Sepsis en niños
Nuevas definiciones y utilidad clínica: Se estima que la infección se corresponde con la mayoría de las muertes (casi 60%) de niños menores de 5 años. La prevalencia mundial de sepsis grave en unidades de cuidados intensivos pediátricos fue del 8,2%.
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La sepsis es un síndrome clínico que resulta de una respuesta inflamatoria sistémica desregulada a la infección. Se caracteriza por una cascada pro-inflamatoria generalizada, que puede conducir a injuria tisular diseminada. Abarca un espectro clínico de severidad, incluyendo sepsis grave, shock séptico, y falla multiorgánica. La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los niños de todo el mundo.
Las guías de consenso internacionales definen a la sepsis como la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, más la sospecha o comprobación de infección. Se ha propuesto una definición más pragmática de sepsis -que la sepsis es una respuesta sistémica a la infección con la presencia de algún grado de disfunción orgánica. Esta definición no está ampliamente aceptada, pero los nuevos criterios están en discusión y se publicarán a finales de año.
Los datos mundiales sobre sepsis en niños son incompletos, pero se estima que la infección se corresponde con la mayoría de las muertes (casi 60%) de niños menores de 5 años. La Organización Mundial de la Salud ha declarado que las cuatro grandes causas de muerte en niños de todo el mundo son enfermedades infecciosas: neumonía (1,9 millones de muertes/año), diarrea (1,6 millones de muertes/año), malaria (1,1 millones de muertes/año) y sarampión (550 000 muertes/año).
Los mayores informes epidemiológicos sobre la incidencia de la sepsis grave en niños provienen de estudios de cohortes estadounidenses. Dos de estos estudios describen la incidencia anual de sepsis grave en niños (definidos como menores de 20 años de edad) admitidos agudamente en hospitales de siete estados de EE.UU. Estos estudios muestran un aumento en la incidencia anual de la sepsis grave en este período de tiempo (0,56 a 0,89 casos/1.000 niños, en todos los grupos de edad).
La incidencia de la sepsis grave en estas cohortes fue significativamente mayor en los grupos de edad más jóvenes (la incidencia en el grupo de edad neonatal y en lactantes de < 1 año fue de 9,7 y de 2,25 casos por cada 1.000 niños, en comparación con 0,23 a 0,52 en niños de 1 a 19 años).
La sepsis grave también fue más frecuente en los niños con comorbilidades. A pesar de la creciente incidencia de la sepsis grave, la tasa de letalidad ha disminuido del 10,3% al 8,9%.
Estudios publicados recientemente describen la prevalencia de la sepsis grave en los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos pediátricos: en Estados Unidos se ha informado una prevalencia de sepsis grave del 7,7% en los ingresos a estas unidades en un gran estudio de cohorte multicéntrico con datos de 42 unidades. Esto es consistente con otros datos epidemiológicos de los EE.UU., y confirma un aumento de la prevalencia de la sepsis grave con una disminución del riesgo de mortalidad.
Se ha publicado recientemente un gran estudio de prevalencia internacional (Sepsis PRrevalence, OUtcomes and Therapies (SPROUT)) de sepsis grave en unidades de cuidados intensivos pediátricos de todo el mundo. El estudio halló que la prevalencia mundial de sepsis grave en unidades de cuidados intensivos pediátricos fue del 8,2% (intervalo de confianza del 95%: 7,6% al 8,9%).
La sepsis es la respuesta sistémica a la infección. La etiología primaria, por lo tanto, se puede atribuir tanto al patógeno infectante como a la respuesta del huésped. Mientras que cualquier infección puede precipitar la sepsis, los patógenos más comunes son las bacterias, los virus y los hongos. El tipo de patógeno varía según los factores del huésped, como la edad, la comorbilidad y la ubicación geográfica. Los patógenos típicos o importantes por grupo de pacientes se enumeran en el Cuadro 1.
Cuadro 1: Patógenos típicos o importantes en la sepsis Sepsis neonatal de inicio temprano Se define como la sepsis neonatal que se produce en las primeras 72 horas de vida
Sepsis neonatal de inicio tardío Se define como la sepsis neonatal que se produce después de las primeras 72 horas a un mes de vida.
Lactantes y niños pequeños
Lactantes y niños hospitalizados
Pacientes asplénicos o con asplenia funcional
Enfermedad transmitida por mosquitos
Otros organismos
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La respuesta normal del huésped a la infección es un proceso inflamatorio dirigido a localizar y controlar la infección.
La respuesta inflamatoria se activa cuando las células inmunes innatas (como los macrófagos) reconocen al patógeno invasor. Por ejemplo, los lipopolisacáridos de las bacterias Gram negativas son reconocidos por receptores en las células inmunes innatas. Luego de la unión a estos sitios, las células inmunes se activan para secretar citoquinas pro-inflamatorias, que son responsables de reclutar células polimorfonucleares en el sitio de la infección. Estas células polimorfonucleares liberan citoquinas pro-inflamatorias que conducen a vasodilatación y permeabilidad vascular (fuga capilar).
En la respuesta del huésped normal, esta respuesta pro-inflamatoria es regulada y localizada por una respuesta anti-inflamatoria simultánea. La sepsis ocurre cuando esta respuesta pro-inflamatoria normal del huésped excede los límites homeostáticos habituales y se convierte en un proceso generalizado, lo que resulta en inflamación a distancia de la fuente de infección.
Si bien este modelo de sepsis es intuitivo, los resultados de investigaciones emergentes sugieren que puede ser una simplificación excesiva y que la fisiopatología incluye procesos tales como disfunción endotelial, muerte celular, alteración bioenergética, y parálisis inmunológica.
Los datos sugieren una heterogeneidad significativa en las respuestas de los pacientes huésped. Esta heterogeneidad se aplica al balance de procesos pro y anti-inflamatorios, y a la naturaleza de los cambios humorales y celulares.
▶ ¿Se puede prevenir la sepsis?
▶ Prevención primaria
El principal método de prevención primaria es la inmunización. Para muchas infecciones pediátricas adquiridas de la comunidad, la inmunización ha sido muy exitosa y rentable. La inmunización ha dado lugar a la erradicación mundial de la viruela y a una reducción significativa en la prevalencia de muchas enfermedades infecciosas (como la poliomielitis, la rubéola, el tétanos, la difteria y el sarampión). Los avances en biotecnología han dado lugar a nuevas y mejores vacunas, incluyendo las vacunas para Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitides (tipo C), y Streptococcus pneumoniae.
