Traumatismo abdominal
Su valoración diagnóstica es un reto importante en todo politraumatizado: El desarrollo de sistemas de atención prehospitalaria y de equipos multidisciplinarios en las áreas de Emergencias han revolucionado la atención a estos pacientes, especialmente en el caso del traumatismo abdominal.
Su valoración diagnóstica es un reto importante en todo politraumatizado: El desarrollo de sistemas de atención prehospitalaria y de equipos multidisciplinarios en las áreas de Emergencias han revolucionado la atención a estos pacientes, especialmente en el caso del traumatismo abdominal.
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La valoración del paciente con sospecha de traumatismo abdominal en el área de urgencias es uno de los retos diagnósticos más importantes en el paciente politraumatizado, pudiendo variar el espectro desde que, o bien no exista ninguna lesión o que éstas sean mínimas, hasta presentaciones catastróficas que requieran una laparotomía inmediata.
El desarrollo de sistemas de atención prehospitalaria que determinan una adecuada y pronta atención del paciente, la existencia de equipos de atención multidisciplinarios en las áreas de urgencias de nuestros hospitales, junto con los avances tecnológicos y el aumento de las modalidades diagnósticas de los últimos años, han determinado cambios en la aproximación diagnóstica y terapéutica a los pacientes politraumatizados, especialmente en el caso del traumatismo abdominal.
En la última década se han desarrollado protocolos de actuación encaminados a seleccionar pacientes que, sin demora, necesitan la realización de una laparotomía y aquellos otros en los que no es necesaria o bien se puede realizar un tratamiento conservador. Con ello, se pretende proporcionar un adecuado diagnóstico y tratamiento que consiga evitar la muerte del paciente debida a lesiones intraabdominales, ya que siempre es preferible una laparotomía en blanco que dejar sin tratar lesiones intraabdominales subsidiarias de reparación quirúrgica. El conseguir un mínimo tiempo de demora en la realización del diagnóstico y en iniciar la intervención quirúrgica es de vital importancia.2,3
► Recuerdo anatómico
A efectos de la valoración de las lesiones producidas por los traumatismos abdominales es conveniente recordar, la existencia de órganos y vísceras recubiertas de peritoneo y otras que no lo están. Esta distinción es importante, tanto por la repercusión clínica como por las dificultades en el diagnóstico que representan los órganos y vísceras retroperitoneales. Sucintamente se expone a continuación:
Cavidad peritoneal
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► Mecanismos de lesiones y factores de riesgo
En nuestro medio, las causas más habituales de los traumatismos abdominales cerrados son las lesiones producidas por accidentes de tráfico, en primer lugar en los ocupantes de los vehículos y en segundo en las víctimas de atropellos, seguidas de las producidas como consecuencia de caídas desde altura considerable.
Los accidentes de automóvil a gran velocidad, el salir despedido del vehículo, el que algún otro involucrado en el accidente haya fallecido, no usar el cinturón de seguridad, haber sido víctima de un atropello, las precipitaciones con caídas desde más de 4 metros de altura, así como la coexistencia de lesiones torácicas, con fracturas costales bajas, fractura de pelvis y la existencia de hipotensión aumentan la posibilidad de que exista lesión intraabdomina.3
Los mecanismos por los que se puede producir la lesión son:
- Compresión con aplastamiento de un órgano contra la pared abdominal anterior o posterior. Por este mecanismo se producen las perforaciones de víscera hueca al determinar aumento de la presión intraluminal.
- Desaceleración que origina fuerzas de cizallamiento que afectan a las partes fijas del órgano que quedan inmóviles en tanto que el resto del órgano sigue en movimiento, siendo típicas las lesiones de los hilios, así como las del duodeno, recto-sigmoidal y aorta abdominal.
Tabla 1. Organos intra-abdominales lesionadas con mayor frecuencia.
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El paciente al llegar al área de recepción del Servicio de Urgencias, puede presentar varias situaciones clínicas, así como situación hemodinámica estable o inestable, con nivel de conciencia conservado o disminuido, y con traumatismo abdominal aislado o bien múltiples lesiones asociadas. En cada uno de los casos, se requerirán unas pautas de actuación diferenciadas y que deben estar perfectamente establecidas y protocolizadas, para optimizar el tratamiento del paciente.
Es evidente, que las actuaciones iniciales e inmediatas son las encaminadas a asegurar la permeabilidad de la vía aérea, la estabilidad cervical, la ventilación del paciente y el soporte circulatorio.
En los pacientes hemodinámicamente inestables es imprescindible decidir si la causa es la existencia de una lesión intraabdominal con hemoperitoneo y, por tanto es necesario la laparotomía inmediata, o bien se debe a la existencia de otras lesiones asociadas que requerirán su tratamiento específico. En este grupo de pacientes la correcta toma de decisiones en el tiempo adecuado, es primordial para evitar su fallecimiento.,
En los pacientes estables se intentará un diagnóstico específico del órgano intraabdominal lesionado y en virtud de los hallazgos se decidirá una pauta terapéutica.
► Exploración física
La exploración física, con la palpación y la auscultación del abdomen son métodos poco fiables en la valoración del traumatismo abdominal.
No es infrecuente que la disminución del nivel de conciencia, ya sea por la coexistencia de traumatismo craneoencefálico, por la existencia de hipotensión con disminución de la perfusión cerebral, o bien por los efectos del alcohol u otras drogas, impida una adecuada interpretación de la exploración física. De igual forma, cuando existe la posibilidad de lesión raquimedular, en pacientes ancianos o niños, la sensibilidad de la palpación no suele ser suficiente como para descartar la presencia de lesión abdominal debiendo recurrir a técnicas diagnósticas.3
Ello no resta importancia a la exploración física, como medio diagnóstico y en ocasiones definitivo, sobre todo en el paciente con un nivel de conciencia alerta, colaborador en la exploración, sin existencia de lesiones asociadas importantes que distraigan o puedan equivocarnos en la interpretación de los hallazgos físicos. En estos pacientes la presencia de signos de irritación peritoneal, suelen ser considerados suficientes para indicar la intervención quirúrgica, y una exploración normal, igualmente suficiente para adoptar actitudes expectantes y ser complementada con exploraciones seriadas, en lo posible por el mismo médico.3,4
Además de la inspección y palpación abdominal, la exploración detallada del tórax y de la pelvis, es obligada.
En el tórax, encontrar datos en la exploración sugerentes de fracturas costales bajas debe orientarnos a descartar lesiones de bazo o hígado. La existencia de equímosis en la piel debidas al cinturón de seguridad debe hacer pensar en la posibilidad de lesión de víscera hueca.
La evidencia de fractura de pelvis debe obligarnos a explorar el meato uretral en búsqueda de la presencia de sangre, y a realizar un tacto rectal para valorar la próstata y existencia de sangre en ampolla rectal. Es conveniente recordar que siempre que exista sangre en el meato uretral hay que abstenerse de realizar un sondaje vesical, sin antes haber descartado mediante uretrografía retrógrada la posible lesión de la uretra.
