Neumonía asociada al cuidado hospitalario
Existen circunstancias de riesgo para su desarrollo: La neumonía asociada al cuidado de la salud (NACS) es una entidad diferente a la neumonía adquirida en la comunidad y a la neumonía intrahospitalaria.
Autor(es): Dres. Adrián Ceccato, Alejandra González, Marcela Heres, Graciela Peluffo, Alfredo Monteverde
Autor(es): Dres. Adrián Ceccato, Alejandra González, Marcela Heres, Graciela Peluffo, Alfredo Monteverde
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La neumonía asociada al cuidado de la salud (NACS) es un nuevo concepto introducido por la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America en 2005 para diferenciarla de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y de la neumonía intrahospitalaria (NIH).1 Esta clasificación incluye a las neumonías adquiridas por pacientes residentes en geriátricos o en hogares de cuidado, en tratamiento endovenoso en un hospital de día, en diálisis, hospitalizados durante los últimos tres meses o que reciben cuidados de internación domiciliaria.
En 2002, Friedman y col. publicaron una cohorte en la que describen bacteriemias, diferenciando entre las infecciones intranosocomiales, las adquiridas en la comunidad y las asociadas al cuidado de la salud. Estas últimas son similares a las intranosocomiales en términos de frecuencia, origen, patógenos, patrones de resistencia y mortalidad, y son un predictor independiente de fracaso de la terapia antibiótica inicial.2,3 A partir de estos trabajos, se comenzó a recomendar en el tratamiento de las NACS una terapia para gérmenes multirresistentes que incluyera cobertura para Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR).1
Se publicaron diversos trabajos con distintos resultados sobre patógenos causantes, patrones de resistencia y mortalidad, lo que generó una importante controversia sobre el tratamiento inicial, sobre los fracasos del tratamiento y sobre si se trata realmente de una entidad distinta.4-9
Por lo que se refiere a los factores de riesgo para el desarrollo de NACS, los pacientes residentes en geriátricos o en hogares de cuidado constituyen la población que probablemente mejor se conoce. Fine y col. incluyeron a estos pacientes en su índice pronóstico para neumonías (PSI) como un predictor pronóstico de gravedad de la enfermedad (validado en el Reino Unido por Lim y col. y en Alemania por Ewig y col.), donde se constató una gravedad y una mortalidad más elevadas en este tipo de poblaciones.10-12
Existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de infecciones por gérmenes multirresistentes. Muchos de ellos se dan en los pacientes con NACS, lo que con- duciría al uso empírico de antibióticos de amplio espectro, promoviendo la aparición de gérmenes multirresistentes y aumentando de forma notable los costos para el sistema sanitario.13
El objetivo de nuestro trabajo es estudiar la etiología, las características clínicas y la evolución de las NACS en el Hospital Nacional Profesor Doctor Alejandro Posadas.
Se realizó un estudio observacional de cohorte, prospectivo de los pacientes que se internaron en la sala general de nuestro centro durante el período comprendido entre noviembre de 2009 y diciembre de 2011, diagnosticados de neumonía según los criterios de Fang14, de más de 18 años de edad, y con los siguientes criterios para identificar y clasificar la NACS:
- Pacientes con antecedentes de internación previa en los últimos 90 días durante más de 48 horas y con neumonía 14 días después del alta.
- Pacientes en hemodiálisis.
- Residentes en geriátricos o en hogares de cuidado crónico.
- Pacientes que recibían tratamiento endovenoso en su casa o en un hospital de día.
Se realizaron los estudios bacteriológicos de rutina (dos muestras de sangre para hemocultivos y esputo para gérmenes comunes). Los hemocultivos se procesaron en Bactalert, Bio Mérieux (Boston, EE.UU.) y, a continuación, se realizó la tipificación. No se incluyeron hisopados virológicos ni serologías para gérmenes atípicos. El médico a cargo decidió el tratamiento empírico inicial sin influencia de los investigadores.
Se excluyeron a los pacientes que presentaban antecedentes de estadía en una unidad de cuidados intensivos durante los últimos 180 días, a los que tenían una serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana, y a los neutropénicos (neutrófilos por debajo de 1.000 cel/mm3).
