Hemofilia C

Hemofilia C 

La tendencia a la hemorragia es leve: La hemofilia C (deficiencia del factor XI) fue descrito por primera vez en 2 hermanas y un tío materno de una familia judía estadounidense. Los 3 sangraron después de extracciones dentales y las hermanas también sangraron después de la amigdalectomía.

Autor(es): Paula H B Boltton-Maggs, Prassad Mathew et als.

Enlace:  emedicine.medscape update Dec 6 2017

•  Resumen

Algunos pacientes con deficiencia severa no tienen una tendencia a la hemorragia, mientras que algunos pacientes con deficiencia leve sangran excesivamente. Esta imprevisibilidad, que no se entiende completamente, hace que la hemofilia C más difícil de manejar que la hemofilia A o B.  El sangrado espontáneo ocurre raramente, pero puede producir hemorragia después de la cirugía, con mayor frecuencia en aquellos con los niveles más bajos. La gravedad se basa en deficiencia de actividad del factor de coagulación  XI en plasma. En el presente artículo se abordan las generalidades de este tipo de trastorno genético de la coagulación.

•  Introducción 

La hemofilia C (deficiencia del factor XI) fue descrito por primera vez en 2 hermanas y un tío materno de una familia judía estadounidense. Los 3 sangraron después de extracciones dentales, y las hermanas también sangraron después de la amigdalectomía.

Incluso en una severa deficiencia del factor XI, la tendencia a la hemorragia es leve. A diferencia de la tendencia a la hemorragia en la hemofilia A o hemofilia B, que está claramente relacionado con el nivel de factor, el riesgo de sangrado en la hemofilia C no está siempre influida por la gravedad de la deficiencia, especialmente en personas con deficiencia parcial. De hecho, algunos pacientes con deficiencia severa no tienen una tendencia a la hemorragia, mientras que algunos pacientes con deficiencia leve sangran excesivamente.

Esta imprevisibilidad, que no se entiende completamente, hace que la hemofilia C más difícil de manejar que la hemofilia A o B.

La deficiencia severa se define como la actividad del factor XIc de 15-20 U / dL o menos. Sin embargo, esto ya no es terminología adecuada puesto que el trastorno de la coagulación no es clínicamente grave, incluso a muy bajos niveles de de factor XI. El sangrado espontáneo ocurre raramente, pero puede producir hemorragia después de la cirugía, con mayor frecuencia en aquellos con los niveles más bajos. Los niveles de esta gama, menos de aproximadamente 15 U/dl, en general, identifican a los individuos que tienen 2 mutaciones de genes de FXI. Los pacientes con deficiencia parcial , generalmente heterocigoto con una sola mutación del gen FXI, tienen niveles de aproximadamente 20-60 U/dl ( es decir , el límite inferior del rango normal ). Acerca de 30-50 % de los individuos con deficiencia parcial puede tener un sangrado excesivo, sin embargo, la identificación de estas personas de anticipación es difícil. Además, los bebés normales sin hemofilia C es probable que tengan bajos niveles de factor Xic hasta que sean mayores de 6 meses. 

Brenner et al usaron un modelo de regresión logística para analizar los parámetros que influyen en la tendencia a la hemorragia en pacientes con deficiencia de factor XI de 45 familias.¹ La odds ratio para el sangrado fueron 13 en homocigotos o heterocigotos dobles y 2,6 en los heterocigotos. El sangrado se correlacionó negativamente con el nivel del factor XI, y la deficiencia grave de factor XI es un fuerte predictor de sangrado. Deficiencia del factor XI Menor y el grupo sanguíneo O contribuido mínimamente a la hemorragia. niveles de factor VIII y factor de von Willebrand no fueron predictores de sangrado. El sangrado fue más común después de los procedimientos quirúrgicos que implican membranas mucosas.

Otras posibles explicaciones para las variaciones en las tendencias de sangrado del paciente son los siguientes:

• Trastornos adicionales de factor de coagulación, especialmente la enfermedad de von Willebrand, o un cambio más sutil en equilibrio hemostático.
• Moléculas del factor XI Variant (es decir, los que tienen una discrepancia entre la actividad de coagulación del factor XI en comparación con el antígeno ): Estas variantes son raras y no hay correlación entre el tipo de mutación y la tendencia a la hemorragia se ha identificado.