► Sonda gastrica y vesical
La colocación de una sonda gástrica y la realización de sondaje vesical, son procedimientos necesarios. Sirven para el tratamiento de la dilatación gástrica y del íleo paralítico asociada al politraumatismo así como para controlar la diuresis, y son técnicas imprescindibles en la preparación para la realización de una punción lavado peritoneal. Además, la aspiración de sangre por la sonda y la hematuria franca facilitan el diagnóstico.
Sondaje gástrico, habitualmente nasogástrico, con la finalidad de aspirar su contenido y así reducir el volumen y la presión gástrica, disminuyendo el riesgo de una posible broncoaspiración. Si se aspira sangre, puede orientar hacia el diagnóstico de lesiones del tracto gastrointestinal superior, una vez descartado que la sangre provenga de lesiones de la esfera orofacial o de la orofaringe.
Si existen lesiones maxilofaciales severas o sospecha de fractura de la base del cráneo, se deberá introducir la sonda por la boca y no por la nariz.
Sondaje vesical: Si no está contraindicado, permite descomprimir la vejiga, hacer un control de la diuresis y si aparece hematuria debe obligarnos a descartar le existencia de posibles lesiones renoureterales o vesicales.
Si no es posible o está contraindicado, se deberá realizar una punción suprapúbica.
► Pruebas complementarias
♦ Determinaciones analíticas
Al acceder a la vía venosa, es necesario extraer muestras sanguíneas para la determinación de:
Hemograma y coagulación: Que exista en esta primera determinación una cifra de hemoglobina baja ( menos de 8 gr./ dl ) orienta hacia la existencia de una perdida sanguínea muy importante, que habitualmente tiene su correlación clínica por la escasa respuesta a la infusión de cristaloides. Por el contrario, la existencia de una determinación de hemoglobina normal o prácticamente normal no descarta la presencia de sangrado agudo e importante, debido a que se pierde sangre completa y es en una segunda fase, al producirse la hemodilución cuando se manifiesta la anemia aguda. Es por ello necesario hacer hemogramas seriados en las primeras 12-24 horas.
Bioquímica con amilasa. La determinación de glucemia, función renal y situación electrolítica son básicas. Las determinaciones de enzimas de función hepática no tienen correlación diagnóstica con la existencia de lesiones del hígado ni con su abordaje terapéutico en la fase de la valoración inicial. La determinación de amilasa como ayuda en el diagnóstico de una posible lesión pancreática no tiene fiabilidad.12
Sedimento de orina. La presencia de hematuria en el sedimento de orina, debe obligar a descartar lesiones de parénquima renal, uréter y vejiga. La determinación de amilasa en orina no tiene utilidad.
Es obligatorio realizar un test de embarazo en mujeres en edad fértil, en las que se sospeche que puedan estar embarazadas o no sea posible descartar por la anamnesis esta posibilidad.
Pruebas cruzadas. Determinar el grupo sanguíneo y Rh, así como tener prevista la posibilidad de una transfusión sanguínea, reservando en el laboratorio de hematología de 2 a 3 unidades de concentrado de hematíes, es obligatorio en todo paciente politraumatizado.
♦ Radiología inicial
Tórax: La placa de tórax, en el caso del traumatismo torácico proporciona datos esenciales de la patología torácica, ofreciendo además ayuda para la valoración de posibles lesiones en el trauma abdominal. Habitualmente la radiografía de tórax se realiza en decúbito y mediante aparato portátil, con las limitaciones técnicas que esto implica. Aún así, se obtiene la "mejor placa" que es posible. Hay que fijarse en los hallazgos que pueden orientar hacia posibles lesiones abdominales, tales como la existencia de fracturas de las últimas costillas, presencia de derrame pleural, situación anómala de la sonda gástrica, integridad de los hemidiafragmas, etc.
El tórax en bipedestación, con el objeto de visualizar neumoperitoneo, es imposible de realizar en la mayor parte de los pacientes politraumatizados.
Pelvis: Lo idóneo sería que al realizar la radiografía de pelvis, ésta abarcara hasta rebordes costales ( simple de abdomen urológica ), pues aunque la rentabilidad diagnóstica de la radiografía simple de abdomen es escasa en el caso de lesiones intraabdominales, es de valiosa ayuda para determinar la existencia de fractura de pelvis, la fractura de cuerpos vertebrales, situación e integridad de las líneas del psoas, distribución de los gases, etc., que si pueden orientar hacia la existencia de lesiones asociadas.
La existencia de una fractura de pelvis supone una dificultad más en la valoración inicial del traumatismo abdominal. Cuando esto ocurre hay que tener presente la posibilidad de un hematoma retroperitoneal, así como la lesión de órganos pélvicos. ( tabla 2 )
Tabla 2. Asociación hallazgos radiológicos y lesiones abdominales ______________________________________________________________________ Hallazgos radiológicos Lesiones asociadas en ______________________________________________________________________ Fracturas de costillas bajas. hígado y/o bazo ______________________________________________________________________ Lesiones vertebrales dorsales bajas páncreas, intestino delgado ______________________________________________________________________ fracturas vértebras lumbares riñones ______________________________________________________________________ fracturas del anillo pélvico. vejiga, recto, vasos retroperitoneales, genitales internos en la mujer ______________________________________________________________________ EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
La valoración clínica es sobre todo útil en los pacientes conscientes, colaboradores y sin otras lesiones asociadas al trauma abdominal. En estos pacientes una exploración normal es suficiente para descartar inicialmente una lesión intraabdominal, siendo necesario repetir la exploración frecuentemente en las primeras 12 horas. Si la exploración indica un abdomen agudo es suficiente para la realización de una laparotomía, sin necesidad de recurrir a ningún otro tipo de exploración complementaria.
Desafortunadamente, en la práctica diaria no es infrecuente que la exploración clínica del abdomen no arroje datos concluyentes, bien por la coexistencia de otras lesiones extraabdominales que interfieren con la valoración clínica, tales como traumatismo torácico, pélvico o raquimedular, bien por la presencia de disminución del nivel de conciencia, ya sea por traumatismo craneoencefálico o baja perfusión cerebral por hipovolemia, o bien por la acción de drogas o fármacos que disminuyan el nivel de conciencia o modifiquen la percepción del dolor.
Por este motivo, es necesario la ayuda de técnicas diagnósticas con el objetivo de determinar la necesidad o no de realizar una laparotomía. La primera de ellas fue la punción lavado peritoneal, introducida por Root en 1965, que revolucionó el abordaje diagnóstico del paciente traumatizado, ayudando en la detección de lesiones intraabdominales con una sensibilidad y especificidad superiores al 95 %, siendo actualmente una técnica ampliamente utilizada. En la década siguiente la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal supuso un gran avance en la detección, no ya solo de hemoperitoneo sino también en la detección de lesiones orgánicas específicas, y supuso la introducción de un tratamiento conservador y expectante en ciertos grupos de pacientes. La ecografía abdominal se ha convertido desde finales de la década de los 80, debido a su rapidez y fiabilidad en la técnica de primera elección en numerosos servicios de Urgencia.
Basadas en estas técnicas, se han propuesto diferentes algoritmos de actuación en la valoración inicial del paciente politraumatizado, que buscan optimizar el diagnóstico y tratamiento de las lesiones intrabdominales existentes.
