Enfermedad de Graves: Tendencia a cambios en la indicación quirúrgica y manejo de la enfermedad

Enfermedad de Graves; Tendencia a cambios en la indicación quirúrgica y manejo de la enfermedad

Una completa revisión a partir de un caso clínico y dos estudios: Los autores revisan generalidades y la experiencia de su institución, examinando específicamente la tendencia en las indicaciones quirúrgicas, tipos de resección y resultados de la cirugía.

Autor(es): Gregory A. Brent. –– Yip J, Lang BHH, Lo CY
Enlaces: N Engl J Med 2008; 2594-2605. –– Am J Surg 2012; 203(2): 162-167

•  Resumen

La enfermedad de Graves (EG) es una enfermedad autoinmune con un curso clínico impredecible.  Afecta aproximadamente al 0,5% de la población y es la causa del 50 a 80% de los casos de hipertiroidismo. En un estudio aleatorizado comparativo se comprobó que las opciones terapéuticas tienen una eficacia similar, aunque la tasa de recaida fue mayor en los pacientes que recibieron antitiroideos (40%) comparados con los tratados con I131 (21%) y cirugía (5%). El cambio en las indicaciones quirúrgicas pudo haber sido el resultado del cambio en la actitud y preferencia de los pacientes, médicos derivadores y cirujanos. Una resección quirúrgica más agresiva, en la forma de una tiroidectomía total/casi total para la EG, fue adoptada cada vez más, eliminando el riesgo de EG persistente o recurrente en el largo plazo. Sin embargo, eso resultó en una tasa de hipoparatiroidismo temporario más alta, permaneciendo otras complicaciones con tasas similares.

•  ➲ Caso clínico

➲  Una mujer de 23 años consulta por palpitaciones. Durante los últimos 6 meses, ha notado heces blandas, adelgazamiento de 4,5 kg con conservación del apetito y adecuada ingesta de alimentos e, irritabilidad. Se la nota ansiosa con una frecuencia de pulso de 119 latidos por minuto y una tensión arterial de 137/80 mm Hg. Se palpa la glándula tiroides con un tamaño doble del normal, indolora y se ausculta un soplo sobre la glándula. El agrandamiento es difuso y simétrico. Presenta aumento de la hendidura palpebral pero no proptosis o edema periorbitario. La tirotrofina sérica es 0,03 µU/mL (normal 0,35 a 4,50) y la tiroxina libre es 4,10 ng/dL (normal: 0,89 a 1,76). ¿Cómo continúa la evaluación y el tratamiento?

•  Introducción 

La enfermedad de Graves (EG) es una enfermedad autoinmune con un curso clínico impredecible. Es causada por anticuerpos contra los receptores tiroideos que activan el receptor de la tirotrofina, llevando a la estimulación de la síntesis del adenosin monofosfao cíclico y a la producción de hormonas tiroideas en las células foliculares. La EG es la causa más común de hipertiroidismo tanto en adolescentes como en adultos. Las opciones de tratamiento incluyen drogas antitiroideas (DAT), terapia radioactiva con iodo (TRI) y cirugía. Aunque la mayoría de los clínicos recomendarían las DAT como la primera línea de tratamiento, eso tiende a variar en diferentes partes del mundo.

En la práctica, esa decisión clínica es influida por la presencia o ausencia de indicaciones quirúrgicas. Las indicaciones quirúrgicas generalmente aceptadas incluirían la edad joven, fracaso o rechazo a las DAT, embarazo, bocios grandes con síntomas compresivos, oftalmopatía de Graves (OG) severa y sospecha de malignidad. Sin embargo, dado que esas indicaciones no han sido bien establecidas y publicadas en guías prácticas, los autores de este trabajo postulan que las mismas pueden cambiar con el tiempo dentro de la propia institución. Los análisis de costo-efectividad realizados en los EEUU y Europa, muestran que la cirugía puede ser una opción más costo-efectiva que la TRI o la DAT solas, en el tratamiento del hipertiroidismo, por lo que los autores consideraron que sería adecuado e importante revisar la experiencia de su institución, examinando específicamente la tendencia en las indicaciones quirúrgicas, tipos de resección y resultados, en un grupo consecutivo de pacientes con EG recidivada, manejados durante un período de 14 años.

•  Etiología

En las personas predispuestas genéticamente hay factores que pueden desencadenarla, como el estrés, la infección y un parto reciente. Se han identificado varios locus genéticos asociados que confieren susceptibilidad a la enfermedad de Graves sola o acompañada por la tiroiditis de Hashimoto. Una historia familiar de enfermedad tiroidea, especialmente en familiares maternos, se asocia con mayor incidencia de enfermedad de Graves y con una edad menor de comienzo..

•  Epidemiología

La enfermedad de Graves afecta aproximadamente al 0,5% de la población y es la causa del 50 a 80% de los casos de hipertiroidismo.Las mujeres sufren la enfermedad en una proporción 5 a 10 veces mayor que los hombres. El pico de incidencia ocurre entre los 40 y los 60 años, aunque puede aparecer a cualquier edad. La tasa de concordancia entre gemelos homocigotos es del 35%.

