Paracentesis en el área de emergencia
Procedimientos invasivos en Emergenciología y Cuidados Intensivos: ¿Cómo se hace? Se describen los principales procedimientos que se realizan en los contextos de la Medicina Intensiva y Emergencias, tanto en las Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios, Polivalentes, como en los servicios de urgencia hospitalarios o extrahospitalarios.
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El objetivo de la Medicina Intensiva y Emergencias es proporcionar atención médica y de enfermería especializadas de forma personalizada, a pacientes que presentan graves afecciones funcionales y/o estructurales de órganos o sistemas.
La vigilancia o tratamiento de dichos pacientes es un continuo desafío para el equipo de trabajo asistencial. La mayoría de ellos requieren procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se realizan de forma urgente o programada. Muchas de esas intervenciones son de alto riesgo; por otra parte los pacientes se encuentran sometidos a la severidad e inestabilidad de su salud propias de las afecciones que padecen, y las complicaciones sobreañadidas que pudieran producir las intervenciones agravarían su estado.
En el presente artículo abordamos la paracentesis realizada mayormente en los contextos de la Emergenciología y Cuidados Intensivos y en algunos casos a nivel prehospitalarios, pero se consideran todos los escenarios como de atención a pacientes críticos.
La paracentesis abdominal debe realizarse en todos los adultos que presentan el primer episodio de ascitis de causa desconocida. La evaluación del líquido ascítico determinará si la ascitis se debe a hipertensión portal u otro proceso, como cáncer, infección o pancreatitis.
La paracentesis diagnóstica también debe realizarse en pacientes con ascitis preexistente ante la sospecha de peritonitis bacteriana espontánea (PBE). La PBE es común en los pacientes con ascitis y puede llegar a poner en riesgo la vida; los indicadores clínicos son la fiebre, el dolor abdominal, el empeoramiento de la encefalopatía o de la función renal, la leucocitosis, la acidosis, la hemorragia gastrointestinal, la sepsis y el shock. Por otra parte, algunos especialistas recomiendan que todos los pacientes con cirrosis y ascitis que requieren hospitalización deben ser sometidos a una paracentesis de control, dado que la PBE oculta no es rara en estos pacientes.
Para aliviar el disconfort o el compromiso respiratorio en pacientes con ascitis a tensión hemodinámicamente estables se recurre a la paracentesis de grandes volúmenes. En los pacientes con ascitis refractaria o que no responden a los diuréticos se pueden hacer paracentesis de grandes volúmenes seriadas.
Muchos pacientes que van a ser sometidos a paracentesis pueden tener una coagulopatía o trombocitopenia de base como consecuencia de su hepatopatía. Sin embargo, la incidencia de complicaciones hemorrágicas clínicamente significativas en esos pacientes es baja (un estudio retrospectivo reciente de más de 4.500 paracentesis reportó hemorragia grave en <0,2% de los procedimientos) y no se recomienda el uso sistemático de plasma fresco congelado o de concentrado de plaquetas.
Existen en el comercio varios equipos que ya vienen preparados para paracentesis (Safe-T-Centesis Catheter Drainage Tray, Cardinal Health; Large Volume Abdominal Paracentesis Kit, Arrow International). Es necesario familiarizarse con los dispositivos específicos disponibles en cada institución.
Para hacer la paracentesis pueden usarse los catéteres intravenosos de gran calibre comunes. Sin embargo, no son catéteres con un diseño específico para el procedimiento y no deberían utilizarse porque tienen un índices de flujo menor y suelen requerir varias punciones, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones. Algunos dispositivos hechos especialmente para paracentesis están equipados con un obturador retráctil romo, para reducir la incidencia de lesión orgánica, y varios orificios de drenaje en el extremo distal del catéter para evitar la interrupción del flujo del líquido ascítico. Cualquiera sea el equipo elegido, el método descrito más adelante puede ser usado con cualquier catéter.
Explicar el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento informado. También debe ser informado del riesgo de hemorragia, infección, lesión de órganos intraabdominales e hipotensión posprocedimiento. Trabajar con un asistente para que lo ayude a llenar los tubos de muestras, frascos de cultivo y recipientes recolectores del líquido evacuado.
El paciente debe estar acostado en la cama en posición supina con la cabeza ligeramente elevada. Se recomienda que el sitio de la punción esté ubicado en un punto en la línea media, 2 cm por debajo del ombligo, o en las fosas iliacas derecha o izquierda, a 2 a 4 cm de la línea media, en sentido cefálico con respecto a la espina iliaca anterosuperior. La ventaja del abordaje por la línea media es que en esta región la línea alba no tiene vasos sanguíneos. Sin embargo, en los pacientes obesos es preferible el abordaje lateral izquierdo porque la pared abdominal es más delgada y el líquido ascítico se halla más en la profundidad en esta región que en la línea media. Si se elige el abordaje lateral, debe insertarse la aguja lateral a la vaina del recto para evitar punzar la arteria epigástrica inferior. La presencia de ascitis en el sitio de punción elegido se evidencia por un cambio de resistencia durante la introducción de la aguja. A veces es necesario guiarse con una ecografía, para evitar asas de intestino, en especial en pacientes con sobrepeso o cirugías múltiples. El sitio elegido se marca con un marcador de piel.