Se definió como antibioticoterapia previa el uso de cualquier antibiótico durante más de 24 horas a lo largo de los 15 días que precedieron al diagnóstico. La hipotensión arterial sistólica se consideró para valores inferiores a 90 mm Hg. El tratamiento empírico inicial se definió como el tratamiento antibiótico administrado inmediatamente tras el diagnóstico.
Se analizó en todos los pacientes índices de gravedad según CURB-65 que incluye estado de conciencia, valores de urea, frecuencia respiratoria, valores de tensión arterial y edad mayor de 65; y PSI (Pneumonia Severity Index)10 donde se incorporan 19 variables: edad, parámetros de laboratorio y características radiológicas, presencia de ciertas comorbilidades y elementos clínicos de gravedad; que estratifican a los pacientes en 5 grupos de riesgo con porcentajes crecientes de mortalidad según el puntaje obtenido. Se calculó la PaFIO2: relación de la presión ar- terial de oxígeno con la fracción inspirada de oxígeno promedio.
El análisis estadístico se realizó con SPSS 15.0 para Win- dows (SPSS Inc, Chicago, EE.UU.). Las variables se expresaron como medias y desvíos estándar o medianas e intervalos intercuartiles, según la distribución de la muestra. Se utilizó el test de Student, Mann-Whitney o ANOVA para analizar las variables continuas del estudio, y Chi cuadrado o test de Fischer para el análisis de las variables categóricas según el tamaño de la muestra. Los valores de p por debajo de 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
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Se incluyeron 60 pacientes, 32 de los cuales tenían antecedentes de internación en los últimos 90 días, 9 realizaban hemodiálisis, 12 residían en hogares asistenciales y 7 recibían tratamiento en un hospital de día. El promedio de edad fue de 63.36 (± 19.97) años. No se encontraron diferencias significativas entre grupos (valor de p: 0.061). Las comorbilidades más frecuentes fueron las cardiológicas, seguidas de las respiratorias, de la insuficiencia renal crónica y de las oncológicas. En relación con el compromiso radiológico, 25 pacientes (42%) presentaban infiltrados en más de un lóbulo, 18 (30%) eran bilaterales y 11 (18%) derrame pleural. Los datos más relevantes del laboratorio fueron un hematocrito bajo, leucocitosis y aumento de la creatinina. La PaFiO2 promedio fue de 274 (140-452).
Los índices de gravedad fueron elevados: el 77% presentó un PSI de grupo 4 o 5 (Fig.1), y el 55% un CURB 65 de 2 o más (Fig. 2), sin encontrarse diferencias significativas entre los grupos (valor de p [PSI]: 0.17; valor de p [CURB 65]: 0.9). Se obtuvo el aislamiento del germen en el 30% de los pacientes. El germen más aislado fue Streptococcus pneumoniae (nueve casos: tres en hemocultivo, tres en esputo, y tres en líquido pleural) y solo se aisló un germen multirresistente (Klebsiella pneumoniae). El Streptococcus viridans se detectó en un paciente y Streptococcus mitis en otro (en ambos casos en el hemocultivo). Asimismo, se aislaron gram negativos en siete pacientes: Haemophilus influenzae (dos pacientes: dos en esputo y uno en hemocultivo), Klebsiella pneumoniae (dos pacientes: uno en líquido pleural y uno en hemocultivo), Enterobacter cloacae (un paciente: en hemocultivo y en BAL); Proteus mirabilis (un paciente: en hemocultivo) y un bacilo gram negativo sin tipificar en otro paciente (en hemocultivo).
Todos los pacientes realizaron un tratamiento antibió- tico empírico inicial de amplio espectro. El 51% recibió antibióticos antipseudomónicos (piperacilina tazobactam, ceftazidima o carbapenemos), y el 18% tratamiento para SAMR (vancomicina). El 33% tenía antecedentes de uso de antibióticos y solo cinco (8.3%) recibió antibióticos de amplio espectro.
