Infección por virus de la rabia humana

Infección por virus de la rabia humana

Los perros y los gatos no vacunados son el principal repertorio de la rabia: Se estima que 10 millones de personas reciben profilaxis posterior a la exposición cada año despues de haber sido expuestos a estos animales sospechosos con rabia.

Autor(es): Sandra G Gompf, MD, FACP, FIDSA, Tri M Pham, MD, Albert L Vincent, PhD et al.
Enlace:  emedscape.com. Updated: Sep 11, 2017.

•  Resumen

La rabia es una enfermedad vírica que afecta al sistema nervioso central. Se transmite en la saliva o en las secreciones aerosolizadas de animales infectados, normalmente a través de una picadura.  La locura fatal de la rabia se ha descrito a lo largo de la historia, y su asociación con perros rabiosos es bien conocida. Durante siglos, las mordeduras de perros fueron tratados profilácticamente con cauterización, con resultados predecibles y desafortunado. En el siglo 19, Pasteur desarrolló una vacuna que previene con éxito la rabia después de la inoculación y lanzó una nueva era de esperanza en el tratamiento de esta enfermedad siempre mortal.  El presente artículo es un tema básico para fines de conocimiento del personal de la salud, estudiantes y público en sentido general, este ultimo porque es quien afronta primero el caso y en ocasiones atrapa al animal vector de esta mortal enfermedad.

•  Introducción 

La rabia es una enfermedad vírica que afecta al sistema nervioso central (SNC). El género Lyssavirus contiene más de 80 virus. Classic rabia, el foco de este artículo, es el patógeno humano prototípico Lyssavirus. (Ver Etiología.) Hay 10 virus de la rabia en el serogrupo, la mayoría de los cuales sólo raramente causan enfermedad en humanos. El género Lyssavirus, rabia serogrupo, incluye el virus clásico de la rabia, virus Mokola, Duvenhage virus, virus Obodhiang, Kotonkan virus, virus Rochambeau, europeas tipos lisavirus del murciélago 1 y 2, y Lyssavirus del murciélago australiano. (Ver Etiología.) Cinco variantes antigénicas de cepas de rabia se reconocen en los Estados Unidos (véase la imagen de abajo).
                                
Imagen 1. Distribución de las cinco sepas  del virus de la rabia asociados a la vida silvestre.

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El virus de la rabia es un virión con forma de bala con un ácido ribonucleico de cadena simple (RNA) nucleocápside central y sobre las lipoproteínas. Su material nucleocápside consiste en cuerpos de Negri, que se observan en el citoplasma de las neuronas infectadas (ver imagen a continuación). El virus se transmite en la saliva o en las secreciones aerosolizadas de animales infectados, normalmente a través de una picadura. El virus no es resistente y es rápidamente inactivado por secado, los rayos ultravioleta, los rayos X, la tripsina, detergentes y éter. (Ver Etiología.)

Imagen 2. Hematoxilina y eosina del cuerpo de Negri en una neurona infectados con rabia. Cortesía de los Centros de EE.UU. para el Control y Prevención de Enfermedades.

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La locura fatal de la rabia se ha descrito a lo largo de la historia, y su asociación con perros rabiosos es bien conocida. Durante siglos, las mordeduras de perros fueron tratados profilácticamente con cauterización, con resultados predecibles y desafortunado. En el siglo 19, Pasteur desarrolló una vacuna que previene con éxito la rabia después de la inoculación y lanzó una nueva era de esperanza en el tratamiento de esta enfermedad siempre mortal. (Ver Tratamiento y Medicamentos). 

•  Etiología

La rabia es un virus altamente neurotrópico que evade la vigilancia inmunológica mediante su secuestro en el sistema nervioso. Tras la inoculación, se entra en los nervios periféricos. Una incubación prolongada siguiente, la longitud de la cual depende del tamaño del inóculo y su proximidad al SNC. La amplificación se produce hasta que derrame nucleocápside desnuda en la unión neuromuscular y entrar en el motor y los axones sensoriales. En este punto, la terapia profiláctica se vuelve inútil, y la rabia se puede esperar que siga su curso fatal, con una tasa de mortalidad del 100%. El virus de la rabia viaja a lo largo de estos axones a una velocidad de 12-24 mm / d para entrar en el ganglio espinal. Su multiplicación en el ganglio es anunciado por la aparición de dolor o parestesia en el sitio del inóculo, que es el primer síntoma clínico y un hallazgo sello. A partir de aquí, el virus de la rabia se propaga rápidamente, a una velocidad de 200-400 mm / d, en el SNC, y la propagación se caracteriza por encefalitis rápidamente progresiva. Posteriormente, el virus se propaga a la periferia y las glándulas salivales.


Imagen 3: La microscopía electrónica revela la característica forma de bala virión de la rabia.

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Desde el punto de vista de diagnóstico y las posibilidades terapéuticas, es importante comprender que la rabia no causa citotoxicidad. Morfología neuronal y la vida útil es normal durante todo el curso de la enfermedad. La muerte se produce a partir de daño neurológico global y disfunción de órganos. El virión actúa en el espacio sináptico, donde homologa en las secuencias de aminoácidos entre los receptores de neurotransmisores de acetilcolina, GABA, glicina y puede proporcionar un mecanismo para la unión viral de estos receptores. Por lo tanto, su acción es neurotóxico, en lugar de daño directo. Además, a medida que progresa la enfermedad, el virus ya no puede ser viable o replicante en el tejido, aunque los cuerpos de Negri están presentes. Si el virus se pudo contener o revertir la acción de unión, una cura de hecho podría ser posible.

•  Epidemiología

Estados Unidos

La rabia es reconocido como una zoonosis en todo el mundo. La prevalencia de la rabia varía según la ubicación en función de la eficacia de los animales control y los programas de inmunización (ver imagen abajo). El mayor número de muertes humanas cada año se registró durante la primera mitad del siglo 20, con un promedio de 50 casos documentados por año. La mayoría estaban relacionados con la rabia de perro de exposición. Después de 1940, cuando los programas de vacunación contra la rabia canina se inició, el número promedio de casos documentados se redujo a 2 por año. A partir de 2001-2005, 15 casos de rabia humana en los Estados Unidos. La rabia humana refleja la prevalencia de la infección de los animales y el grado de contacto que esta población tiene con los seres humanos. Menos del 5% de los casos en los países desarrollados se producen en perros domésticos, sin embargo, los perros no vacunados servir como depósito principal en todo el mundo. Perros domesticados, tales como coyotes, lobos, chacales y zorros, son más propensos a la rabia y servir como reservorios. Estas reservas permiten la rabia para seguir siendo un asunto indeterminado de salud pública y las medidas vigentes de salud pública son fundamentales para su control.

Animal-control y las estrategias de vacunación actualmente sustituyen profilaxis post-exposición para prevenir la propagación de la rabia. A través de estos programas, la rabia se ha eliminado en algunas partes de los Estados Unidos, así como varias naciones. Rabia terrestre en los Estados Unidos es más común en los mapaches en la costa oriental y en las mofetas, zorros, coyotes y perros en la frontera Texas-México. La rabia canina, y, en menor medida, la rabia de murciélagos son problemas importantes en México y en todo el mundo. (Zarigüeyas rara vez se infectan y no se consideran un riesgo probable de exposición.) Un sólo roedor en los Estados Unidos puede transmitir la rabia lo suficiente para afectar a los seres humanos que es la marmota. Otros roedores pequeños (por ejemplo, las ardillas, ratas, ratones) y lagomorfos (por ejemplo, conejos, liebres) generalmente mueren antes de ser capaces de transmitir el virus de la rabia a los seres humanos, y la enfermedad humana no ha sido documentada de estos mamíferos.

Los animales domésticos suelen sucumbir a la cepa del virus predominante en su región geográfica. Otros casos han sido asociados con las mordeduras de perro o animal en los viajeros que regresan del extranjero, especialmente en países donde la rabia canina es endémica salvaje. En otros países, los caninos son la fuente más común de la rabia. Otros animales, como los chacales, mangostas, hurones y animales domésticos de granja, pueden ser fuentes comunes. De humano a humano la transmisión sólo ha ocurrido con los trasplantes de órganos de córnea y otros.^1,2 La transmisión del virus en la saliva a través de las membranas mucosas, heridas abiertas o rasguños es posible, pero rara vez documentados.

