Transición de la atención desde el Departamento de Emergencias al entorno ambulatorio
La descarga de un paciente del DE es un momento de alta vulnerabilidad: Las transiciones de atención al paciente afectan directamente la calidad y la seguridad del paciente. La gran mayoría de los pacientes son evaluados y posteriormente dados de alta.
Autor(es): Ashley C. Rider,Chad S. Kessler, Whitney W. Schwarz et als
Enlace: Western J Emerg Med. 2018;19(2):245-253.
|
La gran mayoría de los pacientes que acuden al Departamento de Emergencias (DE) son evaluados y posteriormente dados de alta.1 Muchas de estas visitas requerirán un plan de atención de seguimiento con un médico de atención primaria (MAP). Una transferencia apropiada de información, dentro de un marco de tiempo razonable, debe ocurrir durante este traspaso para asegurar la atención del paciente de alta calidad y la continuidad del manejo de la enfermedad.
Las transiciones de atención al paciente afectan directamente la calidad y la seguridad del paciente. La descarga de un paciente del dE es un momento de alta vulnerabilidad. Dada la creciente complejidad de la atención médica y las limitaciones que algunos pacientes pueden tener debido a la fluidez del idioma o la alfabetización en salud, la expectativa de una transferencia de información de alta fidelidad mediante instrucciones de alta por sí sola no es realista en muchos casos.2 Estudios anteriores han analizado las transferencias entre los médicos de Emergencias (ME) al cambio de turno, entre ME y hospitalistas, y entre ME y hogares de ancianos.3-6 Temas comunes que surgen de la literatura sobre las transiciones de la atención del paciente de un proveedor de atención médica a otra es la necesidad de una comunicación bidireccional y un equilibrio entre estandarización y flexibilidad.2
Tanto los ME como los MAP creen que la coordinación de la atención entre los dos entornos es una transición importante en la atención médica.7 La comunicación entre los ME y los MAP se ha considerado insatisfactoria, si se realiza en absoluto.8 La mala comunicación genera confusión entre los proveedores sobre las necesidades de seguimiento, lo que puede predisponer a los pacientes a errores o eventos adversos.9-10 El proceso de alta hospitalaria para atención ambulatoria actualmente tiene múltiples barreras que contribuyen a las malas transiciones de la atención. Estos incluyen sistemas de comunicación no estructurados, como la historia clínica electrónica (HCE), la falta de atención longitudinal y la ausencia de normas de seguimiento.11 Para comenzar a abordar las barreras a las transiciones efectivas de la atención, es necesario investigar los sistemas actuales de comunicación, con un enfoque en las expectativas del proveedor y el uso de la HCE.
El objetivo de este estudio fue doble.
- En primer lugar, intentamos caracterizar las prácticas actuales en la transición de la atención desde el servicio de urgencias al entorno ambulatorio.
- En segundo lugar, buscamos aclarar las preferencias de los proveedores y el uso de la tecnología EMR en la gestión de esa transición.
▶ Diseño del estudio
Este fue un estudio prospectivo que utilizó entrevistas semiestructuradas. Desarrollamos una encuesta de métodos mixtos basada en la revisión de la literatura y la técnica Delphi modificada.12 La encuesta se diseñó en dos fases (Figura 1). En la primera fase, los autores crearon la herramienta de encuesta, que consistió en un conjunto de preguntas generales con respecto al entorno profesional. El resto de la encuesta se dividió en preguntas específicas para ME o MAP. Incluimos preguntas de opción múltiple y preguntas de respuesta libre para asegurar la captura de prácticas individuales (Apéndice). La encuesta fue piloteada por correo electrónico a un grupo de 16 ME y MAP.
Figura 1. Ensayos de Estándares Consolidados de Informes (CONSORT) diagrama de flujo de las respuestas a la encuesta de transición de la atención. ACEP, Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia; ME, Médico de Emergencias; MAP, médico de atención primaria.
