBC. La “visión crítica de seguridad” debería establecerse antes de desplegar los clips en el triángulo de Calot. La falla para identificar la anatomía o alcanzar la visión crítica puede ser una indicación para la conversión a una cirugía abierta; no obstante, la colecistectomía subtotal con remoción de todos los cálculos de la vesícula es otro método para manejar definitivamente la inflamación vesicular y prevenir una lesión.
La presencia de un CC corto puede ser particularmente desafiante. En la experiencia de los autores, ese escenario es abordado adecuadamente con el uso de una sutura transfixiante o una ligadura circular para lograr un cierre seguro del muñón del CC. Algunos cirujanos utilizan engrampadoras endomecánicas en ese escenario; sin embargo, los autores de este trabajo consideran que las técnicas mencionadas previamente permiten una mejor visualización y control del tejido cuando se trabaja cerca de las estructuras biliares importantes.
Si se sospecha intraoperatoriamente una lesión del CBC debería usarse la colangiografía para confirmar el diagnóstico. En los casos de una lesión limitada, recomiendan dejar un drenaje en el lugar, en vista a tratar conservadoramente la lesión con un stent biliar. En todos los otros casos, la reparación definitiva es lograda con una hepaticoyeyunostomía o hepaticoduodenostomía, lo que se discutirá más adelante. Las arterias hepáticas deberían ser visualizadas cuidadosamente en cada caso, para asegurarse de que no hay una lesión vascular.
► Relaparoscopía
Cuando un paciente presenta en el período postoperatorio evidencia de filtración biliar o peritonitis, la laparoscopía puede ser una herramienta útil de diagnóstico y tratamiento.9
El primer paso en la relaparoscopía es realizar un lavado extenso de la cavidad abdominal para ayudar al control y tratamiento de la sepsis, y para permitir la identificación del origen de la filtración biliar.5,7 Aunque el origen más probable es en alguna parte del árbol biliar, el intestino delgado y, en particular, el duodeno, deberían ser inspeccionados para descartar una lesión inadvertida en los mismos, que podría dar lugar a una presentación similar.
En las situaciones en que la bilis filtra por un pequeño defecto en el CC, conducto hepático común, o CBC, el lavado peritoneal laparoscópico es a menudo la única intervención necesaria para controlar el derrame y prevenir una sepsis severa.5,7 La CPRE y esfinterotomía, con o sin colocación de un stent biliar, puede ayudar a asegurar una presión baja en el tracto biliar, lo que permitirá que el defecto selle por sí mismo con el tiempo. Hay varios reportes de filtraciones de conductos pequeños en el lecho vesicular, conducto de Luschka, o pequeños conductos hepáticos accesorios, controlados exitosamente con suturas laparoscópicas.8,9
Una opción durante este procedimiento es colocar un drenaje que puede ayudar a controlar o prevenir la progresión de la sepsis. Este método puede ser usado para tratar conservadoramente la lesión, o para estabilizar al paciente mientras se planifica la reparación definitiva.
En este punto del procedimiento, el cirujano debe hacer un juicio sobre si proceder con una reparación inmediata o retrasar la reparación, dependiendo de la localización y extensión de la lesión, la estabilidad global del paciente y la experiencia local. Aunque el tratamiento de una lesión del CBC en un centro terciario no es una recomendación absoluta, en opinión de los autores, es una opción muy razonable.
► Reparación definitiva
La anastomosis bilioentérica en la forma de una hepaticoyeyunostomía o hepaticoduodenostomía es el tratamiento definitivo para una lesión grave del CBC, y ha demostrado buenos resultados a largo plazo.10
En la operación primaria, si se halla una filtración biliar intraoperatoriamente, debe elucidarse primero su origen, mediante una cuidadosa inspección y el uso de aspiración e irrigación para examinar la fosa vesicular en busca de conductos accesorios, la superficie del hígado por desgarros, y el árbol biliar extrahepático por una lesión inadvertida. El diagnóstico puede ser confirmado con una colangiografía intraoperatoria. El riego arterial al conducto debe ser examinado; una lesión requiere frecuentemente una reconstrucción abierta si ha existido un retraso mínimo entre la identificación y la reparación.