La rabia continúa adaptándose a nuevos huéspedes y evolucionar en la transmisibilidad anteriormente "callejón sin salida" hosts. En Arizona, en 2001, una cepa mutada murciélago se confirmó que se han desarrollado tanto en la patogenicidad y transmisibilidad en los dos zorros y zorrinos, que anteriormente no estaban seriamente afectados o contagiosa durante la infección. Intrusión de asentamientos humanos en áreas naturales, como en el desarrollo suburbano, se ha asociado con la propagación de cepas de rabia en el pasado.³

♦ Murciélagos (Bat aviar) : La rabia parece ser generalizada en los 49 Estados continental, y desde 1980, los casos de rabia en seres humanos más endémicas en los Estados Unidos se han asociado con las cepas de murciélagos.⁴ Mordeduras de murciélago, si detecta el paciente, generalmente se cree que las lesiones triviales debido al tamaño reducido de la mayoría de las especies de zonas templadas (por ejemplo, las canosas murciélagos, en el este pipistrelos). Además, las mordeduras de murciélagos puede ir totalmente desconocido por el paciente y, en consecuencia, la profilaxis posterior a la exposición apropiada no se administra. Un tercio de los casos de rabia se presentan en niños, y la mayoría no tienen ninguna exposición conocida a un animal rabioso. Dado que los niños pueden no ser capaces de recordar el contacto con un murciélago, si se encuentra un murciélago en una habitación donde un niño ha estado durmiendo, el murciélago debe ser capturado y sometido a la consideración del condado o de las autoridades estatales de salud. En el 60% de los casos, la prueba del murciélago puede evitar la necesidad de la vacunación contra la rabia.⁵ Al menos 30 de las más de 39 especies de murciélagos en Estados Unidos han sido reportados como rabioso en algún momento.

♦ Mapaches: Los mapaches se han reconocido reservorio de la rabia en el sureste de Estados Unidos desde la década de 1950.⁶ En la actualidad, el riesgo de transmisión del mapache existe en todos los estados del este y la costa de Alabama, Pennsylvania, Vermont, West Virginia y Ohio.

♦ Las mofetas: Las tres áreas están asociadas con mofetas transmitidas por la rabia: los Estados centro-norte Unido, los Estados Unidos el centro-sur y California. En fecha tan reciente como 2001, una nueva variante transmitida por mofetas surgió de una cepa bate y desde entonces se ha ido extendiendo rápidamente.

♦ Los perros y gatos: Los gatos son los animales domésticos más comunes reportados por los departamentos de salud de Estados Unidos de ser rabioso, debido al alto número de perros callejeros no vacunados con posibles contactos con murciélagos y otros mamíferos.^7-8 Los perros y los gatos a lo largo de la frontera con México. La escasez de recursos y la infraestructura mínima para la salud pública en las comunidades aledañas han obstaculizado los esfuerzos por mantener el control de animales a través de los programas de vacunación de perros. Estudios virales de casos humanos reportados en EE.UU. estados fronterizos implican una cepa de la rabia canina urbana y un enlace a la rabia de coyotes en el sur de Texas.⁹

♦ Especies animales de menor riesgo en los Estados Unidos: Cualquier mamífero es un riesgo potencial para la rabia, algunos más que otros. De menor riesgo las especies animales en los Estados Unidos incluyen perros, gatos y hurones en las áreas que no están cerca de una frontera. Ninguna persona en los Estados Unidos ha contraído la rabia de un perro, gato o hurón en cuarentena durante 10 días. Zarigüeyas americanas se encuentran especialmente en riesgo bajo, porque la temperatura de la especie corporal baja impide la replicación.

Vacuna animal contra la rabia

El virus vaccinia-rabia glicoproteína utilizada en la vacuna contra la rabia cargados de cebos para los animales salvajes es un agente auto-replicantes. Esta vacuna animal por vía oral puede causar efectos secundarios en algunas personas expuestas a él a través de los bits de origen animal, especialmente en huéspedes con inmunocompetencia alterada y personas en quienes está contraindicada la vacuna contra la viruela (por ejemplo, las mujeres embarazadas, los pacientes con una enfermedad de la piel exfoliativa).¹⁰

Trasplante de pacientes

El estado natural de la inmunosupresión en esta población a menudo proporciona un entorno favorable para la replicación viral. Los receptores de los tejidos neural derivados se encuentran en mayor riesgo, sin embargo, cualquier tejido representa un riesgo. En 2004, los riñones y el hígado fueron trasplantados sin darse cuenta de un donante de Texas, con la rabia que había ido sin diagnosticar;. Los destinatarios desarrollado rabia clínica dentro de 30 días, lo que resulta en 100% de mortalidad.¹¹

Internacional

La rabia es más prevalente en el mundo en desarrollo que en los países industrializados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la rabia es responsable de 35,000-50,000 muertes al año en todo el mundo y que es probable subregistro bruto. Se estima que 10 millones de personas reciben profilaxis posterior a la exposición cada año después de haber sido expuestos a animales con rabia sospechosos. Los perros no vacunados son el principal reservorio de la rabia.

Reservorios mundiales de virus de la rabia son los siguientes.^12,13

• Europa - zorros, murciélagos
• Oriente Medio - Los lobos, los perros
• Asia - Perros
• Africa - Los perros, mangostas, antilopes
• América del Norte - zorros, zorrillos, mapaches, murciélagos insectívoros
• América del Sur - Los perros, murciélagos vampiros

Sexo relacionadas con la demografía

Los encuentros con vectores animales rabiosos se puede aumentar en los hombres, que pueden tener un mayor contacto en ciertas áreas geográficas. La evidencia para apoyar esto se encuentra en los datos sobre las mordeduras de perro, que se observan con mayor frecuencia en hombres que en mujeres.

Un caso reciente (2013) de niño de cuatro años que padeció rabia humana en R. D.

Preocupación y pesar reina entre médicos del hospital Infantil Robert Reid Cabral que atienden a un  niño de cuatro años que padece de rabia humana, una enfermedad mortal, tras ser mordido en la cara por un perro en noviembre pasado, y no haber recibido la atención de salud adecuada en ese momento, a pesar de que su madre acudió de inmediato al hospital. El niño es procedente de la comunidad de Madre Vieja, San Cristóbal, provincia donde en octubre pasado se había registrado otro caso de rabia humana, que terminó con la vida de una  niña de seis años, de Cambita. Actualmente, el niño se encuentra en un estado de coma inducido, en la unidad de cuidados intensivos del centro. El infectólogo Jesús Feris Iglesias, jefe del Servicio de Infectología del hospital, dijo que debe haber una alerta en el país, ya que ese solo caso representa una epidemia, y consideró urgente que las autoridades inicien una campaña masiva de vacunación de perros y gatos callejeros a nivel nacional. Dijo que un estudio realizado por el Centro Antirrábico Nacional reveló que el 13 por ciento de los perros realengos en San Cristóbal y Santo Domingo Este dio positivo al virus de la rabia animal. “debemos hacer un llamado de atención a las autoridades del área, porque en apenas tres meses hemos recibido dos niños con rabia humana, la cual no tiene tratamiento e irremediablemente los pacientes mueren cuando son mordidos por perros o el hurón”. Cuando un animal contaminado muerte a una persona el virus dura varias semanas y a veces meses en proceso de incubación antes de desarrollar la enfermedad. Los detalles del caso fueron dados por la subdirectora del hospital, Rosa Nieves Paulino, y la infectóloga Josefina Fernández. Esta última explicó que el niño fue llevado al hospital Reid Cabral el 24 de este mes, con una historia de que el 28 de noviembre pasado a las 6:00 de la tarde fue agredido por un perro desconocido. La madre, explicó Fernández, de muy escasos recursos económicos, atinó a acudir de inmediato al hospital Juan Pablo Pina, de San Cristóbal, donde le lavaron la herida y le dijeron que para aplicarle la vacuna tenía que ser durante el día, porque ya eran las 7:00 de la noche. Dice que la despacharon a su casa, y entonces los vecinos, le dijeron que esa vacuna era costosa, que mejor  fuera al día siguiente a una Unidad de Atención Primaria que hay en la zona, donde acudió con el niño. Allí la enfermera lavó nuevamente la herida y le puso una antitetánica y le dijo que tratara de buscar el perro y matarlo. (Lo que establece el protocolo es observar el perro si es conocido, pero si no es conocido, se debe de inmediato empezar a aplicar la vacuna antirrábica). Agregó que en su desconocimiento la madre entendió que con la antitetánica su niño ya estaba libre de peligro, y que aunque intentó encontrar el perro no le fue posible.  Su niño siguió bien, porque el virus tiene  un período de incubación larga, hasta el 22 de enero pasado, que inicia con ansiedad, insomnio, irritabilidad, fiebre alta, cambio de conducta y a la hora de bañarlo se angustiaba mucho (fobia al agua). Entonces al día siguiente volvió al hospital y  se le notificó al Centro Antirrábico Nacional, donde se diagnosticó rabia, y se traslada el paciente al Robert Reid Cabral. Atención en República Dominicana por un caso de rabia Hasta el momento en el país ninguna persona ha podido sobrevivir a rabia humana. La doctora Fernández explicó que de inmediato el niño se indujo al coma y se pusieron en contacto con el doctor Rodney Willoughby,  de la universidad de Wisconsin, quien ha intervenido en otros casos en el país, y es el único profesional que ha podido salvar la vida de dos pacientes con rabia, pero  transmitida por murciélagos, no por perros. Dijo que hoy es el séptimo día, está estable, pero “la experiencia nos dice que justo ahora es que empiezan las complicaciones. Es un tratamiento muy costoso. Se induce al coma para que el paciente no tenga oportunidad de tener reacción a los estímulos, para dar oportunidad a los médicos de ir controlando los eventos que surjan fruto de la enfermedad, que son muchos y dramáticos”. Dijo que cuando se recibe un paciente en esas condiciones la carga emocional para los médicos y para la familia es enorme, más los costos, porque necesita marcapaso, electroencefalogramas, entre otras atenciones. Hace tres meses, en San Cristóbal, una menor de seis años murió por la enfermedad Un menor de cuatro años de edad está grave tras contraer rabia humana cuando fue mordido por un perro en la cara.Domingo Hernández permanece en estado crítico debido a que los síntomas clínicos de la enfermedad están en estado avanzado, de acuerdo al diagnóstico ofrecido por la subdirectora del Hospital Luis Eduardo Aybar, Rosa Nieves Paulino, donde está interno el infante. El menor presenta un coma inducido y está en la sala de Cuidados Intensivos desde hace más de una semana. “Ese coma inducido puede prolongar la vida", señaló Paulino. Sin embargo, dijo que el estado clínico del niño es muy desfavorable. En octubre del año pasado, una niña murió también por la misma enfermedad. Estos dos casos se registraron en San Cristóbal. Nota: Las autoridades sancionaron al personal del centro de salud primario luego de investigarse y confirmar que hubo un mal manejo del caso así como su no notificacion y reporte de caso al Ministerio de Salud Pública.