► Punción lavado peritoneal
En 1965 Root y cols, describen la técnica del lavado peritoneal diagnóstico, que consiste en analizar el contenido de la cavidad abdominal obtenido mediante la aspiración a través de un catéter colocado en su interior.
La exactitud en la demostración de la presencia de lesión intraabdominal ( sensibilidad ) así como en descartar su existencia ( especificidad ) fue del 100 % en su primer trabajo, sensibilidad y especificidad que se han reproducido en las múltiples publicaciones posteriores. Esta exactitud, junto a la rapidez y facilidad en su realización, han convertido durante años a la punción lavado peritoneal en la prueba diagnóstica por excelencia, y continúa siendo utilizado actualmente en múltiples centros asistenciales. Igualmente, es considerada el "patrón oro" para comparar la fiabilidad del resto de las técnicas diagnósticas.
♦ Técnica
Desde su primera descripción se han introducido modificaciones en su modo de realización, siendo actualmente posible realizarla mediante tres técnicas: abierta, la inicialmente descrita y más ampliamente utilizada, la cerrada y la semiabierta.15
- Técnica abierta. Tras disección con bisturí de unos 2 cm. de la piel y subcutáneo, se continúa con disección roma de la línea alba hasta tener visión directa del peritoneo, que se abre, bajo control visual, introduciendo un catéter grueso, de los utilizados para la diálisis peritoneal.
- Técnica cerrada. Se han diseñado catéteres especiales, que básicamente consisten en un fiador metálico que en su interior llevan el catéter, con un dispositivo que hace que, en tanto se penetra contra resistencia a través de la piel, subcutáneo, línea alba y peritoneo, el catéter esté introducido en el sistema y contenga capacidad retráctil, de manera que al llegar a la cavidad peritoneal el catéter "salte" hacia su interior, al no encontrar resistencia. Este sistema evita que el fiador metálico penetre en la cavidad peritoneal y lesione vísceras huecas y vasos.
- Técnica semiabierta. Se llega a la línea alba tras disección con bisturí, y a partir de aquí se utiliza un trocar similar al de la técnica cerrada.
En tanto que la técnica abierta y semiabierta necesita de 2 personas, la cerrada solo necesita una. Los tiempos de realización oscilan de los 2-3 minutos de la cerrada a los 10-15 minutos en la abierta. Es evidente que a estos tiempos se le sumarán el de la interpretación del aspirado del contenido. Las complicaciones son inferiores al 2%, habitualmente relacionadas con la herida cutánea y raramente con la introducción del catéter y la lesión de cualquier estructura intraabdominal.
Independientemente de la técnica empleada, todas ellas tienen una preparación común:
Es necesario colocar siempre sonda gástrica y vesical, para evitar la posible lesión iatrogénica de víscera hueca y/o vejiga.
El punto de abordaje es en la línea media 2 cm. por debajo del ombligo, salvo si existe fractura de pelvis, cirugía abdominal previa o embarazo, circunstancias que aparte de disminuir su rentabilidad diagnóstica, obligan a un abordaje en línea media pero a 2 cm por encima del ombligo.
Es necesario realizar asepsia de la zona de punción y realizar su infiltración con un anestésico local y adrenalina.
Tras penetrar con el catéter en la cavidad peritoneal, se aspira su contenido con una jeringa. Si se aspiran directamente 5 o 10 cc. de sangre, es diagnóstico de hemoperitoneo, estando indicada la laparotomía. Si el aspirado inicial es negativo, a través del catéter se introduce en la cavidad peritoneal un litro de suero fisiológico. Es conveniente, en lo posible, manipular el abdomen para distribuir el líquido entre asas, recuperándose posteriormente por efecto sifón. La cantidad mínima aceptable que se debe rescatar para proceder a su análisis es de 300 cc, aún cuando algunos autores opinan que debe llegar a recuperarse al menos 750 cc. Del fluido recuperado una parte alícuota se debe estudiar en laboratorio para su análisis. Si no se recupera líquido de lavado debe descartarse la colocación incorrecta del catéter o que se haya obstruido.
♦ Interpretación de los resultados
Los criterios de lavado positivo, habituales, se reflejan en la tabla 3.15 Estos criterios son ampliamente utilizados, existiendo modificaciones puntuales según los diferentes centros y en función de las lesiones asociadas, así como si el traumatismo abdominal es abierto o cerrado o si existe o no fractura de pelvis asociada (Ver tabla 3).
Tabla 3. Criterios de punción lavado peritoneal positivo
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La determinación de hematíes y leucocitos debe ser realizada mediante autoanalizador. El umbral de 100.000 hematíes , corresponde a la cifra original de punción positiva microscópica de sangre en el trabajo original de Root, de 20 cc, disuelto en un litro de fisiológico.15 Este límite determina una sensibilidad superior al 95%, en numerosos estudios. Esta alta sensibilidad, hace que se detecten lesiones intrabdominales, que no necesariamente se benefician de una laparotomía. Cuando el recuento de hematíes es entre 20.000 y 100.00 por mm3, es necesario asociar otra técnica diagnóstica si el paciente está hemodinámicamente estable. En el caso del traumatismo abdominal abierto cuando la herida esta localizada en el "tórax bajo", es decir, por debajo del cuarto espacio intercostal en el plano anterior y por debajo del vértice de la escápula en el plano posterior, un hallazgo en el lavado superior a 10.000 hematíes por mm3 se considera positivo.
La determinación de leucocitos ha sido cuestionada. El aumento de leucocitos se incrementa transcurridas 2 horas del traumatismo abdominal, aumentando a partir de entonces los falsos positivos. Diversos autores han constatado que cifras superiores a 500/mm3 de leucocitos no se acompañan de lesión de víscera hueca, aceptándose actualmente que un recuento aislado de leucocitos no es determinante para asegurar o descartar que exista una lesión, proponiéndose por algunos autores que dejen ser un criterio de lavado peritoneal positivo. Root en 1990 en un trabajo crítico sobre la experiencia tras 24 años de uso del lavado peritoneal, desaconseja la utilización del recuento de leucocitos como único medio diagnóstico de lesión de víscera hueca, abogando por la combinación de otras técnicas para ello.
La determinación de amilasa en el líquido de lavado al igual que la de amilasa en sangre tiene escaso valor para el diagnóstico de lesión pancreática.
♦ Inconvenientes y limitaciones de la punción lavado peritoneal
Paradójicamente el inconveniente más importante de la punción lavado peritoneal es su alta sensibilidad en la detección de hemoperitoneo, aún en escasa cantidad. No aporta información sobre el órgano afectado ni de extensión de la lesión, y obliga a la realización de laparotomías que en ocasiones podrían haberse evitado.
El lavado peritoneal aporta poca información para la determinación de la existencia de lesiones de víscera hueca, pancreáticas o de diafragma, y ninguna en el caso de lesiones retroperitoneales, incluida la segunda y tercera porción del duodeno.
Cuando se asocia una fractura de pelvis y existe hematoma retroperitoneal el punto de abordaje debe ser supraumbilical y mediante técnica abierta, pese a lo cual el número de falsos positivos aumenta, siendo necesario una interpretación cautelosa, sobre todo en pacientes hemodinámicamente estables. En este caso, es conveniente asociar otras técnicas diagnósticas.