Una nueva vacuna antimeningocócica grupo B ha sido autorizada en Europa. En 2015, la vacuna contra el meningococo B será introducida en el programa de vacunación infantil de rutina del Reino Unido.
Los programas de inmunización son iniciativas clave de salud pública en todas las regiones del mundo, pero existe desigualdad en términos de acceso a los productos vaccinales existentes. El Plan de Acción Global de Vacunas de la Organización Mundial de la Salud es un marco para reducir las muertes por infección a través de la mejora del acceso a las vacunas en todo el mundo.
La prevención primaria es también relevante en el ámbito de las infecciones asociadas con el cuidado de la salud. Dado que estas infecciones están relacionadas con intervenciones específicas (como la inserción de un catéter vascular), hay oportunidades para reducir el riesgo de infección a través de mejoras en la práctica clínica (como mejorar las prácticas de lavado de manos, el aislamiento de protección, y las precauciones universales). Un ejemplo de una iniciativa exitosa en esta área es la reducción de las infecciones sanguíneas asociadas a catéteres en unidades de cuidados intensivos pediátricos y de adultos a través de intervenciones clínicas y no clínicas agrupadas.
▶ Detección
La detección de la sepsis en la población asintomática no es útil. Sin embargo, la detección de la colonización materna por el estreptococo grupo B en el embarazo ha demostrado en algunos entornos reducir la carga de enfermedad por este germen en los recién nacidos.
La detección de estreptococos del grupo B es controvertida y no se practica en todas las regiones del mundo desarrollado. Por ejemplo, no hay un programa de cribado en el Reino Unido, ya que existe la preocupación de que las pruebas de detección actuales no identifican adecuadamente a los portadores de estreptococos del grupo B cuyos bebés tendrán enfermedad invasiva por este germen.
Las guías de Estados Unidos para la prevención de la sepsis neonatal precoz debido a estreptococos del grupo B se introdujeron en 2002, recomendando el cribado universal de todas las mujeres embarazadas entre las semanas 35 y 37 de gestación. El objetivo del screening era identificar a las mujeres con riesgo de transmitir el estreptococo grupo B al recién nacido; estas mujeres recibirían antibióticos intra-parto. Se logró una drástica reducción de la sepsis neonatal de aparición temprana por estreptococos del grupo B después de la introducción de este programa. Las directrices y los efectos del programa de cribado se revisan y se actualizan con regularidad. La última versión de la guía sigue recomendando el cribado universal entre las 35 y 37 semanas de gestación.
▶ Prevención secundaria
Se recomienda la profilaxis antimicrobiana a largo plazo con antibióticos, antivirales, o antifúngicos en pacientes inmunocomprometidos con condiciones premórbidas (tales como leucemia). Los niños con fibrosis quística y otras enfermedades respiratorias pueden recibir profilaxis antimicrobiana (cotrimoxazol). No hay actualmente pruebas suficientes para apoyar el uso de antibióticos profilácticos para la prevención de infecciones en niños con catéteres venosos centrales.a
▶ ¿Cómo se diagnóstica la sepsis?
La sepsis debe ser considerada una emergencia, ya que la enfermedad puede progresar rápidamente a la insuficiencia orgánica, al shock y a la muerte. Por lo tanto, el reconocimiento oportuno y precoz de la enfermedad es imperativo. Se ha demostrado que la administración oportuna de antibióticos y de otras terapias de apoyo mejora el resultado, y que el tratamiento temprano agresivo debe iniciarse una vez que se sospecha la sepsis. En general, se debe sospechar la presencia de sepsis en cualquier enfermedad aguda o en la población neonatal (incluidos los recién nacidos prematuros) si hay algún cambio en el patrón normal de observaciones del paciente.
Mientras que las pruebas de laboratorio (por ejemplo, hemocultivos y biomarcadores) son útiles para obtener o apoyar el diagnóstico, el diagnóstico tiene que ser hecho inicialmente utilizando el juicio clínico. La sospecha clínica no siempre es consistente con los criterios estandarizados. Los criterios diagnósticos a partir de directrices de consenso internacionales son considerados principalmente criterios de investigación destinados a facilitar la investigación significativa (Cuadro 2).
Cuadro 2: Definiciones para la sepsis en niños* (de la Conferencia Internacional de Consenso sobre Sepsis Pediátrica) Infección
Sepsis Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en presencia de infección Sepsis grave Sepsis en presencia de disfunción cardiovascular, síndrome de dificultad respiratoria aguda, o disfunción de ≥2 sistemas de órganos Shock séptico Sepsis con disfunción cardiovascular que persiste después de al menos 40 ml/kg de líquidos de reanimación en una hora Shock séptico refractario Shock séptico refractario a fluidos – shock persistente después de ≥ 60 ml/kg de líquidos de reanimación Shock séptico resistente a catecolaminas – El shock persiste a pesar del tratamiento con catecolaminas ( esto es, infusión de dopamina o adrenalina, o ambas, o infusión de noradrenalina) Clasificación de la sepsis neonatal La sepsis neonatal se define como el síndrome clínico de sepsis o el aislamiento de un patógeno en el torrente sanguíneo, o ambos, en un lactante en los primeros 28 días de vida. Los síntomas y signos clínicos son a menudo menos evidentes o más sutiles que en los niños mayores. La sepsis en recién nacidos se clasifica generalmente en términos de tiempo de inicio en relación con el nacimiento:
Para los fines de una clasificación consistente, se utilizan los siguientes grupos de edad para marcar rangos de referencia normales de variables fisiológicas y valores de laboratorio:
Tener en cuenta que los lactantes prematuros no están clasificados en este esquema de edad. *Las siguientes definiciones estandarizadas fueron desarrolladas inicialmente por la Conferencia Internacional de Consenso sobre Sepsis Pediátrica para estandarizar los criterios de ingreso a grandes ensayos clínicos multicéntricos. El diagnóstico clínico de sepsis debe realizarse precozmente en la vía de atención. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
La sospecha clínica de sepsis, sin embargo, es por lo general un juicio clínico (por ejemplo, un patrón de reconocimiento clínico específico o un síndrome clínico particular). Los criterios de investigación y el juicio clínico no siempre coinciden: hasta un tercio de los pacientes con sepsis clínica no cumplen los criterios diagnósticos de investigación.
