Estrés ocupacional en el departamento de Emergencias
Una revisión sistemática de la literatura: El estrés ocupacional es uno de los principales desafíos modernos de salud y seguridad. Si bien se sabe que el DE es un entorno de alta presión, los estresores organizacionales específicos que afectan al personal del DE no se han establecido.
Autor(es): Subhashis Basu; Hasan Qayyum; Suzanne Mason
Enlace: Emerg Med J. 2017; 34 (7): 441-447.
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El estrés ocupacional, definido como cuando los recursos del
individuo no son suficientes para hacer frente a las demandas de una situación,
es un desafío moderno de salud y seguridad.1 El estrés se ha relacionado con
varios resultados laborales y de salud adversos. La exposición aguda puede
provocar trastornos del sueño, fatiga y malestar gastrointestinal.2 Las
exposiciones crónicas al estrés se han relacionado con enfermedades
cardiovasculares tempranas, hipertensión, resistencia a la insulina,
enfermedades musculoesqueléticas, ansiedad y depresión.3,4 Los
comportamientos adversos en el estilo de vida incluyen mayores índices de
tabaquismo y abuso de sustancias, errores y participación en accidentes.
También hay una cantidad considerable de literatura que sugiere que el estrés
acumulado puede llevar al "agotamiento", un síndrome caracterizado
por agotamiento emocional, cinismo y sentimientos de bajo rendimiento personal.5 El Ejecutivo de Salud y Seguridad en el Reino Unido ha identificado el estrés
relacionado con el trabajo como la principal causa de ausencia por enfermedad,
alta rotación de personal y jubilación anticipada en la fuerza de trabajo del
Reino Unido.6
El estrés ocupacional es un peligro reconocido en las
industrias de la educación, la agricultura, la pesca y la silvicultura.7 Los
maestros, policías, trabajadores sociales, funcionarios de prisiones y aquellos
que trabajan en centros de llamadas también se han visto afectados.8,9 En
los entornos hospitalarios, los estudios han indicado que las largas horas de
trabajo, la alta intensidad de trabajo y la falta de claridad de rol están
asociadas con la ansiedad y depresión entre médicos y enfermeras.10 Un
estudio de médicos de familia identificó que las demandas del paciente y las interrupciones
del trabajo estaban fuertemente asociadas con los síntomas de ansiedad y
depresión.11
La evidencia sugiere que el personal del Departamento de Emergencia (DE) puede
experimentar tasas más altas de ansiedad, depresión y agotamiento que sus
colegas del hospital.12,13 Aunque en el entorno DE, es probable que las
altas presiones de volumen de trabajo y tiempo contribuyan significativamente,
la influencia potencial de otros factores no se debe pasar por alto. Estos
pueden incluir la calidad del apoyo y las relaciones con colegas y gerentes,
cómo las personas valoradas y apreciadas por sus esfuerzos de trabajo, y las
percepciones de los miembros del personal sobre las decisiones tomadas sobre su
trabajo.14-16 Por ejemplo, un reciente estudio del Reino Unido estableció la
importancia del apoyo a nivel individual y organizacional para abordar la
fatiga por compasión (FC) entre los consultores de DE.17 Un breve artículo
narrativo publicado en 2013 resaltó que los factores laborales, como las altas
demandas laborales y la larga duración de la carrera, y factores personales
como el aumento de la edad y el conflicto entre el trabajo y la familia
contribuyen al agotamiento en los médicos del DE.18 No obstante, se
desconocen los factores estresantes específicos relacionados con el trabajo que
conducen a la mala salud mental en el personal de DE. Esto es esencial para
desarrollar intervenciones para reducir el estrés y prevenir el agotamiento.6,18
En consecuencia, el objetivo principal de esta revisión fue identificar los principales estresores organizacionales asociados con enfermedades psicológicas, agotamiento y resultados laborales adversos en el personal clínico de DE. Nos hemos centrado en los factores del trabajo porque estos son más susceptibles a las intervenciones organizacionales que las vulnerabilidades personales, como los comportamientos de afrontamiento desadaptativos y los estilos de atribución.19 Además, deseamos comprender algunos de los factores contextuales que contribuyen al estrés en el DE, y examinar las intervenciones diseñadas para reducir el estrés entre el personal del DE.
