Infecciones virales múltiples y bronquiolitis
La bronquiolitis es una afección muy frecuente en pediatría: El Virus Sincicial Respiratorio (VSR) es el virus identificado con más frecuencia con tasas de detección de hasta 40-85% en lactantes hospitalizados por infecciones respiratorias durante las epidemias de invierno.
|
En los niños pequeños, la bronquiolitis es una presentación común de las infecciones virales del tracto respiratorio. El Virus Sincicial Respiratorio (VSR) es el virus identificado con más frecuencia con tasas de detección de hasta 40-85% en lactantes hospitalizados por infecciones respiratorias durante las epidemias de invierno. Cerca del 1-2% de los niños infectados por el VSR deben ser hospitalizados, de los cuales 11,6% requerirán cuidados intensivos. Otros virus que son frecuentemente detectados en niños pequeños con infección aguda del tracto respiratorio son: rinovirus (RV), metapneumovirus humano (hMPV), virus parainfluenza (PIV), virus de la influenza (IV), adenovirus (ADV), enterovirus (EV) y bocavirus humano (HBoV).
Los niños con bronquiolitis presentan una gran variabilidad en la gravedad de la enfermedad. Aunque la prematurez, las cardiopatías congénitas, la enfermedad pulmonar crónica y las inmunodificiencias son conocidos factores de riesgo para casos graves de infección por VSR, la mitad de los niños ingresados en una unidad de cuidados intensivos nacieron a término y sanos. Todavía no se entiende completamente por qué algunos niños desarrollan un curso más grave de la enfermedad que otros. Tanto factores del huésped como virales contribuyen a la patogénesis viral y la gravedad de la enfermedad es el resultado de una interacción dinámica entre estos factores.
El uso de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (TR-PCR) ha mejorado en gran medida la capacidad de diagnosticar las infecciones respiratorias virales. Los métodos basados en la PCR son más sensibles que los métodos convencionales de detección como el cultivo viral y la detección de antígeno. Además, la TR-PCR ha permitido la identificación de los virus que son normalmente difíciles de detectar por métodos convencionales y ha permitido la detección simultánea de múltiples patógenos en una sola muestra.
Como resultado de esto último, la detección de la coinfección vírica en niños con infecciones del tracto respiratorio ha aumentado de 5 a 10% utilizando métodos convencionales a 10-30%. Sin embargo, las implicaciones clínicas de estas coinfecciones siguen sin estar claras. Algunos informes han sugerido que la infección con múltiples virus da lugar a una evolución más grave de la enfermedad, mientras que otros han descrito que la gravedad de la enfermedad no difiere entre las infecciones causadas por un virus o múltiples. Además, la presencia de virus en niños asintomáticos sugiere que una PCR viral positiva no indica necesariamente una relación causal.
En este estudio, el objetivo de los autores fue examinar si la infección con múltiples virus lleva a un aumento de la severidad de la enfermedad en niños pequeños con bronquiolitis. Por lo tanto, los autores estudiaron de forma prospectiva la asociación entre la detección de múltiples patógenos virales por TR-PCR y la gravedad de la enfermedad en niños pequeños con bronquiolitis durante tres temporadas consecutivas de invierno.
Pacientes
Los niños menores de 2 años con síntomas clínicos de bronquiolitis que acudieron al departamento de emergencia o a los departamentos de pediatría del Centro Médico Radboud de la Universidad Nijmegenr o al Hospital Canisio Wilhelmina, Nijmegen, Países Bajos, se incluyeron prospectivamente entre noviembre y abril (temporada de invierno) en los años 2006-2009. La bronquiolitis se definió como una infección aguda de las vías respiratorias menores, caracterizada por un aumento del esfuerzo respiratorio (taquipnea y/o uso de los músculos respiratorios accesorios) y sibilancias espiratorias y/o crepitantes y/o apnea. Se recolectaron la historia clínica y los datos demográficos a partir de cuestionarios y registros médicos.
