Pautas terapéuticas en prevención cardiovascular del paciente octagenario

Pautas terapéuticas en prevención cardiovascular del paciente octagenario

Geriatría: Por primera vez se establecen pautas terapéuticas para la correcta prevención cardiovascular del paciente octogenario.

Autor(es): Sociedad Española de Cardiología

Enlace: www.secardiologia.es/actualidad 18 Septiembre 2014

•  Resumen

En el marco de la Reunión Anual de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) que se celebró en el 2014 en la ciudad de Barcelona, los especialistas destacaron la creación del primer documento de consenso que marcaría las pautas de práctica clínica para el tratamiento de los factores de riesgo en la población octogenaria o de más edad.

•  Desarrollo

Debido al crecimiento de la esperanza de vida actual, cada vez aumenta más el número de personas mayores en nuestra sociedad. En concreto, y según los últimos datos poblacionales del Instituto Nacional de Estadística (INE), en España hay 8.442.886 personas mayores de 65 años (18% de la población) y el 5,7% de toda la población supera ya los 80 años.

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte entre la población de mayor edad, siendo las responsables del 45% de todos los fallecimientos entre las personas con más de 65 años. Estas patologías representan una importante causa de discapacidad y de carga económica en este grupo de pacientes, ya que las enfermedades cardiovasculares causan deterioro funcional y cognitivo, y, por tanto, generan una mayor dependencia del anciano.

“Aun así, no están pautadas las decisiones sobre cómo tratar los factores de riesgo cardiovascular en este grupo de población, ya que las escalas de riesgo actuales se centran en medir el riesgo de muerte cardiovascular y no otros factores pronósticos tan importantes en este grupo de edad como son la incapacidad funcional o la demencia”, destaca el Dr. Manuel Martínez – Sellés, presidente de la Sección de Cardiología Geriátrica de la SEC y jefe de la Sección de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón. “La toma de decisiones terapéuticas en pacientes muy ancianos debe ser un proceso individualizado basado en un adecuado juicio clínico y en una valoración geriátrica integral”, subraya el presidente de la Sección.

Así, los expertos presentarán en Barcelona el primer documento de consenso documento de consenso que cuenta con el aval de las cuatro sociedades médicas implicadas en el manejo de estos pacientes, como la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), y cuyo objetivo es proporcionar las directrices sobre cómo debe implementarse el correcto tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en la población octogenaria, para poder facilitar, así, la toma de decisiones en la práctica clínica diaria en torno a aspectos como la modificación del estilo de vida, el tratamiento de la hipertensión, la dislipemia o la anticoagulación.

“Nuestro objetivo es mantener las óptimas expectativas de vida para el anciano, logrando preservar al máximo su capacidad funcional y cognitiva, y asegurarle la mejor calidad de vida posible”, señala el Dr. Martínez- Sellés, quien pone un ejemplo especificando que, “a la hora de decidir la indicación de fármacos para la prevención cardiovascular será importante tener en cuenta la relación riesgo-beneficio y la posibilidad de que el paciente presente complicaciones al tratamiento, como hipotensión ortostática, insuficiencia renal o alteraciones musculares”. 

•  Recomendaciones

Resumen de recomendaciones

En concreto, en el documento de consenso se detallan las pautas para el tratamiento de las personas muy ancianas (de más de 80 años) y se dividen en dos grupos diferenciados según si cumplen o no con unos determinados criterios.

Así, el primer grupo de octogenarios, que son los que gozan de una mejor calidad de vida, lo forman aquellas personas que poseen una expectativa de vida de más de tres años, escasa comorbilidad, buena capacidad funcional y ausencia de trastorno cognitiva importante. Por el contrario, entrarían en el segundo grupo aquellos ancianos mayores que tienen una esperanza de vida de menos de tres años, que sufren alguna comorbilidad grave (fallo de algún órgano avanzado), demencia moderada-grave y/o un deterioro funcional importante.