La existencia de una laparotomía previa disminuye la rentabilidad diagnóstica de la punción lavado.
La realización de un lavado peritoneal interfiere con estudios posteriores mediante ecografías y/o TAC, en la valoración sobre la existencia y la cantidad de líquido libre intraperitoneal.
► Tomografía axial computarizada
El uso de la tomografía axial en la valoración del traumatismo abdominal, se introdujo en la década de los 80, aportando la gran ventaja de determinar que órganos están afectados y en qué grado, permitiendo decidir sobre un posible tratamiento conservador sin necesidad de laparotomía. Igualmente, nos informa sobre las lesiones de órganos retroperitoneales. Estos dos hechos determinan una importante ventaja sobre la punción lavado peritoneal.,
El avance tecnológico con aparición de TAC de tercera generación y actualmente helicoidales así como su disponibilidad en la mayoría de los hospitales de nuestro país, hacen que se haya planteando como la técnica que sustituya a la punción lavado, y de hecho así es, siendo utilizada en numerosos centros de forma sistemática en el paciente en que existe una alta sospecha de lesión intraabdominal y que está hemodinámicamente estable.
♦ Ventajas
Permiten realizar un estudio abdominopélvico, con alta sensibilidad y especificidad en la detección de líquido libre intra y retroperitoneal y en la detección y clasificación de lesiones de órganos intra y retroperitoneales.18
Se pueden realizar estudios secuenciales y vigilar la evolución
Es conveniente realizar estudios de la porción baja del tórax, cuando no existe traumatismo torácico asociado que obligue a un estudio completo del tórax, pues es una ayuda importante en el diagnóstico de la lesión diafragmática.
Es útil en la detección de aire extraluminal y de lesiones mesentéricas y víscera hueca, sobre todo tras administración de contraste oral.
Igualmente es útil en la detección de lesiones vasculares, sobre todo los modelos de tomografía helicoidales, con las posibilidades de realizar angio-TAC.
Ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones de los órganos sólidos y en base a ello, y a la posibilidad de estudios secuenciales, decidir actitudes terapéuticas. Obvia la realización de urografías intravenosas.
♦ Limitaciones
Para su realización el paciente debe ser trasladado al lugar donde esté ubicado el tomógrafo, siendo los pasillos e incluso el servicio de radiología "áreas desprotegidas", y consume tiempo tanto el traslado del paciente como la realización de la técnica, motivo que limita su uso a pacientes estables, con vía aérea permeable y ventilación asegurada. Conviene recordar que un paciente hemodinámicamente inestable sólo debe salir de las áreas de reanimación para llevarlo a quirófano o bien, para realizar una arteriografía diagnóstica y/o terapéutica.
Igualmente, para aumentar la rentabilidad diagnóstica de la TAC es necesario como mínimo la administración de contraste intravenoso, siendo recomendable la administración de contraste oral ( GastrogafinR ), produciéndose una demora en el tiempo de su realización, habitualmente superior a los 60 minutos. El uso de contraste intravenoso obliga a descartar la posibilidad de alergia al iodo y vigilar la función renal.
La proximidad de los tomógrafos a las áreas de recepción y reanimación de pacientes críticos es deseable, así como la existencia de tomógrafos de última generación, aunque no es la situación habitual en la mayoría de los hospitales.
Requiere un radiólogo experimentado y de presencia física para su interpretación.
Si es precisa la realización de una arteriografía y/o una uretrografía o cistografía retrógrada estas se han de realizar previamente o bien no administrar contraste intravenoso durante la realización de la tomografía.
► Ecografía abdominlal
Ha desplazado a la punción lavado peritoneal en múltiples centros de Centroeuropa, Asia, Estados Unidos, siendo la técnica diagnóstica de elección en nuestro medio.5,6
Su introducción se produce a finales de los 80 sobre todo con la experiencia de alemanes y japoneses, que en estudios comparativos de los hallazgos con la punción lavado peritoneal y la TAC junto con la evolución posterior de los pacientes y los hallazgos operatorios, encuentran una alta sensibilidad del 90 al 95 % e igualmente una alta especificidad del 93 al 98 %, en la detección de hemoperitoneo, sobre todo cuando es utilizado por un radiólogo experto.35
♦ Técnica de realización
En los pacientes hemodinámicamente inestables se ha de realizar a pie de cama en el área de reanimación, con un equipo portátil y sin que suponga una interrupción en las medidas de soporte vital avanzado que se llevan a cabo. Realizado por un radiólogo entrenado, el tiempo de realización de un estudio completo es de 10-15 minutos, siendo necesario que la vejiga este llena de líquido para una correcta valoración del fondo de saco de Douglas. Cuando la vejiga esta vacía, es conveniente rellenarla con suero fisiológico a través del catéter de Foley siguiendo criterios de esterilidad.
La exploración debe incluir la región subxifoidea y valoración del pericardio, el cuadrante abdominal superior derecho con la valoración de hígado, vía biliar, diafragma riñón derecho y espacio de Morrison, el cuadrante abdominal superior izquierdo para valorar bazo, riñón izquierdo, existencia de líquido entre ambos o periesplénico y el hipogastrio para valorar existencia de líquido en fondo de saco de Douglas.
♦ Ventajas
- Es una técnica no invasiva ni molesta para el paciente. La incorporación de ecógrafos portátiles en nuestros hospitales hace posible su realización a pie de cama del paciente, dentro del área de reanimación y sin interferir en la estabilización del paciente.
- Rapidez en su realización y en la interpretación de sus resultados. Sólo es necesario de 3 a 5 minutos para la detección de hemoperitoneo y de 10 a 15 minutos para un estudio detallado.
- Cuantifica el hemoperitoneo e informa de la existencia de focos contusivos o desestructuración de vísceras macizas.
- Es posible hacer estudios secuenciales, repetirlos con la cadencia que se estime oportuna, o ante un agravamiento de la situación hemodinámica del paciente.
- Valora órganos retroperitonales ( riñones y aorta abdominal)
- No existen contraindicaciones para su realización
- No es necesario la colocación de sondas gástricas ni vesicales.
- El estudio es barato.
- Informa de posibles lesiones en la cavidad torácica, tales como derrames pleurales y pericárdicos.
♦ Limitaciones e inconvenientes
Se ha de contar con la presencia de un radiólogo experimentado, de rápida disponibilidad y durante las 24 horas del día. En Centros alemanes, norteamericanos y asiáticos, plantean resolver este problema con la capacitación en el diagnóstico por ultrasonidos de líquido libre intraabdominal de los médicos, cirujanos o intensivistas, que reciben y tratan al paciente politraumatizado consiguiendo excelentes resultados. La falta de experiencia en la realización e interpretación de los resultados hace que sea preferible otra técnica diagnóstica.
Detecta líquido libre intraperitoneal pero no distingue entre la existencia de sangre o ascitis o líquido de un lavado peritoneal previo. Esta dificultad se soluciona realizando la punción lavado peritoneal con posterioridad a la ecografía abdominal, y en caso de duda de si el líquido detectado es hemoperitoneo o ascitis, está indicado la realización de un lavado peritoneal o, si la situación del paciente lo permite, una TAC abdominopélvica.