•  Etiología

La gravedad se basa en deficiencia de actividad del factor de coagulación  XI en plasma. La deficiencia severa del factor XI está presente cuando sus valores de actividad en plasma es  menos de 1-15 UI/dl.

Factor XI es una serina proteasa dimérica, que se compone de cadenas que pesan cada uno 80.000 Da. Factor XIIa activa el factor XI y factor IX en la vía intrínseca de la coagulación original de sangre. Además, la trombina activa directamente el factor XI, y esta activación directa puede ser más importante que la activación debido al factor XII. Recientemente, se ha demostrado que la activación de la trombina del factor XI se desencadena por la liberación de polifosfato de las plaquetas activadas. Estas moléculas proporcionan una plantilla para el montaje del factor XI y factor IX. Los pacientes con deficiencia de factor XII, la deficiencia, incluso grave, no necesariamente tienen una tendencia a sangrar. Por lo tanto, la ausencia del factor XII parece ser irrelevante para el factor XI.

Factor XI es un zimógeno que, en la activación, se somete a la conversión a una serina proteasa que conduce a la activación del factor IX, seguido por la generación de trombina . La generación sostenida de la trombina también conduce a la activación de inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina ( TAFI, lo que perjudica la conversión de plasminógeno en plasmina. Por lo tanto, el factor XI sirve como un procoagulante y un agente antifibrinolítico, y la falta de factor de XI en los resultados de plasma en una tendencia a sangrar. Las personas con deficiencia grave de factor XI tienen una menor incidencia de accidente cerebrovascular isquémico.²

Factor XI no tiene ningún papel en el complemento o cininas vías, pero se ha demostrado que activa la fibrinolisis. Alfa-1-antitripsina es el principal inhibidor del factor XI bis y es responsable de dos tercios de su inhibición. Inhibidor de C1 esterasa, antitrombina III, y alfa-2-antiplasmina causan la inhibición restante.

En severa deficiencia de factor XI, el sangrado se relaciona con una lesión, especialmente cuando el trauma implica tejidos ricos en activadores fibrinolíticos, tales como la mucosa oral, la nariz, y el tracto urinario. A diferencia de los pacientes con hemofilia A o B severa, los pacientes con severa deficiencia de factor XI no sangran espontáneamente.

► Las mutaciones génicas

Las mutaciones en el gen del factor XI causan la deficiencia congénita de la actividad de coagulación del factor XI.³ El patrón de herencia del factor XI es autosómica recesiva, pero no del todo, porque los heterocigotos pueden haber sangrado.⁴

El gen para el factor XI se encuentra cerca del gen de la precalicreína en el brazo distal del cromosoma 4 ( 4q35 ). Se encuentra a 23 kb, con 15 exones y 14 intrones. Factor XI se sintetiza en el hígado y circula en el plasma como un complejo con quininógeno de alto peso molecular. Factor XI tiene una vida media de aproximadamente 52 horas.

Las 3 primeras mutaciones en el gen del factor XI se describieron en 6 personas de ascendencia judía asquenazí que fueron severamente afectados.

Más de otras 200 mutaciones que causan la deficiencia de factor XI se han descrito y se enumeran en las bases de datos en línea.

Las bases de datos incluyen mutaciones en pacientes con deficiencia de factor XI, que es mantenido por la Universidad de Carolina del Norte Facultad de Medicina, y www.factorxi.org, una base de datos interactiva mantenida por el University College de Londres. Las mutaciones publicados incluyen mutaciones sin sentido, mutaciones sin sentido, deleciones y/o inserciones y mutaciones sitio de empalme. Las descritas hasta ahora están relacionados principalmente con la ausencia o disminución de producción de la proteína activa, y sólo unos pocos están relacionados con la producción de una molécula disfuncional.

Cuatro mutaciones (tipos I-IV) se han identificado en las personas de ascendencia judía asquenazí. Dos de estas mutaciones ocurren con mayor frecuencia en esta población. Tipo II, que es una mutación sin sentido ( Glu117stop ) es frecuente en Ashkenazi y Judios iraquíes. Tipo III, una mutación missense ( Phe283Leu ), está presente sólo en Judios Ashkenazi. Los homocigotos para el tipo II o tipo III mutaciones tienen una actividad de factor XI de 1 y 10 U / dl, respectivamente, mientras que los heterocigotos compuestos para el tipo II o tipo III tienen actividad de factor XI de 3-5 U / dl.