Según indica el escrito, y por factores de riesgo, los pacientes del primer grupo (es decir, los que llegan a la vejez con una buena calidad de vida) pueden someterse sin riesgo a la modificación del estilo de vida (que incluye la eliminación del consumo de tabaco y recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio físico), ya que ello les permitirá mejorar su estado de salud general; no obstante, deberá valorarse su indicación en el subgrupo de pacientes ancianos más críticos, según la valoración del impacto que estos cambios puedan implicar sobre el paciente.

El tratamiento de la hipertensión también será distinto y deberá ceñirse al riesgo de cada tipo de paciente. Así, los octogenarios con buen estado de salud tendrán un objetivo general de presión arterial de ≤150/90mmHg, salvo aquellos pacientes con intolerancia a los medicamentos antihipertensivos y los octogenarios del segundo grupo cuyos niveles serán de 160/90mmHg. El tratamiento farmacológico solo estará indicado para aquellos pacientes que no logren alcanzar sus cifras objetivo mediante la modificación de los hábitos de vida (dieta sin sal, ejercicio y pérdida de peso) y siempre y cuando éste sea bien tolerado para el paciente (sin efectos adversos) y vigilando, siempre, para evitar descensos en la PA de <120mmHg de presión sistólica y de <80mmHg de presión diastólica. 

En cuanto al control de la dislipidemia (alteración del metabolismo de los lípidos), los niveles óptimos de lipoproteínas de baja densidad (LDL o “colesterol malo”) en prevención primaria serian de <130 mg/dl y en prevención secundaria de <100 mg/dl (<70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo). En referencia al tratamiento mediante estatinas, estas estarían indicadas en prevención secundaria si la tolerancia es buena, y en prevención primaria solo en pacientes de muy alto riesgo (diabetes o más de dos factores de riesgo), siempre y cuando la tolerancia sea buena y no se haya logrado alcanzar los niveles óptimos mediante la modificación de los hábitos de vida (dieta y ejercicio). Cabe destacar que la prescripción de estatinas está totalmente desaconsejada en el segundo grupo de pacientes octogenarios que presentan criterios agravantes (comorbilidad grave, demencia o deterioro funcional).

Por último, y en cuanto a la antiagregación plaquetaria mediante ácido acetilsalicílico (AAS), esta está indicada en dosis bajas (75-100mg) para todos los casos de prevención secundaria, siempre que el riesgo hemorrágico no sea elevado, y en prevención primaria solo en sujetos de muy alto riesgo (diabetes, múltiples factores de riesgo o enfermedad vascular subclínica). La doble terapia de antiagregación (AAS más clopidogrel) estaría indicada durante el primer año para aquellos octogenarios con síndrome coronario agudo (SCA) y/o intervención coronaria percutánea (stent). Se desaconseja la indicación de antiagregantes en aquellos pacientes octogenarios que poseen un peor perfil de riego, es decir, a todos aquellos que cumplan con los criterios inclusivos del segundo grupo, anteriormente citados.

“La ventaja de haber hecho el documento es que ahora, tanto a nivel de atención primaria como en pacientes que están hospitalizados, existen unas pautas muy claras de cómo hay que tratar a los octogenarios que presentan hipertensión, dislipidemia, etc.; en definitiva, creo que va a suponer una gran mejora de la salud cardiovascular de los octogenarios en España”; concluye el Dr. Manuel Martínez- Sellés..

•  Otros temas que destacarán 

En la reunión también tendrán lugar otras mesas redondas específicas de cada patología cardiovascular. Así, habrá una mesa redonda sobre estenosis aórtica severa sintomática en el octogenario, donde se destacará que más de la mitad de estos pacientes se siguen tratando de forma conservadora (sin cirugía ni intervencionismo percutáneo) cuando los datos muestran que intervenir a estos pacientes ha demostrado aumentar su esperanza de vida.