•  Fisiopatología

El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves es el resultado de la acción de anticuerpos IgG circulantes que se unen y activan al receptor de la tirotrofina acoplada a la proteína G. Esta activación estimula la hipertrofia y la hiperplasia folicular, causando el agrandamiento tiroideo, como así aumenta la producción de hormona tiroidea y la fracción de triiodotironina (T3) relativa a la tiroxina (T4) en la secreción tiroidea (aproximadamente 20% pero puede alcanzar el 30%). Las pruebas de función tiroidea en la enfermedad de Graves revelan un nivel suprimido de tirotrofina sérica y niveles elevados de T4 y T3 séricas. Un nivel de tirotrofina sérica suprimido con valores normales de T4 y T3 se conoce como hipertiroidismo subclínico. La oftalmopatía de Graves aparece en el 30 a 50% de los pacientes con enfermedad de Graves pero se detecta en más del 80% de los pacientes sometidos a estudios por imágenes orbitales. Las manifestaciones de la oftalmopatía, cuya gravedad es variable, evolucionan independientemente de la enfermedad tiroidea. Puede presentar con proptosis, edema periorbitario e inflamación, queratitis por exposición, fotofobia, infiltración de los músculos extraoculares y abertura de la hendidura palpebral (producida por la mayor estimulación adrenérgica).

•  Manifestaciones clínicas

Los síntomas de hipertiroidismo de la enfermedad de Graves son: 

• Pérdida de peso
• Intolerancia al calor
• Trastornos del sueño
• Temblores
• Aumento de la frecuencia defecatoria
• Debilidad de los músculos proximales
• Irritabilidad
• Irregularidades menstruales

Los signos más comunes son:

• Taquicardia
• Mirada fija
• Aumento de la hendidura palpebral
• Proptosis
• Bocio
• Temblor de reposo
• Hiperreflexia
• Calor
• Piel húmeda
• Piel lisa

Signos más raros (<1%):

• Dermopatía (por ej., mixedema pretibial)
• Acropaquia tiroidea (dedos hipocráticos o en palillo de tambor)

Los hombres con enfermedad de Graves pueden tener:

• Ginecomastia
• Disminución de la libido 
• Disfunción eréctil

La pérdida de peso, tanto a expensas de la grasa como de la masa corporal magra es común, a pesar del aumento del apetito y de la ingesta de alimentos. La enfermedad de Graves se asocia con una menor calidad de vida debido a los efectos metabólicos del exceso de hormona tiroidea, la presencia de anticuerpos de los receptores de tirotrofina (trastornos del sueño y labilidad emocional) y los efectos estéticos (bocio y oftalmopatía). Los pacientes de más edad, comparados con los jóvenes, tienen más taquicardia y temblor, y presentan con más frecuencia adelgazamiento y depresión (hipertiroidismo apático). Las manifestaciones cardiovasculares, especialmente la fibrilación auricular, son comunes en los mayores de 50 años.

•  Bioanalítica

Los primeros pasos diagnósticos en un paciente con un nivel que expresa supresión de tirotrofina y manifestaciones clínicas de hipertiroidismo se basan en los siguientes estudios:

• Tirotrofina
• T4 libre
• T3 total y T3 libre
•  Anticuerpos antitiroideos
•  Inhibición del receptor de unión a la tirotrofina
•  Inmunoglobulina estimulante de la tiroides
•  Antiperoxidasa

•  Imágenes

• Ecografía tiroidea
• Centellograma de captación de iodo
• Tomografía computarizada o resonancia magnética del cuello
• Imágenes orbitarias

La presencia de anticuerpos en la enfermedad de Graves es útil para evaluar ciertas enfermedades, pero no se solicitan sistemáticamente para el diagnóstico de la enfermedad o el control de su actividad. Es escaneo 24 horas después de la administración de Iodo radioactivo (I131) brinda una medida de la captación de Iodo. Está indicado en pacientes con sospecha de tiroiditis indolora y en quienes presentan una glándula tiroides irregular o nodular.

En la enfermedad de Graves la ecografía Doppler puede mostrar un aumento del flujo sanguíneo mientras que el flujo disminuido es característico de la tiroiditis, aunque a veces estas dos enfermedades se superponen y los hallazgos dependen del instrumento y el operador. Los nódulos no funcionantes deben hacer sospechar un cáncer tiroideo, y está indicada la ecografía y la aspiración por punción con aguja fina para el examen citológico. Algunos estudios indican que el cáncer tiroideo papilar en un paciente con enfermedad de Graves es más agresivo que en los pacientes sin dicha enfermedad.

•  Estudios oftalmológicos

La medición de la prominencia ocular por medio de un exoftalmómetro puede comparar los cambios a través del tiempo. El campo visual, como así las imágenes orbitarias son útiles en algunos pacientes; los pacientes con síntomas importantes deben ser derivados al oftalmólogo..