Por lo tanto, dada la naturaleza de tiempo crítico de la sepsis grave y el shock séptico, cuando se sospecha de sepsis por motivos clínicos, es generalmente mejor iniciar las investigaciones y el tratamiento y continuarlos hasta que la sepsis se haya excluido.
▶ Características clínicas de la sepsis
La presentación típica varía según la edad del niño. Mientras que los niños mayores pueden presentar un foco de infección, los lactantes y recién nacidos suelen presentar síntomas y signos inespecíficos. En los lactantes de más edad y en los niños, la sepsis se presenta típicamente con características de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (definido en el Cuadro 2), cuya característica más común es la fiebre.
El diagnóstico clínico de sepsis debe ocurrir tan temprano como la vía de atención de la clasificación formal lo permita, y, en la práctica, el clínico debe considerar la presencia de sepsis o de shock séptico ante un niño con sospecha o confirmación de infección y al menos dos de los siguientes:
- Temperatura central < 36°C o > 38,5°C (<97°C o > 101°F)
- Taquicardia inadecuada (según criterios locales o guía pediátricas avanzadas)
- Estado mental alterado (como somnolencia, irritabilidad, letargo, flacidez)
- Reducción de la perfusión periférica o relleno capilar prolongado.
En caso de duda, debe consultarse a un pediatra con experiencia. La fiebre se define como una temperatura corporal elevada por encima de la variación diaria normal (es decir, por arriba de 37,5°C (99,5°F)).
Para el diagnóstico de sepsis, los criterios de consenso indican que la temperatura central debe ser superior a 38,5°C (101°F); sin embargo, se requiere un umbral menor en pacientes neutropénicos, en quienes la sepsis se debe considerar si la temperatura central es > 38°C (> 100°F).
En lactantes pequeños y neonatos de término y prematuros, los síntomas y signos de sepsis son generalmente vagos e inespecíficos. La sepsis en este grupo de edad se manifiesta a menudo inicialmente como un cambio en las tendencias de normalidad observadas para ese niño. Por ejemplo, un lactante prematuro en una unidad de cuidados intensivos neonatales puede demostrar nuevos episodios de aparición de bradicardia, apneas, o intolerancia a la alimentación como primeros signos de sepsis.
Una regla útil es considerar la sepsis con un umbral de diagnóstico bajo si un lactante o neonato ha desarrollado un nuevo signo o síntoma, o si las observaciones han comenzado a desviarse de las tendencias normales preexistentes. En los niños mayores, también vale la pena mantener un bajo umbral para el diagnóstico de sepsis si una enfermedad aguda no ha sido explicada totalmente.
En todos los grupos de edad, si la sepsis ha progresado, el paciente puede desarrollar sepsis grave o shock séptico.
El shock séptico puede manifestarse en dos espectros clínicos principales: shock frío y shock caliente (Cuadro 3).
Cuadro 3: Shock séptico frío y caliente Shock frío
Shock caliente
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En ambos estados de shock, el paciente mostrará signos clínicos de shock fuera del sistema cardiovascular; el deterioro de la función neurológica es el más importante. Esto puede manifestarse como irritabilidad en lactantes y neonatos, apneas en recién nacidos y lactantes prematuros, y somnolencia, obnubilación, o delirio en niños mayores.
Los niños frecuentemente mantienen una presión arterial normal, incluso en etapas finales del shock; por lo tanto, la hipotensión es a menudo un signo terminal en el shock séptico.
La púrpura fulminante es un exantema purpúrico generalizado observado clásicamente en la meningococemia pero que también puede asociarse con sepsis grave por neumococo.
La disminución del flujo urinario es común en niños gravemente enfermos y a menudo refleja un grado de deshidratación (debido a la disminución de la ingesta, pérdidas excesivas de fluidos, o ambos). Este no es un hallazgo específico de la sepsis, pero está comúnmente presente, especialmente si ha habido una enfermedad viral prodrómica antes de la aparición de la sepsis.
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención del Reino Unido (NICE) ha desarrollado un sistema de semáforo basado en signos clínicos, que ayuda a los médicos a evaluar la probabilidad de enfermedad grave en los niños pequeños que se presentan con fiebre (www.nice.org.uk/guidance/cg160/resources/cg160-feverish-illness-in-children-support-for-education-and-learning-educational-resource-trafficlight-table2).
▶ Investigaciones
Ninguna prueba de laboratorio por si sola confirmará o refutará el diagnóstico de sepsis, pero muchas pueden proporcionar apoyo o información adicional útil. El Cuadro 4 enumera las investigaciones a considerar.
Cuadro 4: Exámenes diagnósticos de sepsis Primeras pruebas para solicitar
Pruebas a considerar
Pruebas emergentes
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Otros síntomas y signos clínicos dirigirán al clínico hacia muestras microbiológicas específicas.
Por ejemplo, puede considerarse el lavado broncoalveolar para microscopía y cultivo en un niño en una unidad de cuidados intensivos con sospecha de neumonía asociada al respirador; una muestra de sangre para análisis de meningococo por PCR para ayudar a confirmar el diagnóstico en casos clínicos dudosos de sepsis meningocócica; o serología o PCR en suero para virus respiratorios u oportunistas (como adenovirus, citomegalovirus, virus herpes simplex) en niños inmunocomprometidos con sepsis (como los niños neutropénicos que reciben quimioterapia por leucemia).
Sin embargo, los médicos deben consultar los protocolos locales con respecto a la toma de muestras y pruebas. Considerar la posibilidad de solicitar PCR para herpes simplex (sangre y líquido cefalorraquídeo) si la infección neonatal por este virus es una posibilidad.
A pesar del muestreo microbiológico adecuado, en muchos niños con sepsis no se identifica el agente patógeno. Esto se conoce como cultivo negativo para sepsis.