En referencia a la cardiopatía isquémica, se destacará que, aunque es verdad que últimamente ha surgido un gran abanico de antiagregantes, no todos ellos son igual de eficaces en el anciano y se hablará sobre cuál debe ser la mejor pauta de antiagregación en pacientes de edad muy avanzada.

Sobre fibrilación auricular, que es la arritmia cardiaca más común, los especialistas destacarán en una mesa redonda los beneficios de los nuevos anticoagulantes orales (NACOS), que se han demostrado ser más efectivos y más seguros que el tratamiento convencional mediante acenocumarol o warfarina, algo particularmente importante en el paciente anciano ya que presenta un mayor riesgo de sangrado ante el tratamiento de anticoagulación, lo que hace especialmente relevante la prioridad que tienen estos pacientes de recibir los NACOS. Lamentablemente el uso de los NACOS está restringido en algunas CCAA y, además, se administran mayoritariamente en gente joven, cuando se ha demostrado que su beneficio es bastante superior cuando se administran en pacientes de edad avanzada. 

Respecto a si todos los NACOS presentan la misma eficacia, el presidente de la Sección destaca que, “efectivamente todos ellos han demostrado ser igual de efectivos aunque respecto al sangrado digestivo, que es particularmente frecuente en el anciano, apixaban resulta más efectivo que dabigatrán o ribaroxaban, que no tienen este perfil de seguridad especialmente importante en los pacientes de edad avanzada”.

Como colofón de la reunión, habrá también una mesa redonda sobre insuficiencia cardiaca, dónde se departirá acerca de los dos nuevos tratamientos que han demostrado mejorar el tratamiento de estos pacientes: el fármaco LCZ696 (aún en fase de investigación) que ha demostrado reducir un 20% la mortalidad y mejorar la calidad de vida del 90% de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica en comparación al tratamiento actual mediante inhibidores de la enzima convertidora de angiotesina (IECA); y por otro lado la serelaxina que ha demostrado mejorar los resultados en la insuficiencia cardiaca aguda.

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► Pautas terapéuticas  en prevención cardiovascular del paciente octagenario

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB 

•  Referencias bibliográficas

Protocolo para manejo temprano de shock séptico (ProCESS)

Protocolo para manejo temprano de shock séptico (ProCESS) 

El estudio que marcará la reanimación en las primeras 6 horas de sepsis: El Protocolo para manejo temprano de shock séptico (ProCESS, por sus siglas en inglés) demostró que la administración precoz de antibióticos endovenosos, se asocia a menor mortalidad.

Autor(es): The ProCESS Investigators 

Enlace: N Engl J Med 2014; 370:1683-1693

•  Resumen

En 31 servicios de urgencia de Estados Unidos, los autores asignaron aleatoriamente a pacientes con shock séptico a uno de tres grupos durante 6 horas.  Los autores de este estudio, llamado ProCESS y publicado el mes de marzo en New England Journal of Medicine, comparan este protocolo con otro más simple y una reanimación sin protocolo, llegando a impresionantes resultados.  Uno de los aspectos más destacables del estudio fue la administración precoz de antibióticos endovenosos, lo que se asocia a menor mortalidad. El 76% los recibió antes de 3 horas y el 97% antes de 6 horas.

•  Introducción 

Hace más de 10 años Rivers publicó mostró una marcada reducción de la mortalidad con su protocolo de reanimación en las 6 primeras horas del shock séptico y la sepsis severa. Los autores de este estudio, llamado ProCESS y publicado el mes de marzo en New England Journal of Medicine, comparan este protocolo con otro más simple y una reanimación sin protocolo, llegando a impresionantes resultados.

•  Métodos

En 31 servicios de urgencia de Estados Unidos, los autores asignaron aleatoriamente a pacientes con shock séptico a uno de tres grupos durante 6 horas:

• Reanimación guiada por metas (según protocolo propuesto por Rivers), donde básicamente se utiliza fluidos (guiados por presión venosa central), vasopresores, inótropos y transfusiones de glóbulos rojos. Es destacable que los pacientes sólo recibían glóbulos rojos si tenían una hemoglobina menor a 7,5.
• Reanimación protocolizada, que no requería un catéter venoso central, inótropos ni transfusiones.
• Manejo frecuente, sin una protocolización definida.