Es de escasa ayuda en la detección de lesiones de víscera hueca, así como escasa información del espacio retroperitoneal, sobre todo referido al diagnóstico de hematoma retroperitoneal, y lesiones pancreáticas.
Disminuye su utilidad en el caso de que exista enfisema subcutáneo, situación que para algunos autores contraindica su realización debiendo optarse por otra técnica diagnóstica. Igualmente, disminuye su rentabilidad diagnóstica cuando existe obesidad importante y/o meteorismo.
En la tabla 4 se enumeran y comparan algunos aspectos entre las diferentes técnicas diagnósticas.
Tabla 4.: Comparación de las ventajas entre Ecografía, TAC y Punción lavado peritoneal Características. Ecografía TAC Punción lavado peritoneal escasas contraindicaciones ++ - + rapidez en su realización. ++ - ++ portátil ( a pie de cama ) ++ - ++ Seguro ++ - ++ No interfiere con la reanimación ++ - + Sensibilidad + - ++ Especificidad ++ ++ ++ Cuantifica hemoperitoneo. + ++ ++ Localización de la lesión +º ++ - evaluación del retroperitoneo + ++ - evaluación de lesiones pleurales ++ + - y pericádicas evaluación de pacientes embarazadas ++ + - posibilidad de estudios repetidos ++ ++ - ausencia de exposición a radiaciones ++ - ++ económico ++ - + (++) importante (+) intermedia EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Los traumatismos abdominales pueden clasificarse en abiertos o cerrados, en base a que se respete o no la integridad del peritoneo y la cavidad peritoneal se ponga en contacto o no con el medio externo.
► Traumatismo abdominal abierto
Un traumatismo abdominal abierto está definido por la solución de continuidad del peritoneo existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo.8
Los traumatismos abdominales penetrantes habitualmente son debidos a heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego y mas raramente a lesiones accidentales por noxas punzo-cortantes.
Desde el punto de vista anatómico, la región abdominal se extiende desde la línea mamaria hasta el pliegue glúteo en el plano anterior y desde el vértice de las escápulas a glúteos en el plano posterior. Esta consideración es importante, pues las heridas de tórax bajo deben considerarse que interesan estructuras abdominales en tanto no se demuestre lo contrario.
La localización de la herida no prejuzga con certeza el tipo de lesiones, aunque ayudan a sospecharlas. Así, las heridas de abdomen superior y de tórax bajo pueden producir además de lesiones abdominales, lesiones diafragmáticas, pleuroplumonares, mediastínicas y miopericárdicas. Las heridas de flanco o espalda tienen más posibilidades de interesar órganos retroperitoneales y estructuras vasculares, y las heridas en hipogastrio de provocar lesiones colorrectales, vesicales y de genitales internos en la mujer.
Toda herida debe explorarse con anestesia local e instrumentalmente con el objetivo de delimitar la integridad o no del peritoneo. La exploración digital no ofrece garantías y puede ocasionar errores en la interpretación de los hallazgos. Si se demuestra que el peritoneo no está afectado, con la limpieza y sutura de la herida y profilaxis antitetánica si procede, el paciente puede ser dado de alta.
♦ Herida por arma de fuego
Toda herida por arma de fuego debe ser explorada mediante laparotomía.
♦ Herida por arma blanca
Actualmente en las heridas por arma blanca se adoptan protocolos de actuación destinados a evitar en lo posible laparatomías innecesarias. Diversos estudios indican que la laparatomía en pacientes sin seleccionar son "blancas" hasta en un 60% y determinan un 15-20% de morbilidad. Ello es debido a que un tercio de las heridas no penetran en cavidad peritoneal y otro tercio lo hacen sin producir una lesión tratable desde el punto de vista quirúrgico. ,
Ante una herida abdominal por arma blanca con afectación del peritoneo, los criterios de laparatomía inmediata, sin necesidad de otros estudios diagnósticos, lo constituyen la presencia de uno o más de los hallazgos enumerados en la tabla 5.
Tabla 5. Criterios de laparotomía en los traumatismos abdominales abiertos por arma blanca
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En los pacientes hemodinámicamente estables en los que no hay ninguno de los criterios de laparotomía inmediata, se puede adoptar una postura expectante44, con:
- Observación hospitalaria, al menos durante 48 horas.
- Realización de hemogramas seriados.
- Toma de constantes horarias las primeras 6 horas, y cada 4 horas las siguientes.
- Valoración clínica horaria las primeras 6 horas, y cada 4 a 6 horas las siguientes.
- No es necesario la realización de lavado peritoneal ni de otras medidas diagnósticas complementarias, excepto que se trate de heridas por arma blanca en la región del tórax bajo, como se describe posteriormente.
En este grupo de pacientes durante su observación pueden aparecer signos clínicos que indiquen la necesidad de realizar una laparatomía. No se ha demostrado que la laparatomía demorada con respecto al momento de la lesión en este grupo, conlleve un aumento de la morbi-mortalidad.44,46
En principio no está indicado el uso de profilaxis antibiótica en las heridas por arma blanca, salvo que exista perforación de víscera hueca.
El tratamiento expectante de algunos traumatismos abdominales abiertos, no debe hacernos olvidar que cuando la exploración física y las técnicas diagnósticas no sean suficientes para despejar las dudas sobre la existencia o gravedad de una lesión, es obligado recurrir a una laparotomía exploradora.
♦ Heridas de tórax bajo por arma blanca
Externamente el tórax bajo se extiende desde la línea mamaria en el plano anterior, y desde el vértice de las escápulas en el plano posterior, hasta los rebordes costales inferiores. Las heridas en esta región además de las lesiones torácicas, y mientras no se demuestre lo contrario, se acompañan de lesión de estructuras intraabdominales.
En ausencia de signos de irritación peritoneal (lo cual no es raro), puede ser difícil la detección de las lesiones abdominales que implican la rotura del diafragma .
La lesión aislada del diafragma puede pasar desapercibida incluso hasta meses y años. La importancia en su detección precoz, viene dado por el hecho de que en el plazo de 2-3 años, pueden causar la muerte por hernia estrangulada a su través hasta en el 20% de los afectados. En su diagnóstico la radiografía de tórax tiene escaso valor habiendo de sospecharla si se encuentran los siguientes signos:
- Hemidiafragma elevado.
- Borramiento de diafragma.
- Herniación de estructuras abdominales.
- Derrame pleural o atelectasias laminares homolaterales.
► Traumatismo abdominal cerrado
En todo paciente politraumatizado ha de considerarse presente la lesión abdominal hastaque no se demuestre lo contrario.
Como vimos en la introducción, los mecanismos por los que se puede producir la lesión abdominal son:
Compresión con aplastamiento de un órgano contra la pared abdominal anterior o posterior. Por este mecanismo se producen las perforaciones de víscera hueca al determinar aumento de la presión intraluminal.
Desaceleración que origina fuerzas de cizallamiento que afectan a las partes fijas del órgano que quedan inmóviles en tanto que el resto del órgano sigue en movimiento, siendo típicas las lesiones de los hilios, así como las del duodeno, del recto-sigma y de la aorta abdominal.
