Epistaxis en el departamento de Emergencias
¿Qué hacer? Lo que hay que saber: ¿Cómo actuar ante una situación frecuente en la práctica cotidiana? Las causas, los mecanismos, la clínica y terapéutica. Una revisión concisa, práctica y ágil.
¿Qué hacer? Lo que hay que saber: ¿Cómo actuar ante una situación frecuente en la práctica cotidiana? Las causas, los mecanismos, la clínica y terapéutica. Una revisión concisa, práctica y ágil.
Autor(es): Dr. Schlosser RJ
Enlace: NEJM 2009;360:784-9
Manejo de la epistaxis
Samuel Cartwright y col..
Managing nosebleeds. Student BMJ 2008;16:212-214 | 17
►Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Comentario
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
1. R.S.Dhillon, C.A.East Page. Ear, Nose & Throat and head and neck surgery, 2nd Edition, Churchill Livingstone. 48
2. Trotter MI, De R, Drake-Lee A. Evidence-based management of epistaxis in adults. Br J Hosp Med (Lond). 2006 Dec;67(12):651-3. 3. Behrens DC. Treatment of epistaxis in the emergency department. Emerg Med J. 2006 Mar;23(3):241
4. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP,Hadley J. A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995 Aug;20(4):305-7
5. Van Wyk FC, Massey S, Worley G, Brady S. Do all epistaxis patients with a nasal pack need admission? A retrospective study of 116 patients managed in accident and emergency according to a peer reviewed protocol. J Laryngol Otol. 2007 Mar;121(3):222-7
6. Umapathy N, Quadri A, Skinner DW. Persistent epistaxis: what is the best practice.
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Características anatómicas
Más del 90% de los episodios de epistaxis se producen en el tabique nasal anterior en un sitio llamado zona de Kiesselbach. Esta parte del tabique está irrigada por la arteria carótida externa a través de la rama labial superior y las ramas terminales de la arteria esfenopalatina y también por la arteria carótida interna a través de las arterias etmoideas anterior y posterior.
Aproximadamente el 10% de las epistaxis son de origen posterior a lo largo del septum nasal o de la pared nasal lateral. En estos casos, el aporte sanguíneo proviene de la arteria carótida externa a través de la rama esfenopalatina de la arteria maxilar interna. Estas epistaxis son más comunes en personas de edad avanzada.
Causas y condiciones asociadas
En la epistaxis participan factores locales y sistémicos.
- Es frecuente el traumatismo autoinducido por hurgamiento de la nariz, especialmente en los niños.
- Epistaxis menores se pueden producir por fármacos tópicos nasales como corticosteroides y antihistamínicos.
- El consumo de drogas ilícitas por vía nasal es otra causa de epistaxis, así como los traumatismos de los huesos nasales y del septum.
- La falta de humedad de la mucosa nasal también causa epistaxis y justificaría su mayor incidencia durante los meses de invierno. Otros factores que causan epistaxis son las perforaciones del septum, la rinosinusitis viral o bacteriana, la telangiectasia hemorrágica hereditaria y los tumores.
Las causas sistémicas son las coagulopatías que representan alrededor del 6,45% de los pacientes hospitalizados por epistaxis.
- Las dosis bajas de aspirina pueden aumentar levemente el riesgo de epistaxis.
- Otra causa de coagulopatía es el uso de terapias alternativas con ajo, ginkgo, o ginseng.
Existe controversia respecto de la hipertensión como causa de epistaxis.
Causas principales de epistaxis
⇒Locales ♦Idiopática ♦Infección ♦Traumatismo (por hurgado de la nariz, lesión facial) ♦Neoplasia ♦Cuerpo extraño ⇒Generales ♦Fármacos (por ej., anticoagulantes ♦Hemopatías (por ej., leucemia) ♦Telangiectasia hemorrágica hereditaria ♦La hipertensión puede exacerbar el sangrado EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
La evaluación de todo paciente con epistaxis se debe iniciar asegurando la vía aérea y la estabilidad hemodinámica. A pesar del aspecto dramático, la mayoría de las hemorragias nasalesno ponen en peligro la vida. El médico debe obtener una completa historia clínica con particular atención sobre la lateralidad, la duración, la frecuencia y la intensidad de la epistaxis, así como los antecedentes familiares de hemorragias.
