Actualización sobre anafilaxia
Generalidades sobre reacción anafiláctica: La anafilaxia es una reacción alérgica grave, que puede ser mortal y debe ser diagnosticada y tratada inmediatamente. La incidencia de anafilaxia de rebote es de hasta el 20%.
Autor(es): Jennifer Tupper, Shaun Visser
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La anafilaxia es una enfermedad potencialmente mortal de comienzo rápido, que puede afectar a personas jóvenes y sanas. Es curable si se la trata inmediatamente. Sin embargo, sigue siendo subdiagnosticada.
Reacción anafiláctica
Es una reacción alérgica sistémica, grave y potencialmente fatal. Es una reacción sistémica inmediata causada por la liberación rápida inducida por IgE de potentes mediadores de mastocitos tisulares y de basófilos circulantes. Requiere la presencia de compromiso respiratorio (por broncoespasmo o edema laríngeo) y/o hemodinámico (hipotensión arterial). La reacción anafilactoide es Indistinguible clínicamente de la anafilaxia y su mecanismo no es inmunomediado. Las reacciones anafilactoides son reacciones sistémicas inmediatas que se asemejan mucho a la anafilaxia pero que no son causadas por respuestas inmunes IgE mediadas. La liberación de histamina es primordial en todos los tipos de anafilaxia y pseudoanafilaxia y a veces las reacciones son retrasadas o bifásicas, dependiendo de la ruta de exposición.
Reacciones anafilácticas: Drogas (Antibióticos, Anestésicos, Insulina, Protamina, Progesterona, Alimentos, Látex, Hemoderivados, Picaduras de insectos, Extractos alergénicos, Ejercicio, Idiopaticas)
Reacciones anafilactoides: Drogas (Aines, IECAs, Opioides, Anestésicos, Alimentos, Contraste iodado, Picaduras, Ejercicio, Idiopáticas).
Los desencadenantes principales de las reacciones anafilácticas son los alimentos (leche, soja, huevos, nueces y mariscos), los medicamentos (antibióticos [penicilina], antiinflamatorios no esteroides, anestésicos), los venenos (picaduras de Hymenoptera), las sustancias de contraste intravenosos y el látex. Hasta el 20% de las reacciones anafilácticas son idiopáticas.
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Alimentos
La mayoría de los eventos anafilácticos involucraron a maníes, nueces, almendras, pescados, mariscos, leche y huevos. La anafilaxia alimentaria es mucho más frecuente en la infancia y en general tienen comportamiento bifásico.
Látex
La alergia al látex es un problema médico serio y los individuos de riesgo son los trabajadores de la salud, los niños con espina bífida y la exposición ocupacional al látex. Los tests cutáneos combinados con RAST son el método diagnóstico electivo y hay reacciones cruzadas con alimentos, en particular con frutas tropicales como banana, kiwi y malta.
AAS y AINE
Representan reacciones anafilactoides por liberación de la vía de los leucotrienos. Puede existir un período refractario de 2 a 5 días luego de la administración de AAS. La reacción clínica a AINEs ocurre en individuos con la Tríada de Samter (poliposis nasal, asma y sensibilidad a AAS). Hay mayor incidencia en sexo femenino y no hay un test definido para la sensibilidad a la aspirina.
Ejercicio
Mortalidad
La anafilaxia es el resultado de la desgranulación de los mastocitos inducida por la inmunoglobulina E, donde se liberan mediadores inmunitarios inflamatorios. Estos mediadores causan aumento de la permeabilidad vascular, vasodilatación periférica, aumento de la producción de moco y contracción del músculo liso bronquial. Las reacciones anafilactoides no necesitan exposición previa a un alérgeno, pero su evolución clínica y su tratamiento son idénticos a los de la anafilaxia.
La anafilaxia es una reacción alérgica grave, multisistémica, que aparece súbitamente tras el contacto con un alérgeno. Las manifestaciones clásicas son urticaria o angioedema, hipotensión y broncoespasmo. Sin embargo, la anafilaxia es a menudo difícil de diagnosticar y hasta el 20% de las reacciones anafilácticas carecen de manifestaciones cutáneas o signos de inestabilidad vasomotora.
