Como actuar ante avalanchas de nieve

Como actuar ante avalanchas de nieve 

¿Que diferencia hay entre alud y avalancha?: Son términos sinónimos, aunque alud es más usual en castellano; avalancha es un galicismo de avalanche. Se trata de una gran masa de nieve que se desplaza ladera abajo con estrépito y violencia, acompañada a veces de piedras o plantas arrancadas de la pendiente.

Autor(es): Recopilado por Dr. Rafael Perez Garcia

Enlace: Em Med HB 2017; 12: 26

•  Resumen

Con el invierno llega la nieve a la montaña, lo que multiplica exponencialmente los riesgos en las altas cumbres. Las avalanchas son uno de los mayores peligros que se ciernen sobre los montañeros en las rutas invernales. Investigadores alemanes han desarrollado un sistema para encontrar con rapidez y precisión a quienes se vean sepultados por un alud. Las avalanchas son un fenómeno natural en alta montaña y su formación se puede deber a muchas causas (falta de cohesión entre diversas capas de nieve, infiltraciones de agua entre las capas de nieve, etc). Esquiadores y montañeros son conscientes de ello, pero es un riesgo que se debe correr si se quieren alcanzar ciertas cimas o realizar ciertas disciplinas deportivas, como el esquí fuera pista. Entre el año 1975 y el 2001, sólo en el pirineo oscense, fallecieron 92 personas por causa de aludes. Ahora, un equipo de investigadores del Instituto Fraunhofer IML de Alemania (Instituto de Flujo de Materiales y Logística) ha descubierto un sistema que podría salvar la vida de muchos montañeros. Gracias a este nuevo método de geolocalización basado en las señales del sistema Galileo, el sistema de navegación por satélite desarrollado por la UE y la Agencia Espacial Europea(ESA). La principal virtud de esta innovación es que puede localizar a una víctima sepultada con una precisión de centímetros.

•  Introducción 

Normalmente las avalanchas de nieves son conocidas como los aludes, este es uno de los peligros que nos acechan en la montaña que más número de vidas se cobra cada años, siendo la zona más peligrosa de España la cordillera Pirenaica, que aglutina el 80% de los fallecimientos por esta causa.

Los aludes, afecta principalmente a montañeros y esquiadores, pero muchas veces se producen en caminos, senderos, carreteras, … con los que abre la variedad de quienes se podrían ver afectados.

Una vez inmerso en un alud, hay casos de que la gente puede salir totalmente ilesos, pero en generar es poco probable, así como cualquier riesgo lo primordial será intentar evitarlos.

•  Magnitudes

Existen dos tipos de aludes:

• Alud superficial, donde sólo se moviliza una parte del manto nival.

• Alud de fondo, donde se moviliza de manera súbita y violenta todo erosionando el sustrato de la ladera, transportando y depositando estos materiales en el punto donde el ángulo de la misma con respecto a la horizontal, lo permite.

Para clasificar el riesgo hay una Escala Europea de Peligro de Aludes,1 usada en casi todo el mundo:

      1. Débil

      2. Limitado

      3. Notable

      4. Fuerte

      5. Muy fuerte

•  Causas de su formación

Los aludes son ocasionados por la falta de homogeneidad de la capa de nieve y por la existencia, entre los límites de capas físicamente diferentes, de un agente que facilita el deslizamiento de una de ellas sobre otra subyacente. Ocurre por ejemplo, que la nieve recién caída o acumulada por el viento no llega a soldarse a la superficie de la capa preexistente. En otros casos, la lluvia empapa una capa reciente, que se desliza entonces por su propio peso, si la pendiente lo permite. Las aguas pluviales pueden también infiltrarse entre dos capas de nieve y obrar entonces como un lubricante que permite el deslizamiento de la capa superior sobre la inferior. Lo mismo puede ocurrir si el agua penetra en la nieve y el terreno, haciendo que éste se vuelva deslizadizo. Los cambios de temperatura ambiente también tienen su importancia. 

En particular, un aumento importante de la temperatura reduce la cohesión de la nieve, por eso los aludes son más probables por la tarde que por las mañanas, sobre todo en aquellas pendientes que han estado expuestas a los rayos solares durante las horas más calurosas del día. A veces el brusco calentamiento por el sol matutino basta para provocar aludes en las pendientes abruptas orientadas hacia el este. Las condiciones del suelo que soporta la nieve pueden ser también determinantes: terreno arcilloso y, por consiguiente, deslizante; suelos lisos, húmedos o helados, vertiente de forma convexa o con excesiva pendiente. Sean cuales fueren las circunstancias favorables a un alud, éste puede ser desencadenado por una causa mínima aunque capaz de vencer la escasa cohesión que retenía la masa de nieve: un ruido, el desprendimiento de una roca o un bloque de hielo, o el simple paso de un esquiador por la capa inestable.