Existe un creciente interés en el uso de biomarcadores para el diagnóstico y seguimiento de la sepsis y el shock séptico. Una cuestión clave (sobre todo en las unidades de cuidados intensivos) es el problema de distinguir la sepsis del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica sin infección, donde los signos clínicos pueden no ser útiles. Los dos biomarcadores utilizados con mayor frecuencia para este propósito son la proteína C reactiva y la procalcitonina sérica.
La procalcitonina sérica muestra el mayor potencial en esta área, con una mayor precisión para el diagnóstico de sepsis en un estudio donde se comparó con la proteína C reactiva en neonatos y niños mayores. Sin embargo, no está tan fácilmente disponible como la proteína C reactiva, y, por esta razón, la proteína C reactiva es utilizada más frecuentemente.
La práctica actual varía de una institución a otra en relación con el uso de la procalcitonina o la proteína C reactiva en suero, y los médicos deben seguir utilizando el juicio clínico cuando se realiza el diagnóstico de sepsis. La procalcitonina sérica no está considerada actualmente como estándar de cuidado en el Reino Unido o Europa. Un estudio de múltiples biomarcadores candidatos en pacientes pediátricos con shock séptico identificó una serie de 12 marcadores biológicos con el fin de estratificar el riesgo en los pacientes a los efectos de la toma de decisiones clínicas y la estratificación en ensayos clínicos en el futuro. El Cuadro 5 muestra el diagnóstico diferencial de la sepsis grave.
Cuadro 5: Diagnóstico diferencial de la sepsis grave Cardiopatía congénita
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) sin infección
Linfohistiocitosis hemofagocítica
Síndrome neuroléptico maligno
Hipertermia maligna
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El manejo de la sepsis en niños requiere primero un pronto reconocimiento. Debe ponerse atención en la educación y la formación del personal de salud para el reconocimiento de los signos de advertencia o adversos de sepsis en niños y recién nacidos para permitir un triage adecuado y un tratamiento rápido.
Las revisiones sobre mortalidad infantil sugieren la falta de reconocimiento de la sepsis grave y el shock séptico llevando al tratamiento inadecuado o retrasado en el primer contacto con los servicios de asistencia sanitaria. Un enfoque ABC (vía aérea, respiración, circulación) estándar con particular énfasis en la administración temprana de antibióticos y la reanimación con líquidos es clave en el manejo de niños con sepsis y shock séptico.
▶ Tratamiento de acuerdo con las guías y compendios del Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos
Un compendio de cuidados es un conjunto de protocolos destilados a partir de guías de práctica basadas en evidencia. El objetivo de la utilización de un compendio de atención es lograr confiabilidad en la administración de todos los elementos clave de la atención en un sistema de salud. El cumplimiento de las guías o compendios de cuidados se asocia con una mejora de los resultados.
El Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos (CAMC) publicó parámetros de práctica clínica para el soporte hemodinámico en el shock pediátrico y neonatal en el 2002 y los actualizó en el 2007 en las guías del CAMC para el soporte hemodinámico del shock séptico pediátrico y neonatal (CAMC-PALS). Estas directrices fueron elaboradas por consenso de expertos en base a extensas revisiones de la literatura disponible. Varias unidades han reportado mejoría en la sobrevida de los pacientes con sepsis grave asociada con el mayor cumplimiento de las directrices CAMC-PALS.
Un estudio en el servicio de urgencias del Hospital de Niños de Boston evaluó la utilización de los cinco elementos de atención dentro de la hora y durante toda la estadía hospitalaria (reconocimiento temprano de la sepsis grave, acceso vascular, administración de antibióticos, administración de líquidos por vía intravenosa, y vasopresores para el shock refractario a fluidos). Los que recibieron el manejo recomendado por las directrices del CAMC tuvieron una estadía significativamente más corta en la unidad de cuidados intensivos (media 5,5 vs. 6,8 días) y en el hospital en general (media 6,8 vs.10,9 días).
La adhesión a los cinco elementos de la atención en este estudio fue baja en un 19%. En el Reino Unido antes de la auditoría de las unidades de cuidados intensivos, la adhesión a la guía CAMC-PALS era sólo del 38%. Las razones para el pobre cumplimiento fueron multifactoriales. El mismo equipo del Hospital de Niños de Boston posteriormente reportó mejoría en el cumplimiento de su paquete de cinco componentes pasando del 19% al 100% al utilizar un proceso centrado en la metodología de mejora de la calidad. Ellos observaron una reducción de la mortalidad del 4,8% al 1,7%.
El manejo de los niños con sepsis grave y shock séptico es complejo y crítico. Los compendios de cuidado pueden ayudar a simplificar y racionalizar el proceso necesario para la administración de terapias en niños con sepsis grave en el momento oportuno.
La “Campaña para Sobrevivir a la Sepsis” (CSS) (www.survivingsepsis.org/ Pages/default.aspx) sugiere hacer cambios en los sistemas dentro de las instituciones a través de pasos incrementales basados en el enfoque LEADER desarrollado en conjunto con el Instituto para el Mejoramiento de la Salud:
- Aprender acerca de la sepsis y la mejora de la calidad
- Establecer procesos de referencia y medidas de resultado para demostrar la necesidad de mejora
- Colaboración de las autoridades institucionales y de otros interesados
- Desarrollar protocolos de manejo de la sepsis específicos de la institución
- Educar a los interesados
- Remediar errores y anticipar los obstáculos en el camino.
Los aportes de la CSS están disponibles en la web. (www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/ default.aspx).
▶ Iniciativa Sepsis Seis en Pediatría
La Iniciativa Sepsis Seis en Pediatría es un ejemplo de un compendio de atención diseñado para facilitar el rápido reconocimiento de la sepsis grave y la administración inicial de seis elementos de cuidado en una forma tiempo-crítica. Desarrollada por el Grupo de Conocimiento en Sepsis Pediátrica del Reino Unido, esta iniciativa se inspira en el programa Sepsis Seis de adultos. El programa de adultos ha demostrado que mejora la adhesión a las guías de reanimación y de manejo, y se asocia con una reducción de la mortalidad.
La Sepsis Seis no reemplaza a la guía CAMC-PALS; es una solución operativa para mejorar la adhesión a la guía. Está diseñada para capacitar a médicos y personal de enfermería para reconocer la sepsis temprana e iniciar el tratamiento rápidamente. El objetivo, a través de la educación, es generar una cultura donde la sepsis es una emergencia que requiere una intervención urgente. Incluido en el conjunto de herramientas se encuentra un sistema de control integrado para el registro de la adherencia.