OMS: Más de 55 mil personas mueren al año por rabia : Asia y africa concentran el mayor numero de muertes humanas por rabia, una infeccion aguda que casi siempre es mortal si no se recibe atencion a tiempo y que es transmitida por un animal portador. 

GINEBRA, Suiza, sep. 28, 2012.- Se conmemora este viernes el Día Mundial Contra la Rabia y al respecto la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio a conocer que más de 55 mil personas fallecen al año por este mal. Las muertes se producen principalmente en países de Asia y África, donde se concentran el 95% de los decesos por la enfermedad. Según la OMS el 40 por ciento de las personas que son mordidas por animales presuntamente portadores de la rabia son niños menores de 15 años, mientras que la mayor parte de estos animales transmisores de la rabia son perros. La rabia es una infección vírica aguda que casi siempre es mortal si no se recibe atención médica inmediata y se transmite a través del mordisco de un animal portador.

La OMS explicó que la mejor estrategia para reducir las muertes por rabia en todo el mundo es eliminar la enfermedad en los animales a través de la vacunación, una solución que ha permitido bajar notablemente el número de casos de rabia en seres humanos y animales en varios países, particularmente en naciones de Latinoamérica. Este organismo recordó que su objetivo es eliminar la rabia en animales y seres humanos en todos los países latinoamericanos para 2015 y erradicar todos los casos de rabia transmitida por perros en el Sureste Asiático hacia 2020. Asimismo, agregó que la meta del plan regional para los próximos cinco años (2012-2016) en el Sureste Asiático es disminuir hasta la mitad el número de muertes humanas causadas por rabia en aquellos países endémicos. Junto a la inmunización en los animales, la OMS recordó que también existen vacunas preventivas efectivas para las personas.

•  Fisiopatología

En muchos casos los animales infectados tienen un comportamiento variable, son extremadamente violentos y atacan sin provocación aparente. La fisiopatología en la especie humana es la siguiente:

1. Infección por herida o mordedura. Antiguamente también se transmitía por operaciones como el trasplante de córnea.
2. El virus tiene una primera multiplicación en las células musculares, de ahí pasa a las neuronas y finalmente a los ganglios nerviosos.
3. El lugar donde la enfermedad se manifiesta más acusadamente es el cerebro (encefalitis). Sin embargo, el tiempo que tarda en desarrollarse esta etapa es bastante largo y depende de muchos factores.
4. Los virus comienzan a pasar de unas neuronas a otras a través de los contactos sinápticos, lo que hace que el sistema inmune sea incapaz de detectarlos.
5. Desde el cerebro puede viajar, a través de los nervios, a cualquier parte del cuerpo, provocando una infección sistémica.

► Período de incubación
La persona infectada permanece asintomática durante este período. La duración promedio de incubación es de 20-90 días. En raras ocasiones, la incubación se ha informado hasta 7-19 años. En más de 90% de los casos, la incubación es de menos de 1 año. Los pacientes no pueden recordar la exposición, debido al periodo de incubación prolongado. El período de incubación es de menos de 50 días si el paciente es mordido en la cabeza o el cuello o si un inóculo pesado se transfiere a través de picaduras múltiples, heridas profundas o heridas grandes. Una persona con un rasguño en la mano puede tomar más tiempo para desarrollar los síntomas de la rabia que una persona que recibe un mordisco a la cabeza. El virus de la rabia es separado del sistema inmune durante este período, y no se observa la respuesta de anticuerpos.

► Período prodrómico
El virus penetra en el SNC. La duración de este periodo es de 2-10 días. Los síntomas y signos inespecíficos desarrollar. Parestesia, dolor o picor intenso en el sitio de inoculación es patognomónico de la rabia y ocurre en el 50% de los casos durante esta fase, lo que puede ser única manifestación de la persona. Los síntomas pueden incluir los siguientes:

• Malestar
• Anorexia
• Cefalea
• Fiebre
• Escalofríos
• Faringitis
• Náusea
• Emesis
• Diarrea
• Ansiedad
• Agitación
• Insomnio
• Depresión

► Período neurológico agudo
Este período está asociado con signos objetivos de desarrollo de enfermedad del SNC. La duración es de 2-7 días. Los síntomas incluyen fasciculaciones musculares, priapismo y convulsiones focales o generalizadas. Los pacientes pueden morir inmediatamente o puede progresar a parálisis, que puede estar presente sólo en la extremidad mordida al principio, pero generalmente se vuelve difusa. La forma de la rabia conocidos como la rabia furiosa pueden desarrollar durante este período. Los pacientes desarrollan agitación, hiperactividad, inquietud, paliza, morder, confusión o alucinaciones. Después de varias horas o días, se convierte en episódica e intercalados con períodos de calma, cooperativas, lúcidos. Furious episodios duran menos de 5 minutos. Los episodios pueden ser desencadenados por visual, auditiva, o estímulos táctiles o pueden ser espontáneas. Las convulsiones pueden ocurrir. Esta fase puede terminar en parada cardiorrespiratoria o puede progresar a la parálisis.

Otra forma de rabia con parálisis, es también conocida como rabia muda o la rabia apáticos, porque el paciente es relativamente tranquilo en comparación con una persona con la forma furiosa. Veinte por ciento de los pacientes no desarrollan la forma furiosa. La parálisis se produce desde el principio, y fiebre y dolor de cabeza son prominentes.

► Coma
Esto comienza dentro de los 10 días siguientes al inicio, y varía la duración. Sin el cuidado de apoyo intensivo, depresión respiratoria, paro, y la muerte se producen poco después de coma.

•  Clínica

► Historia clínica
Identifique lo siguiente en cualquier caso de sospecha de exposición virus de la rabia:

• La naturaleza de la interacción con el animal (Recordemos que "provocación" no es un indicador de riesgo de rabia, ya que los humanos no pueden entender lo que es provocativo a un animal salvaje.)
• Extraño comportamiento animal (animal, por ejemplo, nocturno durante el día)
• Estado de vacunación del animal para la rabia.⁷
• La disponibilidad de los animales para pruebas

► Examen físico

⇒ Período neurológico
Con rabia furiosa, los pacientes presentan episodios de delirio, psicosis, agitación, paliza, fasciculaciones musculares, convulsiones y afasia. Hydrophobia y aerofobia son patognomónicos de la rabia y se presentan en el 50% de los pacientes. Aire Intentar beber o tener soplado en la cara produce severos espasmos laríngeos o diafragmática y una sensación de asfixia. Esto puede estar relacionado con una respuesta violenta de los mecanismos de las vías respiratorias irritantes. Incluso la sugerencia de bebida puede inducir el espasmo hidrófobo. Inestabilidad autonómica se observa con rabia furiosa, con síntomas que incluyen lo siguiente:

• Fiebre
• Taquicardia
• Hipertensión
• Hiperventilación
• Anisocoria, dilatación pupilar fija ("alumno quemado"), neuritis óptica (falsamente puede sugerir la muerte cerebral)
• Parálisis facial
• Midriasis
• Lagrimeo
• Salivación excesiva
• Transpiración
• Hipotensión postural

En pacientes con la rabia paralítica, fiebre y rigidez de nuca puede ocurrir que la parálisis sea simétrica y generalizada o ascendente pudiendo confundirse con el síndrome de Guillain-Barré. El sistema sensorial está normalmente a salvo. Claridad calma y gradualmente progresa a delirio, estupor, y luego coma.

⇒ Coma: La insuficiencia respiratoria se produce dentro de 1 semana de los síntomas neurológicos. Hipoventilación y acidosis metabólica predominante. Síndrome de dificultad respiratoria aguda es común. Amplias variaciones en la presión arterial, arritmias cardíacas, y la hipotermia sobrevenir. La bradicardia y paro cardiaco ocurre. Con el apoyo intensivo, la vida puede ser prorrogado por 3 o 4 meses, sin embargo, la muerte es por lo general el resultado.

