Neumomediastino
Guía para el diagnostico y manejo: La etiología del neumomediastino con y sin traumatismos, factores predictivos de las lesiones esofágicas y de la vía aérea, significación clínica del neumomediastino y guia para su diagnóstico y tratamiento.
Autor(es): Dres. Banki F, Estrera AL, Harrison RG, Mille CC III, Leake SS, Mitchell KG, Khalil K, Safi HJ, Kaiser LR
Enlace: Am J Surg 2013; 206(6): 1001-1006
Guía para el diagnostico y manejo: La etiología del neumomediastino con y sin traumatismos, factores predictivos de las lesiones esofágicas y de la vía aérea, significación clínica del neumomediastino y guia para su diagnóstico y tratamiento.
Autor(es): Dres. Banki F, Estrera AL, Harrison RG, Mille CC III, Leake SS, Mitchell KG, Khalil K, Safi HJ, Kaiser LR
Enlace: Am J Surg 2013; 206(6): 1001-1006
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El neumomediastino es definido como la presencia de aire en el mediastino. Las condiciones conocidas como asociadas con el neumomediastino incluyen:
- Asma [1]
- Esfuerzo enérgico durante el ejercicio [2]
- Cetoacidosis diabética [3]
- Parto [4]
- Tos y vómitos severos [5]
- Inhalación de drogas, tales como marihuana [6] y cocaína [7]
El neumomediastino puede ser espontáneo, sin ningún evento precipitante como por ejemplo, trauma, cirugía o procedimientos médicos, y sin lesión orgánica mediastinal.
También, el neumomediastino puede ser un signo ominoso de lesión de estructuras mediastinales, tales como el esófago o la tráquea.
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Cuando es diagnosticado en los estudios por imágen, el dilema es diferenciar a aquellos pacientes con lesiones orgánicas mediastinales, que requieren admisión, estudios diagnósticos y tratamiento quirúrgico, de los pacientes sin lesiones orgánicas, que pueden simplemente ser observados, evitando admisiones y pruebas diagnósticas innecesarias.
Los objetivos de este estudio fueron evaluar la etiología del neumomediastino en una cohorte grande de pacientes con y sin traumatismos, identificar los factores predictivos de lesiones esofágicas y en la vía aérea, comprender mejor la significación clínica del neumomediastino y guiar el diagnóstico y tratamiento.
Los autores revisaron retrospectivamente las historias de los pacientes ≥ 18 años de edad que incluían el código 518.1 (enfisema intersticial) de la Current Procedural Terminology (CPT), desde 2005 hasta 2011, en el Memorial Hermann-Texas Medical Center en Houston. El hospital tiene alrededor de 30.000 visitas anuales de adultos a sus salas de emergencia, incluyendo el número más grande de admisiones por trauma (aproximadamente 11.000) en los Estados Unidos, cada año.
Se identificaron a los pacientes que tenían neumomediastino en la tomografía computada (TC) y aquellos con neumomediastino después de esternotomía, toracotomía, resección traqueal o traqueostomía, fueron excluidos. Se efectuó un análisis multivariable para los potenciales factores predictivos de lesión mediastinal, que incluyó: enfisema subcutáneo, vómitos, disfagia, instrumentación, mediastinitis, leucocitosis, derrame pleural, fiebre >100º F y frecuencia cardíaca >100 latidos/min. El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del centro asistencial.
Los factores potenciales de riesgo fueron cotejados contra la ocurrencia de neumomediastino utilizando la correlación de Spearman. Los probables candidatos fueron sometidos a análisis univariado usando métodos de tabla de contingencia. Las odds ratios (OR) comunes fueron computadas con intervalos de confianza de 95% basado en chi-cuadrado. Las OR ajustadas fueron computadas por factores conjuntos de riesgo utilizando la regresión logística múltiple. La hipótesis nula de no asociación fue rechazada a una P < 0,05.
Un total de 1.730 pacientes hospitalizados fue identificado con el código CPT 518.1 incluido en sus diagnósticos. De esos, 449 tenían neumomediastino en la TC. Los pacientes con neumomediastino después de esternotomía, toracotomía, resección traqueal o traqueostomía fueron excluidos (n = 106).
Un total de 343 pacientes fue incluido en este estudio, 279 de los cuales (81%) fueron admitidos como resultado de un traumatismo cerrado o penetrante y 64 (19%) admitidos sin antecedentes de trauma. En la población de trauma, 227 pacientes (81%) fueron hombres y 52 (19%) mujeres.