El estudio fue aprobado por el Comité de Investigaciones con Humanos del Centro Médico de la Universidad de Nijmegen y se obtuvo el consentimiento informado de todos los padres. Se recolectó un aspirado nasofaríngeo dentro de las 24 horas luego de la admisión y fue almacenado a -80˚C para la caracterización virológica. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos diferentes en base a la severidad de la enfermedad. El grupo leve fue el de los niños sin hipoxia o sin problemas graves de alimentación. El grupo moderado incluyó niños que requirieron hospitalización para recibir oxígeno suplementario y/o alimentación nasogástrica. El oxígeno suplementario se administró con saturación de oxígeno por debajo de 93% medida por oximetría de pulso. Finalmente, los niños que requirieron ventilación mecánica fueron incluidos en el grupo grave.
Recolección de aspirados nasofaríngeos
Los aspirados nasofaríngeos se recogieron mediante la introducción de un catéter, conectado a un tubo de recolección y sistema de aspiración, a través de una de las narinas en la cavidad nasofaríngea. A continuación, se instiló 1,5 ml de solución salina en el catéter y, mientras se retiraba lentamente el catéter, el líquido nasofaríngeo fue aspirado en un tubo de recolección. Posteriormente, el catéter se lavó con 1 ml de solución salina y se añadió al líquido recolectado. Las muestras se enfriaron y se transportaron al laboratorio. El aspirado nasofaríngeo se centrifugó a 500g durante 10 minutos a 48˚C y el sobrenadante se congeló a -80˚C.
Detección viral en secreciones nasofaríngeas
Las muestras fueron analizadas por PCR múltiple como se describió anteriormente. En pocas palabras, luego de la descongelación, se extrajeron los ácidos nucleicos de cada muestra, utilizando el MagNA Pure LC y el MagNA Pure LC Total Nucleic Acid Isolation Kit (Roche Diagnostics, Almere, Países Bajos) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se utilizó un multiplex TR-PCR que contiene 15 diferentes patógenos virales. Este ensayo fue diseñado para la detección de genomas víricos específicos perteneciente a IV tipo A y B, coronavirus (CoV) 229E y OC43, hBoV, EV, AdV, Paraechovirus (PeV), PIV tipos 1-4, hMPV, RV, y VSR. Se incluyó en el estudio un control interno que consiste en Focino Herpesvirus (PhPV, IC ADN de control) y Virus de la Artritis Equina (EAV, IC ARN de control). El ARN fue transcrito a la inversa a cDNA utilizando el kit TaqMan Reverse Transcription Reagents (Applied Biosystems, Nieuwerkerk Ad Ijssel, países bajos) en una mezcla de reacción de 50 µl que contenía 20 µl de ácido nucleico aislado y hexámeros aleatorios como cebadores, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las PCRs se realizaron en el LightCycler 480 utilizando Sondas LightCycler 480 Master Mix (Roche Diagnostics). Se adquirieron sondas y cebadores validados de Diagenode (Liège, Bélgica) y se utilizaron de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las condiciones de ciclado fueron 95˚C durante 5 minutos, seguido por 50 ciclos de 95˚C por 15 segundos y 55˚C durante 15 segundos y 72˚C durante 20 segundos. La cantidad de virus se registró semi-cuantitativamente en base al valor umbral del ciclo (valor Ct).
Análisis estadístico
Los valores se expresaron como porcentajes en las variables discretas/categóricas y como mediana y rango intercuartil (RIC) en las variables continuas. Como los datos no tenían una distribución normal, se realizaron pruebas de Kruskal-Wallis para comparar la edad, el peso de nacimiento, y la duración de los síntomas. Se utilizaron pruebas de Mann-Whitney para comparaciones individuales entre los pacientes leves, moderados y severos. Se realizaron pruebas de Chi-cuadrado para comparar los datos categóricos. Un valor de P de dos caras <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
Fueron incluidos 142 niños. La edad media fue de 4,5 meses. La distribución por edad fue: 76 niños menores de 3 meses (54%), 25 entre 3 y 6 meses (18%), 27 entre 6 y 12 meses (19%), y 14 entre 1 y 2 años (10%). Los niños en el grupo de graves eran más jóvenes que los de los grupos leve y moderado (2,2 vs. 4,7 y 6,4 meses, respectivamente, P <0,001). Veintisiete niños (19%) tenían enfermedades subyacentes, de los cuales 18 (13%) nacieron prematuramente (definido por una edad gestacional de 35 semanas o menos) y 9 tenían una cardiopatía congénita (6%). La prematurez (27% vs. 6%; P=0,02) y el tabaquismo materno durante el embarazo (33% vs. 12%; P=0,01) fueron observados más frecuentemente en el grupo grave en comparación con el grupo moderado. Los pocos días de atención en el grupo grave pueden ser explicados por la menor edad en este grupo. No se encontraron otras diferencias significativas en los parámetros clínicos entre los grupos de pacientes.