Varias mutaciones han sido identificadas en las personas que no son judías. Dos mutaciones ancestrales se describen: una mutación con una sustitución Cys38Arg en el exón 3 (como se observa en el País Vasco francés) y la mutación en el exón C128X 5 (que se producen en Inglaterra)⁴. Ambas mutaciones dan lugar a un nivel de factor XI de menos. 1 U / dL en los homocigotos afectados.

Las personas con mutaciones que conducen a la proteína ausente (por ejemplo, Glu117Stop, C128X ) corren el riesgo de desarrollo de inhibidores (anticuerpos) contra el factor XI, lo que debería tenerse en cuenta al seleccionar el tratamiento para estos pacientes.

La deficiencia de factor XI adquirida ocurre en pacientes que desarrollan inhibidores de esta proteína, ya que a veces se observa en pacientes con lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades inmunológicas.

La deficiencia de factor XI es un hallazgo frecuente en los pacientes con síndrome de Noonan, que se caracteriza por anomalías cardíacas congénitas, estatura baja y retraso mental.

•  Epidemiología

La hemofilia C ( forma severa ) ocurre con una prevalencia estimada de 1 caso por cada 100.000 habitantes en los Estados Unidos, una tasa que hace que la hemofilia A 10 veces más común que la hemofilia C.

A nivel internacional, la deficiencia del factor XI se informó en la mayoría de los grupos raciales, con la mayor frecuencia en personas de ascendencia judía asquenazí o iraquí^5,6, y en Israel, la tasa estimada de heterocigosidad es del 8%. En la base de datos nacional del Reino Unido, 1.696 pacientes (muchos de los cuales no judío) con deficiencia de factor XI fueron registrados en una población de unos 60 millones de dólares (datos de 2006), pero la mayoría de ellos tienen deficiencia parcial⁷; el factor XI La deficiencia es más común que la deficiencia del factor IX (hemofilia B). En el País Vasco francés (donde se encuentra el más antiguo grupo étnico de Europa Occidental, los vascos), 39 pacientes fueron identificados entre la población general de 290.000.⁸

► La hemofilia C afecta por igual a hombres y mujeres

Personas de cualquier edad pueden ser afectados. Tenga en cuenta que los lactantes normales menores de 6 meses de edad tienen niveles bajos del factor XI debido al tiempo requerido para el factor XI para llegar a los niveles normales observados en adultos. Después de esto se alcanza, los niveles de factor XI no cambian con la edad.

•  Clínica

► Anamnesis y exploración física

Sospechoso hemofilia C en cualquier paciente con un prolongado tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), sobre todo si la historia familiar sugiere un trastorno de la coagulación de por vida de leve a moderada que afecta tanto a los individuos masculinos y femeninos.

La deficiencia de factor XI adquirida ocurre en pacientes que desarrollan inhibidores de la proteína, ya que a veces se observa en pacientes con lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades inmunológicas.

La deficiencia de factor XI se describe como un hallazgo frecuente en los pacientes con síndrome de Noonan, que se caracteriza por anomalías cardíacas congénitas , estatura baja y retraso mental. Estas personas pueden tener otros defectos de la coagulación y deben ser cuidadosamente evaluados antes de la cirugía.

Sangrado después de la cirugía o después de la lesión es el síntoma habitual en las personas con hemofilia C (pero muchas personas ahora están diagnosticados después de la detección de la coagulación preoperatoria revela un TTPA anormal).

Los individuos con los niveles del factor XI de menos de 15 a 20 U / dl son por lo general en el riesgo de sangrado excesivo después de la cirugía o trauma (pero una reciente revisión de toda la evidencia publicada y revisión de las bases de datos 4 observaron o no hay , o muy mal, la relación entre el nivel de factor XI y sangrado.⁹ Se han reportado algunos presentaciones inusuales con sangrado espontáneo . En estos casos , otras características patológicas pueden contribuir a la hemorragia, sangrado espontáneo porque generalmente no es una característica de la hemofilia C. Las presentaciones inusuales incluyen los siguientes:

• Hemotórax masivo
• Hemorragia cerebral
• Hemorragia subaracnoidea
• Hematoma epidural espinal con el síndrome de Brown- Sequard
• La hematuria y hemartrosis espontáneas son poco frecuentes.
• En las mujeres, la menorragia es un hallazgo importante y sangrado anormal después del parto también puede ocurrir.

