- La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones más trágicas y difíciles de enfrentar en la práctica obstétrica diaria.
- Ocurre con una frecuencia de aproximadamente 6 casos por cada 1000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales.
- El médico clínico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al estudio de la causa del problema actual, y el segundo, al manejo de una eventual gestación futura.
- En el presente artículo señalaremos la metódica sugerida para enfrentar ambos problemas, delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el manejo que esperamos que esta situación tenga en los próximos años.
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Se define como óbito fetal la muerte fetal "in útero" durante la gestación, a partir de las 20 semanas y hasta el momento del parto. En algunos lugares existe, además, la exigencia de que el feto pese más de 500 gramos, por debajo se habla de aborto. Sin embargo, otros países aún utilizan el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal. El óbito fetal es uno de los eventos más devastadores tanto para los padres como para el médico. Su manejo por el obstetra es muy limitado, ya que sólo se logra descubrir la causa en un 50% de los casos. Es recurrente entre uno y tres por ciento, pero depende del origen. Muchas veces no hay signos previos o de alarma, por lo cual el hallazgo constituye, habitualmente, una sorpresa.
Los padres deben pasar de la ilusión y la alegría de tener un nuevo niño a la dolorosa situación de tener que confrontar esta terrible noticia. Cuando la muerte del feto se produce después de 20 semanas, se dice que se trata de un óbito fetal, esta situación ocurre en aproximadamente uno de cada 200 embarazos.
Cuando una mujer sana se embaraza, ella presenta un 10% de posibilidades de perder la gestación en las primeras diez semanas y menos del 5% hasta la semana 12 (tercer mes), a lo que se llama aborto. Pérdidas posteriores al tercer mes son muy poco frecuentes, pero conllevan a un sufrimiento aún mayor de la familia y el cuerpo médico. Según datos, tomando en cuenta embarazos mayores de 20 semanas, de cada 1.000 nacimientos ocurren seis a 12 óbitos fetales (muerte fetal ‘in útero’), siendo la población hispana la más afectada por su baja condición socioeconómica.
En la mayoría de las ocasiones, la pérdida es inesperada puesto que hasta la mitad de los óbitos ocurren en embarazos cuyo curso había sido completamente normal.
El 14 % de las muertes fetales ocurren durante el parto mientras que el 86% tiene lugar antes del mismo. Es importante que la madre esté atenta a cualquier cambio en la frecuencia de los movimientos del bebé y acudir con su médico si el bebé repentinamente deja de moverse y dar pataditas.
Por otra parte, se sabe que éste es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observó que en 33 de ellas este hecho volvió a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razón de disparidad (odds ratio) de 10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema debe, sin duda, pasar por aproximarse a la causa para así poder realizar un consejo apropiado y oportuno en la gestación siguiente.
Rara vez existe un estudio completo que permita responder las interrogantes que esta complicación plantea. Un problemas frecuente se observan al tratar de reunir la casuística de diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluación y de los diagnósticos etiológicos finales, dependiendo ello de si esa evaluación es primariamente realizada por un patólogo, un genetista o un obstetra. Al revisar las causas de muerte, por ejemplo, en el registro del Ministerio de Salud de Chile, no es infrecuente que el diagnóstico indique como causa de muerte hipoxia intrauterina, evento final que puede ser causado por diferentes etiologías.
Desde el punto de vista clínico, los diversos estudios agrupan las causas de diferentes maneras. En 1983, en la ciudad de Wisconsin, E.U.A., se estableció un centro de referencia para el estudio de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realizó un análisis de los primeros 1000 casos referidos. Interesantemente, su estudio etiológico permitió conocer que desde el punto de vista clínico, sobre un total de 795 óbitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentaria-cordón umbilical y un 57% de etiología desconocida. En Chile, según información de 1992, sobre un total de 1667 casos de muerte fetal, un 10% de las veces la etiología fue descrita como de origen fetal, un 15% de origen materno, un 40% de origen placentario-cordón, un 10% de causas varias y un 25% de etiología desconocida.
Cuando se realiza un estudio etiológico completo, aparecen mejor definidas las causas según su origen.