⇒ Muerte: Es importante para determinar la muerte cerebral por biopsia cerebral o ausencia de flujo arterial cerebral, debido a que algunos de los signos neurológicos podría indicar falsamente la muerte cerebral (véase más arriba). 

•  Diagnóstico diferencial

Condiciones que se deben considerar en el diagnóstico diferencial de la rabia incluyen los siguientes:

• Otras causas infecciosas de la encefalitis
• Mielitis transversa
• Accidente cerebrovascular
• Psicosis
• Masa intracraneal
• Epilepsia
• Envenenamiento con Atropina
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
• Envenenamiento con compuestos atropinicos
• Pseudohidrofobia (reacción histérica a las mordeduras de animales por temor a la rabia)
• Encefalitis
• Síndrome de Guillain-Barré
• Herpes Simple
• Encefalitis herpética
• Poliomielitis
• Tétanos

•  Bioanalítica

Si el paciente presenta después de una mordedura aguda o reciente
Cuando el paciente presenta una mordida, limpieza de la herida, el desbridamiento y la exploración cuidadosa de cuerpo extraño (por ejemplo, el diente roto) son esenciales, lo que se debe tomar por lo menos 10 minutos. Por lo general, dejan heridas que curan por segunda intención para permitir el drenaje de fluidos de la herida y prevenir la infección.^14-18  Si el animal al que se expone el paciente ha sido capturado, debe ser entregado a un veterinario para una evaluación posterior o la eutanasia; departamentos del estado de salud puede entonces probar el tejido cerebral no fijado.¹⁹ Consulte inmediatamente con las autoridades de salud pública con respecto a necesidad de profilaxis.

Si el paciente se presenta con datos sospechosos de encefalitis y rabia.
Biopsia de piel de la nuca del cuello: Antígeno de la rabia se puede detectar en los nervios cutáneos por inmunofluorescencia directa. Consulte con las autoridades de salud pública, ya que estos requieren de laboratorios especializados y de envío.

Impresión de contacto corneal: Menos preferiblemente, el raspado de epitelio corneal, o impresión de contacto corneal, para el anticuerpo de fluorescencia directa se puede utilizar. Esto requiere anestesia tópica ocular y se realiza mejor por un oftalmólogo, bajo la dirección de la autoridad pública de salud en la preparación de muestras y el transporte. Impresión de la córnea se obtiene presionando la superficie del portaobjetos de vidrio estéril suavemente pero con firmeza sobre la córnea. Raspado corneal debe ser realizada por un oftalmólogo a menos que ninguno está disponible, las células epiteliales se recogió suavemente utilizando un asa estéril o una espátula y se unta con cuidado sobre un portaobjetos de vidrio.

Los cultivos virales y la reacción en cadena de polimerasa (PCR): Consulte con las autoridades de salud pública, ya que estos requieren de laboratorios especializados y de envío. Lo siguiente puede ser usado:^20,21,22,23

• Saliva: Resultados de la cultura saliva de virus de la rabia son positivos con bajo rendimiento dentro de las 2 semanas de la aparición de la enfermedad
• El líquido cefalorraquídeo: Después de la primera semana de la enfermedad, 80% monocitosis se observa, los resultados de proteínas y glucosa prueba son normales
• El tejido cerebral: A menudo, después de la muerte; tinción inmunohistoquímica con tinción de anticuerpos fluorescentes o es definitivo. Cuerpos de Negri son patognomónicos (cuerpos de inclusión citoplasmáticos reflejo de viriones acumulados dentro infectados con rabia neuronas). Se encuentran en el cuerno de Ammon del hipocampo y la corteza cerebral.
• Análisis de gases sanguineos: Alcalosis respiratoria resultante de la hiperventilación se desarrolla en los prodrómicos y principios de las fases agudas neurológicos de la rabia, que va seguida por la acidosis respiratoria como depresión respiratoria progresa
• Estudios Hematologícos: Resultados de la gama recuento de glóbulos blancos (WBC) de normal a elevado, con 6-8% monocitos atípicos
• Análisis de orina: Albuminuria y piuria estéril puede ser observado

Las futuras pruebas
La secuencia de ácido nucleico ̶ amplificación basada en (NASBA), técnica en muestras de orina se pueden usar en el futuro.^24-25 La técnica de NASBA en saliva y LCR se puede utilizar para el diagnóstico rápido tan pronto como 2 días después de la aparición de los síntomas.

Serología
Suero rápidos fluorescentes de enfoque de inhibición de ensayo (RFFIT) resultados de titulación son positivos en el 50% de los casos de rabia. Resultados de la RFFIT CSF son anticuerpos positivos (2-25% de título del suero) después de la primera semana de la enfermedad.

La detección de ARN viral de saliva usando el ensayo de PCR y el antígeno viral del cerebro de las muestras de biopsia se obtiene 100% de especificidad. Evaluación de antígeno viral afectando a la piel nucal y las impresiones corneales táctiles tienen sensibilidades del 67% y 25%, respectivamente.

En los casos de rabia verdaderos, sin embargo, el aumento de los anticuerpos neutralizantes específicos a menudo no se documentó mediante un RFFIT, porque las víctimas sucumben a la enfermedad antes de montar una respuesta. Las pruebas serológicas es más útiles para determinar la serología en los animales inmunizados y los seres humanos.¹⁴

Biopsia de la piel
La biopsia de piel nucal es la prueba más fiable de la infección de la rabia durante la primera semana. Los resultados de la biopsia de piel nucal para la tinción de inmunofluorescencia son un 50% positivo dentro de la primera semana. El proceso consiste en obtener un espesor total de biopsia, a partir de la altura de la nuca y se incluyen los folículos pilosos. Colocar la muestra en un recipiente estéril con una gasa empapada en solución salina estéril, almacenar a -70 º C, y obtener instrucciones de envío para un laboratorio que realiza el examen.

Hallazgos histológicos
Conclusiones generales sobre la patología incluyen congestión cerebral y la inflamación típica de encefalitis. Histopatológicamente la muerte celular neuronal es infrecuente.

Tinción inmunohistoquímica anticuerpo fluorescente o de tejido nervioso, por lo general de cerebro no fijadas o muestras de biopsia de piel con terminaciones nerviosas sensoriales, revela la deposición de virión en el citoplasma. Cuerpos de Negri, visto en la imagen de abajo, se observan en las neuronas en la microscopía de luz y representan redondas inclusiones citoplasmáticas de montaje nucleocápside.

Sólo el 70% de las biopsias de tejido cerebral presenta este hallazgo en encefalitis rábica humana. La microscopía electrónica es más sensible que la microscopía de luz y revela la característica forma de bala virión. (Ver imagen 3)

Imagen 2. Hematoxilina y eosina del cuerpo de Negri en una neurona infectados con rabia. Cortesía de los Centros de EE.UU. para el Control y Prevención de Enfermedades.

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•  Imágenes

A medida que progresa la fase neurológica de la rabia, las radiografías de tórax pueden revelar infiltrados por aspiración, neumonía nosocomial, el síndrome de dificultad respiratoria aguda o insuficiencia cardíaca congestiva.

Los hallazgos de resonancia magnética (MRI) y tomografía computarizada (TC) del cerebro, generalmente indican que no presentan anomalías están presentes.

Electroencefalografía
Los cambios y hallazgos en Electroencefalograma (EEG) incluyen encefalopatía debido a vasoespasmo generalizado de las arterias cerebrales durante la primera semana de la enfermedad, la amplitud EEG puede caer precipitadamente y simular la muerte cerebral. Esto puede ser más sugerida por anomalías papilares reflejos como anisocoria o pupilas fijas debido a la disautonomía. Estos hallazgos pueden revertir con el retorno del flujo sanguíneo. Un medio más fiable de determinar la muerte cerebral en el caso de la rabia por lo tanto puede ser escaneado cerebral flujo arterial que demuestra el flujo ausente. La biopsia cerebral es otra opción.^{315,20,21,22,23}

El monitoreo cardiaco
Taquicardia supraventricular puede observar durante el monitoreo cardíaco. Eventualmente, bradicardia y puede ocurrir parada cardiaca.

•  Atención prehospitalaria

Cuando el paciente presenta con una mordida se procede a limpieza de la herida, el desbridamiento y la exploración cuidadosa de cuerpo extraño (por ejemplo, el diente roto) son esenciales, lo que se debe tomar por lo menos 10 minutos. Por lo general, dejan heridas que curan por segunda intención para permitir el drenaje de fluidos de la herida y prevenir la infección.^14,18

La atención hospitalaria de los pacientes con rabia puede ser necesaria si las heridas son extensas o están en la cara y las manos, si la reparación o el reemplazo quirúrgico de la pérdida de sangre es necesaria, o si ocurre una infección. Para un paciente con una enfermedad consistente con la rabia, la transferencia a un centro de atención terciaria, con el apoyo de cuidados intensivos y la capacidad de proporcionar estudio diagnóstico a tiempo es esencial.

La profilaxis preexposición o Inmunización
Antes de la exposición se recomienda la vacunación para paramédicos veterinarios, estudiantes de veterinaria, las personas que regularmente exploran o hacen excursión en las cuevas, trabajadores de laboratorio expuestos al virus de la rabia o que manejan especímenes considerados de alto riesgo para la rabia, y las personas que visitan países donde la rabia es una problema significativo (es decir, visitas> 30 d). (Véase la Tabla 1, a continuación.)

