Helmintiasis transmitidas por tierra
Afectan a más de un cuarto de la población mundial: En este seminario se realiza un repaso del diagnóstico y manejo de las helmintiasis transmitidas por tierra, junto con la evidencia para el manejo de casos y el control de la salud pública y se discute el efecto de desparasitar a la comunidad.
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Los parásitos helmínticos afectan a más de un cuarto de la población mundial y causan discapacidad. Son conocidas como helmintiasis transmitidas por tierra (HTT) las infecciones por Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, anquilostomas (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) y Strongiloides stercoralis.
Para controlar la morbilidad por HTT, la Organización Mundial de la Salud (OMS) apoya a los países endémicos a implementar el tratamiento antihelmíntico a gran escala para niños y mujeres en edad fértil.
En este seminario, los autores exponen un repaso del diagnóstico y manejo de HTT, brindan las pruebas científicas para el manejo de casos y el control de la salud pública y discuten el efecto de desparasitar a la comunidad.
Las infecciones por HTT son comunes en personas que viven o provienen de zonas con pobre acceso a agua segura, higiene y saneamiento. Ocurre en países de bajos y medianos ingresos y también en la población vulnerable de países de altos ingresos. Los años de vida ajustados por discapacidad asociados a HTT disminuyeron en los últimos años, sobre todo en los países más ricos, concentrando la carga de enfermedad en los países más pobres.
A. lumbricoides infecta sobre todo a niños y adolescentes y la malnutrición es la discapacidad más grave que provoca. T. trichiura infecta principalmente a niños. A diferencia del resto, la prevalencia y la intensidad de la infección de A. duodenale y N. americanus es mayor en adultos, aunque también afecta a niños. N. americanus se encuentra más diseminado, y la principal morbilidad se debe a la anemia.
S. stercoralis presenta factores de riesgo adicionales como inmunodepresión, ciertos tumores malignos, infección por HTLV-1 y alcoholismo.
La distribución de HTT es irregular, unos pocos individuos tienen una alta carga parasitaria. La mayoría de las personas con infecciones leves a moderadas presentan síntomas inespecíficos autolimitados. Los síntomas dependen de la fase del ciclo de vida y de la intensidad de la infección.
La infección por A. lumbricoides es asintomática o con síntomas leves inespecíficos. La neumonía eosinofílica (síndrome de Loeffler) ocurre a los 10-14 días por la migración de la larva.
En los adultos pueden provocar abdomen agudo, sangrado gastrointestinal alto, obstrucción del intestino delgado, vólvulo e intususcepción, peritonitis, ascaridiasis gástrica con perforación, pancreatitis y cuadros biliares. La ascaridiasis intestinal provoca astenia, falta de apetito, dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, anemia y pérdida de sangre oculta en materia fecal.
La infección por T. trichuria es generalmente asintomática o presenta astenia, dolor abdominal y diarrea y, en los casos graves, síndrome disentérico. La anemia puede ser grave.
Las infecciones por A. duodenale y N. americanus suelen ser asintomáticas. La infección percutánea provoca lesiones pruriginosas, tortuosas y vesiculares en piel. Puede presentarse como síndrome de Loeffler o de Wakana (náuseas, vómitos, irritación faríngea, tos y disnea). En el intestino delgado provoca astenia, dolor abdominal, diarrea, sangrado oculto en materia fecal y melena.
La infección por S. stercoralis es asintomática en personas sanas. La neumonía eosinofílica puede ser grave y hasta fatal. La estrongiloidosis crónica se puede presentar con astenia, anorexia, náuseas, dolor abdominal y diarrea. La larva currens es una urticaria serpinginosa, generalmente en el abdomen, torso, nalgas e ingle, las lesiones duran unos días y recurren en semanas o meses.
En pacientes inmunosuprimidos, las autoinfecciones pueden provocar el síndrome de hiperinfección, cuya mortalidad sin tratamiento es cercana al 100% y puede afectar el hígado, el aparato urogenital, el sistema nervioso central, el tejido musculoesquelético y el sistema cardiovascular.
Figura 1: Ascaris lumbricoides en el torrente sanguíneo.
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Para realizar el diagnóstico de las HTT es necesario conocer la distribución geográfica de los parásitos y su presentación clínica. Los viajeros a zonas endémicas suelen presentar un cuadro agudo de baja intensidad. Los nativos y emigrantes de zonas endémicas (donde son frecuentes las coinfecciones) presentan cuadros crónicos y una alta carga parasitaria.
Para el diagnóstico de A. lumbricoides se puede realizar microscopía de muestras de materia fecal, con técnicas de concentración de huevos o las técnicas Kato-Katz, McMaster, FLOTAC y mini-FLOTAC.
Estas técnicas están limitadas por la variabilidad diaria y la distribución heterogénea de los huevos en la materia fecal. Para exposiciones recientes se puede realizar detección de hemoglobina del parásito por un ensayo de IgG4, aunque podría presentar reacciones cruzadas. La larva filariforme se puede identificar en esputo, lavado broncoalveolar o aspirado gástrico.
Para T. trichuria se puede realizar microscopía de materia fecal, con las mismas limitaciones, y en casos más complejos, colonoscopía con biopsia. Es necesario evaluar anemia en caso de síndrome disentérico.
En el síndrome de Loeffler por A. duodenale y N. americanus, se puede realizar radiografía de tórax, broncoscopia y examen de esputo o lavado broncoalveolar. En la infección intestinal, examen microscópico de la materia fecal y detección de anemia son primordiales.
El síndrome de Loeffler por S. stercoralis se diagnostica de la misma manera que para anquilostomas. Se puede realizar un examen en fresco de materia fecal para la infección intestinal o una prueba de coproantígenos.