Tabla 1: Causas clínicas y genéticas de muerte intraútero
Causas clinicas
Síndromes 44%
- Malformaciones congénitas múltiples 34%
- Malformaciones únicas (Anencefalia es la mas frecuente)
Disrrupciones (Ocurren en embarazos múltiples)
- Bandas amnióticas
- Transfusiones feto-fetales
Displasias
- Esqueléticas
- No esqueléticas
Metabólicas
- Isoinmunización por factor Rh o antígenos irregulares
Genéticas
- Síndrome de Turner
- Síndrome de Down
Causas placentarias-Cordón umbilical
- Placentarias (75%)
- Coriamninitis 27% (Bacteriana o viral)
- Desprendimiento de placenta normalmente inserta 23%
- Infarto placentario 18%
- Cordon umbilical (25%)
- Compresiones secundarias a nudos o circulares del cordon
- Roturas de vasos arteriales
- Trombosis de la arteria umbilical
Causas de origen materno
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus
- Trauma materno
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Causas fetales: la Tabla I resume las causas desde el punto de vista clínico y genético. Destaca que, desde el punto de vista clínico, un 44% de ellas corresponde a síndromes, es decir malformaciones múltiples; 34%, a malformaciones únicas, de las cuales la anencefalia es la más frecuente. De esta forma, en globo, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina.
Respecto de las otras etiologías fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas que involucran la anormalidad en la formación normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tal. Estas causas engloban a bandas amnióticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos múltiples.
Sigue luego el grupo de las denominadas displasias, (no esqueléticas y esqueléticas). Más atrás en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metabólicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunológica, como isoinmunización por factor Rh o antígenos irregulares.
Cuando se agrupan las causas según el factor etiológico primario más probable (Tabla I) el grupo de anormalidades esporádicas es el más prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalías cromosómicas. Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentará variaciones en los próximos años como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es de todas formas interesante que un 25% de las veces existe una alteración cromosómica, tal como el síndrome de Down o el de Turner, las dos entidades más frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad mendeliana (alteración en un gen único) relacionada, como osteogénesis imperfecta.
Desde un punto de vista global y empírico, existe 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiología conocida. 67% de los diagnósticos fetales tendrían una recurrencia aún menor, 8%, riesgos entre 3 y 25%, y un reducido número de condiciones (4%), logra alcanzar un riesgo tan alto como 25%.
Causas Placentarias-Cordón umbilical: Corresponde a la segunda categoría más frecuente según el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa según la estadística informada en nuestro país. Las causas más frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalías del cordón umbilical (25%). Las causas placentarias más frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordón umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordón, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical.
Respecto de la primera etiología, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa inadvertida de muerte fetal.
En relación a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusión feto materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeño (<0.1 ml); sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta condición. Su diagnóstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke.
Causas de Origen Materno: en este subgrupo se encuentran la mayoría de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestación, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, trauma materno. Llama la atención su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparación con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal sea sólo consecuencia de una alteración secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensión arterial por ejemplo, pero que, en su diagnóstico etiológico, se señale a la placenta como el órgano primariamente responsable de la muerte fetal.
Entre las causas más conocidas de los nacimientos sin vida se incluyen:
- Problemas de placenta. La placenta es un órgano vital para mantener la salud del bebé. El desprendimiento de la placenta, un trastorno por el que la placenta se separa del útero, desde parcialmente hasta en forma casi total, ocurre con mayor frecuencia alrededor de la semana 35 del embarazo. Este trastorno provoca sangrados considerables que impide que el feto reciba la cantidad adecuada de oxígeno y le puede llegar a causar la muerte. El ultrasonido puede diagnosticar el desprendimiento de la placenta, si se detecta tempranamente se debe realizar una cesárea urgente lo que puede salvar la vida del bebé.
- Las mujeres que fuman o utilizan cocaína tienen más de riesgo de desprendimiento.
- Las mujeres que desarrollan preclampsia, un tipo de alta presión arterial derivado del embarazo también corren más riesgo.