Tabla 1. Categorías de riesgo para la inmunización preexposición activa y vigilancia de la Rabia

___________________________________________________________________________________ Categoría                   Población                Régimen de inmunización               Pruebas                                                                                                                              serológicas ___________________________________________________________________________ Continua       Investigación de la rabia en       Curso primario; refuerzo             cada 6 meses                        laboratorio o trabajadores          cuando el anticuerpo sérico                        producción biológica                  en los resultados RFFIT ___________________________________________________________________________ Frecuentes    Rabia de trabajadores,               De curso primario cada 2             cada 2 años                        diagnóstico de laboratorio,         años o cuando el anticuerpo        si no es                        espeleólogos y veterinarios.       serico es inferior a 1:5                 reforzado                        control de animales silvestres    de dilución basado en                  regularmente                        en zonas zoonóticas de              resultados RFFIT                        rabia, viajeros a estas zonas                        durante mas de 30 días. ___________________________________________________________________________ Infrecuentes  Veterinarios, estudiantes y         Curso principal; no de refuerzo    Ninguna                         personal de control de                          animales silvestres y                         trabajadores en áreas de                         bajo riesgo de rabia. ___________________________________________________________________________ Raros             Gran población de los EE.UU.     Ninguno                                       Ninguna ___________________________________________________________________________                             EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Los CDC y la OMS recomiendan 2 dosis de la vacuna de cultivo celular administra por vía intramuscular o intradérmica los días 0 y 3 para preexposición "booster" profilaxis.¹³ En los Estados Unidos, el CDC recomienda la profilaxis posterior a la exposición con rabia sólo intramuscular (IM) en cultivo de células vacunas; intradérmica (ID) formulaciones no son aprobados por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para su uso en los Estados Unidos. Fuera de los Estados Unidos, en áreas donde el costo y suministro de vacunas son factores limitantes, las alternativas a los regímenes de mensajería instantánea puede ser más factible. Además, la vacunación contra la rabia puede ser la norma en algunos países donde la rabia es endémica, y la respuesta anamnésica puede permitir una dosificación alternativa eficaz. En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó directrices para el uso de la vacuna ID de células diploides humanas (HDCV), purificado de células de embrión de pollo vacuna, y se purifica embrión de pato vacuna de células.²⁶ La OMS publicó directrices actualizadas de profilaxis postexposición que incluyeron ID regímenes utiliza a menudo fuera de los Estados Unidos.²⁷ Inmunización de refuerzo está indicado para personas en riesgo continuo o frecuente de la rabia, que deben someterse a pruebas periódicas de anticuerpos de la rabia y que tienen título de suero contra la rabia de menos de dilución 1:5 basado en los resultados RFFIT. Un título de NAb mayor que o igual a 0,5 UI / ml (o neutralización completa a una dilución de suero de 1:5) se considera una respuesta de anticuerpo aceptable para la protección contra la rabia.

La inmunización pasiva consiste en la administración de inmunoglobulina de la rabia humana (HRIG) combinado de los sueros de donantes humanos inmunizados. Después de la exposición Acercamiento a Mordeduras de animales y otras exposiciones. Como se dijo anteriormente, el lavado y desbridamiento de la herida en el momento de una picadura es esencial, junto con la limpieza cuidadosa de la herida durante más de 10 minutos. Por lo general, dejan heridas que curan por segunda intención.^14,18 La profilaxis antibiótica debe ser considerado.^18,28 Administrar HRIG a cualquier persona que anteriormente no vacunados contra la rabia, a una dosis de 20 UI / kg (para adultos y niños). Aplicar tanto de la dosis como sea posible en el sitio de la lesión y el resto como una inyección IM profunda en la zona glútea. HRIG pueden administrarse siempre que 7 días después de la primera dosis de la vacuna si no está disponible inmediatamente cuando el paciente se presenta para su evaluación.^7,14 La inmunoglobulina antirrábica equina pueden estar disponibles en otros países. Los efectos adversos mínimos ocurrir si está en la forma purificada. Si no purificado, sin embargo, puede causar la enfermedad del suero y anafilaxia. Dos diferentes vacunas inactivadas contra la rabia están autorizadas y producidas en los Estados Unidos, de la siguiente manera:

• Vacuna de células diploides humanas (HDCV; Imovax) - dosificación habitual para la profilaxis posterior a la exposición para ser administrado como inyección IM
• Chick purificada embrión vacuna de células (PCEC; RabAvert) - licenciado en los Estados Unidos en 1997 para utilizar sólo IM

Las dosis de todas las vacunas para la profilaxis posterior a la exposición es de 1 ml IM en el deltoides o en el muslo superior externo en los bebés. Leves reacciones adversas locales y sistémicas a estas vacunas e inmunoglobulinas pueden ocurrir, pero suelen ser tratables con la atención de apoyo, los antihistamínicos y los medicamentos anti-inflamatorios. El dolor local, eritema, dolor de cabeza, náuseas y dolor abdominal. Si se justifica la profilaxis, no posponer o suspender el tratamiento debido a efectos adversos leves.

La profilaxis post-exposición o inmunización antes de la aparición de síntomas
Antes de la aparición de los síntomas de la rabia, los resultados óptimos requieren limpieza inmediata, herida vigorosa, la inmunización pasiva con inmunoglobulina;. Y la inmunización activa con vacuna antirrábica.¹³ Los niños son propensos a las heridas extensas en la cara, parte superior del cuerpo y las manos, debido a su corta estatura.²⁹ Estas heridas pueden requerir desbridamiento extenso y gestión hospitalaria.

No administrar inmunoglobulina y la vacuna con la misma jeringa o en el mismo sitio. Inmunoglobulina proporciona protección pasiva durante 1-2 semanas hasta que la vacuna produce anticuerpos protectores.

Si el paciente no ha tenido la vacunación contra la rabia antes, si él o ella es de estatus sanitario desconocido, o si hay más de 5 años han pasado desde la vacunación su última vacuna contra la rabia y la inmunoglobulina se debe administrar de la siguiente manera (en dosis de ser aplicable a los productos disponible en los Estados Unidos):

• La rabia vacuna IM (deltoides) - 1 mL en los días en los días 0, 3, 7 y 14 (si inmunocomprometidos, añadir una dosis adicional: 1 mL IM deltoides en los días 0, 3, 7, 14 y 28)
• Rabia inmunoglobulina - 20 UI / kg infiltrado tanto como sea posible alrededor y debajo de la herida de la picadura, y si alguno queda, dar IM (glúteo)
• Si el paciente ha tenido una vacunación previa contra la rabia, la vacuna se debe administrar de la siguiente manera (esta dosis vuelva a ser aplicable a los EE.UU. la vacuna): La rabia vacuna IM (deltoides) 1 ml en los días en los días 0 y 3.
• La dosis pediátrica de HRIG, calculado por el peso corporal, puede ser de volumen insuficiente para infiltrarse en todas las heridas. La inmunoglobulina puede ser diluido con solución salina estéril para que más volumen se puede utilizar sin sobrepasar la dosis total recomendada.³⁰

El tratamiento empírico de la rabia debe guiarse por las recomendaciones locales de salud pública, siempre que sea posible, teniendo en cuenta si virales períodos de vertimiento son conocidos para la especie, la historia del animal y el riesgo de exposición a la rabia y la epidemiología local. En la mayoría de los lugares donde la rabia es un riesgo, la profilaxis debe iniciarse independientemente de si el animal está bajo custodia y se observó. La profilaxis puede ser interrumpida si el animal no se desarrolla la rabia dentro de 10 días o se encuentra libre de la rabia en el sacrificio. Algunos países y áreas limitadas en territorios de Estados Unidos son considerados libres de rabia, y ninguna profilaxis administra. La duración media de la enfermedad de la rabia en perros, gatos y hurones es inferior a 10 días, y la excreción del virus en la saliva se produce a los pocos días de aparición de la enfermedad y la muerte.

Debido a la prevalencia extremadamente baja de la rabia en animales domésticos en los Estados Unidos, sanos, no vacunados los perros domésticos, gatos y hurones a menudo se observan durante 10 días en busca de signos de enfermedad. Si el animal permanece sano, no se administra el tratamiento. Los animales vacunados en los Estados Unidos no han transmitido la rabia, fuera de los Estados Unidos, los casos raros de transmisión ocurren. Tenga en cuenta que la evaluación de si la picadura fue provocado es subjetiva y no afecta significativamente las posibilidades de que el animal está rabioso. Por lo tanto, esto no es útil para determinar la necesidad de tratamiento profiláctico.

El embarazo no es una contraindicación para la profilaxis postexposición contra la rabia, que se justifica para proteger la vida del feto y de la madre. No hay resultados adversos del embarazo se han documentado con la profilaxis posterior a la exposición. No hay transmisión de la madre al feto se ha descrito, y la propagación del virus no es hematógena, por lo que ni la exposición ni la rabia diagnóstico en la madre es una indicación para la interrupción del embarazo.^31,32

Regímenes Intradérmica (ID) no han sido aprobados por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) o recomendados por el CDC para su uso en los Estados Unidos. La OMS recomienda regímenes de identificación para su uso fuera de los Estados Unidos cuando la vacuna IM no está disponible o su uso no es factible.