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Después de la prueba piloto inicial, revisamos y modificamos la encuesta para uso y redundancia. Además, cambiamos el formato a una entrevista en persona. Se consultaron cuatro revisores externos y la encuesta se refinó aún más para la entrevista en persona. La validez del contenido y la validez aparente se evaluaron mediante un proceso de revisiones múltiples basado en los resultados de la prueba piloto, el análisis de expertos y la triangulación.13 La encuesta se volvió a pilotear en un formato de entrevista en persona con tres ME y tres MAP para obtener comentarios sobre la estructura. Encuestamos a los participantes en ocho instituciones diferentes. El anonimato de los participantes se mantuvo mediante la recopilación de datos sin identificar la información.14,15
▶ Ajuste
La herramienta de encuesta fue desarrollada por miembros del Comité de Asuntos Académicos del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP). Médicos académicos y comunitarios en ocho sitios diferentes en todo el país participaron en el estudio. Seleccionamos instituciones basadas en la afiliación del autor; Estos incluyen la Universidad de California Davis, la Escuela de Medicina de Virginia Oriental, la Facultad de Medicina Baylor, la Universidad de Nebraska, el Centro Médico MetroHealth, la Universidad de Iowa, la Universidad Loyola y la Universidad de Texas San Antonio.
▶ Selección de participantes
Obtuvimos la aprobación de la junta de revisión institucional en cada sitio. Estas instituciones eran principalmente centros académicos de base urbana. Cada autor seleccionó una muestra de conveniencia de ME y MAP. Solo se matricularon médicos de nivel de asistencia.
▶ Métodos y medición
Todos los participantes se sometieron a un consentimiento verbal e informado antes de completar la encuesta. Las entrevistas se llevaron a cabo en persona y duraron entre 15 y 20 minutos. Desidentificamos todos los datos al enviar la respuesta. Las respuestas de los datos se recopilaron electrónicamente en una sola base de datos electrónica en cada sitio, y posteriormente se combinaron en una base de datos maestra.
▶ Análisis
Los datos cuantitativos se extrajeron y se ingresaron en un programa de procesamiento. Examinamos cinco preguntas demográficas para todos los participantes. La encuesta de MAP contenía 12 preguntas adicionales de opción múltiple sobre las transiciones de la atención, y la encuesta del ME contenía ocho preguntas adicionales. El análisis de los datos se realizó en SAS (versión 9.2, SAS Institute, Inc. Cary, NC) utilizando la prueba exacta de Fisher. Realizamos análisis de datos cualitativos para las respuestas a las preguntas abiertas.
Los temas se desarrollaron sobre la base de un enfoque teórico fundamentado.16,17 Dos codificadores independientes utilizaron el método constante de comparación para identificar temas en los datos recopilados de las entrevistas. Si se produjo una discrepancia, los revisores discutieron para lograr el consenso. Los temas se estandarizaron para cada pregunta, y los datos se codificaron de forma independiente según los temas establecidos. Asignamos respuestas a uno o más temas para cada pregunta. En un esfuerzo por minimizar la subjetividad del evaluador con respecto a los temas identificados, medimos la confiabilidad entre evaluadores para cada pregunta con el objetivo de un acuerdo> 80%.18 El porcentaje de acuerdo se basó en la alineación de todos los temas seleccionados para cada pregunta. Analizamos datos cualitativos para la representación porcentual de temas individuales. El número de respuestas para cada tema se calculó y promedió entre los codificadores para una representación porcentual de cada tema.
▶ Características de los sujetos de estudio
Entre noviembre de 2014 y febrero de 2015, se realizaron 102 entrevistas. Cuarenta y nueve encuestados fueron MAP y 53 fueron ME. De estos encuestados, un participante del ME no completó la encuesta en su totalidad. Este encuestado se omitió del análisis, lo que resultó en 101 respuestas analizadas.
Los MAP se dividieron entre medicina familiar, medicina interna y pediatría. Todos los ME fueron entrenados en medicina de emergencia, con un individuo también entrenado en pediatría. Tanto MEs como MAP comparten tendencias demográficas similares con la mayoría de los sitios categorizados como entornos académicos urbanos. El resto de la información demográfica se muestra en la Tabla 1.
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
▶ Análisis cuantitativo
Los MAP informaron que recibieron comunicación sobre una visita al servicio de urgencias con mucha más frecuencia que la que comunicaron los ME a los MAP. El cuarenta por ciento de los MAP informaron haber recibido un seguimiento de sus pacientes "la mayoría" del tiempo (81-100%), pero una mayor proporción (61.2%) consideró que deberían contactarse con esta frecuencia. Los ME prefirieron la comunicación telefónica a HCE e informaron un mayor uso de esta modalidad, mientras que los MAP prefirieron la comunicación de descarga a través de la HCE.