Llevamos a cabo una revisión bibliográfica sistemática de los estudios que examinan las fuentes de estrés organizacional en el personal clínico de DE (médicos, enfermeras, trabajadores de apoyo) que conducen a enfermedades psicológicas, agotamiento y resultados laborales adversos. La revisión se realizó utilizando el proceso sugerido por el Centro de Revisiones y Diseminación en la Universidad de York, Inglaterra.20 Esto proporciona una guía estructurada para realizar revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, intervenciones de salud pública y evaluaciones económicas, incluido el desarrollo de preguntas de investigación apropiadas, la identificación de una estrategia de búsqueda adecuada, la selección de estudios, la extracción de datos, la evaluación de la calidad y la documentación de los hallazgos. También se proporcionan recomendaciones metodológicas para revisiones narrativas donde los metanálisis son inapropiados.
Los artículos de texto completo escritos en inglés, francés o español fueron elegibles para su inclusión. Los criterios de exclusión se enumeran en el recuadro 1. Específicamente, se excluyeron los artículos relacionados con el trauma y la violencia, ya que es más probable que estos eventos generen períodos de estrés agudo que requieren intervenciones diferentes a las del estrés acumulado. Los estudios con menos de 50 participantes se excluyeron arbitrariamente debido a la mayor probabilidad de error aleatorio (probabilidad) con tamaños de muestra pequeños.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos con el apoyo de un especialista en información de salud basado en la Escuela de Salud e Investigación relacionada (ScHARR) de la Universidad de Sheffield desde 1990 hasta 2016: Embase, Medline, PsycInfo, British Nursing Index, DH-Data , Emcare, Fondo del Rey, resúmenes de ciencias de salud y seguridad y literatura gris. También se realizó una búsqueda en Internet utilizando Google Scholar. Las palabras clave se agruparon en cuatro temas e incluyeron una variedad de sinónimos para el estrés laboral, el personal del hospital, la medicina de emergencia y los términos de la enfermedad psicológica (ansiedad, depresión o agotamiento). Los términos se combinaron con el comando booleano 'OR' y los temas con el comando 'AND' cuando correspondía. Un ejemplo de la estrategia de búsqueda utilizada para Medline se incluye en el suplemento en línea 1. Los resúmenes de todos los artículos identificados fueron seleccionados por SB y el especialista en información de salud para determinar su relevancia para este estudio. También se examinaron referencias de artículos seleccionados de texto completo para publicaciones que pueden ser relevantes para nuestro estudio.
Wells GA, Shea B, O'Connell D, et al. evaluaron la calidad del estudio utilizando una versión modificada de la escala Newcastle-Ottawa.21 Se aplicó un sistema basado en puntos para el sesgo de selección, la comparabilidad y el resultado, como se muestra en la Tabla 1. Los estudios se calificaron en una escala de nueve puntos con un máximo de 5 para la selección, dos para la comparabilidad y dos para el resultado. Asignamos un estudio de alta calidad con un puntaje de 7-9 puntos, calidad moderada de 4-6 puntos y baja calidad de 0-3 puntos. La revisión sistemática se realizó bajo los ítems de informes preferidos para el marco de revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA), y los hallazgos de la búsqueda de la literatura se registraron utilizando el diagrama de flujo PRISMA.22 Nuestro análisis pretendía proporcionar un resumen descriptivo de los resultados y un metanálisis solo se realizaría si se identificaban los datos adecuados.
► Revisión Sistemática de los Estresores Organizacionales en el DE
Nuestra búsqueda identificó 63 artículos de texto completo. Todos los estudios incluidos utilizaron cuestionarios para evaluar los factores estresantes subyacentes asociados con la presencia de sintomatología psiquiátrica. La heterogeneidad de los datos impidió un metanálisis (figura 1).