♦ Valoración inicial
Las normas de actuación son las generales de atención al politraumatizado, con una valoración inicial e instauración de las medidas que aseguran la permeabilidad de la vía aérea y una ventilación adecuada, estabilización de la columna cervical e iniciar el tratamiento del shock si procede.2,3
En una segunda fase y formando parte de la revisión sistemática del paciente se ha de realizar una exploración clínica con inspección de las posibles heridas o contusiones, auscultación de ruidos abdominales, percusión y palpación en busca de signos de irritación peritoneal, siendo obligatorio el tacto rectal y vaginal, sobre todo si se asocia fractura de pelvis. Debe examinarse siempre el meato uretral, en la búsqueda de presencia de sangre
Es importante tener presente que :
- En todo paciente con historia de traumatismo abdominal, en el que es evidente una clínica de abdomen agudo o bien el hallazgo radiológico de neumoperitoneo, está indicada la realización de una laparatomía sin recurrir a otras pruebas diagnósticas.
- Los signos y síntomas de la lesión intraabdominal pueden ser enmascarados o no tenidos en cuenta por la existencia de lesiones en otra parte del cuerpo, así como por la presencia de coma o disminución del nivel de conciencia (drogas, alcohol, hipoxia, hipotensión...), siendo necesario recurrir a técnicas diagnósticas complementarias.
- Ante un shock inexplicable y una vez descartado el taponamiento cardíaco, un neumotórax a tensión, la lesión de grandes vasos, gran atricción de partes blandas o lesión medular, ha de existir una alta sospecha de lesión intraabdominal.
- Una primera evaluación negativa, no descarta la presencia de lesión intraabdominal, (relativamente frecuente en el caso de lesión víscera hueca). Si es negativa, es necesario repetir la exploración transcurridas 3, 6, 12 horas y preferentemente por la misma persona. En este caso la utilización secuencial de la ecografía abdominal es especialmente útil.
- Una laparotomía en blanco es preferible a no realizar un diagnóstico de lesión intraabdominal.
♦ Algoritmo de actuación
La valoración del traumatismo abdominal sigue suponiendo un reto diagnóstico en las áreas de recepción y reanimación de pacientes traumatizados, habiéndose desarrollado algoritmos de actuación que ayudan a tomar decisiones terapéuticas. Estos arboles de decisión están influidos entre otros motivos por:
Presencia de lesiones asociadas que distraigan de la valoración del abdomen o bien interfieran con ella, tales como traumatismo torácico, pélvico o raquimedular.
Existencia de disminución nivel de conciencia, bien debida a traumatismo craneoencefálico asociado, la existencia de hipotensión, hipoxia o bien secundaria a la acción de sustancias que deprimen el nivel de conciencia, tales como alcohol, drogas de abuso, administración de analgésicos mayores, etc., que interfieren con la exploración clínica del abdomen.
Experiencia del equipo médico encargado de la atención al paciente politraumatizado y de la dotación técnica de medios diagnósticos del centro receptor (tabla 6).5
| Tabla 6: Algoritmo de actuación en la sospecha de traumatismo abdominal cerrado (Tomada de JC Rodríguez Rodríguez, FM Domínguez Picón Eds. "El Traumatizado en Urgencias: Protocolos) (PREPARARLO EN POWERPOINT)  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
No debe considerarse que una prueba diagnóstica sustituye a las demás, sino que son complementarias entre si y ello junto a la valoración clínica y los posibles mecanismos de lesión involucrados, con el objetivo de decidir sobre la necesidad o no de una laparotomía.4,20
El uso de las pruebas diagnósticas no debe ir orientado a evitar la intervención quirúrgica, sino con el fin de identificar lesiones, conociendo el hecho que el riesgo de una lesión intraabdominal inadvertida es mayor que el de una laparotomía innecesaria. Una vez indicada la laparotomía debe efectuarse una búsqueda sistemática de cualquier otra lesión que pudiera haber pasado inadvertida. Es necesario, que una vez controlada la hemorragia y la contaminación, revisar todos los órganos del abdomen, incluyendo la trascavidad de los epiplones, sin olvidar duodeno colón y diafragma, que son los que mas fácilmente se pasan por alto durante la intervención inicial.
♦ Situaciones especiales
➠ Paciente con disminución del nivel de conciencia
Tras asegurar una adecuada permeabilidad de la vía aérea y la ventilación, en el paciente con disminución del nivel de conciencia debe descartarse lesión de órganos intrabdominales. La técnica de elección depende de la situación hemodinámica del paciente, estando claro que en pacientes inestables la ecografía abdominal a pie de cama o en su defecto la punción lavado peritoneal son las de primera elección.
Es el paciente inestable, con disminución del nivel de conciencia y con una ecografía portátil o lavado peritoneal positivo, el que plantea la duda sobre el momento adecuado para descartar lesión intracraneal que justifique el bajo nivel de conciencia, teniendo en cuenta que gran parte de estos pacientes no van a necesitar una intervención neuroquirúrgica.. Lo prioritario es realizar una laparotomía, salvo que exista evidencia de aumento de la presión intracraneal o focalidad neurológica, en las que se recomienda que antes de la laparotomía se realice una TAC craneal si ello es posible. Si este paciente es atendido inicialmente en un Centro donde no es posible realizar una TAC craneal, o bien la demora en su realización es inaceptable, es evidente que lo primero es realizar una laparotomía terapéutica y posteriormente realizar un traslado interhospitalario a un Centro con los recursos suficientes.
Esta situación compleja se vería facilitada en su abordaje si los Servicios de Radiodiagnóstico estuvieran ubicados próximos a las áreas de reanimación y dotados con aparatos de última generación.
En el paciente hemodinámicamente estable con disminución del nivel de conciencia, hay que descartar lesiones craneales asociadas mediante una TAC craneal y en función de la situación neurológica y de los hallazgos decidir sobre la necesidad de una craneostomía urgente. Si el paciente debe ir a quirófano, es obligatorio realizar una ecografía abdominal y/o punción lavado peritoneal para descartar lesión intraabdominal. Si el paciente no tiene lesiones neuroquirúrgicas susceptibles de cirugía urgente, se puede realizar ecografía abdominal y en función de los hallazgos una TAC abdominopélvica con administración de contraste oral e intravenoso.
➠ Paciente inestable con ecografía abdominal o punción lavado negativa
Debido a la alta sensibilidad de ambas técnicas para la detección de hemoperitoneo, se debe inicialmente confiar en este resultado y buscar la causa del shock en la existencia de lesiones asociadas. Aún así, es conveniente tener presente y recordar la posibilidad de que estemos ante un falso negativo.
Habrá que descartar el taponamiento cardíaco, un neumotórax a tensión, la lesión de grandes vasos, gran atricción de partes blandas o lesión medular, y obrar en consecuencia en cada uno de los casos.
La asociación con una fractura de pelvis y la posible existencia de un hematoma retroperitoneal es una situación compleja y de toma de decisiones difíciles. En este caso, la estabilización de la pelvis mediante fijadores externos y si con ello no se controla la situación la realización de una arteriografía para localización del vaso sangrante y su embolización son el procedimiento de elección.9
Una primera evaluación negativa no descarta la presencia de lesión intraabdominal. Si es negativa, es conveniente repetir la exploración transcurridas unas horas, lo cual es posible mediante los estudios secuenciales con ecografía portátil a pie de cama.