El examen físico debe determinar si la hemorragia es anterior o posterior. Los aerosoles tópicos de anestésicos y vasopresores como la combinación de lidocaína con fenilefrina, pueden ser necesarios para controlar la hemorragia lo suficiente como para poder realizar un examen físico adecuado. Estos aerosoles se pueden aplicar juntos o separados. Adicionalmente se pueden aplicar bolitas de algodón impregnadas con anestésicos y vasopresores.
La experiencia clínica demuestra que estas medidas habitualmente reducen o detienen la hemorragia y permiten extraer los coágulos.
En los pacientes con epistaxis posterior severa, puede ser útil la inyección en la arteria esfenopalatina a través del paladar. Esto se realiza curvando una aguja de 25-gauge e insertándola a lo largo del foramen descendiente del paladar a la altura del segundo molar superior. Después de aspirar para certificar que la aguja no está dentro de un vaso, se inyecta lentamente 1,5 a 2,0 ml de lidocaína al 1% con epinefrina diluida 1:100.000.
Una vez que la hemorragia disminuyó, se aspirará el coágulo para poder ver el sitio de origen de la epistaxis.
En los pacientes con epistaxis intensa se evaluará el hematocrito y se determinará el grupo sanguíneo ante la posibilidad de alguna transfusión. La mayoría de los pacientes tienen epistaxis leve a moderada que no requiere transfusión ni estudios de coagulación a menos que se trate de pacientes que toman anticoagulantes.
Las epistaxis recurrentes que no responde a las medidas habituales pueden ser causadas por tumores. Casi todos los pacientes con tumores sinusales benignos o malignos se asocian con síntomas unilaterales, que producen obstrucción nasal rinorrea, dolor facial, o neuropatías craneales como parestesia facial o visión doble. En estos casos, se deben realizar estudios por imágenes y evaluación endoscópica para descartar patología tumoral.
La mayoría de las epistaxis se resuelven solas y no requieren tratamiento. Se pueden controlar comprimiendo la parte blanda de la nariz durante 15 minutos que suele ser suficiente para detener la hemorragia de las arterias anteriores. El paciente debe estar relajado con la cabeza en la posición que le resulte más confortable y evitará tragar o aspirar la sangre que drena posteriormente hacia la faringe.
El aerosol con oximetazolina es eficaz para detener la hemorragia en el 65% de los casos.
Las epistaxis que no responden a las maniobras de presión y a los vasopresores tópicos deben ser cauterizadas con nitrato de plata luego de una adecuada limpieza de las fosas nasales. Este procedimiento logra detener la hemorragia en la mitad de los casos que no respondieron a las maniobras tópicas. Solamente un lado del septum debe ser cauterizado por vez para evitar su perforación dejando un intervalo de 4 a 6 semanas entre un lado y otro para permitir la cicatrización de la mucosa. Si la epistaxis cedió, pero el examen nasal verifica la presencia de algún vaso importante, lo mismo se recomienda la cauterización. Las epistaxis que no responden a la cauterización química pueden necesitar electrocauterio, aunque esto requiere tratamiento especializado.
En el comercio existen bolitas de material no degradable como gasa impregnada en jalea de petróleo o acetato de polivinilo hidroxilado que se expande al humedecerse (Merocel, Medtronic) y un apósito inflable con cubierta de hidrocoloide que permanece en contacto con la mucosa después de que el centro del apósito es desinflado y extraído (Rapid Rhino, ArthroCare). Estos apósitos se dejan en el lugar entre uno y 3 días. Cualquiera de estos dos tratamientos dio resultados similares en estudios aleatorios (60-80% de control de la hemorragia), aunque el Rapid Rhino resultó más ser más práctico para insertarlo y extraerlo. Otros productos disponibles para taponamientos anteriores son: celulosa oxidada (Surgicel, Johnson & Johnson) pasta o espuma de colágeno de bovino purificada (Gelfoam, Pfizer), colágeno microfibrilar (Avitene, Davol), gelatina de porcino (Surgiflo, Johnson & Johnson) y trombina humana-gelatina de bovino (FloSeal, Baxter). Todos estos productos son de fácil empleo y se adaptan a la estructura de las fosas nasales.