El clínico debe considerar la sepsis o el shock séptico en un niño si tiene una infección presunta o comprobada y tiene al menos dos de los siguientes:
- Temperatura central < 36°C o > 38.5°C (< 97°C o > 101°F)
- Taquicardia inadecuada (según criterios locales o guías pediátricas)
- Estado mental alterado (somnolencia, irritabilidad, letargo, flacidez, disminución del nivel de conciencia)
- Reducción de la perfusión periférica o relleno capilar prolongado.
En caso de duda, debe consultarse a un médico con experiencia en el reconocimiento de la sepsis en niños.
Deben iniciarse las siguientes intervenciones dentro de la hora de la presentación:
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▶ Vía aérea y apoyo respiratorio
La vía aérea y la respiración deben ser manejadas de acuerdo con algoritmos avanzados de soporte vital y reanimación. Debe proporcionarse oxígeno suplementario, inicialmente con alto flujo y alta concentración durante la inestabilidad cardiovascular o el shock. Debe ser administrado, preferentemente, a través de una máscara con bolsa con reservorio o halo en los recién nacidos. El oxígeno se debe graduar de acuerdo con la oximetría de pulso, con el objetivo de mantener una saturación de oxígeno > 94% una vez que el paciente está hemodinámicamente estable.
Se debe tener precaución en recién nacidos prematuros o en neonatos con sospecha de enfermedad cardíaca congénita.
Debe mantenerse la vía respiratoria del paciente. Se recomienda la intubación si se requiere soporte respiratorio o en los pacientes con un nivel reducido de conciencia. La ventilación mecánica reduce la carga de trabajo cardiaco en el paciente con compromiso cardiovascular al reducir el esfuerzo de la respiración y los efectos positivos en la función del ventrículo izquierdo. El clínico debe estar preparado para el colapso cardiovascular o el paro cardíaco en la inducción anestésica para la intubación.
El clínico debe considerar la reanimación concomitante con líquidos y utilizar inotrópicos durante la inducción. Se recomiendan los agentes anestésicos con un perfil cardiovascular relativamente estable (como la ketamina y el rocuronio). Actualmente no se recomienda el etomidato para la anestesia en niños con shock séptico debido a las preocupaciones con respecto a la supresión adrenal.
▶ Reanimación inicial con fluidos
La pérdida profunda de líquido desde el espacio intravascular se produce debido a fuga capilar y puede persistir durante varios días. La reanimación con fluidos está dirigida a restaurar la normalidad de la frecuencia cardíaca, la presión sanguínea y el tiempo de relleno capilar.
La clave es la infusión rápida temprana, con el objetivo de restablecer la normalidad de los parámetros fisiológicos de frecuencia cardíaca y presión arterial. La elección del fluido, aunque es tema de debate, es menos importante siempre que el mismo sea isotónico. Los cristaloides, como el cloruro de sodio (0,9%) y el lactato de sodio compuesto (solución de Hartmann o solución de Ringer Lactato) se utilizan comúnmente y son apropiados; también puede utilizarse albúmina (4,5%).
Podría haber ventajas teóricas en el uso de coloides para la reanimación de niños con sepsis, pero los coloides no se ven favorecidos en la reanimación de adultos, y no hay pruebas suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra de los coloides en niños. Debe considerarse el apoyo inotrópico-vasoactivo temprano en el shock refractario a fluidos.
Los líquidos deben administrarse como un bolo rápido a 20 ml/kg y repetirse según sea necesario. Los fluidos deben administrarse sólo en ausencia de signos de sobrecarga de líquido (esto es, aumento del trabajo respiratorio, crepitantes pulmonares, hepatomegalia, ritmo de galope). No sería inusual para un niño en estado de shock séptico recibir > 100 ml/kg de líquidos de reanimación en las primeras 24 horas del ingreso debido a la mala distribución de líquido; también debe considerarse el apoyo vasoactivo-inotrópico temprano en el shock refractario a fluidos.
Los requerimientos de líquidos de mantenimiento varían dependiendo del estado clínico y deben ser evaluados y adaptados de acuerdo a las necesidades de cada niño. Se utiliza la siguiente ecuación para calcular los requerimientos de fluido:
(4 ml/kg para los primeros 10 kg) + (2 ml/kg por cada kg entre11-20) + (1 ml/kg por cada kg > 20) = tasa por hora.
Los requerimientos de líquido evaluados usando esta ecuación a menudo son sobreestimados. El consejo habitual es restringir el fluido al 60-80% del valor estimado en base a la ecuación, ya que los niños con sepsis en general tienen retención de agua debido a la presencia del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. En contraste, pueden aumentarse las pérdidas insensibles de agua si el niño tiene fiebre significativa.
Es importante revisar los líquidos junto con el control regular de la función renal y los niveles de electrolitos séricos. Nuevas guías NICE para la administración de líquidos por vía intravenosa están actualmente en consulta y estarán disponibles en el momento oportuno.
▶ Mantenimiento posterior del balance de líquidos
La diuresis puede estar indicada en pacientes que no pueden mantener un equilibrio de líquidos de forma natural después de la reanimación adecuada con líquidos. Las opciones incluyen diuréticos, diálisis peritoneal, hemofiltración veno-venosa continua, o terapia de reemplazo renal. Datos de estudios de cohorte muestran que los niños críticamente enfermos con sobrecarga de fluidos (> 20%) antes del inicio de la terapia de reemplazo renal tienen mayor mortalidad.
La sobrecarga de líquidos es común en los niños críticamente enfermos con inestabilidad hemodinámica y lesión renal aguda, y es importante vigilar los signos clínicos. Los indicadores de sobrecarga de líquidos incluyen crepitantes pulmonares en la auscultación, hepatomegalia, y > 10% de aumento de peso a partir del basal.
▶ Terapia con antibióticos
La administración precoz de antibióticos salva vidas. En adultos, un estudio ha demostrado que por cada hora de retraso en el inicio de los antibióticos en el shock séptico, existe un aumento asociado de la mortalidad del 7,6%. Hay sólo unos pocos estudios similares en niños, pero existen pruebas convincentes de que la administración temprana de antibióticos salva vidas en los niños también.