Incluyeron 1.341 pacientes.

•  Resultados

Los resultados principales fueron:

Luego de 60 días hubo 21% de fallecidos en el grupo guiado por metas, 18,2% en el grupo protocolizado y 18,9% en el grupo de manejo frecuente, lo que no alcanzó una diferencia significativa para ninguno de los grupos. Ese fue el resultado principal evaluado.

No hubo diferencia significativa en la mortalidad a 90 días ni 1 año. Tampoco hubo diferencia en la falla de órganos.

Los autores concluyen que el uso de protocolos de reanimación durante las primeras 6 horas de reanimación del shock séptico diagnosticado en el servicio de urgencias no mejora el pronóstico.

•  Discusión 

El protocolo publicado por Rivers en 2001 mostró disminuir la mortalidad desde un 46% a un 30%, por lo que se transformó en el estándar de manejo de los pacientes con shock séptico y sepsis grave durante las primeras 6 horas. La gran virtud de este estudio ProCESS es mostrar iguales resultados entre el protocolo de Rivers y otras dos alternativas. La primera es un protocolo simplificado, sin catéter venoso central obligatorio ni uso de saturación venosa central para reanimar, además de transfusiones de glóbulos rojos con hemoglobina menor a 7,5 (y no 10 como proponía Rivers). La segunda es la reanimación sin un protocolo establecido, pensando que probablemente la reanimación será diferente en los 31 hospitales incluidos.

Otro aspecto importante a considerar es si la población incluida en el estudio de Rivers es similar a la del ProCESS. El primero incluyó pacientes con una saturación venosa central de 49%, lactato de 7 y puntaje APACHE II de 21. El segundo incluyó pacientes con saturación venosa central de 71%, lactato de 5 y APACHE II de 21. Es importante recalcar que las saturaciones venosas central no son comparables, porque Rivers las midió antes de la reanimación y en el ProCESS se midieron después de administrar los fluidos. Los autores admiten que existe la posibilidad de que los pacientes incluidos por Rivers fueran más graves, pero no lo pueden afirmar.

•  Conclusión 

Uno de los aspectos más destacables del ProCESS fue la administración precoz de antibióticos endovenosos, lo que se asocia a menor mortalidad. El 76% los recibió antes de 3 horas y el 97% antes de 6 horas. Esto explicaría en parte que la mortalidad en todos los grupos del ProCESS fue menor a la publicada por Rivers en sus dos grupos.

¿Qué explicaría estos resultados? La editorial que acompaña el artículo comenta que probablemente no es muy relevante qué protocolo de reanimación se utilice, mientras éste incluya un rápido reconocimiento del cuadro séptico, administración precoz de antibióticos y reanimación agresiva con fluidos.
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► Manejo temprano de sepsis en el servicio de Emergencia

► Protocolo para manejo temprano de shock séptico (ProCESS)

► Guía internacional para el manejo de la sepsis y shock séptico

Traducción y resumen:  Eduardo Palencia Herrejón © REMI, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB 

•  Referencias bibliográficas

1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-1310

2. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-851[Erratum, N Engl J Med 2013;369:2069.]

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4. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

5. Carlbom DJ, Rubenfeld GD. Barriers to implementing protocol-based sepsis resuscitation in the emergency department -- results of a national survey. Crit Care Med 2007;35:2525-2532

6. Jones AE, Shapiro NI, Roshon M. Implementing early goal-directed therapy in the emergency setting: the challenges and experiences of translating research innovations into clinical reality in academic and community settings. Acad Emerg Med 2007;14:1072-1078

7. Reade MC, Huang DT, Bell D, et al. Variability in management of early severe sepsis. Emerg Med J 2010;27:110-115

8. Pike F, Yealy DM, Kellum JA, et al. Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) statistical analysis plan. Crit Care Resusc 2013;15:301-310

9. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-873 [Erratum, Crit Care Med 2004;32:1448, 2169-70.]