Buscar antecedente de exposición reciente a sustancias potencialmente antigénicas. Considerar historia de asma, cardiopatía y uso de beta bloqueantes y/o aspirina. Es importante obtener información de personas presentes en el momento del evento agudo e indagar sobre episodios similares anteriores.
Buscar antecedente de exposición reciente a sustancias potencialmente antigénicas. Considerar historia de asma, cardiopatía y uso de beta bloqueantes y/o aspirina. Es importante obtener información de personas presentes en el momento del evento agudo e indagar sobre episodios similares anteriores.
Signos y síntómas
Sensación de muerte inminente, acaloramiento generalizado o flushing, hormigueos y/o prurito (palmoplantar, labios, axilas, genitales o cuero cabelludo), sensación de cuerpo extraño, opresión de garganta, disglusia, estridor, ronquera, opresión torácica sibilancias.
Otros síntomas incluyen mareos, palpitaciones, arritmia, síncope. rinorrea, congestión nasal, estornudos, vómitos y dolor abdominal tipo cólico
Examen físico
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Es importante reconocer tanto por el examen físico como por la historia clínica alguna de las siguientes patologías que podrían pasar por inadvertidas como una reacción anafiláctica a la hora del manejo rápido del paciente.
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Los exámenes complementarios pueden mostrar aumento transitorio de la triptasa y la histamina, pero no son útiles en el cuadro agudo.
No son necesarios en el instante de la emergencia. Si se realizan no se encontraran cambios relativos salvo que sea una crisis de broncoespasmo (Asma bronquial) estrechamiento traqueal (Crup viral). Es importante resaltar que la inflamación y estrechamiento de las cuerdas vocales no es visible radiográficamente y se requiere una laringoscopia para la visualizacion de las mismas.
La adrenalina es el tratamiento de elección para la anafilaxia clínica. La expansión con volumen está indicada si hay colapso cardiovascular anafiláctico. En conjunto, adrenalina y expansión se demostraron superiores a cada una de las estrategias por separado. El resto del soporte critico es idéntico al de la resucitación cardiopulmonar avanzada. Los corticoides, si bien no son útiles en el momento agudo, sirven para atenuar la respuesta de fase tardía, y para mejorar el broncoespasmo. Los antihistamínicos pueden ser útiles para frenar el mecanismo agresivo de los mediadores.
"La dosis recomendada es 0,3-0,5 mg de adrenalina al 1:1000 por vía intramuscular (IM) cada 5-10 minutos para los pacientes adultos. La inyección intramuscular en la cara anterolateral del muslo es la vía preferida independientemente de la edad, ya que se obtienen mayores concentraciones plasmáticas de manera más rápida. La adrenalina intravenosa se reserva para casos de colapso cardiovascular que no responden al tratamiento IM."
Mientras más rápido se administre mejor pronóstico para el paciente durante su traslado al centro de salud de tercer nivel de atención. Es sumamente importante la aprobación del médico de la central de radio al paramédico para realizar esta medida salvadora de vida en el lugar de la escena en caso de ser necesario así como la autorización a la intubacion oro-traqueal en caso necesario también y de la preparación del paramédico o personal auxiliador en el lugar de la escena.
El tratamiento de la anafilaxia comienza con la eliminación del agente causal, la preparación para la obstrucción inminente de las vías respiratorias y la corrección de la inestabilidad vasomotora. Los dos errores más frecuentes asociados con la mortalidad en la anafilaxia son el retraso en la intubación y en la administración de adrenalina. El edema de las vías respiratorias puede ser rápido e intenso. En pacientes con estridor, edema de la lengua o ronquera, la protección inmediata de la vía aérea es imprescindible. Los métodos de rescate de las vías respiratorias deben estar fácilmente disponibles a la cabecera del paciente.
Seguridad de la adrenalina
La adrenalina es un medicamento que salva vidas, pero, como viene en diferentes dosis, concentraciones y vías de administración, es frecuente que haya confusión sobre su empleo. La sobredosis involuntaria puede causar disección de la arteria coronaria, infarto agudo de miocardio, miocardiopatía, arritmias y muerte.