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Figura 1.
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Elementos de informes preferidos para el diagrama de flujo de revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA).
De los 38 artículos de texto completo excluidos, 23 se eliminaron debido a que se examinaron fuentes agudas de estrés como trauma, violencia y resucitación cardiopulmonar. Cinco fueron excluidos sobre la base de que solo se informaron resultados de salud adversos. Siete fueron eliminados debido a que se consideraron las fuentes de estrés personales en lugar de ocupacionales. Se eliminaron tres ya que se evaluó la eficacia de las técnicas conductuales, como las estrategias de afrontamiento en el manejo de la salud mental.
La mayoría de los 25 textos completos evaluados fueron de calidad moderada, con dos estudios de baja calidad y dos de alta calidad. La mayoría se llevaron a cabo en países de altos ingresos, y todos utilizaron un cuestionario para evaluar la exposición al estrés y los resultados. Cuatro estudios (marcados con un * en la Tabla 2) utilizaron diseños longitudinales, con el resto de sección transversal.
► Salud Psicológica y Burnout
La literatura existente sugiere que el alto volumen de trabajo, las largas horas de trabajo y la alta intensidad de trabajo son predictores comunes de estrés laboral y agotamiento.13,23,27,28,32-35 Estos hallazgos reflejan los de enfermeras de hospitales y médicos que ejercen en otros especialidades tanto en el Reino Unido como a nivel internacional.47-49 Sin embargo, varios estudios en esta revisión han identificado que la ambigüedad del rol, el bajo apoyo administrativo y de pares, el salario insuficiente, la falta de reconocimiento profesional y las oportunidades limitadas de asistir a conferencias educativas también pueden contribuir a la morbilidad psicológica y el agotamiento.30-32 Una vez más, estos hallazgos son consistentes con la literatura existente que examina el agotamiento en otras especialidades clínicas.50,51 Aunque no se destacó específicamente en la tabla anterior, varios estudios informaron tasas más altas de ansiedad y síntomas depresivos en mujeres trabajadoras de la salud, pero los resultados según la edad y los años de experiencia no fueron consistentes. El desgaste fue más prevalente entre el personal más joven y aquellos con menos años de experiencia en la especialidad.
► Fatiga por compasión y Factores contextuales
Nuestra búsqueda identificó algunos artículos que examinan las causas ocupacionales de la Fatiga por compasión (FC) en los médicos de urgencias. Los factores contextuales incluyen características de agotamiento, pero también se caracteriza por la falta de preocupación o empatía hacia las desgracias de los demás. En consecuencia, la literatura sugiere que factores de trabajo similares subyacen tanto a la FC como al agotamiento, como las altas demandas y el bajo control del trabajo. Dos artículos también destacaron específicamente el papel del bajo apoyo gerencial en el desarrollo de la FC, y el primer estudio también supuso un vínculo entre la FC y la irritabilidad, errores clínicos y planes para la jubilación anticipada.17,52 Otros estudios sugieren que los altos niveles de FC son no exclusivo de la especialidad, con tasas similares encontradas en médicos y enfermeras de campos como nefrología, cuidados intensivos y oncología.53,54
También encontramos algunos artículos que examinan el papel de la carga de comunicación, las interrupciones, la multitarea y los objetivos basados en el rendimiento en la contribución al estrés laboral DE. Un estudio estableció que la enfermera a cargo puede participar en un promedio de 1,68 interacciones de comunicación por minuto.55 Un estudio sueco también identificó que el intercambio de información era la actividad de DE más común en la que se realizaban múltiples tareas.56 Las diferencias de género en las cargas de comunicación para los consultores de DE sugieren que las mujeres realizan una mayor actividad.57 Se ha demostrado que los médicos de urgencias se topan con hasta 15 interrupciones por hora, y los médicos y enfermeras de mayor experiencia se ven afectados con mayor frecuencia.58,59
Encontramos relativamente pocos estudios que examinan el impacto de la carga de comunicación y las interrupciones específicamente en las percepciones de estrés. Un estudio entre médicos generales del Reino Unido sugirió que estos pueden ser factores estresantes importantes,11 y en entornos de DE que las interrupciones pueden conducir a errores clínicos y a una menor satisfacción del paciente.60 Sin embargo, otro trabajo ha proporcionado información inconsistente. Aunque no se incluyó en nuestra tabla debido al pequeño número de participantes, ningún individuo mencionó interrupciones como contribuyente al estrés ocupacional en un estudio de entrevista de 22 funcionarios del Departamento de Educación del Reino Unido.61 Un estudio posterior en Dinamarca evaluó la relación entre 12 factores estresantes relacionados con el trabajo y los resultados clínicos adversos.37 Aunque tanto el personal médico de enfermería como el especialista en particular mencionaron las interrupciones como un estresor frecuente, no se encontró que su impacto emocional fuera alto. Esto llevó a los autores a sugerir que el personal de DE puede ver las interrupciones como una parte "normal" de su trabajo.