Si la filtración proviene de una lesión muy pequeña en el CBC, puede ser susceptible de manejo conservador con un drenaje de Jackson-Pratt para lograr una filtración controlada. La CPRE con esfinterotomía puede ser usada como un auxiliar para asegurar una presión baja en el sistema biliar y promover la cicatrización. En casos seleccionados de un conducto aberrante o de una filtración por un conducto biliar en el lecho hepático, en donde el orificio del conducto es muy pequeño (≤ 2-3 mm) y la colangiografía muestra que drena sólo una sección pequeña del hígado, ese conducto puede ser simplemente ligado.8
Los criterios para la reparación laparoscópica son los mismos que los usados para la reparación abierta. Si la lesión es fresca (≤ 72 hs), los autores prefieren una reparación temprana con una anastomosis bilioentérica laparoscópica. Optan por un abordaje abierto si el conducto es pequeño (< 3 mm), si la anatomía o la complejidad de la lesión imposibilitan una reparación laparoscópica, o si la posición del puerto es incómoda para una reparación laparoscópica. Toda bilis libre debe ser aspirada y el abdomen irrigado para controlar la sepsis. No siempre es necesario un drenaje quirúrgico, pero es práctica de los autores dejar uno rutinariamente.
En situaciones en las que el cirujano operador no se siente cómodo para realizar la reparación, el CBC puede ser canulado o se le puede colocar un stent, y emplazar un drenaje abdominal para estabilizar al paciente y controlar la sepsis, mientras es transferido a un centro de atención terciaria para una reparación retardada. En ese escenario, la reparación laparoscópica es factible si la inflamación en la región porto-hepática no es muy extensa.
Si hay un conducto sano con buena irrigación arterial, los autores realizan una anastomosis bilioentérica termino-lateral. Si existe alguna preocupación en relación con el flujo de sangre, favorecen una reparación latero-lateral incorporando la pared anterior del conducto biliar, cerca de la bifurcación.
Hasta el 15% de los casos de colecistectomía laparoscópica son convertidos a laparotomía abierta. Esa conversión puede ser realizada cuando se reconoce intraoperatoriamente una lesión pero no es factible su manejo laparoscópico, o cuando el cirujano operador no está cómodo reparando la lesión laparoscópicamente. Las lesiones del CBC reparadas con un mínimo retraso tienen un resultado mucho más favorable; la realización de una reparación oportuna debería ser priorizada sobre el retardo para la reparación laparoscópica.11
Durante la colecistectomía laparoscópica, si un cirujano encuentra un sangrado que no es fácilmente controlado, los autores recomiendan la conversión a una cirugía abierta para prevenir la lesión concomitante biliar y vascular. En la mayoría de los casos, el sangrado que parece imposible de controlar laparoscópicamente es fácilmente controlado durante la laparotomía. En los casos desafiantes, la conversión a una laparotomía puede prevenir la lesión de la vía biliar, duodeno u otras estructuras.
Las técnicas laparoscópicas pueden ser usadas para evitar, diagnosticar y tratar las lesiones del CBC, y una temprana evidencia muestra que pueden ser seguras. En la operación inicial, la colecistectomía subtotal puede ser útil para prevenir la lesión cuando hay una inflamación severa o una anatomía oscura. Una filtración biliar o una lesión fresca pueden ser abordadas en la operación primaria, para ayudar a planificar una reparación inmediata versus retardada. En el período postoperatorio, la relaparoscopía puede ayudar a la identificación de la lesión del CBC, el drenaje de una colección intraabdominal, y la exclusión de una lesión en las estructuras vecinas, lo que puede guiar la decisión entre un manejo conservador y una reparación definitiva temprana o retardada.
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