La tasa de error en la administración de adrenalina que puede causar reacciones adversas potencialmente mortales fue del 2,4% en un estudio. Otro estudio sugirió que las jeringas precargadas de 0,3 mg de adrenalina al 1:1000 bien etiquetadas para ser administradas por vía IM podrían disminuir la incidencia de errores.
Casos especiales. No hay contraindicaciones absolutas para el empleo de adrenalina en la anafilaxia. Los pacientes que toman β-bloqueantes tienen menor respuesta a la adrenalina y tienen riesgo de actividad α sin oposición con el tratamiento. En estos casos se recomienda media dosis de adrenalina. La cocaína, los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de la monoamina oxidasa potencian los efectos de la adrenalina y esto podría aumentar el riesgo de arritmias cardíacas. Aquí también se podría considerar administrar media dosis.
Reanimación con líquidos
La anafilaxia es una forma distributiva de shock. Los pacientes con reacciones graves exigen reanimación con líquidos intensiva, con frecuencia hasta con 5-7 litros de solución fisiológica.
Guía rápida para manejo de reacción anafiláctica en el departamento de Emergencia
Emergency & Critical Care pone a disposición de sus lectores la presente guía práctica sobre manejo de la reaccion anafilactica a utilizarse en cualquier nivel de salud que se encuentren. Puede aplicarse a nivel prehospitalario, Emergencia, Sala de hospitalización, Unidad de Cuidados Intensivos o quirófano.
Manejo general
1. Diagnosticar la presencia o posibilidad de anafilaxia.
2. Colocar al paciente en Trendelenburg. Quedarse a su lado
3. Monitoreo de signos vitales cada 2 minutos.
4. Administrar adrenalina a todos los pacientes con signos clínicos de shock, obstrucción de vía aérea o dificultad respiratoria.
Adultos 200-500 microgramos (1/2 ampolla) IM cada 5 a 10 minutos según necesidad. La vía intravenosa esta asociada con alta incidencia de arritmias y la vía subcutánea no está recomendada porque la absorción en presencia de hipoperfusión es variable.
5. Administrar oxígeno.
6. Mantener una vía aérea adecuada.
7.Tratar la hipotensión con fluidos IV. La expansión rápida con volumen es un requerimiento absoluto en presencia de signos de shock y se deben administrar grandes cantidades de soluciones cristaloides isotónicas (Solución Fisiológica o Ringer Lactato). Se administrarán grandes volúmenes (2 a 4 litros) en corto tiempo. Si persiste el estado de shock administrar dopamina o noradrenalina en goteo IV.
8. Administrar antihistamínico (difenhidramina IV 50 mg y en niños 1 mg/kg)
9. Tratar el broncoespasmo con b2 agonista (salbutamol) nebulizado.
10. Administrar 5 mg/kg IV de hidrocortisona.
11. Si la hipotensión no cede y el paciente recibía beta bloqueantes, administrar 1 mg i.v. de glucagon.
12. Si la reacción es secundaria a picadura de abeja se debe extraer el aguijón de la piel y se debe aplicar hielo localmente.
13. Cuando hubo hipotensión o el broncoespasmo persiste, plantear el traslado a un medio hospitalario.
Algoritmo para el tratamiento de la anafilaxia aguda
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Otros tratamientos recomendados clásicamente para la anafilaxia son los bloqueantes de la histamina (H1 o H2) y los corticoides. La revisión sistemática de la literatura médica no demostró la eficacia de ninguno de ellos. Los corticoides no son útiles para la anafilaxia aguda, ya que su acción puede comenzar hasta 6 horas después de su administración. Los broncodilatadores se podrían emplear en los pacientes con sibilancias resistentes al tratamiento, pero no alivian la contracción del músculo liso bronquial ni disminuyen la producción de moco.
Un estudio mostró que los pacientes con anafilaxia recibían antihistamínicos y corticoides con más frecuencia que adrenalina a pesar de la falta de evidencia para su empleo como fármacos de primera línea en la anafilaxia.
Es recomendable evitar siempre la causa o factor que desencadenó la reacción anafiláctica por ser esta la medida mas justa y precisa para prevenir esta potencial enfermedad. Algunos pacientes suelen recordar que hacían, donde estaban, que ingerían al momento de comenzar su sintomatología.
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