Los ME tenían más probabilidades de informar que no había comunicación de MAP para un paciente con una afección benigna y estable.
Para los pacientes que requieren un seguimiento urgente, los PE eran más propensos a informar la necesidad de comunicación verbal antes del alta del paciente del SU que los MAP. Ambos grupos pensaron que un paciente con una condición urgente requirió comunicación de alta directa con el MAP (Tabla 2).
Tabla 2. Resultados del análisis cuantitativo que compara las respuestas de los médicos de atención primaria y de atención primaria a las preguntas sobre la comunicación de alta directa.
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Con respecto a las percepciones del uso de HCE, los ME creen que la mayoría de los MAP (53.8%) usan la misma HCE y ven los registros del paciente directamente. Una minoría de los ME creía que los MAP reciben notificaciones en la HCE de una visita del paciente, mientras que muchos MAP informaron que recibieron una notificación.
▶ Análisis cualitativo
El análisis de las 101 respuestas a preguntas de respuesta cualitativa identificó conceptos temáticos para cada pregunta. La primera pregunta es: "¿Bajo qué circunstancias es importante que el médico de urgencias se comunique con el médico de atención primaria de un paciente?" demostró que las necesidades de seguimiento fueron la razón más importante para comunicarse con los MAP. La Figura 2 demuestra la respuesta del médico.
Figura 2. Primera pregunta cualitativa que examina las circunstancias importantes para la comunicación.
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Los médicos también respondieron a la pregunta: "¿Cómo debe usarse la HCE como una herramienta en la transición de la atención?" Más MAP informaron que los sistemas de alerta / notificación de HCE son un uso valioso de la HCE, en comparación con los ME que mencionaron la capacidad de la HCE para ayudar en el seguimiento y la continuidad de la atención. La Figura 3 demuestra la respuesta del médico.
Figura 3. Segunda pregunta cualitativa sobre el uso de la historia clínica electrónica en la transición de la atención.
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Finalmente, se preguntó a los proveedores: "¿Cuáles son las principales barreras para una comunicación eficiente con ME/MAP?" Los temas incluyeron ajustes/restricciones ambientales, logística de comunicación y barreras de la HCE. Las restricciones del paciente fueron informadas en menor medida por ambos grupos. Se mencionó una documentación deficiente entre el grupo de MAP. La Figura 4 demuestra la respuesta del médico.
Figura 4. Pregunta cualitativa que identifica las principales barreras para la comunicación eficiente.
 EMR, Historia clínica electrónica; EP, médico de urgencias; PCP, médico de atención primaria EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Descripciones de las categorías: entorno y restricciones ambientales: alto volumen de pacientes; coordinando el tiempo para llamar; y comunicación durante horas no laborales. Barreras HCE: falta de acceso HCE o HCE compartida; incierto recibo de información; y alfabetización de HCE limitada. Barreras a la comunicación: incapacidad para identificar al MAP; dificultad para ponerse en contacto con el proveedor apropiado; y falta de recursos.
Nuestro estudio prospectivo multicéntrico examina y resalta las prácticas actuales y las preferencias para los traspasos entre ME y MAP y resalta las brechas de calidad en la transición del paciente con ME dado de alta a la comunidad. Los resultados del estudio sugieren que hay una discrepancia en las expectativas del proveedor con respecto al mejor método de comunicación, y una desconexión entre la percepción y la realidad de la frecuencia de contacto entre los proveedores de ME y MAP. Los ME prefirieron el contacto telefónico directo y la comunicación sincrónica al encuentro de los pacientes que necesitan un seguimiento urgente. Además, los ME trataban la comunicación de condiciones benignas de forma diferente que aquellos con una necesidad urgente. Los MAP, por otro lado, preferían recopilar información de la HCE y comunicarse de forma asíncrona al encuentro y querían comunicarse con pacientes no urgentes con más frecuencia que EPs.