•  Otros estudios diagnósticos

En pacientes con arritmias, el electrocardiograma permitirá confirmar o descartar la fibrilación auricular. Las mujeres posmenopáusicas y otros pacientes en riesgo de pérdida ósea previos o coincidentes con la enfermedad de Graves requieren una densitometría. Los bocios grandes pueden provocar obstrucción de la vía aérea o esofágica, causando trastornos respiratorios o disfagia, pudiendo comprobarlo con una tomografía computarizada o una resonancia magnética del cuello.

•  Tratamiento

Las opciones terapéuticas son las siguientes:

• Fármacos antitiroideos
• I131
• Cirugía

En un estudio aleatorizado comparativo se comprobó que las tres opciones tienen una eficacia similar, aunque la tasa de recaida fue mayor en los pacientes que recibieron antitiroideos (40%) comparados con los tratados con I131 (21%) y cirugía (5%).

Tratamiento farmacológico

Los fármacos antitiroideos, especialmente las tionamidas (propiltiouracilo o metimazol), suelen utilizarse como tratamiento primario e interfieren principalmente con la síntesis de hormona tiroidea. El uso de estos fármacos como tratamiento inicial depende de la zona geográfica. Son más usados en Europa y Asia mientras que en Estados Unidos es más utilizado el I131. Algunos estudios comparativos observaron más ventajes del metimazol sobre el propiltiouracilo (vida media más larga y menos efectos colaterales). Los efectos secundarios de ambos fármacos reconocidos son las erupciones, artralgias, inflamación hepática y agranulocitosis (esta última: 0,1 a 0,3% de los casos). La agranulocitosis se manifiesta con fiebre, dolor de garganta y úlceras en la boca, debiendo confirmar inmediatamente su presencia mediante un recuento de leucocitos y suspender la medicación. No se recomienda el control prospectivo del número de leucocitos ya que la agranulocitosis es de carácter agudo y no se detecta por la vigilancia periódica. Puede aparecer en cualquier momento del tratamiento y tiene más posibilidad de producirse en pacientes mayores y personas que reciben dosis más elevadas de antitiroideos. El aumento de las aminotransferasas puede deberse al efecto directo de la hormona tiroidea sobre el hígado como así de los antitiroideos.

El tratamiento de la enfermedad provoca aumento de peso (4,5 kg aproximadamente) debido a la normalización del metabolismo alterado en la enfermedad de Graves. A las 3 a 4 semanas del tratamiento comienza la mejoría de la mayoría de los síntomas. Mientras tanto, se puede administrar un curso corto de bloqueantes adrenérgicos ß para mejorar el temblor, las palpitaciones y la sudoración. La dosis de antitiroideos debe ajustarse hasta normalizar T3 y T4 y después mantener el nivel normal de tirotrofina. La tasa promedio de remisión (menos observada en hombres >40 años y pacientes con enfermedad más activa) es del 30 al 50% pero la recaída ocurre en más del 50%. Con respecto a las tasas de remisión en relación con la duración del tratamiento o el tratamiento adyuvante con T4, los resultados de los estudios no son coincidentes.

► Tratamiento con I131

El Iodo radioactivo puede usarse como tratamiento inicial o luego del tratamiento farmacológico. Tres a 7 días antes de su administración se deben suspender los antitiroideos para evitar la disminución de su acción. Antes de iniciar el tratamiento se hará un estudio de captación de I131de 24 horas, ya que la captación difusa del I131 confirma el diagnóstico de enfermedad de Graves. El porcentaje de captación (solo o en combinación con el tamaño de la glándula) también se utiliza para calcular la dosis de I131, aunque algunos médicos usan una dosis fija de Iodo sin tener en cuenta la captación. El objetivo de este tratamiento es provocar un hipotiroidismo para evitar la recurrencia de la enfermedad, lo que se consigue en aproximadamente el 80% de los pacientes, Todas las mujeres en edad reproductiva deben hacerse una prueba de embarazo inmediatamente antes del tratamiento. El excedente de I131 se excreta por orina, exponiendo al contenido pélvico a la acción de la radiación, atraviesa la placenta y puede ser captado por la glándula tiroides del feto al final del primer trimestre de gestación o después. Aunque la vida media del I131 es solo de 1 semana, suele indicarse a mujeres sin interés de concebir en los 6 a 12 meses siguientes al tratamiento con I131. Los efectos colaterales son una forma de tiroiditis por radiación que causa dolor en el cuello y en algunos casos, un aumento transitorio de hormona tiroidea. El riesgo de enfermedad cardiovascular y algunos cánceres que aparece en pacientes hipertiroideos con bocio multinodular tóxico que se observa después del tratamiento con I131 no se observa en la enfermedad de Graves tratada con I131 lo que se debería más al hipertiroidismo que al tratamiento con iodo. Varios estudios comprobaron una asociación entre el empeoramiento de la oftalmopatía de Graves grave y el I131, no así en pacientes con oftalmopatía leve. Un curso de 3 meses de prednisona redujo el número de pacientes con empeoramiento de la oftalmopatía. Si bien en los hombres se observó una disminución de la testosterona, no tuvo efectos sobre la concentración espermática o la función testicular en forma permanente.