Los hallazgos físicos suelen ser normales, excepto cuando se produce hemorragia. Los moretones pueden ocurrir en sitios inusuales. El paciente puede tener signos de palidez, fatiga y taquicardia con sangrado excesivo. 

•  Diagnóstico diferencial

• La hemofilia A y B
• Enfermedad de Von Willebrand

•  Bioanalítica

Los estudios de laboratorio para la sospecha de la hemofilia C deben incluir lo siguiente :

• Conteo sanguíneo completo ( CBC)
• Medición de los niveles de factor XI
• Medición del factor VIII y factor de von Willebrand.
• El tiempo de protrombina (TP), TTPa, y el tiempo de trombina (TT) normalmente realizada antes de la medición de los factores. Con respecto al último elemento, el TTPa se prolonga por lo general en la deficiencia de factor XI (pero depende de la sensibilidad del reactivo y sistema de prueba - deficiencia parcial se puede perder ), mientras que el TP y TT son normales.

Un ensayo específico para la actividad del factor XI es necesario para confirmar el diagnóstico. Pueden ser necesarios ensayos de otros factores de coagulación y la función plaquetaria para excluir una deficiencia hereditaria combinada de de factor XI y otros factores.

► El análisis genético

El análisis genético de la mutación en el factor XI es útil en la determinación de que la mutación causó la deficiencia.

La naturaleza impredecible de sangrado es una preocupación, especialmente en pacientes con deficiencia parcial. Los episodios hemorrágicos no se puede predecir sobre la base de los niveles de factor XI solo.

Eventos trombóticos son un riesgo en algunos pacientes que reciben concentrados de factor XI, particularmente aquellos con factores de riesgo preexistentes, tales como la edad avanzada, conocida enfermedad vascular periférica o central, o la obesidad mórbida.

En pacientes con deficiencia severa, administrar todas las vacunas por vía subcutánea, por el riesgo de inducir un hematoma muscular. Estos pacientes deben ser vacunados contra la hepatitis A y el virus de la hepatitis B, ya que tienen o puedan estar expuestos a productos derivados del plasma como parte de su tratamiento.

•  Imágenes

No hay estudios de imagen son necesarios para el diagnóstico de la deficiencia de factor XI. Sin embargo , se pueden obtener los estudios por imágenes para evaluar el grado de la hemorragia en el manejo de la hemorragia en cualquier sitio.

•  Atención prehospitalaria

Salvo alguna de las presentaciones inusuales anteriormente mencionadas el paciente puede acudir solo o acompañado al centro de salud mas cercano donde el conozca que aparece el Factor correspondiente. En caso de inestabilidad las atenciones prehospitalarias irán dirigidas al control de hemorragias, conservación de vías aéreas y acceso venoso para la infusión de drogas medicamentosas, conociendo de antemano que el principal deficit a solucionar es la reposición del factor de coagulación.

•  Tratamiento hospitalario

◈ Medicamentos

El sangrado puede no requerir un tratamiento específico. Cuando se requiera la terapia , las opciones disponibles para los pacientes con deficiencia de factor XI incluyen antifibrinolíticos, plasma fresco congelado (PFC ), a ser posible - inactiva patógenos (por ejemplo, solvente-detergente tratada FFP ), y el factor XI se concentra. Los concentrados de factor XI están disponibles en Europa, pero no en los Estados Unidos. Factor VII recombinante activado es útil para los pacientes con inhibidores.

Los antifibrinolíticos son particularmente útiles y pueden ser suficientes para extracciones dentales, incluso en pacientes con deficiencia severa.

Medidas adyuvantes incluyen el uso de cola de fibrina y la desmopresina ( DDAVP ). La desmopresina es una hormona antidiurética sintético con acciones que imitan a las de la vasopresina. También aumenta los niveles de factor VIII y factor de von Willebrand. Aunque no en la deficiencia de factor XI, desmopresina ha sido ampliamente utilizado como un complemento para controlar el sangrado durante la cirugía desde su descubrimiento en diversos trastornos congénitos de la coagulación. Hasta la fecha, poca documentación aborda el uso de la desmopresina en la deficiencia de factor XI y la evidencia no es muy convincente.