Es posible que los ME prefieran comunicarse por teléfono porque tal vez desconocen en qué medida los MAP reciben actualizaciones automáticamente a través de la HCE. Menos de la mitad de los ME percibieron que los MAP reciben una notificación de HCE, mientras que la mayoría de los MAP informaron recibir una alerta a través de la HCE. Debido a que la notificación HCE era el método preferido de comunicación de MAP, los ME podrían ser más conscientes en el futuro del papel de la notificación de HCE al MAP como un componente clave de la transición de la atención para la descarga del DE.
También existen herramientas existentes y subutilizadas para comunicar la información de alta que se consideran altamente y mejorar la satisfacción del proveedor.19 Limpahan et al. desarrolló un conjunto de mejores prácticas para el alta del paciente, incluido el envío de un resumen al MAP, la conciliación de la medicación y la educación del paciente.20 Los autores sugieren utilizar la HCE como una posible vía para la inclusión automatizada de las prácticas descritas. Los sistemas de HCE separados se han identificado como un desafío en la transición de la atención, mientras que se ha citado una interfaz para una HCE compartida como una forma de minimizar las pérdidas en la transición de la atención.7 Además, la capacidad de los ME para proporcionar una alerta a los MAP a través de marcar o notificación por correo electrónico se ha descrito como una herramienta potencial para la comunicación.
En el presente estudio, los proveedores informaron la configuración y las limitaciones ambientales, incluido un alto volumen de pacientes, la coordinación del tiempo para llamar y la comunicación durante las horas no laborales. Un sistema de notificación HCE estándar puede aliviar algunas de estas limitaciones; sin embargo, también se observaron barreras HCE a transiciones efectivas, incluida la falta de acceso a HCE o HCE compartida, recepción incierta de información y alfabetización HCE limitada. Otras barreras logísticas para la comunicación incluyen la incapacidad de identificar al MAP, la dificultad de contactarse con el proveedor apropiado y la falta de recursos. Estos son problemas de sistemas que podrían abordarse con un mayor énfasis en la comunicación DE-a pacientes ambulatorios. Las estrategias específicas pueden incluir la documentación electrónica fácilmente disponible del PCP de un paciente, acceso compartido de HCE entre hospitales y clínicas, y coordinadores profesionales para transmitir información durante el proceso de alta.
Los proveedores de servicios de salud creen que tanto la tecnología como la estandarización deberían ser el centro de futuras mejoras en la transición de la atención.8,21 El acceso HCE compartido y las notificaciones HCE son áreas potenciales para el desarrollo. También existen nuevas herramientas de comunicación clínica que pueden cerrar la brecha entre la comunicación telefónica sincrónica preferida por los ME y la comunicación HCE asincrónica preferida por los MAP. Las plataformas de salud móvil que usan mensajes de texto seguros y compatibles con HIPAA pueden servir como una solución intermedia entre mensaje telefónico y mensaje HCE, ya que estos textos pueden satisfacer la necesidad de que los ME confirmen la entrega de un mensaje urgente a un MAP, permitiendo una pequeña cantidad de la asincronía que no interrumpe el flujo de trabajo de la MAP durante un día ocupado de la clínica y es menos intrusiva que una llamada telefónica fuera del horario laboral. Es necesario realizar más estudios para caracterizar la mejor estructura y contenido de las notificaciones HCE, a fin de facilitar la transición de la atención de la sala de urgencias al entorno ambulatorio.
Los resultados destacan la necesidad de un sistema coherente de comunicación, al tiempo que enfatizan la necesidad de flexibilidad, ya que los ME y MAP trabajan en entornos distintos con diferentes necesidades y expectativas. Identificar estas discrepancias es el primer paso para avanzar hacia su solución. Los ME y los MAP deben enfocarse en trabajar de forma sinérgica y verse entre ellos como socios que trabajan para mejorar la atención del paciente.
La investigación futura debe centrarse en nuevas herramientas de comunicación clínica para su uso entre ME y MAP. Las plataformas de salud móvil o las herramientas HCE colaborativas estandarizadas tienen el potencial de proporcionar transiciones más seguras a la comunidad.