Independientemente del material utilizado se recomienda aplicar un aerosol salino durante 24 a 48 horas, que facilita la cicatrización de la mucosa y la degradación del material introducido.
Para las hemorragias posteriores atribuidas a la arteria esfenopalatina se requiere un taponamiento posterior con un balón inflable como el Epistat (Medtronic) y el catéter de Foley. Los taponamientos con gasa o algodón introducidos a través de la boca hasta la nasofaringe son dificultosos para colocar.
Los pacientes con taponamiento anterior bilateral o taponamientos posteriores suelen ser internados en el hospital para control de saturación de oxígeno debido al riesgo de episodios de apnea.
En los casos de hemorragia refractaria, los radiólogos intervencionistas realizan embolizaciónde las ramas distales de la arterial maxilar interna, pero este método tiene una tasa del 4% de lesiones neurológicas severas.
Más segura y al menos tan eficaz, es la ligadura de la arteria esfenopalatina con técnicas endoscópicas, aunque este procedimiento requiere anestesia general.
En los aislados casos en que la epistaxis anterior persiste a pesar del taponamiento, el especialista debe ligar las arterias etmoidales anterior y posterior a través de una pequeña incisión cerca de la parte media de la ceja y anular la arteria con un cauterio bipolar o con un clip dentro de la órbita justo antes de su salida a través del foramen etmoidal anterior y posterior.
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La prevención de futuras epistaxis se realiza con la aplicación tópica de gel, lociones y pomadas para humedecer la mucosa.
Aspectos inconclusos
Muchos aspectos del tratamiento de la epistaxis no fueron evaluados mediante estudios aleatorios y por lo tanto es difícil establecer la superioridad de una técnica sobre la otra.
En resumen, en la mayoría de los pacientes la epistaxis se resuelve espontáneamente o luego de la colocación de un taponamiento, de agentes tópicos o de la presión durante 15 minutos del septum anterior. Los casos más severos pueden necesitar taponamiento posterior, intervención quirúrgica o embolización. Es importante establecer la responsabilidad que puede tener un tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario en un paciente con epistaxis.
Las epistaxis rebeldes y repetidas sugieren la presencia de un tumor que se debe descartar por endoscopía.a
Manejo de la epistaxis
Samuel Cartwright y col..
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La epistaxis es una afección frecuente en las guardias médicas que requiere acciones antes de derivarse al especialista. ¿Qué hacer? ¿Cómo hacerlo?. A continuación se presentan algunos casos clínicos de epistaxis.
⇒Caso 1. Un niño de 4 años es llevado por su madre a la guardia de emergencia, luego de haber sufrido una epistaxis esa mañana.
En este grupo, una causa común de epistaxis es el hurgado de la nariz, pero en muchos niños la causa no es evidente. Una historia detallada puede mostrar la tendencia al sangrado prolongado y puede despertar la sospecha de una trastorno de la coagulación. En cualquier situación es importante interrogar específicamente cuál de las narinas ha comenzado a sangrar primero. No es común el sangrado bilateral.
El primer paso es hacer el método de Trotter, es decir, la compresión manual de ambas fosas nasales. Se deja al paciente en posición de pie para disminuir la presión arterial y se lo inclina hacia delante para impedir la deglución.
Se aplica presión en forma continua durante 10 minutos y luego se evalúa si el paciente tiene signos de shock y reanimación apropiados. La presión ejercida en un nivel superior, sobre el puente óseo de la nariz, no es efectiva porque la presión no llega al septum nasal.
Manejo
Si la presión sola alcanza para detener la hemorragia, es posible que el sitio de la hemorragia sea el septum nasal o la cavidad nasal anterior. Se busca el vaso sangrante y se cauteriza para prevenir hemorragias futuras. Se deben utilizar guantes, un camisolín y protección ocular. El paciente debe sonarse la nariz con cuidado para limpiarla. Si hay disponibilidad, se debe utilizar un frontoluz, el cual deja ambas manos libres para usar instrumentos y hacer la aspiración. El instrumento de elección es el espéculo de Thudicum. Para hacer esta maniobra es mejor pedir asesoramiento a un otorrinolaringólogo. Existen otros espéculos nasales (Vienna, Hartmann-Halle y Cottle). Levantando la punta de la nariz con el pulgar se obtiene una buena visión del septum.