En los individuos vacunados previamente, los estudios han demostrado que una sola visita, 4-SITE ID regímenes de refuerzo ofrecen una respuesta anamnésica satisfactoria. Un estudio retrospectivo en La Reina Saovabha Memorial Institute (QSMI) investigaron los regímenes de refuerzo en más de 5000 individuos previamente vacunados que presentaron exposiciones rabia. El estudio encontró que la visita única, 4-Identificación de refuerzo régimen sitio usando células cultivadas vacuna demostró una respuesta superior anamnesis, más rápido aumento en los niveles de Nab, y los niveles persistentemente altos más Nab 1 año después de profilaxis que hizo el estándar de la OMS 2-visita refuerzo régimen.³³ Ventajas de la dosis de refuerzo de una sola visita también incluyó la reducción del tiempo y reducir los costos de la pérdida de trabajo o de viaje retrasada, junto con mejorar el cumplimiento.

•  En el área de Emergencias

La rabia es una enfermedad viral del sistema nervioso central (SNC), se ha generalizado en todo el mundo. (Ver la imagen de abajo).Tratamiento de la rabia debe basarse en la historia y la exposición. No se debe negar el tratamiento a la espera de pruebas diagnósticas.

El tratamiento discutido aquí se centra en la exposición de animales donde la transmisión de la rabia es una posibilidad. Esta es la principal preocupación del médico de urgencias. El tratamiento de la rabia humana es de apoyo y, a menudo consiste en una terapia para otras posibles etiologías antes del diagnóstico específico se realiza, por lo general después de la muerte o bien en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de hospitalización. Provocar un historial de exposiciones recientes en animales o mordedura es de suma importancia, ya que muchos pacientes descritos en la literatura se han enviado desde la casa por el servicio de urgencias. Profilaxis postexposición (PEP) consiste en la limpieza de heridas, la vacunación y la administración de inmunoglobulina contra la rabia.

♦ Limpieza de la herida
La terapia inmediata, siempre antes de la administración de la vacuna y la inmunoglobulina, consiste en la limpieza a fondo de todo mordedura y heridas rascar con, agua y jabón cloruro de benzalconio 2%, y/o un agente virucida (es decir, solución de povidona yodada). Limpieza de la herida solo se ha demostrado para reducir la probabilidad de transmisión de la rabia en estudios con animales. Proveer cuidado de las heridas, según sea necesario, profilaxis antitetánica se suele indicar, como son las medidas para prevenir la infección bacteriana. Cuando sea apropiado, el cierre de heridas debe ser evitado.¹

♦ Vacunas
Las vacunas contra la rabia 2 disponibles en la actualidad en los Estados Unidos son la vacuna de células diploides humanas (HDCV, Imovax) y el embrión de pollo purificado vacuna de células (PCECV, RabAvert). Ambos están hechos para la administración intramuscular y son iguales en eficacia y seguridad. La vacuna toma 7-10 días para inducir una respuesta inmune activa, con una inmunidad que dura aproximadamente 2 años. Una vez que una serie de vacunación se inicia, por lo general se completa con el producto de vacuna mismo, aunque no hay ensayos se han realizado para estudiar los efectos (beneficiosos o adversos) de comienzo con una y terminando con otro.¹

Eritema leve puede esperar con ambas vacunas, pero los cambios en la piel adicionales deben ser reportados al departamento de salud para determinar la necesidad real de la vacuna. No hay fracasos de la vacuna postexposición en los Estados Unidos se han reportado desde HDCV fue autorizada en 1980. De los 13 casos de fracaso del tratamiento posterior a la exposición que tuvo lugar fuera de los Estados Unidos, todos eran de no limpiar las heridas, no dar la vacuna contra la rabia, o dar la vacuna contra la rabia en la región glútea en lugar de la región deltoidea.

♦ Inmunoglobulinas contra la rabia
La inmunización pasiva con inmunoglobulina antirrábica humana (HRIG, Hyperab, Imogam) proporciona protección inmediata. La inmunoglobulina produce anticuerpos neutralizantes y tiene una vida media de 21 días. Los productos son a partir de plasma de donantes humanos hiperinmunizado y podría contener agentes infecciosos, aunque el riesgo es secundario pequeño a la detección inicial de los donantes. Actualmente, no hay transmisión documentada de agentes adventicios existe.¹ Vacunas antirrábicas de tejido neural ya no deben ser utilizadas, a pesar de que todavía se puede utilizar en algunos países en desarrollo.

En los países que no pueden permitirse el régimen de 5 dosis, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que dos regímenes están disponibles que cumplan con sus requisitos. Éstos se han utilizado en los países en desarrollo como reemplazos para las inyecciones más caros. Estas inyecciones deben administrarse en consulta con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).

•  Tratamiento hospitalario

◈ Protocolo de actuación

♦ Tratamiento médico después de la aparición de síntomas
Rabia sintomática no se puede gestionar de forma ambulatoria. Cuidados intensivos de apoyo cardiopulmonar es el único tratamiento disponible para los pacientes con rabia sintomática. Vacuna contra la rabia y la administración de HRIG es ineficaz en este punto. En estudios en animales, la inmunoglobulina contra la rabia se ha asociado con "muerte temprana"; se ha sugerido que HRIG puede también suponer un riesgo de muerte prematura en los seres humanos y debe ser evitado.³⁴

Independientemente del tratamiento, la rabia sintomática es casi siempre fatal, con disfunción autonómica que conduce a la arritmia cardíaca e hipotensión. Algunos tratamientos de combinación incluyen ribavirina, interferón, ketamina, y las terapias inmunomoduladoras se ha propuesto por jugar un rol importante y pueden ser consideradas en casos futuros en el marco de protocolos de investigación.

La supervivencia de una adolescente de Wisconsin recibido una atención considerable en octubre de 2004 como el primer caso de rabia humana de supervivencia en ausencia de vacunación o profilaxis post-exposición anterior.³⁵ En particular, recibió un régimen de investigación de la ribavirina, amantadina y una coma de ketamina-midazolam-inducida, sin embargo, esta terapia no ha sido validado y no ha sido reproducible. Además, el virus de la rabia bate aislado en este caso puede ser menos neurovirulentos que variantes caninas o de otro tipo que son responsables de la mayoría de los casos de rabia humana.

Informes de los fracasos de lo que comúnmente se conoce como el protocolo de Milwaukee superan en número a los éxitos reportados en la prensa no especializada, y el CDC aún no ha publicado información que confirma los sobrevivientes posteriores. En cualquier caso, la posibilidad de éxito del tratamiento puede ser considerado por algunos como una mejora sobre el estándar actual de cuidado. La Universidad de Wisconsin mantiene un registro de seguimiento de la rabia el uso de este tratamiento y variaciones de la misma, y ​​sugiere prolongación de la supervivencia en comparación con la terapia estándar en Europa y casos en Estados Unidos. Registro de información de referencia y el protocolo de Milwaukee se ofrecen como un documento de código abierto para uso humanitario en la Universidad de Wisconsin sitio web (sitio web del Registro Rabia).

La rareza de la rabia humana obstaculiza las pruebas oportunas de las terapias. Terapias inmunomoduladoras tales como la inmunoglobulina contra la rabia, la vacuna contra la rabia, y el interferón no han alterado los resultados en los ensayos. Los esteroides, que se indica generalmente en el tratamiento de las reacciones vacunales locales o edema cerebral, están contraindicados debido a aumento de la mortalidad se observó en estudios animales y debido a que reducen la respuesta a la vacuna.

♦ Referir
Para un paciente con una enfermedad consistente con la rabia, estudio diagnóstico a tiempo es esencial. Traslado a un centro de atención terciaria con alto nivel de apoyo de cuidados intensivos y los médicos con conocimientos en la gestión de la rabia es óptima cuando sea posible.

♦ Trabajadores de la salud
Las precauciones universales y las precauciones respiratorias durante la terapia respiratoria están indicados para los proveedores de atención de salud. Profilaxis post-exposición La rabia de los trabajadores de atención de salud está indicado sólo en exposiciones de alto riesgo, determinado con la ayuda del control de la infección local y las autoridades de salud pública.

♦ Receptores de órganos trasplantados
Detección pretrasplante en busca de infecciones rabia o la exposición se debe realizar en los donantes de órganos.⁷ Los receptores de los tejidos corneales y derivados neural se encuentran en mayor riesgo de un rápido desarrollo de la rabia;. Sin embargo, los receptores de trasplantes de órganos sólidos también se infecte.