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11. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:1644-1655

12. Minneci PC, Eichacker PQ, Danner RL, Banks SM, Natanson C, Deans KJ. The importance of usual care control groups for safety monitoring and validity during critical care research. Intensive Care Med 2008;34:942-947

13. A handbook for clinical investigators conducting therapeutic clinical trials supported by CTEP, DCTD, NCI. Bethesda, MD: National Cancer Institute CTEP, 2013.

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15. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-383

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19. Huang DT, Angus DC, Barnato A, et al. Harmonizing international trials of early goal-directed resuscitation for severe sepsis and septic shock: methodology of ProCESS, ARISE, and ProMISe. Intensive Care Med 2013;39:1760-1775

20. Reade MC, Delaney A, Bailey MJ, et al. Prospective meta-analysis using individual patient data in intensive care medicine. Intensive Care Med 2010;36:11-21

Gnatostomiasis, otra enfermedad emergente importada

Gnatostomiasis; Otra enfermedad emergente importada  

Zoonosis transmitida por comidas: Casos de gnatostomosis aumentan con el consumo de pescado crudo en sushi, sashimi y ceviche.

Autor(es): Matías A. Loewy
Enlace: EmergenMedHB 2018; 05: 7

•  Resumen

La gnatostomosis es una zoonosis parasitaria causada por la ingestión de formas larvarias de tercer estadio de los nematodos del género Gnathostoma —formas infectantes para hospederos intermediarios, paraténicos y el humano—.  En los pacientes infectados se observa migración cutánea (superficial o profunda), migración visceral, y más raramente neurológica u ocular. En el presente artículo se ofrece información sobre esta zoonosis transmitida por comida cruda considerada como una enfermedad emergente.

•  Introducción 

BUENOS AIRES, ARG. Ante el incremento del consumo de pescado crudo, frecuente en platillos como sushi, sashimi y ceviche, hay un mayor número de casos de gnatostomosis en varios países de Latinoamérica o en turistas que viajan por la región. Así lo señaló el Dr. Francisco Bravo Puccio, dermatólogo de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Lima, Perú, durante una presentación en el 18° Congreso Internacional de Enfermedades Infecciosas (ICID) 2018 llevado a cabo del 1 al 4 de marzo.¹

"Hasta hace pocos años, solo pocos países tenían una predilección por [platillos preparados con] el pescado crudo, como en el sushi, el sashimi y el ceviche. Pero ese hábito se ha expandido a muchos lugares alrededor del mundo, a lo que se agrega el incremento de los viajes por negocios o turismo a través de los continentes", señaló el Dr. Bravo.

La gnatostomosis es una zoonosis parasitaria causada por la ingestión de formas larvarias de tercer estadio de los nematodos del género Gnathostoma —formas infectantes para hospederos intermediarios, paraténicos y el humano—.² En los pacientes infectados se observa migración cutánea (superficial o profunda), migración visceral, y más raramente neurológica u ocular.³

Las placas cutáneas migran de posición y, con frecuencia, se confunden con infecciones bacterianas de partes blandas, como celulitis y forunculosis.

•  Una enfermedad emergente

La gnatostomosis es endémica del Sudeste Asiático y Latinoamérica, el principal factor de riesgo es el consumo de pescado crudo de agua dulce o salobre (típica de los estuarios donde se mezclan mares y ríos).

En los últimos años, el cambio de los hábitos gastronómicos ha provocado un aumento de casos en países de Latinoamérica, especialmente en México, Guatemala, Ecuador y Perú. Asimismo, se reporta el hallazgo de más afectados entre quienes visitan zonas endémicas, por lo que se la ha caracterizado como una enfermedad emergente importada.⁴

En Brasil, el primer caso importado de la enfermedad se reportó en 2009, un hombre de 28 años que había comido ceviche en Lima tres semanas antes de la aparición de los síntomas⁵, aunque el Dr. Bravo dijo que ahora también se registran en ese país casos autóctonos.