En la población sin traumatismo, 35 pacientes (55%) fueron hombres y 29 (45%) mujeres. Las medianas y los rangos intercuartilares se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1: Edades medias de los pacientes con neumomediastino  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Trauma
En la población de trauma, 239 pacientes (85,7%), presentaban antecedentes de trauma cerrado, 176 de los cuales (74%) eran resultado de accidentes con vehículo motorizado (AVM), mientras que los 40 restantes (14,3%) habían tenido un trauma penetrante. La lesión de órgano mediastinal fue identificada en 13 pacientes (5%), teniendo 10 (4%) lesiones de la vía aérea, y 3 (1%) lesiones esofágicas.
Las lesiones de la vía aérea incluyeron 3 heridas por arma blanca en el cuello, que fueron tratadas con exploración del cuello y reparación primaria de la laringe en 1 paciente y de la tráquea en los otros 2. Dos pacientes sufrieron heridas por arma de fuego, 1 en el cuello, que fue tratada mediante exploración y reparación primaria de una lesión laríngea, y 1 en la escápula izquierda, con la bala atravesando la vía aérea superior, que fue tratada mediante exploración del cuello y reparación primaria de la tráquea.
Dos pacientes estuvieron involucrados en AVM de alta velocidad, resultando en laceración del bronquio principal derecho en 1 paciente, que fue tratado con toracotomía derecha y reparación primaria, y en lesión laríngea en el otro, que fue tratado con exploración del cuello y reparación primaria.
Hubo 2 injurias por inhalación con intubación traumática, resultando en lesión subglótica en 1 paciente y en lesión del cartílago cricoides en el otro. Ambos fueron tratados mediante exploración del cuello, traqueostomía y reparación primaria. Hubo 1 lesión del cuello por aplastamiento, que fue tratada con exploración y reparación primaria de la tráquea.
La lesión esofágica incluyó 1 herida transmediastinal por arma de fuego, resultando en laceración del esófago torácico, que fue tratada mediante toracotomía derecha y reparación primaria. Una herida de arma blanca en el cuello resultó en laceración del esófago cervical, tratada con exploración y reparación primaria. Hubo un AVM de alta velocidad, que provocó laceración del esófago torácico, tratada con toracotomía derecha y reparación primaria.
► Sin trauma
En la población sin traumatismos, 36 pacientes (56%) tuvieron un neumomediastino espontáneo. Las lesiones esofágicas fueron vistas en 17 (27%), neumotórax en 9 (14%) y lesiones en la vía aérea en 2 (3%). Las lesiones esofágicas incluyeron: 11 perforaciones de Boerhaave, 9 de las cuales fueron tratadas con toracotomía izquierda y reparación primaria, mientras que las otras 2 tuvieron una presentación tardía y fueron tratadas con toracotomía izquierda y drenaje mediastinal.
Cuatro pacientes tuvieron lesiones esofágicas después de una endoscopía alta, que incluyó 1 paciente frágil con mesotelioma que fue sometido a dilatación por acalasia. Ese paciente fue tratado con la colocación de un tubo torácico y antibióticos endovenosos. Dos pacientes tenían enfermedad por reflujo gastroesofágico y esofagitis. Uno de esos pacientes tuvo una presentación tardía y fue tratado con toracotomía izquierda y drenaje de un absceso mediastinal. El otro fue tratado con exploración del cuello y reparación de la perforación esofágica.
El 4º paciente tenía una perforación esofágica después de dilatación por una estenosis péptica y fue tratado con toracotomía izquierda y reparación primaria. Dos pacientes tuvieron lesiones esofágicas cervicales después de una fusión cervical y fueron tratados con exploración cervical y drenaje.
Las lesiones de la vía aérea fueron el resultado de una intubación dificultosa y fueron tratadas mediante toracotomía derecha y reparación primaria de una lesión distal de la tráquea en 1 paciente y exploración del cuello y reparación primaria de una lesión traqueal proximal en el otro. Las estructuras mediastinales lesionadas y los mecanismos de lesión en la población de trauma y en la población sin traumatismos se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2: Mecanismos de lesión en pacientes con neumomediastino  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Predictores
Los factores predictivos de lesión esofágica fueron: instrumentación (endoscopía alta) (OR 45,7; P < 0,0001), derrame pleural (OR 10,5; P < 0,0001) y vómitos (OR 9,3; P < 0,0001).