► Tratamiento de la oftalmopatía

Se utilizan glucocorticoides sistémicos e intraoculares, antiinflamatorios e inmunosupresores, radiación y una serie de procedimientos quirúrgicos..

•  Enf. de Graves y embarazo

Tanto el propiltiouracilo y el metimazol atraviesan la placenta y pueden afectar la función tiroidea fetal, en especial en dosis elevadas. En EE. UU., durante el embarazo se recomienda el uso de propiltiouracilo dado que se han publicado algunos casos de aplasia cutis y defectos gastrointestinales fetales por el metimazol. Se debe controlar el desarrollo fetal mediante la ecografía y buscar la presencia de bocio fetal, lo que indicaría un tratamiento excesivo con antitiroideos en la madre o enfermedad de Graves del feto. En mujeres sin plan de embarazo se puede ofrecer el tratamiento con I131 o la cirugía. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con enfermedad de Graves puede tratarse medicamente durante el embarazo, teniendo como objetivo un nivel de T4 algo por encima del límite superior normal. Las complicaciones maternas de la enfermedad de Graves son la preeclampsia y el parto pretérmino. En general, la enfermedad mejora en el segundo y el tercer trimestre del embarazo, lo que permite reducir o suspender los fármacos antitiroideos, aunque la enfermedad puede reaparecer durante el período posparto.

•  Áreas de incertidumbre

Se necesitan más estudios sobre los factores genéticos que se asocian con la susceptibilidad a la enfermedad de Graves y los factores que la desencadenan. Las manifestaciones ocular y cutánea de la enfermedad también requieren más estudio. Todavía es tema de debate la elección entre el tratamiento farmacológico y el radioactivo y temas con el mecanismo de remisión y, el momento del tratamiento farmacológico antes y después del tratamiento radioactivo. Queda por establecer cuáles son los niveles séricos limítrofes deseados de la T4 en la madre, en relación con los riesgos sobre el feto.

•  Conclusion del caso clínico

► Conclusiones y recomendaciones

En el paciente descrito en la presentación del caso, la duración de los síntomas, los niveles elevados de T4 y T3 y los niveles suprimidos de tirotrofina, más el cuadro clínico característico llevan al diagnóstico presuntivo de enfermedad de Graves. Para hacer el diagnóstico en esta paciente no es necesario hacer un centellograma de captación de yodo.

Las opciones terapéuticas deben ser analizadas junto con el paciente. Los autores del presente artículo recomiendan como primera elección a los agentes antitiroideos, ya que consideran que con el mismo se consigue una remisión sostenida. El tratamiento inicial con I131 también es una opción, y se podría eliminar la necesidad de usar fármacos antitiroideos durante un embarazo futuro. Si se planea el tratamiento farmacológico, primero habría que hacer un recuento de leucocitos y determinación de aminotransferasas. En una paciente no embarazada, los autores recomiendan el metimazol, que puede ser administrado una sola vez por día. Se le explica a la paciente que si tiene fiebre u otros signos de infección debe suspender la medicación y hacer un recuento leucocitario e iniciar un tratamiento anticonceptivo. Al iniciar el tratamiento puede administrarse un bloqueante adrenérgico ß para aliviar los síntomas simpáticos. Las pruebas tiroideas se repetirán aproximadamente a las 3 semanas; la tirotrofina sérica suele permanecer suprimida unos 7 meses. Se aconseja seguir el tratamiento durante 18 meses para aumentar la posibilidad de remisión. Si la enfermedad reaparece luego de haber suspendido la medicación, habría que considerar el tratamiento con I131, aunque también son opciones la cirugía o seguir con el tratamiento farmacológico.

•  Estudio investigativo

En Europa y Asia, la DAT es la primera línea de tratamiento, con la TRI y la cirugía como segunda línea, en caso de recidiva, mientras que en los EEUU, la DAT se usa comúnmente como un adyuvante antes de la TRI o la cirugía. La institución en donde se desempeñan los autores del siguiente trabajo, ha adoptado desde hace mucho tiempo el primer abordaje y ello ha llevado a resultados satisfactorios. No obstante, la decisión entre la TRI y la cirugía para la EG recidivada, después de un adecuado tratamiento con DAT, sigue siendo controversial, porque hay pocos estudios disponibles.

► Tendencia a cambios en la indicación quirúrgica y manejo de la enfermedad de Graves.²⁹

La cirugía es el tratamiento menos utilizado pero puede ser efectivo en pacientes bajo ciertas situaciones clínicas, como en pacientes con complicaciones del tratamiento farmacológico, embarazadas que requieren dosis elevadas de antitiroideos, pacientes que rechazan el tratamiento radioactivo o que tienen bocios grandes o nódulos sospechosos y, para pacientes que desean un tratamiento rápido y definitivo. Se recomienda hacer un tratamiento preoperatorio con ioduro de potasio supersaturado, solución de Lugol o ipodato, un agente de contraste radiográfico iodado, dado que disminuyen la producción y liberación de hormona tiroidea y la vascularización de la glándula.