- El envejecimiento grave de la placenta, la formación de coágulos placentarios son otros problemas que impiden que el feto reciba suficiente oxígeno y nutrientes también contribuyen a la muerte del feto.
- Defectos de nacimiento. Entre el 5 y el 10 por ciento de los bebés nacidos sin vida tienen anomalías relacionadas con sus cromosomas, que son las estructuras que contienen el material genético que determina nuestras características físicas. Sobretodo en pérdidas antes de la semana 20 son particularmente frecuentes las anormalidades de los cromosomas, aunque pueden provocar la muerte del feto en cualquier momento del embarazo.
- Las malformaciones múltiples en los bebés pueden tener otras causas y siempre será importante consultar a un especialista en genética casos de bebés que fallecen en estas circunstancias.
- Retraso en el crecimiento. Los fetos que no crecen de acuerdo a lo esperado por la edad del embarazo tienen un riesgo mayor de morir de asfixia (falta de oxígeno), tanto antes de nacer como durante su nacimiento, o por causas desconocidas. El ultrasonido durante el embarazo se puede comprobar que el feto está creciendo de manera demasiado lenta, permitiendo así saber que es recomendable monitorear el embarazo cuidadosamente y darle un tratamiento oportuno.
- Infecciones. Las infecciones bacterianas que afectan al feto o a la placenta son una causa importante de las muertes fetales que ocurren entre las semanas 24 y 27 de gestación. A veces la mujer embarazada puede tener una infección que puede pasar inadvertida hasta que ha provocado serias complicaciones, tales como la muerte del feto o su nacimiento en forma prematura (antes de terminar la semana 37 del embarazo). Las infecciones son responsables del 25% del total de muertes fetales. Algunas de las enfermedades que pueden causar la muerte fetal son apendicitis, neumonías, sífilis, toxoplasmosis, listeria, enfermedades virales, infecciones renales, sida y otros. Después del parto, es posible demostrar si la muerte del feto fue provocada por una infección bacteriana mediante la realización de pruebas especiales a la placenta.
- Debe darse una mención especial a la colonización de la madre por el Estreptococo Grupo B, microorganismo que puede causar infección fetal y del recién nacido. Es por esto que se aconseja cultivos vaginales y peri anales a las 36 semanas para identificar a las pacientes portadoras para que puedan ser tratadas en el parto o cesárea.
- Si bien la asfixia durante el parto provoca algunos nacimientos sin vida, no es una de sus causas más comunes.
- Los factores maternos son la edad materna, mayor de 35 años, debido a una mayor posibilidad de problemas cromosómicos y malformaciones. La mortalidad fetal después de los 40 casi duplica a la de mujeres entre 20 y 30 años.
- La obesidad es otro factor que se relaciona con el óbito fetal. Aun se escucha: “Debes comer el doble por tu bebé” y “engordaste poco, tu bebé no va a crecer”; sin embargo, pacientes obesas tienen el doble de posibilidades. La gordura nunca va a ser sinónimo de salud.
- Las enfermedades maternas pasadas y actuales también son muy importantes. Se estima que los males maternos juegan un rol muy importante, ya que son responsables de un 10% de los óbitos fetales. Entre las enfermedades de importancia tenemos la diabetes, hipertensión, enfermedad tiroidea, renales, lupus, asma y cardiovasculares. Existe un grupo de enfermedades en los que la coagulación está aumentada en las mujeres, se llama trombo filia, siendo una de sus manifestaciones el óbito fetal, fetos pequeños y aborto recurrentes.
- Entre otras causas poco frecuentes de nacimientos sin vida se cuentan los accidentes con el cordón umbilical, la alta presión sanguínea de la madre y el embarazo prolongado (un embarazo que dura más de 42 semanas).
Es por eso que después del parto de un óbito, se debe a examinar cuidadosamente el feto y la placenta para determinar la causa de muerte. A menudo se recomienda practicar una autopsia, aunque aun después de la realización de muchas pruebas y análisis, en más de un tercio de los casos no es posible conocer la razón de la muerte del bebé.