La estadía hospitalaria promedio fue de 11.33 días, sin diferencias significativas entre grupos (valor de p:0.61). En relación con las complicaciones, cinco pacientes presentaron empiema y uno absceso de pulmón; la mortalidad fue del 5%. Las complicaciones, aunque no la mortalidad, fueron significativamente mayores en el grupo en diálisis (valor de p: 0.011 y 0.056, respectivamente).
Los pacientes tenían una edad media inferior a los 65 años, la mayoría antecedentes de internación previa y presentaban formas graves (elevado PSI y/o CURB 65) junto con un gran número de comorbilidades e infiltrados radiológicos con criterios de gravedad.
Las NACS se desarrollan en un grupo heterogéneo de pacientes con diversas enfermedades asociadas y con una exposición variable al uso de dispositivos invasivos (catéteres, sondas, etc.) y/o con un uso previo de antibióticos, lo que favorece la exposición a gérmenes y el desarrollo de resistencia antibiótica.4,5 En nuestro centro, el agente causal más aislado fue S. pneumoniae seguido por H. influenzae, dos patógenos comunes en las NAC. Solo se aisló un patógeno multirresistente, y no hubo ningún caso de S. aureus o de Pseudomonas aeruginosa.
Si se compara nuestra serie con las publicadas en la literatura, se aprecian similitudes con Carratala y col. y Chalmers y col., siendo el patógeno predominante S. pneumoniae, con una baja o nula incidencia de patógenos multirresistentes.6,9 Los primeros trabajos retrospectivos analizaron una población de EE.UU. en la que encontraron un gran número de patógenos multirresistentes que reque- rirían un tratamiento empírico inicial con antibióticos de gran espectro incluyendo antipseudomónicos y cobertura para SAMR. No obstante, el criterio de inclusión se centró exclusivamente en los casos con resultados bacteriológicos positivos, lo que constituye un sesgo de selección fundamental.4,5 Sin embargo, otros estudios europeos muestran aislamientos similares a los encontrados en las NAC, lo que ha generado opiniones distintas e incluso ha llevado a cuestionar la existencia de las NACS tal y como proponen Ewig y col.6,9-15. Otros investigadores manifestaron la necesidad de continuar con estudios de mejor diseño para determinar las características de la enfermedad.16,17 En nuestro país, Aruj y col. han estudiado las NACS y no constataron diferencias en la etiología, aunque sí en la mortalidad en comparación con las NAC. Sin embargo, este estudio solo analizó las neumonías en pacientes de más de 65 años de edad residentes en geriátricos.18
Un punto en el que las distintas series y la nuestra coinciden tiene que ver con el hecho de que las NACS presentan mayor gravedad y comorbilidad en el momento del ingreso, expresado en los scores pronósticos y de gravedad como el PSI o el CURB 65. No obstante, la mortalidad es mayor a la de las NAC, lo que podría deberse a una mayor edad y a las comorbilidades asociadas4,5,18-20, pero no a los gérmenes hallados.21 Esto no se observó en ningún caso de nuestra serie.
A fin de prevenir este tipo de infecciones, se deben extremar las medidas, como ser el cuidado de los catéteres, respetar los aislamientos de contacto, el uso racional de antibióticos y dado que en nuestro caso el germen predominante fue el S. pneumoniae, la vacunación en las personas de riesgo debe ser efectuada.
No hay estudios que evalúen diferencias entre los grupos que componen esta entidad. En nuestro caso, no se observaron diferencias significativas en relación con la gravedad, los días de internación o la mortalidad. Sin embargo, los pacientes en hemodiálisis presentaron un mayor número de complicaciones.
En conclusión, los pacientes de nuestra serie pre-sentaron formas graves de neumonía sin una mortalidad elevada. Aquellos que se encontraban en hemodiálisis padecieron un mayor número de complicaciones. Si bien la NACS se define como una entidad diferente de la NAC, en nuestra serie no se rescataron gérmenes resistentes ni se constató una mortalidad elevada que justifique un cambio en el esquema antibiótico usado habitualmente. Sin embargo, es aconsejable la reali- zación de estudios prospectivos con un mayor número de pacientes y de distintas instituciones para confirmar estos hallazgos.
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► Neumonía adquirida en la comunidad
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