Siempre y como ya se ha dicho anteriormente una laparotomía en blanco es preferible a no realizar un diagnóstico de lesión intraabdominal.
➠ Paciente hemodinámicamente estable con ecografía o punción lavado peritoneal positivo y exploración abdominal difícil de valorar o no valorable
En este paciente es en el que evidentemente está más indicada la realización de una TAC abdominopélvica.31,32
Con la introducción de la ecografía abdominal y la TAC abdominopélvica, y con ellas la posibilidad de diagnóstico específico de la lesión así como de su gravedad, se ha modificado el planteamiento terapéutico , adoptando actitudes expectantes en el caso de las lesiones traumáticas leves, sobre todo de hígado y bazo y siempre que no existan lesiones asociadas que supongan una indicación urgente de laparotomía. Entre estas, las que pueden ser puestas de manifiesto mediante la TAC son la presencia de gas extraluminal compatible rotura de víscera hueca, así como la fuga de contraste oral. Igualmente nos informa sobre la existencia de posibles lesiones retroperitoneales.
Las lesiones traumáticas hepáticas y esplénicas que permiten adoptar una actitud conservadora, y en las que la mayoría de los autores están de acuerdo, son las que se pueden clasificar en los grupos I y II de la clasificación de la Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma.
Estas actitudes conservadoras están justificadas entre otros motivos por:
- La existencia del riesgo de sepsis postesplenectomía.
- El hallazgo de lesiones hemostasiadas cuando se realiza una laparotomía indicada por la posibilidad de una punción lavado peritoneal en pacientes estables, en concordancia con hallazgos de lesiones consideradas como leves
- La morbimortalidad asociada a la realización de laparotomías innecesarias
Las escalas de lesión traumática ( O.I.S. de Organ Injury Scaling ) establecidas por un Comité creado al efecto en 1987 de la Asociación Americana de Cirugía Traumatológica constituyen un sistema de puntuación, que nace como un intento para homogeneizar los criterios sobre la gravedad de las lesiones de órganos o estructuras corporales. Ello ha de servir para poder comparar las actuaciones de los diferentes grupos de trabajo y en última instancia para avanzar en la investigación clínica y la mejora de la calidad asistencial. Aún así puede confundirse con el otro sistema utilizado, el A.I.S. ( Abbreviated Injury Score ), que asigna una puntuación en base al impacto específico de la lesión sobre la morbimortalidad del paciente y como tal forma parte básico para el calculo del I.S.S ( Injury Severity Score ), lo mismo que del T.R.I.S.S.( Trauma Revised Injury Severity Score ) Las tablas 8 y 9 hacen referencia a las lesiones intraabdominales, correlacionado la puntuación O.I.S. con la puntuación A.I.S. (tablas 7 y 8)
Tabla 7.: Organ Injury Scaling ( OIS ) Bazo. (Revisión de 1994) Grado* Descripción de la lesión esplénica ICD-9 AIS-90 I Hematoma subcapsular menor 10% superficie. 865.01 2 Laceración de la cápsula con menos de 1 cm de profundidad en parénquima II Hematoma subcapsular entre el 10 y el 50 % de superficie - 2 Hematoma intraparenquimatoso de menos de 5 cm de diámetro Laceración de 1 a 3 cm de profundidad en parénquima sin afectación de vasos trabeculares. III Hematoma subcapsular mayor del 50 % de superficie. - 3 Hematoma intraparenquimatoso de más de 5 cm de diámetro Laceración mayor de 3 cm de profundidad en parénquima. Afectación de vasos trabeculares. IV Laceración que afecta al hilio produciendo desvacularización - 4 esplénica (afecta a más del 25 % del bazo) V Estallido esplénico - 5 Lesión del hilio que produzca desvacularización esplénica * Aváncese un grado para las lesiones múltiples hasta llegar al grado III EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Tabla 8.:Organ Injury Scaling ( OIS ) Hígado. (Revisión de 1994) Grado* Descripción de la lesión esplénica ICD-9 AIS-90 I Hematoma subcapsular menor 10% superficie 865.01 2 Laceración de la cápsula con menos de 1 cm de profundidad en parénquima II Hematoma subcapsular entre el 10 y el 50 % de superficie. - 2 Hematoma intraparenquimatoso de menos de 10 cm de diámetro Laceración de 1 a 3 cm de profundidad en parénquima, y que sea menor de 10 cm de extensión III Hematoma subcapsular mayor del 50 % de superficie. - 3 Hematoma intraparenquimatoso de más de 10 cm de diámetro Laceración mayor de 3 cm de profundidad en parénquima IV Laceración que afecta entre el 25 y el 75 % de lóbulo hepático - 4 o entre 1 y 3 segmentos de Couinad dentro de un solo lóbulo. V Laceración que afecta a más del 75 % de lóbulo hepático - 5 o es mayor de 3 segmentos de Couinad dentro de un solo lóbulo. Afectación de venas yuxtahepáticas: p.e.: Vena cava retrohepática VI Avulsión hepática - 6 * Aváncese un grado para las lesiones múltiples hasta llegar al grado III EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Aquellos pacientes en los que se decide una actitud expectante deben ser estrechamente vigilados, siendo necesario su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos con reposo absoluto y un estrecho control clínico y analítico mediante hemogramas seriados y la realización de ecografías o TAC secuenciales. Durante la evolución pueden aparecer criterios, como la evidencia de sangrado o la aparición de sepsis, que hagan necesaria la intervención quirúrgica.,
➠ Lesiones de estómago e intestino delgado
Habituales en los traumatismos abdominales abiertos por arma blanca o de fuego. En el caso de traumatismos abdominales cerrados son lesiones infrecuentes, sobre todo la del estómago, asociándose en la mayoría de los casos a otras lesiones intraabdominales que indican la necesidad de una laparotomía, siendo diagnosticadas en la revisión de la cavidad abdominal.42
Las lesiones de estómago pueden sospecharse por la presencia de hematemesis o aspiración de sangre por la sonda gástrica, descartada que aquella tenga su origen en sangre deglutida, por la coexistencia de traumatismos maxilofaciales o fracturas de la base del cráneo. Durante la cirugía debe ser examinado en toda su extensión incluyendo su cara posterior.
Existen dos tipos de lesiones del intestino delgado: la perforación y la lesión mesentérica isquémica. Las lesiones aisladas de yeyuno son difíciles de diagnosticar inicialmente, siendo un problema cuando se deciden actitudes terapéuticas conservadoras del traumatismo abdominal57,no siendo infrecuente que se descubran en el paciente que desarrolla una sepsis en las 24-48 horas tras el traumatismo, determinando una alta mortalidad por este diagnóstico tardío. El uso de la punción lavado peritoneal, con el hallazgo de mas de 500 leucocitos, bacterias o fibras y el TAC abdominopélvico con contraste oral son las técnicas diagnósticas de elección.
La sutura primaria de la perforación es la técnica de elección en el tratamiento, siendo necesaria la resección en el caso de pérdida de sustancia importante o bien de lesiones isquémicas. Se debe asociar antibioterapia profiláctica.