Para los padres es muy importante comprender que causó este desenlace y les puede ayudar a la pareja a superar su devastadora situación. Cuando se llega a conocer la causa de un nacimiento sin vida, los médicos pueden ofrecer mejores consejos a la pareja acerca del riesgo de que ocurra otro evento similar en un futuro embarazo y cuales serían las estrategias para prevenirlo.
En la mayoría de las parejas, este riesgo será bajo. Por ejemplo, no es probable que una anomalía cromosómica o un accidente de cordón umbilical se repita en otro embarazo. Sin embargo, si la muerte del feto se debió a una enfermedad crónica de la madre (tal como el lupus eritematoso sistémico o la elevada presión sanguínea) o a un trastorno genético, quizás la pareja deba enfrentarse a un riesgo mayor de que la muerte del feto se repita en otro embarazo. En tales casos, es aconsejable que la pareja acuda a los servicios de consejería de un especialista en genética.
▶ Investigación del caso
Se puede confirmar mediante un examen con ultrasonido al no detectar latido del corazón. Este estudio también puede aprovecharse para volver a estudiar a la placenta y a los órganos y estructuras del bebe para determinar alguna posible causa de la pérdida.
▶ ¿Qué estudios hacerse?
Son pocos los exámenes disponibles y muchas veces no se los realiza por dificultades económicas o a solicitud de los familiares. Entre los exámenes que se realiza al feto tenemos: autopsia, resonancia magnética, estudios radiográficos, genéticos, cultivos, histológicos e inmunológicos.
- Interrupción del embarazo
Una muerte fetal intraútero no suele representar riesgo inmediato para la mujer, por lo que, dado que el parto suele comenzar espontáneamente en dos semanas, la mujer puede elegir esperar, salvo que la mujer encuentre traumatizante la idea de llevar un feto muerto, en cuyo caso, puede elegir la inducción del parto. Si pasan más de dos semanas, entonces ya sí puede aparecer un riesgo de desarrollar trastornos de la coagulación por lo que, pasado este tiempo se recomienda la inducción del parto. El parto debe ser vaginal, dejando la cesárea para casos de complicaciones.
Clásicamente, la interrupción de la gestación a través de una inducción ocitocica ha sido el método utilizado. Recientemente, la introducción del misoprostol, análogo sintético de prostaglandina E, utilizado en forma local, ha demostrado no sólo su utilidad sino que también ventajas en términos de costos y efectos colaterales.
▶ Manejo clínico de la paciente con una muerte fetal previa
Como se mencionó, el riesgo de recurrencia de un episodio de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiología del óbito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo aumenta en 8 veces, por lo que, frente a una nueva gestación, surge la pregunta respecto del manejo específico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y aún no se dispone de suficiente información para poder entregar una clara orientación al respecto.
Clásicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal previa ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente 2-4 semanas antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el problema previo. La metódica originalmente sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen contraindicaciones obstétricas para realizar el test, y, por otra parte, en el caso de pacientes con muerte fetal bajo las 30 semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por la prematurez excede el riesgo potencial de muerte fetal.
Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiología más probable de la muerte intrauterina, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas que orienten al diagnóstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal. (enfermedades crónicas maternas, isoinmunización, retardo en el crecimiento intrauterino severo y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos). De acuerdo a ello hay que diseñar un esquema de manejo específico. Es interesante señalar que el esquema de manejo sugerido demostró, en un grupo de 300 pacientes, que en un 6,4% existió al menos un test de vigilancia fetal anteparto francamente alterado (test tolerancia a las contracciones positivo o perfil biofísico de 4), y en un 13,6% se realizó la interrupción del embarazo debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin embargo, esta serie es reducida, con sólo un caso de muerte fetal (3/1000) y, por lo tanto, no permite conocer a cabalidad la real eficacia del algoritmo propuesto. Se requerirían 3000 pacientes para que con un poder de un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de alrededor de 7/1000 versus el 3/1000 aquí reportado.
- Tratamiento psicoemocional
El tiempo es un factor importante para que una pareja se recupere de la pérdida de su bebé. Es normal pasar por una etapa de duelo que el tiempo y la comprensión y solidaridad de familiares y amigos les ayudará a resolver.