•  Pacientes y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía, en la unidad de cirugía endocrinológica de los autores, para el tratamiento de la EG entre 1995 y 2008. Todos los datos fueron recolectados prospectivamente. Durante ese período de 14 años, hubo 346 pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía por EG recidivada. Todos los pacientes tenían una evaluación del seguimiento alejado de, al menos, 12 meses. La recidiva fue definida como una recurrencia del hipertiroidismo después de 18 meses de DAT. Entre los pacientes, 121 (35,0%) tenían más de una recidiva de la EG. Todos los pacientes sometidos a cirugía fueron seguidos por el equipo quirúrgico. La edad media al momento de la operación fue de 30,0 años (rango 11,8-76,2). La relación hombre-mujer fue de 60:286 ó 1:4,8. Ocho pacientes (2,3%) recibieron uno o más cursos de TRI antes de la cirugía y 132 (38,2%) tenían signos de OG en el examen clínico. Para evaluar los cambios de la tendencia en el tratamiento quirúrgico durante el período en estudio, los pacientes fueron divididos en 2 períodos de tiempo (período 1: 1995-2001; período 2: 2002-2008). Los datos demográficos de los pacientes, tratamientos preoperatorios, indicaciones para la cirugía, extensión de la tiroidectomía, anatomía patológica y resultados quirúrgicos, fueron comparados entre los 2 períodos.

La estrategia de tratamiento de la EG siguió siendo la misma a través del todo el período en estudio. La primera línea de tratamiento fue 18 meses de DAT (tanto con carbimazol o propiltiouracilo). Los agentes β-bloqueantes fueron usados para el control sintomático. Se consideró la TRI o la cirugía para el fracaso de la terapia médica o la recidiva, después de 18 meses de DAT. Antes de tomar la decisión de la cirugía, se les explicó a todos los pacientes con recidiva, los riesgos y los beneficios tanto de la TRI como de la cirugía. Se alcanzó luego un acuerdo mutuo sobre la elección de la terapia. A aquellos con indicaciones quirúrgicas absolutas o relativas, listadas en la Tabla 1, se les aconsejó la cirugía en lugar de la TRI. Se registró cual fue la indicación o razón principal para elegir la cirugía en lugar de la TRI. Si un paciente no tenía una indicación absoluta o relativa clara para la cirugía, pero expresaba su preferencia por la misma, se lo registró como preferencia del paciente. No obstante, si un paciente no tenía indicación quirúrgica y no había expresado preferencia por la cirugía, fue registrado como no documentado.

• TABLA 1: Lista de indicaciones absolutas y relativas para la cirugía en la EG

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En términos de preparación para la cirugía, se les prescribió a todos los pacientes DAT para alcanzar el eutiroidismo, antes de la cirugía. Los agentes β-bloqueantes fueron prescritos para el control sintomático. No se administró rutinariamente la solución de Lugol. La tiroidectomía subtotal era el procedimiento de elección en la institución de los autores antes del año 2000. Después de ello, la tiroidectomía total se volvió el procedimiento preferido. Las razones para el cambio en el abordaje quirúrgico fueron descritas previamente [8]. La tiroidectomía subtotal fue definida como una resección que dejaba 2 ó 3 gr de remanente tiroideo, tanto en un lado como en los 2 lados, mientras que la tiroidectomía casi total era la resección que dejaba menos de 1 gr de remanente. Las técnicas quirúrgicas y los cuidados postoperatorios han sido descritos previamente [13].

Los niveles de calcio y fosfato séricos fueron medidos dentro de las 6 horas y cada 12 horas después de la cirugía, hasta su estabilización. Los suplementos de calcio ± análogos de la vitamina D fueron prescritos para aquellos con hipocalcemia sintomática o con niveles de calcio menores de 1,70 mmol/L (rango normal: 2,11-2,55 mmol/L). Los pacientes que pudieron discontinuar el suplemento de calcio más análogo de vitamina D por normocalcemia, dentro de los 12 meses de la cirugía, fueron categorizados como con hipoparatiroidismo temporario, mientras que aquellos que tuvieron que continuar por más de 12 meses, junto con un nivel de hormona paratiroidea sérica por debajo de lo normal (rango normal: 11-54 pg/mL), fueron categorizados como con hipoparatiroidismo permanente. Se administró suplemento oral de tiroxina en día del egreso, para el reemplazo hormonal, dependiendo de la edad y del peso corporal del paciente.