➠ Lesiones del páncreas y duodeno
El páncreas y las porciones segunda y cuarta del duodeno, al localizarse en el espacio retroperioneal determina que su diagnóstico sea difícil de realizar, causando el retraso en su diagnóstico y tratamiento adecuado, un alto riesgo de mortalidad. De escasa frecuencia, habitualmente se asocian a lesiones de otros órganos intrabdominales, siendo descubiertas en la exploración sistemática, con acceso a la trascavidad de los epiplones y realización de maniobra de Kocher que debe efectuarse en los pacientes sometidos a cirugía tras traumatismo abdominal.
Suelen ser lesiones asociadas entre si, en la mitad de los casos. El mecanismo de lesión suele ser por un traumatismo de gran violencia con compresión directa. No es infrecuente la asociación a fracturas vertebrales en la charnela dorsolumbar, que debe hacer pensar en su posible existencia.
En el caso del páncreas, si se trata de lesión aislada, el diagnóstico preoperatorio no es lo habitual, no siendo útiles ni la determinación de amilasa en sangre ni en el líquido de lavado peritoneal. Sí son de ayuda los hallazgos en la TAC abdominopélvica , sobre todo en los tomógrafos helicoidales, con contraste oral e intravenoso, siendo conveniente TAC seriadas cuando existe una alta sospecha por hiperamilasemia mantenida. Lo habitual, es el diagnóstico tardío debido a la aparición de complicaciones tales como fístulas, abcesos subfrénicos o pseudoquiste pancréatico. La técnica quirúrgica en el caso de lesión pancreática está determinada por la localización en cabeza o cola y la presencia o no de lesión del Wirsung y en base a ello decidir el drenaje o la pancreatectomía distal. (Tabla 10)
En el caso del duodeno, la lesión viene determinada por su escasa movilidad, el mecanismo de doble válvula que constituye el píloro y el ángulo de Treitz, con aumento de presión en su interior y posible estallido, así como por su proximidad a los cuerpos vertebrales, que le hace especialmente susceptible a las lesiones por aplastamiento.
La clínica en el caso de lesión aislada es inespecífica, sobre todo en la lesión de las porciones retroperitoneales. La radiología simple de abdomen puede orientar al diagnóstico por la presencia de retroneumoperitoneo (aire paravertebral derecho descendiendo a lo largo del psoas o dibujando el riñón derecho) o borramiento del psoas. El diagnóstico lo ofrece el uso de TAC con contrate oral hidrosoluble que detecta la fuga del contraste en caso de perforación o de obstrucción en caso de hematoma.61
Todas las lesiones son quirúrgicas, debiéndose realizar profilaxis antibiótica.47
(tablas 9 y 10)
Tabla 9. Organ Injury Scaling (OIS). Traumatismos pancreáticos Grado* Descripción de la lesión pancreática AIS-90 I Contusión menor sin lesión del conducto 2 Laceración menor sin afectación del conducto 2 II Contusión mayor sin lesión del conducto o perdida de tejido 2 Laceración mayor sin afectación del conducto o perdida de tejido 3 III Sección transversal distal del páncreas 3 Lesión parenquimatosa con afectacion del conducto 4 IV Sección transversal proximal del páncreas 4 Lesión parenquimatosa con afectacion de la ampolla 4 V Desintegración masiva de la cabeza del páncreas 5 * Avancese un grado para las lesiones múltiples hasta llegar al grado III EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Tabla 10. Organ Injury Scaling ( OIS ) . Traumatismos duodenales Grado* Descripción de la lesión del duodeno AIS-90 I Contusión y hematoma que afecta a una sola porción del duodeno. 2 Laceración parcial sin perforación 3 II Contusión y hematoma que afecta a más de una porción 2 Laceración menor del 50 % de la circunferencia 4 III Laceración entre el 50 y el 75 % de la circunferencia de la segunda porción. 4 Laceración entre el 50 y el 100 % de la circunferencia del resto de porciones (primera, tercera y cuarta ). 4 IV Laceración mayor del 75 % de la circunferencia de la segunda porción. 5 Afecta a la ampolla o parte distal del colédoco. 5 V. Rotura masiva del complejo duodenopancreático 5 Desvascularización del duodeno. 5 * Aváncese un grado para las lesiones múltiples hasta llegar al grado III EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
➠ Lesiones del colon y recto
Las lesiones del colon son casi siempre producidas por traumatismo penetrante y raramente por traumatismo cerrado. Suelen ser diagnosticadas en el transcurso de una laparotomía, en la que siempre debe investigarse el colon.
Las lesiones del recto son difíciles de diagnosticar, debido a su localización retroperitoneal y estar en la pelvis menor, con lo que tanto el lavado peritoneal como la ecografía no son útiles, así como la TAC abdominopélvica con contraste oral.
La exploración diagnóstica más sencilla es el tacto rectal y ante la presencia de sangre o signos que hagan pensar la posibilidad de un traumatismo a este nivel, la sigmoidoscopia es diagnóstica. Se puede utilizar la TAC con triple contraste.
➠ Lesiones del diafragma
En el traumatismo cerrado, la presión intraperitoneal puede aumentar de 100 a 400 veces, con una transmisión brusca hacia las cúpulas diafragmáticas que determinan su lesión. La localización de lesiones en el hemidiafrgama izquierdo son más frecuentes, hasta el 80 % del total, queriéndose explicar por la presencia del hígado y el corazón que protegen al hemidiafragma derecho y la presencia del hiato esofágico en el izquierdo que favorece su desgarro.
El diagnóstico preoperatorio es difícil. Afortunadamente la mayoría de las ocasiones se asocian a lesiones intraabdominales que requieren cirugía, siendo detectadas en la obligatoria revisión quirúrgica de los hemidiafragmas.
El problema aparece cuando se producen como lesiones aisladas o en asociación a lesiones esplénicas o hepáticas susceptibles de tratamiento conservador. En estos casos, el diagnóstico es sumamente difícil pues la exploración clínica, así como la punción lavado y la ecografía abdominal suelen ser de poca ayuda. No es infrecuente que pasen desapercibidas, cuando son aisladas o bien cuando no se exploró el diafragma con motivo de una laparatomía por lesiones asociadas, pudiendo en el curso de los años siguientes presentarse como un cuadro de herniación o incarceración de vísceras abdominales a su través.
El uso de la radiografía de tórax continúa siendo una importante 65 ayuda en el diagnóstico, sobre todo cuando existe herniación de estructuras abdominales, pudiendo apreciarse la sonda gástrica por encima del diafragma o bien la existencia de neumotórax junto con neumoperitoneo o retroneumoperiotoneo. En ausencia de los datos anteriores, el uso de radiología de tórax seriada es de alta rentabilidad cuando existe una alta sospecha, por la presencia de fracturas costales bajas, derrame pleural, atelectasias basales y elevación o borramiento del diafragma. En estos casos la asociación de estudios con TAC toracoabdominal con contraste oral así como el uso de la Resonancia Magnética proporcionan el diagnóstico definitivo.
La reparación de las lesiones diafragmáticas es preferible realizarla mediante laparotomía, quedando el abordaje mediante toracotomía cuando hay lesiones torácicas asociadas que necesitan de ella o en el caso de lesiones aisladas diagnosticadas con demora.
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