Figura 2: Transmisiones. Transmisión de Ascaris lumbricoides (A), Trichuris trichiura (B), anquilostoma (Ancylostoma duodenale y Necator americanus; C) y Strongyloides stercoralis (D) Adaptado de datos publicados previamente. 18-21 * La flecha indica autoinfección.  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
En áreas endémicas es importante indicar medidas preventivas como el uso de calzado, agua potable, higiene y saneamiento; y para la población de alto riesgo (niños y embarazadas) realizar campañas nacionales de control de HTT.
Para infecciones no complicadas en mayores de 12 meses por A. lumbricoides se indica el tratamiento con albendazol en dosis de 400 mg o mebendazol en una única dosis de 500 mg, o mebendazol en dosis de 100 mg 2 veces/día por tres días.
El albendazol es un poco más efectivo que el mebendazol, una dosis alcanza una efectividad del 85% de los casos y tres dosis del 92%. Como alternativa se puede utilizar ivermectina en una única dosis de 150-200 mg/kg. En casos que requieren cirugía o que tengan alta carga parasitaria se debe monitorear la eficacia del tratamiento. En la ascariasis hepatobiliar, si el tratamiento farmacológico no es suficiente, se pueden extraer los parásitos por canasta endoscópica o colangiografía endoscópica retrógrada y catéter nasobiliar.
Para tratar T. trichiura se recomienda el tratamiento con albendazol en dosis de 400 mg/día o mebendazol en dosis de 500 mg/día, o mebendazol 200 mg/día durante tres días. El tratamiento alternativo propuesto es con ivermectina en dosis de 200 ug/kg/día por tres días o pamoato de pirantel en dosis de 11 mg/kg/día (máximo 1 g) por tres días. Siempre se debe monitorear la efectividad del tratamiento. Se están realizando estudios clínicos para evaluar la eficacia de combinar drogas.
Para A. duodenale y N. americanus se puede realizar el mismo tratamiento que para áscaris. Ante casos graves se debe suplementar con hierro y el monitorear la efectividad del tratamiento. La tribendimina es un agente antihelmíntico de amplio espectro que puede usarse para tratar anquilostomas.
Para tratar S. stercoralis se recomienda el tratamiento con ivermectina en dosis de 200 mg/kg/día por dos días, como alternativa se puede indicar albendazol de 400 mg 2 veces/día por siete días o tiabendazol de 25 mg/kg dos veces por día por tres días.
Ante un síndrome de hiperinfección, el tratamiento con ivermectina debe continuarse hasta que las muestras de materia fecal o de esputo sean negativas por dos semanas. De ser posible debe interrumpirse o disminuirse el tratamiento inmunosupresor. Los pacientes deben tener un seguimiento estricto y recibir indicaciones para evitar la recurrencia.
Los efectos adversos de los benzimidazoles y la ivermectina son infrecuentes, leves y autolimitados. Los benzimidazoles son teratogénicos y no se ha probado su seguridad en menores de 12 meses. La ivermectina está contraindicada en personas que pesen menos de 15 kg, estén amamantando o embarazadas. Siempre debe contemplarse el uso de suplementos de hierro en los casos de anemia que así lo requieran.
La OMS recomienda el tratamiento masivo con benzimidazoles en las zonas donde la prevalencia de HTT sea mayor del 20%. La desparasitación escolar redujo la intensidad de la infección y la morbilidad en muchas regiones, sin embargo, sigue siendo necesario el tratamiento de los adultos además de mejoras en el acceso a agua potable, saneamiento e higiene.
Actualmente, el mebendazol y el albendazol son donados para el tratamiento de niños en edad escolar y muchos gobiernos lo entregan junto con la vitamina A para niños preescolares.
Existen muchos desafíos en el control de las HTT. La OMS aconseja en áreas endémicas una cobertura de tratamiento de al menos el 75% de los niños, alcanzada sólo en el 30% de los países para los niños en edad escolar y en el 28% de los países para los niños en edad preescolar.
Rara vez se incluye la estrongiloidiasis en las campañas de desparasitación masiva. Los recortes en el Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis podrían poner en riesgo a 60 millones de niños y mujeres. Por último, es necesario alcanzar a las personas que no llegan a ser cubiertas por las campañas masivas, como los niños no escolarizados y las mujeres en edad fértil.
En 2015, una revisión Cochrane de ensayos clínicos aleatorizados llegó a la conclusión de que la desparasitación a nivel poblacional no cambia el crecimiento ni el nivel de hemoglobina de los niños. Otra revisión de la Campbell Collaboration llegó a conclusiones similares.
Los críticos a estas revisiones argumentan que no se han realizado estudios a largo plazo sobre desparasitación periódica. El Banco Mundial y la Universidad de Harvard realizaron un metanálisis que reportó aumento de peso en los niños desparasitados.
Las infecciones por A. lumbricoides, A. duodenale, N. americanus, T. trichiura y S. stercoralis son prevalentes especialmente en regiones donde el acceso al agua, el saneamiento y la higiene son deficientes.
El médico debe tener presente la infección por HTT, en pacientes con posible exposición, ante una variedad de cuadros clínicos y quirúrgicos.
Para fortalecer la detección y el manejo de HTT es necesario conocer la epidemiología, contar con mejores métodos diagnósticos y tratamientos más efectivos, además de aumentar el conocimiento sobre HTT en los profesionales de la salud, los trabajadores de la salud comunitarios y el público en general.
Para eliminar a los HTT como un problema de salud pública, además de las campañas masivas para niños en edad escolar en zonas endémicas, hay que desparasitar a otros grupos de alto riesgo y mejorar el acceso a agua segura, saneamiento e higiene.
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SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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