Tratamiento de acidosis metabólica con bicarbonato en la UCI
La acidosis metabólica grave es una condición frecuente en pacientes críticos: Este estudio es un intento de valorar la utilidad del bicarbonato en la mejora del pronóstico de los pacientes críticos.
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La acidosis metabólica grave es frecuente en los pacientes críticos y suele tratarse con bicarbonato, a pesar de que no hay datos de que ello influya en el pronóstico y de que su uso tenga con cierta frecuencia complicaciones potencialmente graves. Por ello, las guías de la campaña Sobrevivir a la Sepsis consideran que su empleo no tiene utilidad con un pH > 7,15. Este estudio es un intento de valorar la utilidad del bicarbonato en la mejora del pronóstico de los pacientes críticos.
Se trata de ensayo clínico aleatorizado no enmascarado, multicéntrico, de fase 3 realizado en 26 UCI francesas que enroló a 389 pacientes adultos con acidosis grave definida como pH ≤ 7,20 con PCO2 ≤ 45 mm Hg y concentración de bicarbonato ≤ 20 mmol/L, con SOFA ≥ 4 o una concentración de lactato arterial ≥ 2 mmol/L. Estos pacientes fueron aleatorizados a dos grupos, uno que fue tratado con infusión de bicarbonato al 4,2% para mantener un pH superior a 7,3 hasta un máximo de 1000 ml al día, y otro de control que no recibió bicarbonato. Los criterios de aleatorización fueron estratificados en tres estratos preespecificados: edad, sepsis y categoría de insuficiencia renal aguda según la puntuación AKIN.
El desenlace primario fue el compuesto de muerte de cualquier causa en el día 28 y la presencia de al menos un fallo orgánico en el día 7. Como secundarios se registraron el uso, duración y número de días vivos libre de intervenciones de soporte vital, la puntuación SOFA en los días 1, 2 y 7, el total de líquidos administrados hasta el día 2, los eventos adversos de los electrolitos durante la estancia en la UCI, las infecciones adquiridas en la UCI y la duración de la estancia en la UCI. El desenlace primario ocurrió en el 71% del grupo control y en el 66% del tratado con bicarbonato (diferencia absoluta estimada de -5,5%; IC 95% -15,2 a 4,2; P = 0,24). En el estrato preespecificado de pacientes con una puntuación AKIN de 2 o 3, en la estimación de supervivencia al día 28 mediante el método de Kaplan-Meier el grupo tratado con bicarbonato la tuvo mayor (63%; IC 95% 52-72, contra 46%; IC 95% 35-55; P = 0,0283). En el grupo tratado con bicarbonato se observó más frecuentemente alcalosis metabólica, hipernatremia e hipocalcemia, pero no complicaciones amenazantes para la vida.
Este estudio no parece aportar mucho para nuestro modo de actuación habitual en la acidosis metabólica. El desenlace elegido es confuso, el estudio no pudo ser enmascarado y, en un intento de hacerlo lo más pragmático posible, no se usó un cálculo del déficit de bicarbonato para su reposición, ni se distinguió entre aquellos pacientes que tienen un déficit real de bicarbonato y aquellos otros en los que no, como son los sépticos con hiperlactacidemia, por ejemplo. Así, resulta lógico que el bicarbonato fuera efectivo en los pacientes con insuficiencia renal, mientras que no lo fuera en los otros grupos.
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1. Jung B, Rimmele T, Le Goff C, Chanques G, Corne P, Jonquet O, Muller L, Lefrant JY, Guervilly C, Papazian L, Allaouchiche B, Jaber S; AzuRea Group. Severe metabolic or mixed acidemia on intensive care unit admission: incidence, prognosis and administration of buffer therapy. A prospective, multiple-center study. Crit Care 2011; 15: R238.
2. Kim HJ, Son YK, An WS. Effect of sodium bicarbonate administration on mortality in patients with lactic acidosis: a retrospective analysis. PLoS One 2013; 8: e65283.
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