También encontramos algunos artículos que evalúan la relación entre los objetivos de rendimiento y las percepciones del estrés. El "objetivo de 4 horas", una iniciativa del gobierno inglés para admitir o dar de alta al 98% de los pacientes con DE dentro de las 4 horas posteriores a la llegada, fue más comúnmente presentado. Este objetivo fue el factor de estrés laboral más frecuentemente citado en una muestra de 22 funcionarios clínicos.61 Un estudio cualitativo de enfermeras de urgencias sugirió que este objetivo era uno de varios factores que contribuían a las mayores demandas de trabajo en su departamento.62 Otro estudio de entrevista de 27 líderes clínicos de DE en Inglaterra sugirió que la falta de apropiación organizacional de este objetivo contribuyó a los conflictos entre el personal y las preocupaciones por la seguridad del paciente.63
► Intervenciones
Encontramos solo una intervención diseñada para reducir el estrés en el trabajo entre el personal de DE publicado en una revista revisada por pares. Esto evaluó el efecto de una intervención de 12 semanas de sesiones de aromaterapia y masaje sobre el estrés percibido entre enfermeras de urgencias que trabajan en un solo departamento.64 Los cambios en los niveles de ansiedad se midieron utilizando un cuestionario estandarizado administrado antes de la intervención y después de la intervención. Los autores concluyeron que su intervención fue efectiva para reducir la ansiedad a corto plazo.
El estrés en el lugar de trabajo en el departamento de emergencias es de importancia internacional debido a sus relaciones establecidas con la ausencia por enfermedad, la alta rotación de personal y la jubilación anticipada. Además, aquellos trabajadores que experimentan estrés pero permanecen en el trabajo pueden experimentar enfermedades físicas y psicológicas, ser propensos a cometer errores y desarrollar comportamientos de estilo de vida inadaptados. Se deduce que el estrés laboral, el agotamiento y la intención de abandonar la especialidad a menudo pueden estar relacionados. Esto tiene una importancia práctica debido a las altas tasas de deserción entre el personal clínico de DE tanto en el Reino Unido como en el extranjero.68
Nuestra revisión destaca la relevancia de una serie de factores que incluyen la demanda de trabajo y la libertad de decisión, así como el apoyo gerencial y las relaciones entre pares para influir en las percepciones del estrés laboral. Es importante destacar que estos estresores organizacionales parecen ser contribuyentes comunes en el desarrollo de la enfermedad mental relacionada con el trabajo, el agotamiento, la FC, la intención de abandonar la especialidad y la jubilación anticipada. Estos factores estresantes ocupacionales subyacentes también son comunes a muchas fuerzas de trabajo.69 Esto proporciona una plantilla desde la cual diseñar intervenciones que se dirigen a los orígenes del estrés dentro del DE, que esta revisión demuestra que actualmente no existen. Una revisión de 63 intervenciones orientadas al estrés en 2003 identificó que solo tres informaron cambios en el agotamiento, y la mayoría se enfocó en enfoques de nivel secundario, como aumentar la resiliencia mediante la atención consciente y la terapia cognitivo-conductual.70 No obstante, la investigación en otros lugares ha demostrado los efectos positivos y duraderos de las intervenciones de gestión a nivel primario diseñadas para mejorar la comunicación y las relaciones entre el personal de salud, como el programa de Civismo, Respeto y Compromiso en el Lugar de Trabajo (CREW) en Canadá.71 Una revisión Cochrane de 2015 de las intervenciones de estrés en el personal de salud encontró que aquellas diseñadas para mejorar o interrumpir los horarios de trabajo pueden mejorar el estrés, pero no encontraron evidencia para los programas de tutoría.72