En ausencia de ellos, el riesgo de lesión esofágica fue < 1%. La fiebre (temperatura ≥ 100º F; OR 3,0; P < 0,09), taquicardia (frecuencia ≥ 100 latidos/min; OR 0,8; P < 0,69) y leucocitosis (recuento de glóbulos blancos ≥ 10.400/mm3; OR 1,0; P < 0,97), no fueron predictivas de lesión esofágica.
La presencia de neumotórax se asoció negativamente con la lesión esofágica (OR 0,06; P < 0,0001). El predictor para la lesión de la vía aérea fue la instrumentación (OR 9,05; P < 0,02).
En la población de trauma, el neumomediastino se asoció con neumotórax en 217 pacientes (78%) y con neumoperitoneo en 18 (7%).
Hubo 36 pacientes (56%) en la población sin trauma que presentaron neumomediastino espontáneo. Eso incluyó 23 hombres (64%) y 13 mujeres (36%) con una edad media de 23 años (rango, 20-31 años). El dolor torácico fue el síntoma más comúnmente presente, visto en 26 pacientes (72%). El asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron vistas en 7 pacientes (19%).
Seis de los 36 pacientes (17%) habían usado marihuana y ninguno había usado cocaína. Los síntomas, signos y eventos desencadenantes asociados con el neumomediastino espontáneo se muestran en la Tabla 3. Globalmente, 31 pacientes (86%) con neumomediastino espontáneo fueron admitidos para descartar lesión orgánica mediastinal y todos tuvieron resultados negativos.
La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 2 días (rango intercuartilar, 1-4 días). Los otros 5 pacientes fueron egresados después de observación en la sala de emergencia y no fueron readmitidos en el centro asistencial.
Tabla 3: Signos, síntomas y eventos desencadenantes en pacientes con neumomediastino espontáneo (n = 36).
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Los resultados de este estudio sobre una cohorte grande de paciente de trauma y no trauma muestran que, a pesar de la alta sospecha, en la mayoría de los pacientes con neumomediastino en los estudios por imágenes, finalmente se comprobó que no tenían lesión de órganos mediastinales.
Asimismo, parece que la presencia misma del neumomediastino, por si sola, puede no tener una significación clínica importante en el diagnóstico de lesión orgánica mediastinal y una investigación comprehensiva de los antecedentes, examen clínico y otros hallazgos por imágenes, tales como la presencia de derrame pleural, puede tener mucha más importancia para diferenciar a aquellos pacientes con lesiones orgánicas mediastinales de aquellos sin lesiones.
En el presente estudio, la mayoría de los pacientes con neumomediastino fue admitida después de lesiones traumáticas.
El neumomediastino traumático fue descrito por primera vez por Laennec en 1819, en un niño de 4 años de edad, que fue atropellado por un carro de estiércol [8,9]. El neumomediastino es una condición rara, pero puede ocurrir en hasta el 10% de los pacientes con traumatismo torácico cerrado y cervical severos [10]. En un estudio de 2.052 pacientes con trauma cerrado, 55 (2,7%) tenían neumomediastino, pero en ninguno se halló lesión orgánica mediastinal [11].
En otro estudio involucrando a pacientes de trauma, el neumomediastino fue visto en la TC, en 71 de 1.364 pacientes (5,2%). Sólo el 10,3% de los pacientes con neumomediastino tuvo lesiones clínicas significativas en el esófago, tráquea, laringe o bronquios. El 89,7% restante de los pacientes, no desarrolló ninguna secuela que requiriera tratamiento adicional. Los autores concluyeron que la presencia de neumomediastino en la TC torácica, en pacientes de trauma, es rara y clínicamente inespecífica [9].
En otro estudio de 897 pacientes admitidos con traumatismo cerrado de tórax, se vio el neumomediastino en 53 pacientes (5,9%) y en ninguno se encontró que tuviera lesión orgánica mediastinal [12].A.
El mecanismo más común de lesión, en los pacientes con neumomediastino, es el trauma cerrado, con la prevalencia más alta en los pacientes involucrados en AVM de alta velocidad [9,12]. En un estudio de 136 pacientes con neumomediastino en un centro e trauma de nivel 1, el mecanismo de lesión en la mayoría de los pacientes (58%) fue el AVM [13].
Similarmente, los autores del presente trabajo hallaron que la mayoría de los pacientes (239 de 279 [85,7%]) con neumomediastino, tuvieron un traumatismo cerrado, más comúnmente por AVM (n = 176 [74%]).
