Velocidad de infusión de líquidos en la cetoacidosis diabética en el niño

Velocidad de infusión de liquidos en la cetoacidosis diabética en el niño 

Daño cerebral: La hipótesis más aceptada es que el daño cerebral se produce por un cambio brusco en la osmolalidad por administración rápida de líquidos hipotónicos. 

Autor(es): Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, et als.
Enlace: N Engl J Med 2018; 378: 2275-2287.

•  Resumen

La cetoacidosis diabética en los niños puede causar lesiones cerebrales que varían de leves a severas.  Se ha debatido durante décadas si los líquidos intravenosos contribuyen a estas lesiones. Ni la velocidad de administración ni el contenido de cloruro de sodio de los líquidos intravenosos influyeron significativamente en los resultados neurológicos en niños con cetoacidosis diabética.  El presente artículo es un resumen del original de NEJM presentado en el enlace superior a la foto del mismo.

•  Introducción 

La cetoacidosis diabética (CAD) es el inicio más frecuente de la diabetes en niños. La CAD tiene una baja morbimortalidad (0,5-1%), que casi siempre está relacionada con el daño cerebral. La hipótesis más aceptada es que el daño cerebral se produce por un cambio brusco en la osmolalidad por administración rápida de líquidos hipotónicos. Sin embargo, no existen ensayos clínicos que hayan analizado el efecto de los fluidos y ritmos de infusión en la aparición del daño cerebral en la CAD.

•  Métodos

Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico.

•  Resultados

Se estudiaron 1.389 episodios de CAD aleatorizados en cuatro grupos terapéuticos de acuerdo a dos factores: a) tipo de líquido: cloruro sódico 0,9% y 0,45%, y b) velocidad de administración: rápida (bolo de 20 ml/kg y reposición en 12 horas de la mitad del déficit calculado en el 10 % del peso) y lenta (bolo de 10 ml/kg y reposición en 12 horas de la mitad del déficit calculado en el 5 % del peso. Se valoró la evolución neurológica por la escala de Glasgow durante el tratamiento de la CAD y la escala de inteligencia de Wehscler tras el episodio. La escala de Glasgow empeoró durante el tratamiento en el 3,5% de los episodios y en 12 (0,9%) se produjo daño cerebral transitorio, falleciendo un paciente. No existieron diferencias significativas en la evolución neurológica entre los cuatro grupos terapéuticos. El cloruro sódico 0,9% se asoció con mayor incidencia de acidosis hiperclorémica, hipocalcemia e hipofosfatemia. El tiempo de resolución de la CAD y la duración del ingreso fueron similares. Los autores concluyen que ni el contenido en sodio ni la velocidad de infusión en los rangos utilizados en el estudio influyen en el desarrollo del daño neurológico en la CAD en el niño.

•  Conclusión 

Los resultados de este estudio sugieren que el tipo y velocidad de infusión de los líquidos no son los factores fundamentales en el desarrollo del daño cerebral en la CAD. Algunos pacientes presentan daño cerebral antes del inicio del tratamiento, lo que orienta a que hay otros factores implicados. Se ha sugerido que el daño cerebral en la CAD podría ser producido por hipoperfusión cerebral y respuesta inflamatoria sistémica secundarias de forma similar a lo que ocurre en la isquemia-reperfusión. Debido a la escasa frecuencia de esta complicación probablemente sean necesarios inicialmente estudios experimentales para confirmar esta hipótesis.

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Traducción y resumen: Dr. Jesús López-Herce Cid vía REMI, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

Clinical Trial of Fluid Infusion Rates for Pediatric Diabetic Ketoacidosis. Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, Stoner MJ, Rewers A, McManemy JK, Myers SR, Nigrovic LE, Garro A, Brown KM, Quayle KS, Trainor JL, Tzimenatos L, Bennett JE, DePiero AD, Kwok MY, Perry CS 3rd, Olsen CS, Casper TC, Dean JM, Glaser NS; PECARN DKA FLUID Study Group. N Engl J Med 2018; 378: 2275-2287.

Subclinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis randomized to 2 different rehydration protocols. Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Buonocore MH, Tancredi DJ, Marcin JP, Caltagirone R, Lee Y, Murphy C, Kuppermann N. Pediatrics 2013; 131: e73-80. [PubMed]

Effect of Volume of Fluid Resuscitation on Metabolic Normalization in Children Presenting in Diabetic Ketoacidosis: A Randomized Controlled Trial. Bakes K, Haukoos JS, Deakyne SJ, Hopkins E, Easter J, McFann K, Brent A, Rewers A. J Emerg Med 2016; 50: 551-559.  [PubMed]