En Argentina, se describieron sendos casos en 1989 y en 2013, este último, de un hombre de 32 años que había ingerido ceviche en varias ocasiones durante sus vacaciones en la costa colombiana.^6,7

En Colombia, que no se considera un país endémico de este padecimiento, se publicó en 2015 el primer caso confirmado. Un hombre de Bogotá de 63 años que había consumido platos con mariscos y pescados crudos (probablemente importados desde regiones endémicas) durante sus vacaciones en Florida, Estados Unidos.⁸

•  Zoonosis

▶ Zoonosis transmitida por comida

Las especies de Gnathostoma que con mayor frecuencia producen la enfermedad en humanos son G. spinigerum, G. hispidum y G. binucleatum, esta última más común en Sudamérica.

El ciclo biológico del nematodo es complejo e involucra hospederos definitivos (animales carnívoros como el perro, el gato, el tigre y el cerdo), paraténicos e intermediarios, como peces de ríos, lagos y estuarios, donde las larvas (eclosionadas a partir de huevos depositados con la materia fecal en los cursos de agua y luego ingeridas por crustáceos) pasan a un tercer estadio de desarrollo (L3) y se enquistan en su carne. Los seres humanos se convierten en hospederos accidentales cuando comen la carne cruda o mal cocida de esos pescados.⁹

Posterior a un periodo de incubación breve, de 24 a 48 horas, las larvas migran a través de la pared abdominal, presentándose signos y síntomas inespecíficos como náusea, vómito, diarrea, malestar general, urticaria, dolor epigástrico y en hipocondrio derecho, y eosinofilia.
Al ser el humano un hospedero paraténico, la larva es incapaz de adquirir su forma madura y, por lo tanto: "Migra y migra por la piel, pero nunca encuentra un lugar. Es como un submarino, se sumerge y vuelve a reaparecer en otro lado", comparó en diálogo con Medscape en Español el Dr. Tomás Orduna, jefe de Patologías Regionales y Tropicales y Medicina del Viajero del Hospital Muñiz, en Buenos Aires, quien atendió en la última década tres casos de la enfermedad.

•  Diagnóstico 

El diagnóstico de la forma cutánea, la más habitual, suele ser clínico. Y se caracteriza clásicamente por una triada que incluye: 

1. Paniculitis nodular o inflamación migratoria en la dermis o tejido subcutáneo; 
2. Eosinofilia en las pruebas de laboratorio; y 
3. Antecedentes de haber consumido pescado crudo. Los síntomas son intermitentes (por ejemplo, en periodos de dos semanas) y, sin tratamiento, pueden llegar a persistir durante varios años, hasta que desaparecen. "Nuestro organismo hará todo lo necesario para sacárselo de encima", graficó el Dr. Orduna, quien también cree que debe haber muchos casos que nunca se diagnostican.

En algunos casos, "si se tiene suerte", se puede ver y luego remover el parásito de la piel, sobre todo después de la administración de antiparasitarios, destacó el Dr. Bravo.

En una revisión de 55 pacientes en Lima con diagnóstico presuntivo de gnatostomiasis, el Dr. Bravo y sus colegas lograron retirar el parásito en seis casos después de que se formaran seudoforúnculos (pápulas foliculares y pústulas localizadas) inducidos por el tratamiento con albendazol o ivermectina.¹⁰

El dermatoscopio también puede ser de ayuda cuando hay túneles subcutáneos indurados o sudoforúnculos. Médicos de Guayaquil, en Ecuador, donde se presentan más casos, usaron el dermatoscopio para visualizar la porción distal de la larva dentro de la pápula translúcida que desarrolló una paciente de 58 años en su brazo.¹¹

Otras presentaciones de la enfermedad dependen de la migración de la larva a diferentes partes del cuerpo, incluyendo desde un cuadro abdominal que simula una apendicitis, hasta complicaciones oftalmológicas (disminución de la agudeza visual, uveítis, fotofobia, iritis, hemorragia intraocular, glaucoma secundario, celulitis orbitaria, lesiones a la retina) y neurológicas (radiculomielitis y hemorragia subaracnoidea), que son muy poco frecuentes, pero potencialmente graves.