En el caso 1, los signos de shock son un buen punto de partida para el manejo del paciente, pero el grado en que afectan al paciente hace variar el tratamiento. En los niños, el sangrado suele ser menos grave pero puede ser persistente y molesto. Para el tratamiento se puede utilizar jalea de petróleo, clorhexidina y crema con neomicina o, cauterización con plata. Los coágulos que no se desprenden deben retirarse mediante aspiración. La inspección nasal es más fácil si se utiliza un anestésico tópico combinado con un vasoconstrictor, como lidocaína con adrenalina; co-fenilcaína o, solución de cocaína, pero no son muy utilizadas debido a sus propiedades disritmogénicas. Se aplican en forma de aerosol o una torunda de algodón colocada en la nariz mediante fórceps para taponamiento nasal. Se deja en el lugar 10 minutos o el tiempo que permita la vasoconstricción.
⇒Caso 2. Un anciano presenta epistaxis recurrentes desde unas 4 semanas atrás. No es un sangrado profuso pero el método de Trotter no es suficiente para resolver el problema.
En los ancianos, los vasos nasales pueden no ser fáciles de constreñir debido a la presencia de enfermedad vascular. En muchos casos, el vaso sangrante puede verse claramente en el área de Little. Si el punto sangrante no se encuentra en el área de Little, a menudo hay un “volcán” revelador en el septum¾un coágulo delgado que una vez que se quita suavemente comienza a sangrar. Si éste es el caso, en general, el vaso sangrante se controla con cauterización.
Cauterización
Existen 2 métodos de cauterización. La cauterización química, consistente en un procedimiento sencillo mediante una topicación con nitrato de plata, la cual reacciona con la capa mucosa y produce un daño químico local. Para lograr el efecto máximo, la topicación debe hacerse en círculos concéntricos decrecientes alrededor del vaso sangrante.
La electrocauterización y la diatermina requieren un equipo especializado y están indicadas cuando la topicación con nitrato de plata no controla la hemorragia. La electrocauterización es la aplicación directa de un instrumento calentado por una corriente eléctrica de alta frecuencia. El instrumento forma un electrodo, el otro es un apósito humedecido aplicado contra el cuerpo del paciente. Para este procedimiento es necesario el asesoramiento de un otorrinolaringólogo para saber cómo se hace.
Estas medidas son efectivas para la mayoría de las epistaxis simples. Sin embargo, hay casos en los que la hemorragia continúa, como cuando ocurre en un punto por detrás de la nariz que no se alcanzó a visualizar. A esta altura de los acontecimientos, tanto el paciente como el médico ya estarán hartos, de modo que éste es el momento de ocluir la fosa nasal con un tapón nasal y derivar al paciente al especialista para una mayor evaluación.
⇒Caso 3. Una mujer de 75 años consulta por epistaxis. Sufre una fibrilación auricular bien controlada y toma warfarina. El sangrado no es controlado por el método de la presión y la rinoscopia no sirvió para visualizar el punto sangrante.
En este caso, la anticoagulación favorece la continuación de la hemorragia. La warfarina se usa comúnmente en los pacientes con fibrilación auricular para prevenir el accidente cerebrovascular ocurrido por la embolización de un coágulo desprendido de la aurícula, embolismo pulmonar, etc.. Se debe determinar el RIN (international normalised ratio) y revisar la medicación porque es común que los pacientes que reciben warfarina estén por fuera del rango terapéutico debido a las interacciones con otros fármacos o por equivocación sobre la dosis correcta del anticoagulante. Así como se deben aplicar medidas adicionales para controlar el sangrado, en estos pacientes se debe hacer un hemograma y un coagulograma y determinar el grupo sanguíneo por una eventual transfusión.
Los ancianos con comorbilidades requieren una atención muy cuidadosa. Es necesario evaluar al paciente teniendo en cuenta las contraindicaciones y los efectos potenciales del tratamiento como así los efectos de las enfermedades preexistentes. Este concepto es válido para todos los campos de la medicina.
Taponamiento nasal
La nariz puede ser taponada con diversos materiales con el fin de obturar el punto sangrante. Antes de taponar la nariz, recordar que el piso nasal se dirige directamente hacia atrás y no hacia arriba. Tener en cuenta este simple hecho hará más fácil el taponamiento.
