Acretismo placentario
Se asocia frecuentemente a cirugía uterina previa: El acretismo placentario es un problema que se caracteriza por una inserción anómala de la placenta, cuya gravedad varía.
Autor(es): Dr. Rafael Perez Garcia
Enlace: Em Med HB 2018; 19(2):2
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El Acretismo placentario es la adhesión anormal de la placenta a la pared uterina y que se asocia frecuentemente a placenta previa. El acretismo placentario es un problema que se caracteriza por una inserción anómala de la placenta, cuya gravedad varía. Esto dependerá de que la placenta penetre una parte del útero, o su totalidad, invadiendo toda la pared del útero, es decir, atravesándolo.
La placenta acreta es una placenta anormalmente adherente que produce una postergación del alumbramiento. La función placentaria es normal, pero la invasión trofoblástica se extiende más allá del límite normal (llamado plano de Nitabuch). En tales casos, la extracción manual de la placenta, a menos que se realice escrupulosamente, produce una hemorragia posparto masiva. El diagnóstico prenatal se realiza por ecografía. El tratamiento se realiza con una cesárea programada más histerectomía.
► En la placenta acreta, las vellosidades placentarias no son contenidas por las células deciduales uterinas, como ocurre normalmente, sino que se extienden por el miometrio.
En general, el sangrado vaginal es profuso durante la separación manual de la placenta después de un parto. Sin embargo, el sangrado puede ser mínimo o estar ausente, pero no se produce la expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos posteriores a la salida del feto. Las anomalías se clasifican en tres:
- Acreta propiamente dicha o Total
- Increta ó Parcial
- Percreta ó focal.
Las anomalías relacionadas incluyen la placenta increta (la invasión del miometrio por las vellosidades coriónicas) y la placenta percreta (la penetración de las vellosidades coriónicas en la serosa uterina o a través de ella). Las tres anomalías causan problemas similares.
► El principal factor de riesgo para la placenta acreta es la cirugía uterina previa.
En los Estados Unidos, la placenta accreta ocurre más comúnmente en mujeres que han tenido una placenta previa y se han sometido a parto por cesárea en embarazos anteriores. La incidencia de placenta accreta ha aumentado de 1/30.000 en la década de 1950 a 1/500 a 2.000 entre las décadas de los años 1980 y 1990 y de 3/1.000 en la década de 2000. El riesgo en mujeres que tienen placenta previa aumenta desde cerca del 10% si han tenido 1 cesárea hasta > 60% si han tenido > 4 cesáreas. Para las mujeres sin placenta previa, haber tenido un parto por cesárea anterior aumenta el riesgo muy ligeramente (< 1% para un máximo de 4 cesáreas previas).
Otros factores de riesgo incluyen:
- Edad materna > 35
- Multiparidad (el riesgo aumenta a medida que se incrementa la paridad)
- Miomas submucosos
- Cirugía uterina previa, incluso la miomectomía
- Lesiones endometriales como el síndrome de Asherman
- Cesáreas anteriores
- Antecedentes de placenta previa
- Antecedentes legrados uterino
La evaluación cabal de la interfase uteroplacentaria mediante ecografía (transvaginal o transabdominal) está justificada en mujeres en riesgo; puede realizarse periódicamente, comenzando entre las 20 a 24 semanas de gestación. Si la ecografía no es concluyente, los estudios de RM y de flujo Doppler pueden ayudar.
- En el pre-parto se sospecha por ecografia cuando no se observa espacio sonolucente entre la placenta y el músculo uterino.
- El Doppler a color da mayor certeza diagnóstica.
- La placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos de la salida del bebé.
- Se sospecha frente a tercer periodo con imposibilidad de extracción manual.
- Los intentos de extracción manual no pueden crear un plano de separación.
- La tracción de la placenta causa hemorragia de gran volumen.
- Imposibilidad de identificar durante el transquirurgico, el origen del sangrado profuso tras la tracción.
Una cesárea programada es la mejor medida. Habitualmente, a menos que la mujer se rehúse, la cesárea con histerectomía debe realizarse no bien se confirme la madurez pulmonar fetal (en general, para las 35 o 36 semanas).
Si se realiza una cesárea más histerectomía (preferablemente realizadas por un cirujano pelviano), una incisión fúndica seguida del pinzamiento inmediato del cordón y la extracción del bebé ayuda a disminuir la pérdida de sangre. La placenta se deja in situ mientras se realiza la histerectomía. Puede realizarse la oclusión con balón de la aorta o las ilíacas internas antes de la cirugía, pero se requiere un angiografista hábil y la técnica puede provocar complicaciones tromboembólicas graves.
En raras ocasiones (p. ej., cuando el acretismo placentario es focal, fúndico o posterior), los médicos pueden tratar de salvar el útero; p. ej., el útero se puede dejar en su lugar, y se puede administrar una alta dosis de metotrexato para disolver la placenta. La embolización de la arteria uterina, la ligadura arterial y el taponamiento con balón también se utilizan a veces.
- Placenta acreta total: Histerectomia, si hay adherencia a vejiga dejar placenta in situ y dar manejo con citotoxicos.
- Acreta parcial ó focal se puede intentar el despegamiento placentario.
- Placenta increta ó percreta realizar histerectomia.
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1. https://www.msdmanuals.com/es-do/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/anomal%C3%ADas-y-complicaciones-del-trabajo-de-parto-y-el-parto/acretismo-placentario-placenta-accreta
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