Aunque algunos pacientes pueden no sangrar durante la cirugía, el médico no tiene forma de determinar qué pacientes no van a sangrar. Una historia de la cirugía clínicamente significativo sin tratamiento y sin sangrado excesivo sugiere fuertemente, pero no garantiza, hemostasia satisfactoria con cirugía posterior. En los Estados Unidos, los pacientes con deficiencia de factor XI se debe dar productos de plasma antes de la cirugía, cuando el riesgo está en duda.

La terapia de reemplazo durante y/o después del parto vaginal no es obligatorio en mujeres con deficiencia grave, y puede restringirse a pacientes en los que se produce una hemorragia severa. Para las mujeres sometidas a cesárea, la misma política puede ser defendido, pero se requieren observaciones adicionales. Extracciones dentales se pueden gestionar utilizando sólo los agentes antifibrinolíticos sin terapia de reemplazo. La anestesia epidural y sin terapia de reemplazo no se recomienda en estos pacientes.

El desarrollo de inhibidores es una complicación conocida de la terapia en pacientes con hemofilia A o B. ​​Los inhibidores del factor XI pueden desarrollar en pacientes con deficiencia congénita grave, en particular con las mutaciones que conducen a la terminación de cadena. Una razón para la presencia poco frecuente de inhibidores puede ser que muchos pacientes con deficiencia de factor XI nunca reciben tratamiento con productos de plasma. Sin embargo, cuando los inhibidores de sí desarrollan, pueden causar una inhibición clínicamente significativa y problemas clínicos similares a los que ocurren en la hemofilia A o B. ​​La cirugía o los episodios hemorrágicos en los que han desarrollado inhibidores del factor XI pueden ser tratados con éxito con productos de plasma o factor VIIa recombinante. Antes de los pacientes con hemofilia C se someten a cirugía electiva en la que se utilizarán los productos de plasma, deben ser examinados para inhibidores, como se hace en pacientes con hemofilia A o B.

► Derivados de producto sanguíneo (FFP) 
Es el primer producto utilizado para el tratamiento de pacientes con hemofilia C. La principal ventaja de FFP es su disponibilidad. Las desventajas de su uso incluyen los grandes volúmenes requeridos, la posibilidad de transmisión de agentes infecciosos, y la posibilidad de reacciones alérgicas.

FFP tratado con solvente - detergente tiene una vida media de factor XI similar a la FFP (media, 45h). Es más seguro que FFP regular, ya que reduce la transmisión de agentes virales con envuelta conocidos. Sin embargo, no es protectora contra los virus sin envoltura, tales como el virus de la hepatitis A .

► El plasma fresco congelado

Este es el producto de elección cuando los concentrados del factor XI no están disponibles, es fácilmente disponible. Puede ser infundida durante un período corto. Las desventajas incluyen grandes volúmenes de infusión para lograr un control apropiado de sangrado, un potencial para la transmisión de agentes infecciosos, y la posibilidad de reacciones alérgicas.

► Factor de coagulación humano Xl

Factor XI concentra proporcionar la mejor fuente de reemplazo de factor XI. Dos productos disponibles en Europa son Hemoleven (Laboratoire du français et des fractionnement Biotecnologías [LFB], Les Ulis, Francia) y concentrado de factor XI (Bio Products Laboratory [BPL] , Elstree, Hertfordshire, Reino Unido). Ambos son tratados con calor y no se espera que transmita el virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH) o el virus de la hepatitis. Ambos productos también contienen antitrombina III y heparina en diferentes concentraciones. Estos productos parecen proporcionar un buen tratamiento para los pacientes seleccionados.

La dosis típica es de 30 U/kg o menos.

Ventajas de los concentrados de factor XI incluyen la entrega selectiva del factor deficiente , un volumen reducido de la infusión, y la seguridad viral. Sin embargo, son los productos derivados del plasma, por lo tanto, pueden tener todas las desventajas concomitantes de cualquier producto derivado de plasma.