A medida que van superando la pérdida, pueden experimentar muchas emociones como atontamiento y negación, dolor profundo, enojo y depresión. Una mujer y su pareja pueden tener sentimientos diferentes y esto a veces crea tensión entre ellos cuando más se necesitan. Puede resultar útil solicitar al médico que lo refiera a un especialista que tenga experiencia en la asistencia a parejas que han perdido bebés.
Evidentemente una vigilancia adecuada de un embarazo disminuye la probabilidad de un evento adverso de esta naturaleza. La consulta con el especialista en obstetricia permite detectar enfermedades en la madre como la diabetes y la alta presión sanguínea maternal, que pueden incrementar el riesgo de muerte del feto.
Es necesario realizar un seguimiento cuidadoso de las mujeres con embarazos de alto riesgo durante el final del embarazo. A menudo es posible determinar si el feto tiene algún problema monitoreando los latidos del corazón del bebé. De este modo es posible comenzar un tratamiento, que a veces puede incluir un parto prematuro, que puede salvar la vida del bebé. En la actualidad, el riesgo de que las mujeres diabéticas y con presión sanguínea elevada den a luz un bebé sin vida no es elevado cuando se someten a un seguimiento regular de su embarazo.
Ninguna mujer debe fumar, beber alcohol o utilizar drogas ilícitas, todo lo cual puede incrementar el riesgo del nacimiento sin vida del bebé y de otras complicaciones del embarazo.
En caso de sangrado vaginal, la mujer debe informar a su médico inmediatamente. El sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo puede ser una señal de desprendimiento de la placenta.
Todas las embarazadas deben contar las pataditas de su bebé a partir aproximadamente de la semana 26 del embarazo. Si el bebé da menos de 10 pataditas por día o si la madre siente que se mueve menos que lo habitual, es probable que su doctor recomiende la realización de pruebas para comprobar el bienestar del feto (como el monitoreo de los latidos del corazón del bebé o una prueba de ultrasonido).
Si las pruebas demuestran que el feto tiene algún problema, a menudo es posible tomar medidas para prevenir su fallecimiento.
Todos estos cuidados y recomendaciones se deben realizar en todos los embarazos pero con mayor razón cuando ya ha existido un evento previo de esta naturaleza.
Especial énfasis debe ser otorgado a este aspecto en el manejo global de esta complicación obstétrica. Esta condición es bien caracterizada, desde el punto de vista psicológico, como un duelo. Por lo tanto, debe hacerse especial énfasis en el apoyo familiar. Es importante otorgarle a los padres la posibilidad de poder ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, así como explicarles los beneficios que un estudio anátomomo patológico tiene en el manejo de esta condición. Al momento de completar el estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones diagnósticas e implicancias para una gestación posterior.
La mayoría de las mujeres que pierden al producto de su embarazo se sienten incomprendidas ante la trivialización con la que personas de su entorno social hacen referencia hacia lo sucedido, en frases como "ya tendrás otro". Para la madre que ha perdido un futuro hijo, ese ser era importante y tenía entidad en si mismo que no es sustituible por otro. Es más recomendable el acompañamiento desde el reconocimiento del dolor en la dirección de la aceptación como proceso de pérdida y como proceso de maduración y de crecimiento. En realidad, como ocurre con la muerte de cualquier ser querido. Por ejemplo, es recomendable que los profesionales ofrezcan a la pareja posibilidad de que vea al mortinato para que pueda tener lugar una despedida a modo de ritual que, al marcar un antes y un después, permita que tenga lugar el proceso de duelo psicológico.
El advenimiento del conocimiento sobre las bases genéticas de las enfermedades comunes ha puesto de manifiesto un gran número de anormalidades, al menos en animales de experimentación, en los cuales mutaciones en los denominados "house keeping genes" se asocian fuertemente a la muerte fetal en diferentes períodos de la gestación. En la medida que estas anormalidades puedan ser identificadas en la especie humana, existirán las bases biológicas para conocer cuáles de ellas pueden evitarse, o bien ingresar al grupo de condiciones que, por su grado de recurrencia y letalidad, serían beneficiadas con terapia génica.
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Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
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