En general, se detectaron 211 virus en 142 aspirados nasofaríngeos. En 4 de las 142 muestras (3%), no se detectaron virus. El virus más frecuentemente detectado fue el VSR en 104 muestras (73%), seguido por el RV, que estaba presente en 43 muestras (30%). Otros virus respiratorios se encontraron en menos del 10% del grupo total. El VSR se detectó con una frecuencia similar en los tres grupos de gravedad (71-75%), mientras que el RV se encontró en 41, 32 y 16% de los niños con enfermedad leve, moderada y severa, respectivamente.
Se encontró más de un virus en 58 de los 142 sujetos (41%). El VSR se detectó como una infección única en 61 de los sujetos con VSR positivo (59%), seguido por el hMPV que se detectó como un solo virus en respectivamente 56% de las muestras positivas para hMPV. El RV se detectó como un solo virus en 9 de los 43 sujetos con muestras para RV positivas (21%). Los otros virus fueron menos frecuentemente detectados como infecciones virales individuales, de los cuales el hBoV, PeV, y AdV se detectaron sólo en combinación con otros virus.
La infección con dos o más virus fue más frecuentemente encontrada en niños con enfermedad leve y moderada que en aquellos con enfermedad severa (56 y 44%, respectivamente, vs 19%; P=0,003). La infección con VSR y RV fue la combinación más común de virus, detectados en 24 de las 58 infecciones causadas por múltiples virus (41%), seguido por la combinación de AdV y VSR en 9 pacientes (16%).
Los niños con mono-infecciones por VSR eran más jóvenes (2 meses vs 5,6 y 5,4 meses; P=0,001) y sufrieron enfermedades más graves que los niños con infecciones por VSR y otros virus y los niños infectados por otros virus distintos al VSR. Los niños con mono-infecciones por VSR requirieron más a menudo ventilación mecánica en comparación con aquellos con VSR y uno o más de los otros virus (36% vs 14%; P=0,002). Hubo una tendencia a bajos valores de Ct, lo que implica una mayor carga viral, en las enfermedades más graves en niños con infecciones por VSR múltiples, pero no en niños con mono-infecciones por VSR.
Como las diferencias de edad entre los grupos pueden haber influido en los resultados de los autores, también se evaluó la asociación entre la gravedad de la enfermedad y la detección de múltiples virus en los niños con diagnóstico de bronquiolitis por VSR menores y mayores de 3 meses. Se observó prematurez más frecuentemente en niños infectados por VSR mayores de 3 meses que en los menores de 3 meses. Otros factores de riesgo no fueron diferentes entre estos dos grupos de edad. Los niños menores de 3 meses fueron con menor frecuencia infectados por múltiples virus en comparación con los niños mayores de 3 meses (25% vs 65%). En niños menores de 3 meses la gravedad de la enfermedad no se asoció con el número de virus detectados, mientras que en niños mayores de 3 meses se detectaron significativamente menos infecciones múltiples en el grupo grave en comparación con el grupo leve (33% vs 84%; P<0,01).