Es sabido que la lesión esofágica es una condición rara en la población de trauma, con un riesgo más alto en el traumatismo penetrante que en el cerrado [14,15]. En este estudio, los autores encontraron sólo 2 pacientes con lesiones esofágicas, como resultado de un trauma penetrante. Las lesiones esofágicas, como resultado de un trauma cerrado, son un acontecimiento extremadamente raro, ocurriendo en < 0,1% al 1,5% de los pacientes [14,16] y son causados más comúnmente por AVM de alta velocidad [13,17,18]. En el presente estudio, los autores hallaron lesión esofágica en 1 solo paciente con trauma cerrado, que resultó de un AVM.
La lesión traumática del árbol traqueobronquial es infrecuente, pero mucho más común que la lesión esofágica. En contraste con la lesión esofágica, la injuria traqueobronquial es más común en pacientes con traumatismo cerrado que abierto, siendo la causa más frecuente los AVM de alta velocidad [19,20].
Un estudio amplio en un centro de trauma de nivel 1, mostró lesiones en la vía aérea en el 6% de los pacientes con neumomediastino, como resultado de un trauma cerrado de tórax [13], una incidencia ligeramente más alta que la del presente estudio, en el que sólo 2 de 176 pacientes (1,1%) involucrados en AVM, presentaron lesiones en la vía aérea.
De los 10 pacientes de trauma (4%) que tuvieron lesiones en la vía aérea en este estudio, 5 tuvieron traumatismo penetrante del cuello o del tórax. En esos pacientes, una investigación completa en búsqueda de lesiones mayores vasculares, además de las lesiones de la vía aérea y esofágicas, es parte de la evaluación de rutina en cualquier centro de trauma.
La presencia o ausencia de neumomediastino no modifica la necesidad de estudios diagnósticos obligatorios, tales como una endoscopía alta o una broncoscopía. Cinco pacientes con lesiones de la vía aérea tuvieron traumatismo cerrado, 2 por AVM de alta velocidad, 2 por intubación traumática después de lesiones inhalatorias y 1 por una lesión por aplastamiento del cuello. Todos ellos tuvieron traumatismos múltiples y fueron evaluados sobre la base de los resultados de su examen clínico y las lesiones asociadas.
Intubación: La presencia de neumomediastino después de una intubación difícil, especialmente en pacientes con lesión inhalatoria, debería plantear la posibilidad de una lesión traqueobronquial. Ningún otro mecanismo traumático específico de lesión, tal como trauma cerrado o penetrante, fue predictivo de lesión esofágica o de la vía aérea en el presente estudio.
La presencia de un neumotórax no indica necesariamente lesión orgánica mediastinal en pacientes con neumomediastino.
Neumotórax: En un estudio de 136 pacientes que tuvieron neumomediastino, como resultado de un trauma cerrado de tórax, se vio el neumotórax en el 68%. La lesión de la vía aérea se observó en el 6% y la lesión esofágica en sólo el 1,5% [13]. En otro estudio de 55 pacientes con neumomediastino como resultado de traumatismo cerrado, el neumotórax se vio en el 84%, sin tener ninguno una lesión orgánica mediastinal [11].
Similarmente, los autores del presente estudio encontraron en su población de trauma, que el neumotórax se observó en el 78% de los pacientes. En efecto, la presencia de neumotórax fue un fuerte indicador negativo de lesión esofágica y no se asoció con lesión de la vía aérea. Esa asociación negativa entre neumotórax y lesión esofágica, puede ser explicada por el hecho de que cuando está presente el neumotórax, el neumomediastino es causado más probablemente por la rotura de una burbuja, que por una lesión esofágica. En un estudio de 30 años sobre 34 pacientes con perforación esofágica de Boerhaave, ningún paciente tenía evidencia de neumotórax en la radiografía de tórax [21].
Derrame pleural: La presencia de derrame pleural, sin embrago, probó ser un fuerte predictor de lesión esofágica. Similarmente, en un estudio de 25 pacientes con y sin trauma, con neumomediastino, en ausencia de derrame pleural o hidrotórax, no se indicaron pruebas diagnósticas especiales para evaluar adicionalmente el neumomediastino para descartar lesión orgánica mediastinal [22].
"Sonido crepitante junto con el latido cardíaco en la auscultación del tórax o signo de Hamman".
Neumomediastino espontáneo: La mayoría de los pacientes (36 de 64 [56%]) en la población sin traumatismos en el presente estudio, tuvo un neumomediastino espontáneo, un hallazgo infrecuente, con una incidencia reportada yendo desde el 0,001% al 0,01% de todos los pacientes adultos hospitalizados [23,24] y en aproximadamente 1 de 30.000 visitas al departamento de emergencia [25].