Los estudios presentados en esta revisión tienen una serie de limitaciones. La mayoría son transversales y, por lo tanto, las relaciones causales son inciertas. Muchos estudios se basaron en un solo sitio, lo que limita la generalización de los hallazgos. Pocos estudios emplearon un grupo de control, ya sea de la población general o de una unidad hospitalaria apropiada. Esto es relevante ya que, en la práctica, es importante distinguir si los factores de estrés específicos en el lugar de trabajo son específicos del DE, una característica del hospital o representante de todo el sector de la salud. El uso de cuestionarios en todos los estudios también plantea la posibilidad de informar sesgos, y pocos estudios consideraron el papel de la varianza del método común al informar los resultados. Este estudio ha revisado predominantemente la evidencia cuantitativa del estrés laboral en el servicio de urgencias. Tales estudios han probado hipótesis predefinidas de estrés en lugar de intentar generar nuevas teorías. Esto puede explicar en parte por qué la mayoría de los estudios se han centrado en el modelo de estrés laboral basado en el control de la demanda y muchos menos han considerado otros marcos como el desequilibrio esfuerzo-recompensa y la justicia organizacional.73,74 Fuentes de estrés, y no hemos discutido la relevancia de factores individuales tales como las vulnerabilidades personales a la enfermedad mental y las estrategias de afrontamiento ineficaces. Finalmente, nuestra revisión se ha centrado en el personal clínico. Es probable que el personal no clínico se encuentre con niveles sustanciales de estrés ocupacional, como se indica en un estudio de los empleados administrativos y administrativos del DE.75 Por lo tanto, se recomienda un enfoque holístico, basado en todo el departamento para abordar el estrés. El trabajo adicional debería explorar el papel de estos temas en la generación de estrés ocupacional, y aquellos de inquietudes contextuales como los objetivos de rendimiento, las altas cargas de comunicación y las interrupciones. Además, la relación entre el estrés crónico, la FC y la angustia moral merece un estudio más detallado.76 El impacto de los desafíos éticos diarios en el DE, como la divulgación de enfermedades, la prestación de atención con recursos limitados y, cuando sea relevante, la incapacidad de continuar la atención debido a limitaciones financieras también es de interés.77
A pesar de la escasez de programas de reducción del estrés evaluados científicamente en la Sala de Emergencias, los hallazgos de esta revisión sugieren que tales intervenciones son plausibles. Es probable que diferentes DE experimenten diferentes factores estresantes, y por lo tanto, recomendamos un enfoque adaptado. Esto debería identificar primero las causas del estrés y utilizar estos datos para desarrollar intervenciones preventivas a nivel primario. Estos, por ejemplo, pueden incluir intervenciones de gestión para proporcionar apoyo adicional al personal, aumentar la autonomía de los trabajadores sobre el trabajo o mejorar las relaciones a través de la construcción de la moral. Las intervenciones de nivel secundario para el personal que puede beneficiarse de las técnicas de reducción del estrés pueden ser relevantes. Estos pueden incluir terapia, atención plena y terapias cognitivo-conductuales.
Finalmente, intervenciones de nivel terciario, como el manejo de casos individuales con el apoyo de especialistas entrenados, como los profesionales de la salud en el trabajo, pueden ser valiosos para casos complejos.
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