Se realizó rutinariamente una laringoscopía directa perioperatoria antes y dentro de la primera semana después de la cirugía, para evaluar la función de la cuerda vocal. La parálisis del nervio laríngeo recurrente (NLR) de más de 6 meses de duración, después de la tiroidectomía, fue documentada mediante laringoscopía directa y considerada como permanente. Para calcular las tasas de parálisis transitoria y permanente del NLR, se usó el número de nervios en peligro. No hubo ningún paciente con parálisis de cuerda vocal preoperatoria o que necesitara el sacrificio intencional del NLR al momento de la cirugía. El número total de nervios en riesgo fue 692 (estos es, 346 x 2). Todos los datos relevantes, clínicos, de laboratorio, radiológicos y perioperatorios, fueron recolectados prospectivamente y los del seguimiento alejado fueron actualizados regularmente, en una base de datos tiroideos computarizada.

El análisis estadístico fue realizado mediante la prueba de Chi-cuadrado o la exacta de Fisher, para comparar las variables discretas y la prueba de U de Mann-Whitney se usó para comparar las variables continuas entre los grupos. Un valor de P de menos de 0,05 indicó significación estadística. Los análisis estadísticos fueron realizados usado el programa SPSS 10.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL).

•  Resultados

La Tabla 2 muestra una comparación de las características basales de los pacientes entre los 2 períodos de tiempo. Los pacientes en el período 1 fueron significativamente más jóvenes en la edad media al momento de la cirugía, que aquellos en el período 2 (29,0 vs 32,0 años; P = 0,001). La relación del género fue similar en los 2 períodos. La proporción de pacientes con antecedentes de tabaquismo/fumadores activos antes de la TRI y con antecedentes familiares positivos de EG, fue similar en los 2 períodos. Interesantemente, a pesar de la edad más joven al momento de la cirugía, el número medio de pacientes que tuvo recidivas en el período 1 fue significativamente mayor que en el período 2 (2 vs 1; P <0,001). En términos de indicaciones quirúrgicas, la preferencia de los pacientes continuó siendo la razón más común para elegir la cirugía por sobre la TRI, en los períodos 1 y 2 (32,2% vs 31,9%, respectivamente; P = 0,753). Sin embargo, la OG como indicación de cirugía, aumentó significativamente desde el 13,9% al 30,1% en el período 2 (P = 0,02), mientras que el rechazo de la TRI disminuyó significativamente  desde el 25,0% al 6,0% en el período 2 (P < 0,001). Otras indicaciones, como malignidad/sospecha de malignidad, intolerancia a la DAT, edad joven y planificación de embarazo, fueron similares en los 2 períodos.

• TABLA 2: Comparación de las características basales de los pacientes e indicaciones quirúrgicas entre los períodos 1 y 2

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La Tabla 3 muestra una comparación del tratamiento quirúrgico y de los resultados entre los períodos 1 y 2. La proporción de tiroidectomías totales/casi totales aumento desde el 31,1% al 94,0% entre los períodos 1 y 2, mientras que la proporción de tiroidectomías subtotales disminuyó desde el 68,9% al 6,0%. Ese cambio fue estadísticamente significativo (P < 0,001). Las proporciones de autotrasplante paratiroideo, peso de la glándula resecada y duración media de la cirugía, permanecieron similares durante los 2 períodos, pero hubo una pérdida media de sangre significativamente menor entre el período 1 y el 2 (100 vs 50 mL; (P < 0,001). No obstante, hubo significativamente más hipoparatiroidismo en el período 2 que en el período 1 (31,3% y 13,9%, respectivamente; P < 0,001). Las tasas de hipoparatiroidismo permanente en los períodos 1 y 2 fueron de 2,8% y 5,4%, respectivamente (P = 0,212). No hubo diferencias significativas en la parálisis temporaria o permanente de la cuerda vocal, en el sangrado postoperatorio y en las tasas de infección, entre los 2 períodos. En el período 1, después de una media de seguimiento alejado de 107,2 meses, hubo 10 pacientes (5,6%) que tuvieron una EG persistente o recurrente: 5 pacientes requirieron TRI adicional y los otros 5 decidieron reanudar la DAT. Dos de los 5 pacientes que recibieron TRI eventualmente se volvieron hipotiroideos y requirieron tiroxina de reemplazo. En el período 2, después de una media de seguimiento alejado de 48,7 meses, no hubo ningún paciente que desarrollara EG recidivada y que requiriera TRI o DAT. Por lo tanto, la tasa global de EG persistente o recurrente en la tiroidectomía subtotal fue de 10 sobre 134 (7,5%). Dada la gran proporción de tiroidectomías totales/casi totales, hubo una proporción significativamente más alta de pacientes que requirieron reemplazo diario con tiroxina en el período 2, en relación con el período 1 (164 de 166 [98,8%] vs 157 de 180 [87,2%]; P < 0,001). De las 134 tiroidectomías subtotales efectuadas, sólo 23 pacientes (17,2%) mantuvieron una función tiroidea normal, no requiriendo terapia de reemplazo tiroxínico diario.