En un estudio retrospectivo de 80 niños, se observó que los que recibieron antibióticos dentro de la hora de la admisión tenían niveles significativamente más bajos de lactato y Proteína C reactiva en suero en las primeras 24 horas del ingreso. Aunque el estudio no tuvo el poder suficiente como para detectar un cambio en la mortalidad, el tiempo de reversión del shock en los niños que recibieron antibióticos dentro de la hora fue significativamente más corto.
Otro estudio retrospectivo de 130 niños con sepsis o shock séptico reportó un aumento en los odds ratio (3,92) para mortalidad en una unidad de cuidados intensivos pediátricos en niños que recibieron antibióticos más de 3 horas después del reconocimiento de la sepsis (odds ratio de 4,84 después de ajustar por la severidad de la enfermedad).
La elección del antibiótico es compleja y debe basarse en el síndrome clínico, la enfermedad de base, la intolerancia a los fármacos, y la susceptibilidad de los patógenos locales. El tratamiento debe iniciarse con una cobertura antibiótica de amplio espectro adecuada para los organismos prevalentes en cada grupo de edad y área geográfica. Esta cobertura debería cambiar a un régimen antibiótico de espectro estrecho apropiado una vez que se identifica el patógeno causante.
Es una buena práctica revisar la terapia antibiótica a diario para evaluar el efecto clínico y aumentar la dosis cuando sea apropiado. Un curso de 5-7 días de tratamiento con antibióticos por vía intravenosa suele ser suficiente en la mayoría de las infecciones no complicadas. En infecciones profundas o diseminadas o en infecciones en pacientes inmunocomprometidos, pueden ser necesarios cursos más prolongados de antibióticos.
Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas ante un caso con características inusuales, o para obtener asesoramiento sobre la elección antimicrobiana apropiada o la duración del tratamiento cuando la condición clínica no está mejorando.
El Cuadro 6 proporciona una guía general para la terapia con antibióticos en los recién nacidos con sepsis.
Recuadro 6: Antibióticos para sepsis neonatal Antibióticos para la sepsis neonatal precoz
Antibióticos para sepsis neonatal de aparición tardía
Los ejemplos de regímenes antibióticos empíricos adecuados incluyen ampicilina más gentamicina o cefotaxima, o vancomicina más gentamicina o cefotaxima. Se puede añadir ceftazidima o piperacilina con tazobactam al tratamiento empírico si se sospecha Pseudomonas. Se puede añadir metronidazol o clindamicina al tratamiento empírico para cubrir anaerobios o enterocolitis necrotizante. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Para los lactantes y niños pequeños, los regímenes antibióticos empíricos deben incluir cobertura para los organismos predominantes más comunes (tales como Staphylococcus, Streptococcus, Neisseria meningitides, y Haemophilus influenzae). Para la infección adquirida en la comunidad, una cefalosporina de tercera generación (como cefotaxima o ceftriaxona) es una opción de primera línea adecuada.
Para la infección adquirida en el hospital, puede utilizarse una penicilina de amplio espectro (como piperacilina con tazobactam) o un carbapenem (como meropenem). Puede considerarse la ampliación adicional de esta cobertura dependiendo de factores específicos para cada caso (por ejemplo, gentamicina, ciprofloxacina, o vancomicina).
Meropenem ofrece cobertura de amplio espectro tanto contra bacterias Gram positivas como Gram negativas, incluyendo Pseudomonas. La ciprofloxacina y la piperacilina con tazobactam también cubren bacterias Gram negativas.
La vancomicina se recomienda para cubrir SAMR y estafilococos coagulasa negativos asociados a catéteres vasculares. También se recomienda en pacientes con neutropenia, aunque no se suele indicar como primera línea de tratamiento a menos que existan signos de sepsis relacionados con accesos vasculares.
La teicoplanina también puede ser usada para esta indicación. La clindamicina debe ser utilizada para los síndromes de shock tóxico inducidos por toxinas con hipotensión refractaria.
En los pacientes neutropénicos, la piperacilina con tazobactam o el meropenem son considerados agentes de primera línea. NICE apoya el uso de piperacilina con tazobactam como agente de primera línea, con escalada a un carbapenem (como meropenem) si hay deterioro clínico (shock).
▶ Terapia antiviral y antifúngica
La práctica de proporcionar profilaxis antifúngica mientras se administra la terapia con antibióticos varía entre las instituciones. Los recién nacidos pueden recibir nistatina oral para ayudar a prevenir la candidiasis.
Los neonatos de muy bajo peso al nacer (<1.500 g) y los niños inmunosuprimidos de cualquier edad corren un riesgo particular de infecciones fúngicas invasivas primarias o de infecciones secundarias por hongos, como resultado de la colonización de la flora superficial alterada durante el tratamiento con antibióticos.
Los pacientes pueden requerir tratamiento prolongado con fluconazol o con anfotericina B liposomal por vía intravenosa si se sospecha o confirma una infección micótica invasiva. El tratamiento antifúngico se debe administrar junto con antibióticos empíricos en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer y en los pacientes inmunocomprometidos con sospecha de sepsis.
La cobertura para el virus herpes simplex (como el aciclovir) debe ser considerada en la sepsis grave o indicada a partir de la historia o las pruebas de investigación del paciente. La infección por el virus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) puede adquirirse al nacer de las madres con una infección activa. La infección congénita por HSV-1 puede ser grave y devastadora; por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse antes de que los resultados de las pruebas estén disponibles en pacientes con sepsis neonatal de inicio temprano.
▶ Transfusión de sangre
La hemoglobina es esencial para la entrega de oxígeno tisular e importante en el manejo integral del niño séptico hemodinámicamente inestable (pobre gasto cardíaco, presión arterial media baja) y con alteración de la liberación de oxígeno. Se sugiere mantener una concentración de hemoglobina > 10 g/dl en estos pacientes. Una vez que se haya resuelto el shock, puede ser apropiado un umbral de transfusión inferior. En un ensayo de umbrales de transfusión en una unidad de cuidados intensivos, el análisis de subgrupo de niños con sepsis hemodinámicamente estables no mostró diferencias significativas en la mortalidad, la duración de la internación, o en la falla progresiva de órganos entre los umbrales de transfusión restrictivos y liberales (hemoglobina < 7 g/dl vs. < 9,5 g/dl, respectivamente).