Hace poco se publicó el primer caso en Brasil; un paciente masculino de 30 años, del estado de Amazonas, en quien el nematodo había provocado un tumor fistulizado en el párpado inferior del ojo izquierdo.¹²

En Lima, la gnatostomosis cerebral ha afectado a un solo paciente, dijo el Dr. Bravo, y añadió que la tasa de mortalidad cuando existe compromiso neurológico puede llegar a 25%.

•  Tratamiento y prevención

La extirpación quirúrgica del parásito, cuando es posible, es el tratamiento curativo de elección. Pero la estrategia terapéutica habitual son los fármacos antiparasitarios orales. El Dr. Bravo recomendó tratar con albendazol (400 - 800 mg/día durante tres semanas) o ivermectina (0,2 mg/kg/dosis, con posibilidad de repetir), que, según la experiencia en países endémicos, tienen una tasa de curación que llega al 95%. En el caso de gnatostomiasis del sistema nervioso central, se aconsejan esteroides para aliviar el edema cerebral.

Respecto a la prevención, existen medidas que se pueden tomar a distintos niveles. La primera sería no comer pescado crudo, pero, en el caso de hacerlo, asegurarse de que sean platos elaborados a partir de ejemplares de agua salada. De todos modos, esa precaución tiene límites. El Dr. Bravo explicó que los casos en Lima afectan especialmente a las personas de mayor poder adquisitivo, porque son quienes consumen un ceviche más caro elaborado a partir de piezas importadas desde estuarios: "Cuando el pez tiene la opción de circular entre agua salada y agua dulce, existe la posibilidad de que se contamine con Gnathostoma", precisó a Medscape en Español. Otra hipótesis alude a las características peculiares de la costa peruana, "con múltiples ríos que desembocan en el mar y que crearían el ambiente adecuado para el ciclo de vida del parásito".³

En México se han detectado áreas endémicas en seis estados (Sinaloa, Nayarit, Guerrero, Tamaulipas, Veracruz y Oaxaca), cuatro sobre el Pacífico.¹³ Un factor de riesgo en esa región es el consumo de ceviche preparado con tilapia, un pescado de agua dulce que también se cultiva en piscinas.¹⁴

Si el pescado hierve durante 5 minutos, también se mata a la larva. Pero eso es un "pecado" para quienes preparan o consumen ceviche, admitió el Dr. Bravo. En cambio, el jugo de limón con el que se macera el pescado es ineficiente, la larva sobrevive 5 días en ese medio.

Para el Dr. Bravo, lo más recomendable sería congelar el pescado antes de preparar el plato: "La larva muere después de 3 a 5 días a -20 °C", sostuvo. "Congelar, probablemente, sea la mejor alternativa para prevenir la enfermedad", coincidió durante la sesión en el congreso el Dr. Eduardo Gotuzzo, exdirector del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Lima, Perú.

En cualquier caso, el Dr. Bravo enfatizó que es importante que los médicos conozcan la patología, pero también se preocupó por aclarar que no es necesario que cunda la alarma en la población general. Y tampoco quisiera ahuyentar a los amantes de la buena gastronomía. "Hice el cálculo y, todos los días, en Lima se sirven alrededor de 50.000 platos de ceviche. ¿Cuántos de los consumidores se enferman con gnatostomosis por año? ¡Una proporción mínima!", exclamó. Y agregó: "Comer ceviche en Perú sigue siendo muy seguro".

El Dr. Bravo, el Dr. Orduna y el Dr. Gotuzzo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

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