• TABLA 3: Comparación del tratamiento quirúrgico y de los resultados entre los períodos 1 y 2

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•  Comentarios

La EG es una condición autoinmune asociada con la estimulación glandular por un anticuerpo estimulante del receptor de la tirotrofina.¹ Esa estimulación resulta en un hipertiroidismo y es la causa más común de hipertiroidismo, tanto en adultos como en adolescentes.² El tratamiento recomendado para una EG recién diagnosticada es un curso de DAT de 18 meses de duración, pero ese tratamiento ocasiona una remisión a largo plazo en el 40% al 50% de los pacientes y para aquellos que recidivan, la elección sigue siendo DAT, TRI o cirugía.³ La continuación de la DAT no es generalmente recomendada, porque usualmente significa una terapia de por vida, monitoreo frecuente de la función tiroidea y conlleva el riesgo de efectos colaterales con amenaza de vida, tales como agranulocitosis y hepatotoxicidad.^4,14 En consecuencia, los pacientes con EG recidivada son manejados con TRI o cirugía. No obstante, la decisión entre TRI y cirugía varía entre las instituciones y ha sido muy influenciada por un conjunto de indicaciones que algunos consideran absolutas, aunque otros las consideran relativas.^5,6,7 Una de las ramas de este estudio fue evaluar si las indicaciones absolutas y/o relativas cambiaron con el paso del tiempo. Aunque las proporciones para la mayoría de las indicaciones permanecieron similares entre los períodos 1 y 2, la proporción de OG como un indicador principal, aumentó desde el 13,9% al 30,1% (P < 0,001), mientras que la proporción de rechazo de la TRI disminuyó desde el 25,0% al 10,2 % (P < 0,001). Vale la pena señalar que esos cambios fueron atribuidos no sólo al cambio de actitud y/o preferencia del paciente, sino también a las preferencias de los médicos y cirujanos.^7-15 Una postulación para los cambios pudo haber estado relacionada con la comprensión de que la cirugía podría prevenir el empeoramiento o progresión de la OG y que la TRI, en presencia de una OG severa, podría empeorarla.^16-20

Además de alcanzar un control rápido y durable del hipertiroidismo, la tiroidectomía total/casi total podría revertir la OG mediante la reducción del grado de proptosis, ancho de los párpados y diplopía.¹⁶ Weber y col.¹⁷, reportaron su experiencia con 20 pacientes con OG y hallaron que 18 pacientes tuvieron una mejoría marcada o una estabilización de su enfermedad ocular tiroidea, después de la tiroidectomía. En un meta-análisis de ensayos controlados y randomizados, Acharya y col.¹⁸, encontraron que la TRI para la EG se asoció con un riesgo 4 veces mayor de empeoramiento de la OG. En un estudio sueco, cerca de un tercio de los pacientes con OG experimentó una progresión o empeoramiento de su condición ocular después de la TRI, aunque el impacto fue mucho menor para la cirugía o la DAT (16% y 10%, respectivamente).¹⁹ Sin embargo, debería señalarse que ese efecto de empeoramiento de la TRI podría ser disminuido mediante la administración de glucocorticoides [20]. Permanece poco claro porque unos pocos pacientes rechazaron la TRI como indicación quirúrgica. Una explicación podría ser que fue causada por una mejor aceptación del paciente y educación sobre el uso de la TRI para la EG recidivada, porque ha existido un temor general y un concepto equivocado sobre el uso de la radiación o de sustancias radiactivas entre la población de pacientes de los autores.²¹ Quizás más datos sobre la tendencia al uso de la TRI en la EG en ese período podrían ser de ayuda en el futuro.

Merece señalarse que la preferencia de los pacientes siguió siendo la indicación más común en ambos períodos de tiempo. Un hallazgo similar fue observado en otras series.^15,22  Parecería que, a pesar de la explicación sobre las ventajas y desventajas de la TRI y la cirugía, un tercio de los pacientes quirúrgicos sin indicación quirúrgica aparente, aún prefieren la cirugía sobre la TRI. Ese grupo de pacientes mostró disfrutar de un alto nivel de satisfacción después de la cirugía.¹⁵ Dado que los datos sobre la TRI no estuvieron disponibles, este estudio fue incapaz de determinar qué proporción global de pacientes con EG eligió la cirugía sobre la TRI. Los autores sospechan que esa decisión pudo haber estado influenciada por otras características de los pacientes, tales como el nivel de educación y el bagaje cultural. Tal vez estudios futuros podrían examinar esa cuestión más estrechamente.

Aunque el número total de tiroidectomías para la EG recidivada permaneció similar en cada período de 7 años, hubo algunas diferencias significativas en las características preoperatorias de los pacientes, tratamiento quirúrgico y resultados de la cirugía. Comparado con el período 1, los pacientes en el período 2 fueron significativamente mayores en la media de la edad (32,0 vs 29,0 años; P = 0,001), tuvieron un número menor de recidivas antes de la cirugía (2 vs 1; P = 0,02) y tuvieron una duración más corta de la DAT antes de la cirugía (18 vs 36 meses; P < 0,001). Desde la perspectiva de los cirujanos, eso podría haber sido el resultado del patrón cambiante de derivación, así como de un umbral más bajo para la cirugía.