En el presente estudio, los autores evaluaron la etiología viral en niños pequeños con bronquiolitis durante tres temporadas de invierno consecutivas y examinaron la asociación entre la detección de dos o más virus por TR-PCR y la gravedad de la enfermedad. El principal hallazgo fue que la detección de más de un virus no se asoció con un aumento de la gravedad de la enfermedad en niños con bronquiolitis. Estos hallazgos debaten el efecto acumulativo de la detección de un cierto virus en la gravedad de la enfermedad durante la co-infección. Además, la carga viral en los niños con infecciones solo por VSR no está asociada con la severidad de la enfermedad.
La cantidad de infecciones múltiples (41%) en este estudio es consistente con la literatura actual. Sin embargo, en el 97% de las muestras de los autores se detectó al menos un virus, lo que es alto comparado con otros estudios.
Esto podría explicarse por el período de inclusión entre noviembre y abril en el que la actividad del virus, como se refleja en el número de infecciones del tracto respiratorio, es más alto en los Países Bajos en combinación con los estrictos criterios de inclusión de la bronquiolitis. Además, la RT-PCR es un método sensible para detectar virus. Como la detección de un virus por TR-PCR no significa necesariamente que este provoque síntomas, la presencia de un virus, particularmente RV, tiene que ser interpretada con cuidado. El ARN vírico se informa que puede detectarse en muestras nasofaríngeas 4-5 semanas después de la infección. El RV se ha detectado en el 12-35% de los niños asintomáticos, mientras que la portación de otros virus, especialmente VSR, es poco frecuente, con tasas de detección de hasta un 5% solamente.
En este estudio, la infección por VSR y RV fue la combinación más común de co-infecciones virales. Hasta la fecha ha habido poco consenso sobre el efecto de la co-infección viral en la gravedad de la enfermedad en niños con bronquiolitis en los que se detectan VSR y RV. Papadopoulos y colaboradores demostraron que la presencia de RV en niños con bronquiolitis por VSR incrementa aproximadamente cinco veces el riesgo de enfermedad severa. Aunque ese estudio fue apoyado por otro estudio que también describe la infección viral doble como un factor de riesgo importante de ingreso a cuidados intensivos, otros no encontraron un efecto adicional de las infecciones duales VSR/RV en la gravedad de la enfermedad en comparación con la infección por VSR sola.
El VSR ha sido descrito como el patógeno más común que causa bronquiolitis y se asocia con un aumento de la gravedad de la enfermedad en niños pequeños y en aquellos con enfermedades subyacentes.
En el presente estudio, los niños con mono-infecciones por VSR sufrieron una enfermedad más severa. La corta edad de los niños del grupo más severo pudo haber causado un sesgo en los resultados de los autores, ya que la temprana edad es un conocido factor de riesgo de infección grave por VSR. Esto está apoyado por los resultados de los autores que demuestran que los niños con síntomas graves al momento de la infección viral son menores que los niños con manifestaciones de infección viral más leve. La corrección por edad es difícil, ya que edad, severidad de la enfermedad, y múltiples infecciones están todos relacionados entre sí. Para corregir por edad se realizó un análisis en niños menores y mayores de 3 meses.
En los niños menores de 3 meses no se encontró asociación entre severidad de la enfermedad y número de virus detectados. La mayor prevalencia de prematurez en niños mayores de 3 meses en comparación con los menores de 3 meses sugiere que los niños más pequeños son los más susceptibles a contraer enfermedades graves tras la infección viral y que en los niños mayores otros factores de riesgo, como la prematuridad, se convierten en contribuyentes más importantes a la gravedad de la enfermedad.
Curiosamente, en los niños mayores de 3 meses, se observó una asociación entre enfermedad grave y presencia de un virus. En consonancia con este hallazgo, Marguet y col. observaron una menor duración de la hospitalización en niños con infección doble con VSR/RV en comparación con aquellos con infección por VSR sola, lo que sugiere que la infección con RV no tiene efecto adicional, y potencialmente tendría un efecto protector sobre la gravedad de la enfermedad. Además, los niños con múltiples infecciones víricas incluyendo VSR no sufren una enfermedad más grave en comparación con los que no tienen VSR. Esto puede explicarse por diferencias en la edad o en el tipo de respuesta inmune. La respuesta inmune inducida por la infección viral puede proteger al anfitrión de la infección por un segundo virus como ha sido propuesto por Greer y col. que describieron un potencial efecto protector del RV a través de la estimulación del interferón (IFN) que inducen un estado antiviral que previene al paciente de un curso más severo de la enfermedad después de la infección con un segundo virus nuevo.