Tamizaje clínico de potenciales donantes de órganos debe incluir una historia de mordeduras de animales, la presencia de signos clínicos de rabia, y una historia de viaje (en un plazo de meses) a las zonas donde la rabia es endémica, la vacunación antirrábica preexposición de los posibles receptores de órganos está siendo evaluada como un enfoque alternativo para prevenir la transmisión asociada con el trasplante de órganos.¹¹

♦ El control de la rabia en la población animal
Debido a que la rabia es una zoonosis, prevención primaria exige el control de la rabia en la población animal. En 1997, aproximadamente 100.000 cerebro de los animales se ensayaron para el antígeno de virus de la rabia mediante un ensayo de inmunofluorescencia directa. De estos ejemplares, 8.509 (8,5%) tuvieron resultados positivos. El control de masas y la vacunación obligatoria de los perros y gatos domésticos son efectivos en el control de la rabia en los Estados Unidos, sin embargo, los países en desarrollo han encontrado costo sea un obstáculo para este tipo de campañas.

Vacunas de virus vivos modificados conteniendo la rabia vivas o recombinantes vaccinia-rabia glicoproteína del virus, colocados en un cebo, se utilizan para el control de la enfermedad en Europa y América del Norte. En los Estados Unidos, más de 22 millones de dosis de vacuna contra la glicoproteína vaccinia-rabia se distribuyeron entre los años 1990 y 2000. Los cebos se utilizaron principalmente para el control de la rabia en mapaches en el este de Estados Unidos y en zorros y coyotes en Texas. La gente encontrará inevitablemente cargadas de vacuna-cebos. Los perros son a menudo atraídos por el cebo y llevarlos a sus propietarios. Por suerte, los efectos adversos son poco frecuentes.

La supervivencia de una adolescente de Wisconsin recibido una atención considerable en octubre de 2004 como el primer caso de rabia humana de supervivencia en ausencia de vacunación o profilaxis post-exposición anterior.³⁵ En particular, recibió un régimen de investigación de la ribavirina, amantadina y una coma de ketamina-midazolam-inducida, sin embargo, esta terapia no ha sido validado y no ha sido reproducible. Además, el virus de la rabia bate aislado en este caso puede ser menos neurovirulentos que variantes caninas o de otro tipo que son responsables de la mayoría de los casos de rabia humana.

♦ Interconsultas
Consulta con especialistas en enfermedades infecciosas, neurólogos, neurocirujanos y puede ser necesario para ayudar en el diagnóstico y manejo de pacientes con rabia o los pacientes expuestos a la rabia. La consulta con las autoridades de salud pública es apropiada para ayudar en la gestión de la herida por mordedura profilaxis y epidemiología animal.^36-38 Se recomienda consultar con los oficiales de control de animales y veterinarios para el manejo, disposición y examen de los animales que han atacado y herido a un ser humano.

•  Profilaxis pos-exposición

► Personas inmunocompetentes vacunados previamente

♦ Inmunoglobulina antirrábica humana
Administrar una dosis (20 UI / kg) para producir anticuerpos neutralizantes de virus. Administrar con el día 0, al mismo tiempo que la vacuna. Si no está disponible inmediatamente, la HRIG debe administrarse tan pronto como esté disponible hasta e incluyendo 7 días de tratamiento. Concentrarse tanto de la dosis como sea posible en y alrededor de la herida (si la ubicación de la herida permite). El HRIG restante debe ser administrada por vía intramuscular a una distancia desde el sitio de administración de la vacuna.² Los informes de casos han documentado la administración segura de HRIG y HDCV durante el embarazo.

♦ Vacuna
Cuatro dosis (1 ml de cada uno) de cualquiera de HDCV o vacuna PCECV debe ser administrado el día 0, 3, 7 y 14. La primera dosis debe administrarse tan pronto como sea posible después de la exposición. Se debe administrarse por vía intramuscular en el músculo deltoides de los adultos. En los niños, se debe administrar en cualquiera de los dos el músculo deltoides o en la cara anterolateral del muslo. No utilice la región glútea, porque esto podría resultar en una respuesta inmunológica disminuida. Es importante dar a las 4 dosis.²

► Profilaxis post-exposición en personas inmunocomprometidas
Las personas inmunocomprometidas deben recibir HRIG y la vacuna como se ha descrito anteriormente, sino que, además, recibir una quinta dosis, en el día 28. Los agentes inmunosupresores debe interrumpirse durante PEP rabia menos que sea necesario y esencial para la gestión de otra condición. Además, el suero debe ser probado para documentar seroconversión 1-2 semanas después de completar PEP. La prueba rápida de inhibición de foco fluorescente (RFFIT) se debe utilizar para determinar que una respuesta de anticuerpos apropiada ha desarrollado. Si el paciente no seroconversión, el paciente debe continuar con la gestión tanto del médico y de salud pública.²

► Profilaxis post-exposición en personas previamente vacunadas
Personas previamente vacunadas incluyen aquellos que han recibido la serie de 3 dosis antes de la exposición de HDCV, el virus de la rabia adsorbida (RVA) o PCECV, una PEP completo, o una vacunación previa con una vacuna contra la rabia con una historia documentada de seroconversión. HRIG no debe ser administrado. Para la vacuna, administrar 2 dosis (1 ml de cada uno) en el músculo deltoides en el día 0 y día 3.

• Antes de la aparición de los síntomas de la rabia, las inmunizaciones pasivas y activas son eficaces para prevenir la progresión a toda regla contra la rabia.
• Si el paciente no ha tenido la vacunación contra la rabia antes, si él o ella es de estatus sanitario desconocido, o si hay más de 5 años han pasado desde la vacunación su última vacuna contra la rabia y la inmunoglobulina se debe administrar de la siguiente manera (en dosis de ser aplicable a los productos disponible en los Estados Unidos):
• La vacuna de la rabia IM (deltoides) - 1 mL en los días 0, 3, 7 y 14 (si inmunocomprometidos, añadir una dosis adicional: 1 mL IM deltoides en los días 0, 3, 7, 14 y 28)
• Inmunoglobulina de la rabia - 20 UI / kg infiltrado tanto como sea posible alrededor y debajo de la herida de la picadura, y si alguno queda, dar IM (glúteo)
• Si el paciente ha tenido una vacunación previa contra la rabia, la vacuna se debe administrar de la siguiente manera (esta dosis vuelva a ser aplicable a los EE.UU. la vacuna): La rabia vacuna IM (deltoides) 1 ml en los días en los días 0 y 3.

► Agentes inmunizantes pasivos
Inmunoglobulina antirrábica se recomienda como parte del régimen de la rabia después de la exposición de las personas que anteriormente no vacunados contra la rabia. Vacuna y antisuero no debe mezclarse o se inyecta en la misma extremidad. En los Estados Unidos, la inmunización pasiva consiste en la administración de HRIG combinado de los sueros de donantes humanos inmunizados. En los países en desarrollo, la inmunoglobulina antirrábica equina (ERIG) se utiliza a veces, pero tiene una mayor incidencia de efectos adversos. ERIG ya no se produce por grandes compañías farmacéuticas. Cuando se produce por pequeñas empresas farmacéuticas, su calidad no puede ser garantizada. La nueva generación de preparaciones purificadas ERIG están bajo investigación.

Preparaciones de anticuerpos monoclonales específicos del virus de la rabia humana se encuentran en desarrollo, teóricamente para disminuir la posibilidad de anafilaxis.^39,40,41 Debido al costo, ERIG y HRIG no están fácilmente disponibles en muchas partes del mundo en desarrollo, ámbitos en los que la rabia es más común que en los Estados Unidos. Si HRIG sólo está disponible después de más de una semana después de la vacunación ha comenzado, entonces es probable que sea innecesario, ya que una respuesta de anticuerpos activo ya ha comenzado.

► Inmunoglobulina humana antirrábica (EE.UU.: Imogam rabia-HT, HyperRAB S / D)
HRIG tiene licencia desde 1975, ya diferencia de su predecesor, ERIG, no está asociado con importantes reacciones adversas, anafilaxia, o enfermedad del suero. Purificada ERIG todavía se utiliza en algunos países en desarrollo debido a su coste o disponibilidad y se asocia con una tasa de efecto adverso de 0.8-6%, que generalmente implica reacciones menores. HRIG no está asociado con la transmisión de la hepatitis viral o el VIH. Experimentalmente, la infiltración de HRIG en el sitio de la exposición es más protectora que la administración IM. La recomendación actual es que la dosis completa se infiltró, si es posible, en y alrededor del sitio, con cualquier solución restante vía intramuscular en el glúteo.

Tratado con calor y frío alcohol fraccionada inmunoglobulina se deriva de una mezcla de plasma humano a partir de individuos inmunizados con vacuna de la rabia humana de células diploides.

•  Pronóstico

La morbilidad y la mortalidad
El pronóstico de la rabia es excelente si la profilaxis posterior a la exposición se administra exactamente como se recomienda y en el momento oportuno. Sin profilaxis antes de la aparición de los síntomas prodrómicos, la muerte es casi segura. La coordinación con las autoridades sanitarias locales es crucial. La parálisis puede ascender (similar al síndrome de Guillain-Barré), y coma de la encefalitis rabia puede durar horas o meses, con el apoyo activo de cuidados intensivos. En última instancia, sin embargo, la disfunción autonómica y plomo miocarditis a la arritmia cardíaca y paro.