Existen diferencias significativas entre ME y MAP en la transición del proceso de atención. Los EPs prefirieron el contacto telefónico sincrónico con el encuentro, mientras que los PCP prefirieron usar la HCE de forma asíncrona al encuentro. Los proveedores creen que el contacto ME-a-MAP es importante para mejorar la atención del paciente, pero informan las diferentes expectativas y las múltiples barreras para la comunicación efectiva. Este estudio resalta la necesidad de optimizar la tecnología para una transición efectiva de la atención desde el servicio de urgencias al entorno ambulatorio.
►Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
► Transición de la atención desde el Departamento de Emergencia al entorno ambulatorio
► Transición de la atención desde el Departamento de Emergencia al entorno ambulatorio
- CDC/NCHS, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2011 Emergency Department Summary Tables, page 32. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2011_ed_web_tables.pdf. Accessed on September 14, 2017.
- Samuels-Kalow ME, Stack AM, Porter SC. Effective discharge communication in the emergency department. Ann Emerg Med. 2012;60(2):152–9.
- Kessler C, Scott NL, Siedsma M, et al. Interunit handoffs of patients and transfers of information: a survey of current practices. Ann Emerg Med. 2014;64(4):343–9.
- Maughan BC, Lei L, Cydulka RK. ED handoffs: observed practices and communication errors. Am J Emerg Med. 2011;29(5):502–11.
- Peterson SM, Gurses AP, Regan L. Resident to resident handoffs in the emergency department: an observational study. J Emerg Med. 2014;47(5):573–9.
- Terrell KM, Miller DK. Strategies to improve care transitions between nursing homes and emergency departments. J Am Med Dir Assoc. 2011;12(8):602–5.
- Carrier E, Yee T, Holzwart RA. Coordination Between Emergency and Primary Care Physicians. National Institute for Health Care Reform, Research Brief No 3. 2011. Available at: http://nihcr.org/analysis/improving-care-delivery/prevention-improving-health/ed-coordination/. Accessed on September 14, 2017.
- Dunnion ME, Kelly B. From the emergency department to home. J Clin Nurs. 2005;14(6):776–85.
- Kripalani S, Jackson AT, Schnipper JL, et al. Promoting effective transitions of care at hospital discharge: a review of key issues for hospitalists. J Hosp Med. 2007;2(5):314–23.
- Villanueva T. Transitioning the patient with acute coronary syndrome from inpatient to primary care. J Hosp Med. 2010;Suppl 4:S8-14.
- Arora VM, Farnan JM. Care transitions for hospitalized patients. Med Clin North Am. 2008;92(2):315–24.
- Linstone HA, Turoff, M. The Delphi Method: Techniques and Applications. Reading, Mass: Addison-Wesley Pub. Co., Advanced Book Program; 1975.
- Rothbauer P. Triangulation. In Given, Lisa (Ed.), The SAGE Encyclopedia of Qualitative Research Methods. Los Angeles: SAGE Publications; 2008.
- Kessler, CS, Dharmapuri S, Marcolini, EG. Qualitative analysis of effective lecture strategies in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2011;58(5):482–9.
- Kessler, CS, Kutka BM, Badillo C. Consultation in the emergency department: a qualitative analysis and review. J Emerg Med. 2012;42(6):704–11.
- Glaser, BG. Basics of Grounded Theory Analysis: Emergence VForcing. Mill Valley, CA: Sociology Press; 1992.
- Bradley EH, Curry LA, Devers KJ. Qualitative data analysis for health services research: developing taxonomy, themes, and theory. Health Serv Res. 2007;42(4):1758–72.
- Miles MB, Huberman M. Qualitative Data Analysis: A Sourcebook of New Methods. 2d Ed. Beverly Hills, CA: Sage Publications; 1994.
- Kelly NA, Mahoney DF, Bonner A, et al. Use of a transitional minimum data set (TMDS) to improve communication between nursing home and emergency department providers. J Am Med Dir Assoc. 2012;13(1):9–15.
- Limpahan LP, Baier RR, Gravenstein S, et al. Closing the loop: best practices for cross-setting communication at ED discharge. Am J Emerg Med. 2013;31(9):1297–301.
- Johnson JK, Farnan JM, Barach P, et al.; HANDOVER research collaborative. Searching for the missing pieces between the hospital and primary care: mapping the patient process during care transitions. BMJ Qual Saf. 2012;21 Suppl 1:i97-105.
No hay comentarios:
Publicar un comentario