La patogenia del neumomediastino espontáneo fue descrita por primera vez por Macklin [26, quien reportó que un aumento brusco en la presión intratorácica resulta en una presión intraalveolar aumentada, llevando a la rotura alveolar, con filtración de aire a lo largo de los planos mediastinales.
Hamman [27] describió ulteriormente el sonido crepitante junto con el latido cardíaco en la auscultación del tórax, el signo patognomónico del neumomediastino espontáneo, conocido como signo de Hamman. El neumomediastino espontáneo es visto mayormente en hombres jóvenes [5,28-30]. El síntoma más común es el dolor torácico [30-34].
El presente estudio mostró que el dolor torácico fue visto en 26 de 36 pacientes (72%). Generalmente, existe un evento desencadenante, con un aumento repentino de la presión intratorácica, tal como tos severa o vómitos [31].
En este estudio, 9 pacientes (25%) tuvieron tos y 8 (22%) tuvieron vómitos, como evento desencadenante. En los pacientes con neumomediastino espontáneo que tuvieron vómitos como evento desencadenante, es prudente obtener un estudio diagnóstico, tal como un video esofagograma o una TC con contraste oral, para descartar la perforación esofágica.
También es importante reconocer el neumomediastino espontáneo como una entidad clínica, dado que esa condición frecuentemente es sobrevalorada a causa de la sospecha clínica de pasarse por alto una lesión orgánica mediastinal. Eso frecuentemente resulta en hospitalización y estudios diagnósticos, restricción dietética y/o administración de antibióticos [30].
La duración media de la estadía hospitalaria para los pacientes con neumomediastino espontáneo es de 5 a 8 días [28,35]. En este estudio, el 86% de los pacientes con neumomediastino espontáneo fue admitido y tuvo estudios diagnósticos para descartar lesiones orgánicas mediastinales. Los resultados fueron negativos en todos. La duración media de la estadía hospitalaria fue de 2 días.
Otros estudios han demostrado que, en la mayoría de los casos, los pacientes con neumomediastino espontáneo requieren sólo una corta internación o simple observación ambulatoria [23,32,36]. El manejo conservador con reposo y control del dolor es apropiado [23,25].
En un estudio de 32 pacientes con neumomediastino espontáneo, el manejo conservador fue realizado en todos excepto 1 paciente, que requirió la colocación de un tubo torácico por neumotórax. La duración media de la estadía fue de 3,2 días. El seguimiento sintomático fue obtenido en 22 pacientes, de 1 a 19 años. No hubo recaídas y 1 paciente desarrolló un neumotórax espontáneo [32].
Marihuana y cocaína: Se sabe que el uso de marihuana [6,37] y cocaína [7.33] se asocia con neumomediastino espontáneo. Se considera que el mecanismo del neumomediastino inducido por cocaína es secundario a un barotrauma, resultando de técnicas de inhalación con tos severa desencadenada por la droga [38], o por el efecto tóxico directo de la misma, causando vasoconstricción y daño pulmonar [33]. En esta serie, ninguno de los pacientes usó cocaína y 6 de 36 (17%) usaron marihuana.A.
La mayoría de los pacientes con y sin trauma en los que se halló neumomediastino en los estudios por imágenes, probó finalmente no tener evidencia de lesión de órganos mediastinales.
Los pacientes de trauma deberían ser tratados sobre la base de sus hallazgos clínicos globales, lesiones asociadas y hallazgos por imágenes, tales como derrame pleural o neumotórax, porque el neumomediastino aislado no parece tener una significación clínica importante.
El predictor positivo más fuerte de lesión esofágica, en pacientes con neumomediastino, es la instrumentación, seguida por derrame pleural y vómitos.
El factor predictivo más fuerte de lesión de la vía aérea es la intubación dificultosa.
Debería sospecharse lesión orgánica mediastinal sobre la base de una historia cuidadosa y del examen físico, con el foco puesto sobre una instrumentación previa del esófago o de la vía aérea, antecedentes de vómitos y hallazgos tales como el derrame pleural, y no simplemente por la presencia del neumomediastino.
Los pacientes jóvenes con neumomediastino espontáneo pueden ser tratados con un corto período de observación y tratamiento sintomático, generalmente sin la necesidad de admisión o estudios diagnósticos adicionales.
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