Mientras que la rabia sigue siendo considerada una enfermedad uniformemente fatal, 3 casos de supervivencia se registraron en la década de 1970. Estos casos se trataba de pacientes que recibieron la vacuna de embrión de pato o la vacuna de cerebro de ratón lactante antes de la aparición de los síntomas clínicos. Tres nuevos casos de supervivencia, que no se habían documentado claramente, se registraron en los años 1940, 1950 y 1960.

La investigación 2009 (ahora "open-source") régimen de ribavirina, amantadina, la ketamina y un coma inducido-midazolam es prometedor limitada. Las variantes originales de protocolo y posterior se han utilizado en los Estados Unidos y en otros lugares, ya, sin embargo, la evaluación de si esta terapia era verdaderamente eficaz, si otros factores pueden haber estado involucrados, o si estos resultados son reproducibles de hecho es difícil.^14,15,16,17 La ​​rabia sigue siendo uniformemente fatal para todos los fines prácticos.

•  Seguimiento

Coordinar las evaluaciones de seguimiento de los pacientes con el cuidador principal, el departamento de salud local, y, en su caso, el veterinario que puso en cuarentena el animal.

"La disuasión y prevención en la comunidad; Educación del paciente"
La necesidad de una adhesión a las recomendaciones de salud pública locales en materia de control y vacunación de los animales domésticos y la vacunación de las personas que pueden estar expuestas a la rabia en su ocupación no se puede enfatizar lo suficiente. El caso de la sobreviviente Wisconsin, quien no buscó atención médica después de ser mordido, pone de relieve la necesidad de que la educación pública en curso sobre la prevención de esta infección casi siempre mortal.

Asesorar a los pacientes sobre la naturaleza subjetiva de la conducta provocativa hacia los animales. En especial hincapié en evitar el contacto con animales desconocidos o salvajes. Los animales salvajes se ven en zonas o en momentos del día que parezcan inusuales son razones para sospechar comportamiento rabioso. Los animales salvajes que son rabiosos pueden parecer inusualmente dóciles o miedo. Hipersalivación, o "echando espuma por la boca", es patognomónico de la rabia, pero a menudo ausente.

Limpieza del sistema, vigorosa de cualquier lesión o mordedura de cualquier animal es crítica y puede reducir el riesgo de transmisión de la rabia. Proporciona la certeza extensa después de cualquier lesión que puede estar relacionado con la transmisión de la rabia. El miedo a la rabia es primordial y se sabe que inducen reacciones histéricas que imitan las manifestaciones de la enfermedad.

Promover actividades de educación en el hogar y en las escuelas enseñando a los niños acerca de los procedimientos y precauciones de seguridad con respecto a los animales domésticos y los animales salvajes. Muchas comunidades tienen programas a través de los campamentos, escuelas y bibliotecas públicas, así como la información a través de sitios web del Departamento de salud locales.³⁶ Los veterinarios y de salud pública son excelentes recursos para preocupaciones con respecto a la prevención de la rabia animal.^7,37

♦ Además, el público debe ser informado para hacer lo siguiente:

• Enseñe a niños a una edad temprana no manipular animales callejeros o salvajes, especialmente los murciélagos se encuentran en el suelo
• Informar a los animales que están enfermos o actuando de manera extraña a las autoridades locales de salud pública
• Consulte a las autoridades de salud pública si un murciélago se ve en la casa por la noche, incluso si una mordedura no es sospechoso
• Mantenga las mascotas adentro en la noche y cercado o con una correa cuando al aire libre
• Mantenga mascotas platos de comida y agua dentro
• A cazadores profesionales de animales, eliminar las colonias de murciélagos de viviendas y graneros.
• Contacto con animales enfermos o muertos con guantes gruesos y palas
• Mantenga las tapas de contenedores de basura y mantener apretado las pilas de compost alejado de viviendas
• Lávese las manos con agua y jabón después del contacto con la vida silvestre

Si un rasguño o mordedura de animales, en especial si debido a un murciélago, zorro, mapache, zorrillo, o un perro o un gato sin vacunar,

1. lávese inmediatamente las partes vigorosamente con jabón y agua, y 
2. buscar inmediatamente la atención de un médico . Además de la rabia, las mordeduras pueden infectarse, y la atención preventiva está disponible si se solicita.

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•  Vacunas antirrábicas (USA)

Estos agentes promueven inmunidad mediante la inducción de una respuesta inmune activa. Hay dos tipos de vacunas contra la rabia se han producido: las células cultivadas vacunas y vacunas de tejido nervioso. En los países en vías de desarrollo en todo el mundo, las vacunas de tejido nervioso han sido el tipo más utilizado para la profilaxis de la rabia. Ellos son peligrosos, ya que pueden inducir la enfermedad autoinmune del SNC y puede producir reacciones neurológicas, sino que también requieren múltiples inyecciones y no siempre son eficaces. La OMS ha aconsejado la suspensión de las vacunas antirrábicas de tejido nervioso.⁴²

Hay dos tipos de vacuna de tejido nervioso existen: el tipo Semple (STV) y la vacuna de cerebro de ratón lactante (SMBV). STV se obtiene de virus inactivado preparado en tejido adulto nervio animal. Es barato y relativamente fácil de producir. En la India, 3 millones de personas reciben cursos posteriores a la exposición de STV cada año. STV puede producir reacciones neurológicas después de la vacunación, incluyendo la encefalomielitis, en hasta 1 de cada 220 cursos, con una tasa de mortalidad del 3%. SMBV se cultiva en tejido de cerebro de ratón inmaduro, que contiene mielina poco. Es la vacuna más ampliamente utilizada postexposición de la rabia en Vietnam. Raras reacciones neurológicas ocurren, con complicaciones en 1 de cada 27.000 personas tratadas, con una tasa de mortalidad del 22%. Porque SMBV STV y son ampliamente utilizados en todo el mundo en desarrollo, que son las vacunas que se administran a los viajeros estadounidenses expuestos a las mordeduras de animales en algunos países. Es recomendable que los viajeros estadounidenses a zonas endémicas recibir antes del viaje inmunización contra la rabia con una vacuna de células cultivadas si el itinerario indican que el riesgo suficiente.

En células cultivadas el beneficio de vacunas contra la rabia a partir de eficacia demostrada en ensayos y un alto nivel de inmunogenicidad, lo que permite una dosificación racional y células cultivadas vacunas se consideran el estándar de referencia. El inconveniente de estas vacunas es el costo de producción. En los Estados Unidos, el CDC recomienda la profilaxis posterior a la exposición rabia sólo con IM cultivo celular vacunas; intradérmica (ID) formulaciones no son aprobados por la FDA para su uso en los Estados Unidos. Fuera de los Estados Unidos, en áreas donde el costo y suministro de vacunas son factores limitantes, las alternativas a los regímenes de mensajería instantánea puede ser más factible. Además, la vacunación contra la rabia puede ser la norma en algunos países donde la rabia es endémica, y la respuesta anamnésica puede permitir una dosificación alternativa eficaz.

En 1998, la OMS publicó directrices para el uso de ID HDCV, purificada de células de embrión de pollo vacuna, y se purifica embrión de pato vacuna de células.²⁶ La OMS publicó directrices actualizadas de profilaxis postexposición que incluían regímenes de identificación a menudo utilizados fuera de los Estados Unidos.²⁷ En los individuos vacunados previamente, los estudios han demostrado que una sola visita, 4-SITE ID regímenes de refuerzo ofrecen una respuesta anamnésica satisfactoria. Un estudio retrospectivo en La Reina Saovabha Memorial Institute (QSMI) investigaron los regímenes de refuerzo en más de 5000 individuos previamente vacunados que presentaron exposiciones rabia. El estudio encontró que la visita única, 4-Identificación de refuerzo régimen sitio usando células cultivadas vacuna demostró una respuesta superior anamnesis, más rápido aumento en los niveles de Nab, y los niveles persistentemente altos más Nab 1 año después de profilaxis que hizo el estándar de la OMS 2-visita refuerzo régimen.³³ Ventajas de la dosis de refuerzo de una sola visita también incluyó la reducción del tiempo y reducir los costos de la pérdida de trabajo o de viaje retrasada, junto con mejorar el cumplimiento. Inmunización de refuerzo está indicado para personas en riesgo continuo o frecuente de la rabia, que deben someterse a pruebas periódicas de anticuerpos de la rabia y que tienen título de suero contra la rabia de menos de dilución 1:5 basado en los resultados RFFIT.

Vacuna contra la rabia, adsorbida
Esta es una vacuna de virus inactivado que promueve la inmunidad mediante la inducción de una respuesta inmune activa. Se administra por vía intramuscular única. La vacuna, que no tiene nombre comercial, es producida por Bioport Corp bajo un contrato del Departamento de Defensa de EE.UU. para uso exclusivamente militar.

La vacuna de la rabia (RabAvert, Imovax): El RabAvert vacunas (crecer en cultivo de fibroblastos de pollo) y Imovax (crecer en cultivo de células diploides humanas) contienen el virus inactivado que promueve la inmunidad mediante la inducción de una respuesta inmune activa. Están indicadas para uso IM solamente.

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➲  Infección por virus de la rabia humana

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

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