Los autores también observaron una asociación entre la edad y las infecciones múltiples. Se observaron menos infecciones múltiples en los niños más pequeños. Esto ha sido descrito antes, y posibles explicaciones para la detección de más de un virus observada con menor frecuencia en la mayoría de los niños más pequeños son: (1) una menor exposición a los virus debido a menores días de concurrencia a guarderías, (2) el desarrollo de síntomas más graves y con anterioridad luego de la infección con un solo virus, y (3) una protección parcial contra los virus de las vías respiratorias a causa de la protección otorgada por los anticuerpos maternos que desaparece con la edad.
Además de los factores del huésped, como la menor edad y las enfermedades subyacentes, está descripto que el tipo de virus y la carga viral jugarían un papel en la gravedad de la enfermedad. En el presente estudio, se observó una tendencia hacia mayores cargas de VSR en niños con una enfermedad más severa y con infección múltiple, pero no en aquellos con mono-infecciones con VSR. La mayoría de los estudios han descrito una relación positiva entre mayor carga de VSR y la gravedad de la enfermedad. Además, la asociación de una mayor carga viral con la edad joven ha sido reportada previamente. El tamaño de la muestra del presente estudio fue bastante pequeño en comparación con estos estudios y por lo tanto los análisis específicos de la edad para las cargas virales no se realizaron. Finalmente, deben ser consideradas una serie de limitaciones. En primer lugar, sólo se incluyeron niños durante la temporada de invierno, desde noviembre hasta abril. Esto puede haber creado un sesgo hacia una mayor incidencia de VSR. Aunque las infecciones por RV están presentes todo el año, con picos en otoño y primavera, el VSR rara vez aparece fuera de la temporada de invierno en los Países Bajos.
Datos de un registro del Grupo de Trabajo Holandés de Virología Clínica muestran que en 2006 y 2007 el 51% de las infecciones anuales por RV se detectaron desde noviembre hasta abril en comparación con el 94% de las infecciones anuales por VSR (publicado con permiso del Grupo de Trabajo Holandés de Virología Clínica). En segundo lugar, sólo se incluyeron niños que se presentaron en un hospital, lo que puede haber causado un sesgo. En tercer lugar, los autores analizaron infecciones con otros virus además del VSR como grupo, (infecciones por VSR negativas) en lugar de analizarlos por separado, debido al bajo número de muestras infectadas con otros virus que no sean el VSR. Para revelar aún más la asociación entre la corta edad, las infecciones múltiples y la severidad de la enfermedad en niños con bronquiolitis, se requieren estudios clínicos a mayor escala en diversos centros de atención de salud.
Para concluir, en este estudio los autores demostraron que la gravedad de la enfermedad en los niños con bronquiolitis no se asocia con la infección por múltiples virus. Cabe destacar que en los niños mayores de 3 meses los autores observaron una asociación entre las enfermedades más graves y las mono-infecciones por VSR. Los resultados de los autores sugieren que otros factores distintos de la infección con múltiples virus contribuyen a la gravedad de la enfermedad, de los cuales la edad es el factor de riesgo más importante.
Las infecciones respiratorias del tracto respiratorio inferior, constituyen una de las patologías más frecuentes en pediatría. Se reconocen factores de riesgo bien establecidos en múltiples estudios, siendo las infecciones con múltiples virus postuladas como uno de ellos, sin contar con estudios que lo avalen. El presente estudio no encuentra asociación entre gravedad del episodio y co-infección viral aunque es necesario remarcar las limitaciones del mismo, como el tamaño pequeño de la muestra y el haberse realizado en 2 centros asistenciales únicamente. Serán necesarios otros estudios multicéntricos y con mayor tamaño de la muestra para corroborar estos resultados.
►Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
No hay comentarios:
Publicar un comentario