Dado que el objetivo final de la tiroidectomía es alcanzar la tasa más baja de recidiva en el largo plazo, más que mantener el eutiroidismo después de la cirugía, desde el año 2000 en adelante, la tiroidectomía total/casi total fue preferida sobre la tiroidectomía subtotal. Como resultado de ello, desde el período 1 al 2, la proporción de tiroidectomías totales/casi totales efectuadas aumentó significativamente desde el 31,1% al 94,0%, mientras que las tiroidectomías subtotales disminuyeron desde el 68,9% al 6%. Hubo también una pérdida de sangre significativamente menor en el último período. Como era esperable, todos los pacientes después de una tiroidectomía total/casi total requirieron reemplazo tiroxínico de por vida, pero ninguno sufrió una EG persistente o recurrente. En contraste, el 17,2% de los pacientes después de la tiroidectomía subtotal, mantuvo una función tiroidea normal y no requirió reemplazo tiroxínico diario y la tasa global de EG persistente o recurrente fue del 7,5% (10 de 134). Eso parece concordar con la mayoría de las series, aunque algunas han reportado tasas tan altas como el 30%.^22-24 En un meta-análisis recogiendo 35 estudios que comprendieron 7.241 pacientes, Palit y col.²⁴, observaron que la tiroidectomía subtotal tuvo una tasa del 7,9% de EG persistente o recurrente, mientras que la tiroidectomía total/casi total tuvo una tasa de cero de EG persistente o recurrente. No obstante, fue preocupante hallar que el riesgo de hipoparatiroidismo transitorio aumentó desde el 13,9% al 31,3%. Indudablemente, eso estuvo relacionado con el aumento en la proporción de tiroidectomías totales/casi totales realizadas en el período 2, porque las técnicas quirúrgicas no cambiaron significativamente en ese período. Aunque la tasa de hipoparatiroidismo permanente no fue estadísticamente significativa, una tasa del 5,4% parece ser significativamente más alta, que la tasa reportada por los autores para el bocio multinodular benigno.¹³ Sin embargo, otros autores han reportado un hallazgo similar.^22,25-27 El riesgo aumentado de hipoparatiroidismo transitorio puede estar relacionado con adherencias entre la cápsula tiroidea y las glándulas paratiroides, así como con el riesgo de visibilidad reducida causado por el sangrado de la glándula tiroides, cuando se rompe la cápsula durante la disección. Quizás la administración rutinaria de solución iodada de Lugol antes de la tiroidectomía, puede reducir el sangrado tiroideo y mejorar la visibilidad de las glándulas paratiroides, pero en la experiencia de los autores de este trabajo, algunos pacientes podrían no tolerar el gusto y ocasionalmente podría ocasionar reacciones alérgicas y efectos colaterales desagradables. Por lo tanto, la solución de Lugol no fue administrada rutinariamente durante el período en estudio. Otra estrategia posible para reducir la tasa de hipoparatiroidismo podría ser el reimplante paratiroideo rutinario en vez de selectivo, porque ha demostrado ser efectivo para reducir la tasa de hipoparatiroidismo permanente.²⁸ 

No obstante, los hallazgos descritos deberían ser interpretados con cautela, porque están basados en la experiencia de una sola institución y los autores no pueden descartar un cierto grado de desvío institucional y de selección. Además, el volumen de tiroidectomías realizadas durante el período en estudio fue más del doble en 2008 (desde 120 a 300 casos/año) y, por lo tanto, el porcentaje relativo de tiroidectomías realizadas por EG disminuyó. Aunque la cultura de derivación de los médicos no cambió radicalmente durante el período en estudio, la EG es una enfermedad que requiere un abordaje multidisciplinario y, por lo tanto, este estudio no fue capaz de brindar un cuadro completo sobre la indicación y manejo de la EG, dado que los datos sobre TRI y DAT, no estuvieron completamente disponibles al momento del análisis.

•  Conclusión 

Durante el período en estudio, los pacientes sometidos a cirugía para la EG tuvieron más edad, sufrieron menos recidivas y tuvieron una duración más corta de la DAT antes de la tiroidectomía. La proporción de casos de OG como indicación quirúrgica aumentó, mientras que la proporción de rechazo de la TRI disminuyó, entre aquellos que prefirieron la cirugía por sobre la TRI. Ese cambio en las indicaciones quirúrgicas pudo haber sido el resultado del cambio en la actitud y preferencia de los pacientes, médicos derivadores y cirujanos. Una resección quirúrgica más agresiva, en la forma de una tiroidectomía total/casi total para la EG, fue adoptada cada vez más, eliminando el riesgo de EG persistente o recurrente en el largo plazo. Sin embargo, eso resultó en una tasa de hipoparatiroidismo temporario más alta, permaneciendo otras complicaciones con tasas similares.

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► Enfermedad de Graves: Tendencia a cambios en la indicación quirúrgica y manejo de la enfermedad

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

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