▶ Corticosteroides
La evidencia para el uso de los corticosteroides en la sepsis severa y el shock séptico ha sido conflictiva. Las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis no recomiendan el uso rutinario de hidrocortisona en adultos con sepsis grave, pero lo recomiendan como una opción en el contexto de un shock séptico refractario a fluidos y resistente a inotrópicos. En niños hay pruebas limitadas para el uso de hidrocortisona en el shock refractario a líquidos y resistente a inotrópicos con insuficiencia adrenal absoluta presunta o comprobada.
▶ Consideraciones especiales para el shock séptico en un recién nacido
El shock séptico es difícil de diferenciar de otras formas de shock en neonatos prematuros y lactantes. En cualquier recién nacido que se presenta con signos de shock cardiogénico (perfusión pobre, cianosis, soplo, hepatomegalia, volumen de pulso diferencial, y diferencia de presión entre miembros superiores e inferiores) debe iniciarse en infusión de prostaglandina (alprostadil o dinoprostona) bajo la orientación de expertos hasta que se pueda descartar una lesión cardíaca ducto dependiente.
▶ Control de temperatura
Debe mantenerse la normotermia (36,5°C a 37,5°C (97,5°F a 99,5°F). Pueden ser necesarias fuentes externas de calor. Por el contrario, la hipertermia aumenta la demanda metabólica a cualquier edad, y debe ser evitada.
Los niños que tienen condiciones premórbidas específicas que los ponen en alto riesgo de sepsis y sus secuelas requerirán un seguimiento diferente al de otros pacientes. El seguimiento a menudo depende de la condición subyacente (por ejemplo, seguimiento respiratorio para un niño que ha tenido neumonía). Algunos niños pueden necesitar seguimiento con un equipo de médicos, como un especialista, un farmacéutico, y un pediatra de la comunidad.
Los niños que presentan sepsis recurrentes o que tienen una historia familiar compatible con inmunodeficiencia primaria (como trastornos del complemento) deben ser derivados para un seguimiento inmunológico formal. Cuando la infección recurrente es una característica, la necesidad de antibióticos profilácticos se debe discutir con un inmunólogo pediátrico.
El seguimiento a largo plazo del desarrollo es una consideración importante tras la recuperación de una sepsis grave o enfermedad severa.
▶ ¿Cuáles son las complicaciones de la sepsis?
♦ Disfunción renal
La reducción del gasto cardíaco suele causar oliguria transitoria; sin embargo, la anuria es rara. Aunque la disfunción renal aguda es relativamente común, rara vez se asocia con cambios histológicos o con una necesidad de terapia de reemplazo renal a largo plazo. La reversión de la oliguria generalmente se puede lograr mediante la corrección de la depleción de volumen y la hipotensión.
♦ Disfunción miocárdica
La disfunción miocárdica suele ser transitoria y no es grave. Rara vez resulta en muerte. Se cree que la causa son factores depresores del miocardio circulantes. Después de la adecuada reanimación inicial con líquidos, debe considerarse la administración de agentes inotrópicos vasoactivos. El uso temprano de inotrópicos vasoactivos en el shock refractario a fluidos ha demostrado que mejora los resultados.
♦ Coagulación intravascular diseminada
Los pacientes con coagulopatía y coagulación intravascular diseminada requieren el mantenimiento de un recuento normal de plaquetas y de la razón internacional normalizada.
o se han realizado ensayos sobre la transfusión de plaquetas y de componentes de la coagulación en los niños con coagulación intravascular diseminada y coagulopatía en la sepsis. Es prudente tratar a los pacientes sintomáticos para evitar el sangrado.
Deben transfundirse concentrados de plaquetas para mantener un recuento de plaquetas > 50.000/l y así reducir el riesgo de hemorragia intracraneal. Se debe administrar plasma fresco congelado para la normalización del perfil de coagulación y para apuntar a una razón internacional normalizada normal. El crioprecipitado tiene una mayor concentración de factor VIII y de fibrinógeno y puede ser utilizado para tratar la hipofibrinogenemia.
♦ Hipoglucemia
La hipoglucemia moderada se define como un nivel de glucosa en sangre de 2,0 a 3,0 mmol/L. La hipoglucemia grave se define como un nivel de glucosa en sangre de < 2,0 mmol/L. En la sepsis, las reservas de glucógeno pueden llegar a reducirse; por lo tanto, es importante controlar y tratar la hipoglucemia con una infusión continua de dextrosa intravenosa para proporcionar un suministro apropiado de glucosa según edad (por ejemplo, 2 ml/kg de dextrosa 10% intravenosa, seguido de una infusión de mantenimiento según el requerimiento de líquido de mantenimiento estándar).
♦ Hiperglucemia
La hiperglucemia es frecuente como parte de la respuesta al estrés por la sepsis o como un efecto secundario del tratamiento con corticosteroides. Aunque la hiperglucemia suele estar asociada con resultados adversos en varios entornos clínicos (incluyendo cuidados intensivos pediátricos), una recomendación firme para el control de la glucemia está por surgir de la literatura científica.
La práctica actual respecto al manejo de la hiperglucemia en este entorno varía entre las instituciones, pero el control estricto (esto es, el tratamiento para apuntar a una glucemia de 4,0 a 7,0 mmol/L) no mejoró los resultados clínicos al tiempo que aumentó el riesgo de hipoglucemia. La práctica de los autores es introducir una infusión continua de insulina si se obtienen dos niveles consecutivos de glucemia superiores a 12 mmol/L (si el paciente se encuentra en cuidados intensivos pediátricos).
♦ Debilidad neuromuscular
La sepsis, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, y el fallo multiorgánico son factores de riesgo para debilidad neuromuscular adquirida. La debilidad neuromuscular está relacionada con la duración de la inmovilización y se asocia con el uso de corticosteroides, la sedación y el bloqueo neuromuscular.