Se debe explicar al paciente qué es lo que se va a hacer y que si bien es un procedimiento molesto, dura unos pocos segundos. Se limpia bien la cavidad nasal mediante aspiración y se le pide al paciente que se suene la nariz. Se levanta la punta de la nariz con el pulgar. Se empuja el taponaje por el piso de la nariz hasta que haya entrado totalmente. Algunos tapones requieren que se les aumente el volumen embebiéndolos con un poco de solución salina o agua. A veces, el procedimiento se hace difícil por algunas características anatómicas, como la desviación del tabique nasal. En este caso, hay que derivar al paciente al otorrinolaringología.
El taponaje que llega hasta el techo de la nariz es molesto para el paciente. La falta de espacio significa que no se podrá introducir todo el taponaje. En Reino Unido, la práctica estándar es internar al paciente en la guardia, después de hacer el taponamiento, para ser controlado durante la noche, lo que usualmente corresponde al equipo de otorrinolaringología.
⇒ Caso 4. Un hombre de 45 años se presenta en el departamento de emergencia con una epistaxis copiosa. Al examen, se observan pequeños puntos rojos sobre la cara y el torso. Ha tenido epistaxis recurrentes durante su vida y su padre falleció de una hemorragia gastrointestinal a los 55 años.
Las manchas corporales, caracterizadas como petequias, y la historia familiar, son evidencia de telangiectasia hemorrágica hereditaria. Ésta es una enfermedad autonómica dominante que se manifiesta por telangiectasias en la piel y membranas mucosas y por malformaciones arteriovenosas. Puede haber telangiectasias más grandes en la nasofaringe, el sistema nervioso central, el pulmón, el bazo y los tractos urinario y gastrointestinal. La epistaxis es la presentación más común de esta enfermedad. El manejo es similar al de las epistaxis por otras causas pero el paciente debe ser derivado al especialista para continuar con su atención médica.
Cirugía
Si el paciente continua sangrando luego del taponamiento, está indicada la cirugía. Se puede hacer la cirugía septal y la ligadura de la arteria. La cirugía septal puede ser necesaria cuando existe una gran hemorragia septal que evita la visualización de la cavidad nasal y el taponamiento. Puede requerirse la ligadura arterial, en particular cuando la epistaxis es posterior. El vaso más comúnmente ligado es la arteria esfenopalatina, la cual irriga la mayor parte de los dos tercios posteriores de la nariz. La arteria puede localizarse por endoscopia, levantando un colgajo de mucosa de la pared nasal lateral por debajo del cornete medio. Una vez localizado, el vaso puede ser tratado con diatermia o pinzado. En los casos de epistaxis más anterior, se puede llegar externamente a la arteria etmoidal anterior, mediante una pequeña incisión en la pared media de la órbita.
Embolización
Es muy raro que el paciente no responda al tratamiento quirúrgico o que no esté apto para una anestesia general. La embolización consiste en la introducción de material embólico para reducir u obstruir por completo el flujo sanguíneo. Bajo control radiográfico se introduce una cánula en la arteria que irriga el área afectada y se inyecta el material oclusivo, como microesferas, un espiral metálico o burbujas de alcohol polivinilo. En esta situación, a veces es posible obtener la ayuda de un radiólogo intervencionista experimentado en embolizar el vaso sangrante. Sin embargo, éste es un tratamiento altamente especializado y requiere derivar al paciente a un centro terciario.
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1. R.S.Dhillon, C.A.East Page. Ear, Nose & Throat and head and neck surgery, 2nd Edition, Churchill Livingstone. 48
2. Trotter MI, De R, Drake-Lee A. Evidence-based management of epistaxis in adults. Br J Hosp Med (Lond). 2006 Dec;67(12):651-3. 3. Behrens DC. Treatment of epistaxis in the emergency department. Emerg Med J. 2006 Mar;23(3):241
4. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP,Hadley J. A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995 Aug;20(4):305-7
5. Van Wyk FC, Massey S, Worley G, Brady S. Do all epistaxis patients with a nasal pack need admission? A retrospective study of 116 patients managed in accident and emergency according to a peer reviewed protocol. J Laryngol Otol. 2007 Mar;121(3):222-7
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