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Se hace una punción pequeña en el sitio de inserción con una aguja calibre 18 o un bisturí con una hoja número 11, para facilitar el pasaje del catéter de paracentesis por la epidermis. A ese catéter, ya preparado para la punción peritoneal ,se le ajusta una jeringa de 5 a 10 mL.
Existen dos técnicas para introducir el catéter por la piel, el tejido subcutáneo y el peritoneo parietal. En la técnica de inserción angular, la aguja se introduce en la piel con una inclinación de 45 grados, y continúa con esta trayectoria a través del tejido subcutáneo y la cavidad peritoneal. En la técnica en Z, los tejidos cutáneos son empujados 2 cm en sentido caudal antes de entrar la aguja en el sitio elegido.
▶ Técnica de inserción angular
La aguja se inserta y se introduce y cuando es retirada, el sitio de punción se retrae a su posición original. Este método evita que el sitio de la punción cutánea se superponga directamente con el sitio de la punción peritoneal, minimizando así la salida del líquido ascítico luego del procedimiento. La jeringa se toma con la mano dominante y el tallo de la aguja con la mano no dominante, la cual descansa sobre la piel del paciente para que la aguja pueda introducirse con suavidad en el tejido subcutáneo. La aguja se introduce con avances de 2 a 3 cm, aspirando en forma intermitente mientras se avanza. De nuevo se sentirá una pérdida de la resistencia en el momento que la aguja entra en la cavidad peritoneal. Una vez que esto ocurre, o cuando el líquido ascítico comienza a llenar la jeringa, se detiene inmediatamente el avance de la aguja, se guía con cuidado el catéter sobre la aguja y luego, ésta se retira.
Si se necesita una muestra diagnóstica, se adosa una jeringa grande al catéter y se extraen 30 a 60 mL de liquido. Si se va a realizar una paracentesis de gran volumen, el catéter de evacuación se adapta a un aspirador de alta presión, usando los frascos recolectores que sean necesarios. Una vez que se ha recogido la cantidad deseada de líquido, se retira el catéter rápidamente y se hace una cura oclusiva.L.El líquido aspirado debe ser colocado inmediatamente en un tubo apropiado y analizado sin dilación. Para determinar la albúmina, se coloca parte del líquido en un tuvo sin aditivos. Para el recuento celular y diferencial se utiliza un tubo tratado con EDTA. La inoculación en los frascos para cultivos de aerobios y anaerobios debe hacerse a la cabecera del enfermo. Dependiendo de las circunstancias clínicas se pueden hacer otras pruebas adicionales.L
▶ Gradiente albúmina suero/ascitis
Este gradiente se calcula restando la cifra de albúmina del líquido ascítico del nivel de albúmina sérico (obtenido simultáneamente). Valores de 1,1 g/dL o más indican hipertensión portal como causa de la ascitis, con una seguridad del 97%. Los valores inferiores a 1,1 g/dL indican otras causas.
▶ Peritonitis bacteriana espontánea
El diagnóstico de PBE se sospecha ante un recuento de células polimorfonucleares que excede las 250 células/mm3, en ausencia de otro foco de infección (peritonitis secundaria), perforación visceral o absceso intraabdominal. En el caso de traumatismo punzante coincidente con la aspiración de líquido con mucho contenido de sangre, se puede calcular el recuento total de polimorfonucleares restando 1 polimorfonuclear cada 250 hematíes. La determinación de los niveles de proteínas totales, deshidrogenasa láctica y glucosa en el líquido ascítico puede utilizarse para confirmar el diagnóstico. Los pacientes con diagnóstico de PBE deben ser tratados con antibióticos, siendo las más utilizadas las cefalosporinas de tercera generación, más albúmina intravenosa. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Después de una paracentesis de gran volumen se puede producir disfunción circulatoria, con hipotensión, hiponatremia y aumento de los niveles de catecolaminas y renina plasmáticos. Los casos graves pueden llevar al síndrome hepatorrenal y aún la muerte. Aunque el uso de albúmina como expansor plasmático sigue siendo tema de debate (dado su costo elevado y la falta de evidencia sobre el beneficio en la supervivencia), muchos especialistas recomiendan su uso solo en pacientes en quienes se han extraído más de 5 litros de líquido ascítico.
Actualmente representa un método menos riesgoso para el paciente y de mas fácil abordaje para el emergenciólogo cuando se hace necesario realizar el procedimiento con carácter de urgencia.
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