Varias cuestiones se encuentran con el uso de concentrados de factor XI. Los 2 concentrados mencionados anteriormente, Hemoleven (LFB) y el factor XI concentrado (BPL), son hemostáticamente eficaz y viralmente segura, pero están asociados con la evidencia de la activación del sistema de coagulación y algunos eventos trombóticos, especialmente en pacientes con historial de enfermedad vascular.

Briggs et al estudiaron 229 episodios de tratamiento con concentrado de factor XI (BPL) en 161 pacientes con edades 3-88 años y observaron 21 eventos adversos en 19 pacientes, 12 de los cuales eran probablemente o definitivamente trombótica. Buena eficacia hemostática se informó en todos. No se informó de la transmisión del VIH o la hepatitis. La recuperación media de factor XI fue del 91 % de la dosis inyectada, y la vida media promedio fue de 52 horas.

El Factor BPL XI también se utiliza en los Estados Unidos en un estudio de la cirugía electiva en 12 pacientes de edades comprendidas 24-81 años. Sólo 1 paciente desarrolló anafilaxis, y de laboratorio (no clínica) evidencia de coagulación intravascular diseminada (CID) estaba presente. En todos los demás pacientes, BPL se utilizó con éxito. Hemoleven, (LFB) produjo resultados similares a las del factor XI concentrado de BPL. Treinta y un pacientes, con edades entre 5-76 años, sometidos a 33 procedimientos recibidos Hemoleven (LFB). La recuperación fue 80 %, con una vida media de 46 horas (rango, 32-52h). Los eventos tromboembólicos ocurrieron como complicación en 3 infusiones superiores a 30 U/kg.

Hemoleven y concentrado de factor XI (BPL) son tratados con calor y por lo tanto no se espera que transmitan el VIH o el virus de la hepatitis.

► El sellador de fibrina ( Tisseel , Artiss , Evicel )
El pegamento de fibrina se utiliza a veces como un complemento o sustituto de productos de plasma. Pegamento Centeon (Beriplast) se ha utilizado con éxito en Israel en los pacientes con trastornos congénitos de la coagulación que son sometidos a extracciones dentales sin reemplazo de productos sanguíneos. El pegamento se aplica con un par de jeringas, uno que contiene calcio y trombina y una que contiene fibrinógeno, factor XIII, y aprotinina.

La Food and Drug Administration de EE.UU. (FDA) aprobó un sellador de fibrina (Tisseel VH; Baxter Healthcare Corporation, Westlake Village, California) para la hemostasia tópica adyuvante. El sellador de fibrina contiene fibrinógeno (proteína selladora) como el ingrediente y la fibrinólisis inhibidor activo principal (aprotinina) de origen bovino. Dos componentes reconstituidos, proteína de sellador, y soluciones de trombina se mezclan y se aplican por vía tópica. La solución viscosa establece rápidamente en un coágulo elástica.

► Los agentes antifibrinolíticos

Los agentes antifibrinolíticos son complementos importantes de los pacientes sometidos a cirugía en las áreas del cuerpo propensas a un aumento de la fibrinólisis (cavidad oral, útero). Estos agentes pueden ser eficaces cuando se usan solos en pacientes que tienen deficiencia severa de factor XI y que se someten a extracciones dentales.

► El ácido aminocaproico (Amicar)
Los efectos antifibrinolíticos de este agente son principalmente el resultado de la inhibición de los activadores del plasminógeno y, en menor grado, la actividad antiplasmina.

•  Sangrado en cirugías

► Sangrado en Procedimientos Quirúrgicos

El tratamiento de pacientes con deficiencia de factor XI es un desafío. Los pacientes con deficiencia severa son clara y comúnmente en riesgo de sangrado de los procedimientos quirúrgicos. El sangrado en estos pacientes puede comenzar en el momento de la lesión, o puede retrasarse durante varias horas, ya que puede persistir hasta que se administre un tratamiento específico o puede detenerse por sí solo.

El sangrado es mucho más probable en relación con la cirugía en zonas de alta actividad fibrinolítica y es menos común en otros procedimientos.

Los pacientes con deficiencia grave de factor XI por lo general requieren terapia de reemplazo antes de someterse a un procedimiento quirúrgico, incluso si nunca han sangrado después de la cirugía antes. Los pacientes con deficiencia parcial también pueden tener episodios de sangrado, y planes para la terapia de reemplazo dependerá de la historia anterior y el sitio de la cirugía. Los agentes antifibrinolíticos solamente pueden ser adecuados para algunos pacientes.