♦ Enterocolitis necrotizante
La fisiopatología de la enterocolitis necrotizante no es totalmente entendida. Parece ser una enfermedad multifactorial y multisistémica. Los factores de riesgo incluyen inmadurez intestinal, colonización inapropiada de la microbiota intestinal, hipoxia o isquemia, alimentación con fórmula artificial, y transfusión electiva con concentrado de glóbulos rojos. La prevalencia media entre los lactantes con un peso de nacimiento de 500-1500 g es del 7%. La mortalidad estimada asociada con la enterocolitis necrotizante es del 20 al 30%.
La presentación clásica sería un lactante prematuro que desarrolla aspirado gástrico bilioso y emesis, distensión abdominal, y deposiciones sanguinolentas después de un aumento del volumen de la alimentación enteral. La imagen abdominal puede incluir neumatosis intestinal, gas en el árbol hepatobiliar, y neumoperitoneo.
El manejo implica tratamiento médico conservador en combinación con antibióticos intravenosos de amplio espectro y reposo intestinal.
Es necesaria la intervención quirúrgica en pacientes con perforación intestinal y puede involucrar laparotomía con resección del intestino enfermo o necrótico y enterostomía con la creación de un estoma. Los lactantes pueden desarrollar obstrucción del intestino delgado secundaria a la estenosis intestinal durante la recuperación.
Los sobrevivientes de la enterocolitis necrotizante están en riesgo aumentado de problemas de desarrollo neurológico a largo plazo. Otras complicaciones incluyen necesidad de alimentación parenteral a largo plazo y síndrome de intestino corto.
♦ Fallo multiorgánico
El tratamiento de la insuficiencia multiorgánica en la sepsis es principalmente de sostén. Incluye el tratamiento con antibióticos, el tratamiento dirigido al objetivo (para revertir la hipotensión, la anemia, la coagulopatía, el sangrado y el trauma), y la atención de apoyo estándar en la unidad de cuidados intensivos. Esto puede incluir asistencia respiratoria, sedación y hemofiltración.
♦ Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
La acidemia y la hipoxia causadas por la sepsis pueden provocar hipertensión arterial pulmonar y persistencia del conducto arterioso. El aumento de la carga de trabajo del ventrículo derecho puede conducir a insuficiencia ventricular derecha con congestión hepática y gasto cardiaco reducido.
La mezcla de la sangre desoxigenada de la arteria pulmonar con la sangre oxigenada en la aorta a través del ductus arterioso conduce a saturaciones de oxígeno diferenciales entre el brazo derecho y los miembros inferiores. El tratamiento incluye óxido nítrico inhalado, soporte inotrópico o ambos.
♦ Hipocalcemia
La hipocalcemia es común en niños que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos por sepsis grave o shock séptico. Las guías internacionales de consenso para el tratamiento del shock séptico en niños incluyen una recomendación para la corrección de anomalías metabólicas, incluyendo la hipocalcemia. Esta recomendación no se basa en pruebas específicas de ensayos controlados aleatorios; sin embargo, la hipocalcemia es reconocida como un contribuyente a la mala función cardiaca.
Se recomienda precaución al administrar transfusiones de sangre, ya que el nivel de calcio del plasma puede ser reducido por el citrato utilizado para el almacenamiento de la sangre. El tratamiento recomendado es el gluconato de calcio al 10% intravenoso.
♦ Síndrome compartimental abdominal
El síndrome compartimental abdominal es causado por la elevada presión intra-abdominal a partir de factores tales como edema intestinal y ascitis. La perfusión de los órganos abdominales se ve comprometida si la presión arterial media no puede compensar el aumento de la presión intra-abdominal.
♦ Insuficiencia tiroidea
Cuando existen pruebas de gasto cardíaco o índice cardíaco bajo, debe medirse la función tiroidea y se debe comenzar con terapia de reemplazo si hay evidencia de insuficiencia tiroidea (es decir, aumento del nivel sérico de la hormona estimulante de la tiroides o disminución de la tiroxina libre en suero). Los pacientes con síndrome eutiroideo no se benefician con la terapia de reemplazo.
♦ Secuelas neurológicas
Los déficits neurológicos focales y la pérdida de la audición son complicaciones conocidas de los pacientes con meningitis bacteriana. La mortalidad y la morbilidad son mayores para la meningitis neumocócica que para la meningitis meningocócica.
Sin tratamiento, la sepsis grave tiene una tasa de mortalidad en exceso del 80%. Con tratamiento, la mortalidad general es de aproximadamente el 10% en los niños hasta la edad de 19 años. No hubo diferencia de género en los niños. Los pacientes con enfermedad preexistente experimentan una mayor tasa de mortalidad del 12,8% en comparación con el 7,8% en niños previamente sanos.
En los niños con cáncer, la mortalidad general por sepsis fue del 17%. La tasa aumentó al 30% en los niños que se habían sometido a trasplante de células madre hematopoyéticas. La sepsis fúngica llevó a una tasa de mortalidad desproporcionada del 63% en este grupo de alto riesgo.
El shock persistente al ingreso en la unidad de cuidados intensivos se asocia con un aumento del odds ratio para muerte del 3,8. Por cada hora de shock persistente, el odds ratio para muerte fue del 2,29 (intervalo de confianza del 95% 1,19 a 4,44).
Un estudio estadounidense en el Hospital de Niños de Boston halló que con el reconocimiento temprano de la sepsis y la reanimación, según las guías CAMC-PALS, la duración media de la estadía en la unidad de cuidados intensivos fue de 5,5 días y el tiempo medio de estadía hospitalaria fue de 8 días.
- La presentación clínica inicial de la sepsis en niños puede ser no específica (sobre todo en los grupos de edad más jóvenes).
- Dada la naturaleza tiempo crítica de la sepsis grave y del shock séptico, cuando se sospecha de sepsis por motivos clínicos por lo general es mejor empezar las investigaciones y el tratamiento de la sepsis, incluyendo la reanimación con líquidos, y continuar con estos hasta que la sepsis se haya excluido.
- La progresión a la falla orgánica y al shock es a menudo rápida; es crucial el reconocimiento y el tratamiento tempranos.
- Además de los antibióticos, actualmente no hay tratamientos específicos de valor certificado.
- Otro tratamiento aparte de los antibióticos es el de sostén y debe ser administrado de acuerdo a guías de consenso reconocidas internacionalmente.
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