Dependiendo del procedimiento quirúrgico, la historia del paciente con otros procedimientos quirúrgicos, y la tendencia a la hemorragia del paciente, en su caso, puede ser necesario el reemplazo con productos de plasma en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio en pacientes con hemofilia C.

El manejo del paciente se debe discutir de manera conjunta entre el cirujano, hematólogo y anestesiólogo, y un plan de gestión establecido por escrito. En general, el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) se debe evitar.

El reemplazo con productos de plasma debe ser coordinado con el centro de tratamiento de hemofilia.

Después de un procedimiento quirúrgico, de descarga depende del tipo de cirugía y cuánto tiempo se necesita la terapia de reemplazo, que puede ser 5-7 días después de una cirugía mayor.

El principio básico de la gestión consiste en alterar el equilibrio entre la hemorragia y coagulación. La terapia consiste en reemplazar el factor deficiente y el uso de otras medidas, como la cola de fibrina y antifibrinolíticos.

► El aumento de la fibrinólisis en ciertos sitios quirúrgicos

Con respecto al último elemento, la deficiencia de factor XI se ha asociado con problemas de sangrado después de la cirugía o trauma en áreas del cuerpo en las que la actividad fibrinolítica es particularmente alta ( por ejemplo, tracto urogenital , cavidad oral después de la extracción dental o amigdalectomía). Por lo tanto, las mujeres pueden presentar menorragia o sangrado con relacionadas con el parto o la cirugía ginecológica.

•  Complicaciones

Las complicaciones de la deficiencia de factor XI comúnmente implican la naturaleza impredecible de sangrado. Los pacientes que reciben productos de plasma pueden estar en riesgo de contraer infecciones por virus desconocidos, transmisibles. Los pacientes con el factor XI ausentes también pueden desarrollar inhibidores del factor XI.

Además, algunos pacientes (con factores de riesgo preexistentes) que reciben concentrados de factor XI pueden estar en riesgo de eventos trombóticos.

•  Pronóstico

El pronóstico es excelente en pacientes con deficiencia parcial de FXI sin manifestaciones hemorrágicas.

•  Monitoreo a largo  plazo

Se recomiendan las visitas anuales a un centro de tratamiento de hemofilia para proporcionar los siguientes cuidados:

• Seguimiento de los episodios de sangrado
• La planificación de los procedimientos quirúrgicos electivos
• Monitoreo para el desarrollo de la hepatitis
• La administración de las vacunas preventivas, según sea necesario

Continuando con la educación del paciente acerca de la condición de sangrado y de aplicar cualquier avances terapéuticos que puedan estar disponibles.

•  Prevención

► Educación del Paciente

Los pacientes deben ser asesorados acerca de la naturaleza impredecible de su tendencia a la hemorragia, y se les debe informar de los preparativos necesarios antes de la cirugía electiva.

Las precauciones habituales respecto a la actividad física para las personas con un trastorno de la coagulación es pertinente para pacientes con deficiencia de factor XI que tienen una tendencia a la hemorragia . Los pacientes deben ser alentados a usar cinturones de seguridad, utilizar el equipo de protección (por ejemplo, cascos de bicicleta ) , y evitar los deportes de contacto .

Los pacientes deben ser advertidos de mantenerse al día con sus vacunas , especialmente la hepatitis A y la hepatitis B vacunas de virus.

Destacar la importancia de las visitas anuales a los centros de tratamiento de la hemofilia.

Los pacientes deben recibir asesoramiento genético en relación con sus cónyuges y los posibles riesgos para su descendencia.

•  Actividad

Aconsejar a los pacientes con deficiencia de factor XI de participar solamente en actividades apropiadas para su edad. En general, esto significa pocas restricciones . Precauciones La actividad física también se aplican a los pacientes con deficiencia de factor XI que tienen una tendencia a la hemorragia. Asesorarlos en contra de participar en deportes de contacto si el paciente tiene una enfermedad grave.

► Consultas

Consulte a un hematólogo pediátrico o adulto cuando el paciente se presenta con sangrado excesivo o cuando una evaluación preoperatoria de laboratorio revela un TTPA prolongado.

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Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

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