¿Cual es la causa de los aludes? La causa de los aludes está en la falta de homogeneidad de la nieve y la aparición de un agente que facilite el deslizamiento de una capa sobra la que está debajo. Cuando los copos de nieve recién caídos no llegan a soldarse con la nieve que ya había en la montaña, es fácil que se desencadenen. También se producen cuando algo -un ruido, el desprendimiento de una roca, el paso de un esquiador- rompe la cohesión de la nieve pegada a la ladera. Los aludes son muy difíciles de predecir. Se dan con más probabilidad cuando sube la temperatura, ya que el calor reduce la cohesión de la nieve superficial. Por eso son más frecuentes por las tardes que por las mañanas.                                                                                                                                                                                       EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Clases de aludes

▶ Aludes de nieve fresca

Parte generalmente de un punto y arrastra cada vez más nieve.Esta avalancha se inicia cuando el peso de la nieve sucumbe a la fuerza de gravedad. Esto sucede sobre todo después de fuertes nevadas (a partir de 25cm de espesor), particularmente cuando se acumula sobre una base (manto) lisa (debido a la lluvia, a la escarcha, a la fusión de la nieve). Esta nieve, muy ligera, se mezcla con el aire formando un aerosol que desciende la pendiente a una velocidad de 100 a 300 km/h.

▶ Aludes de placa

Este tipo de alud es el más frecuente. Una placa es una superficie de nieve compacta que se desprende del resto del manto de nieve y que se desliza sobre el suelo o sobre la nieve existente. Estas placas pueden ser inmensas y dejan un límite de fractura bien visible.

▶ Aludes de nieve húmeda

Este tipo de avalancha se produce cuando suben las temperaturas y en la primavera en las pendientes bien expuestas al sol (cuando la nieve funde). Se deslizan lentamente (20 a 60km/h), los factores que la activan son el aire o el viento caliente, el sol y el sobrepeso.

•  Acontecimientos 

▶ ¿Dónde han ocurrido las avalanchas más violentas y destructivas?

Durante la Primera Guerra Mundial unos 50.000 soldados murieron a consecuencia de los aludes, la mayoría de ellos desencadenados por el fuego de la artillería, en el frente austro-italiano en los Alpes.

El 31 de mayo de 1970, un terremoto de magnitud 7,6 en la escala Richter, con epicentro bajo el mar a 30 km de la costa peruana de Ancash, causó un alud en el Nevado Huascarán que arrasó el pueblo de Yungay y mató a 18.000 personas.

En 1999, 300.000 metros cúbicos de nieve se deslizaron a 100 km por hora por una ladera de 30º en Montroc, en los Alpes franceses. Murieron 12 personas en los chalés cercanos.³

•  Prevención de los aludes

Antes de realizar en invierno cualquier actividad en la montaña, es siempre conveniente el consultar el parte de riesgo de aludes, antes de salir de la montaña. Normalmente la escala europea, va des el grado 1, con bajo peligro de aludes hasta el grado 5 que es el máximo con el que nos podemos encontrar. Así que si el grado es alto, deberemos de aplazar nuestra ascensión si no estamos muy seguros de lo expuesto que pudiera estar la ruta a este peligro.

Es evidente, que el riego de aludes va muy relacionado con la cantidad de nieve acumulada, así que nunca hay que bajar la guardia ante la presencia de nieve y habrá que tener más precaución cuanta más cantidad.

Tener mucha precaución si los días anteriores a la salida a nevado copiosamente y ha descendido la temperatura, ya que este manto no estará compacto y se podrá deslizar fácilmente.

Evitar salir en las horas de máxima exposición solar a partir de las 14 horas, y hasta las 17.00 horas, evitar estar en zonas peligrosas, ya que el calor puede provocar que se produzca una avalancha.

Los aludes pueden provocarse naturalmente, por algún animal o por nuestra presencia ante los ruidos o nuestros movimientos, así que si estamos en una zona con nieve deberemos de controlar estos aspectos, si vemos presencia de animales, que pudieran provocar un alud, deberemos intentar no cruzar por debajo de estos.

•  Indice de peligro en aludes 

Siempre se deberá de evitar el cruzar pendientes fuertes (mayores de 45º) sin árboles y cargadas de nieve, ni siquiera es aconsejable pasar por debajo de ellas, ya que el alud, fácilmente nos podría alcanzar. También se evitarán las cornisas y pasos estrechos.

Hay muchas zonas sensibles a sufrir aludes, es recomendable documentarnos ante la existencia de estos puntos negros en nuestro itinerario y por tanto el evitarlos. Si no conocemos la zona o tenemos dudas, es aconsejable contactar con los guardas del refugio, Protección Civil, Guardia Civil de Montaña o la propia gente del lugar, para que nos puedan informar ante la presencia de estos.

Es recomendable realizar al menos un curso de prevención de aludes. Conocer la nieve y saber interpretarla puede ser uno de nuestros mayores aliados.

Tabla del indice de riesgo en aludes

Indice de peligro Estabilidad del manto nivoso Probabilidad de desencadenamiento Indicaciones para excursiones y  esquí fuera de las pistas (recomendaciones) 1 Débil En la mayoría de las vertientes el manto nivoso está bien estabilizado. Excepcionalmente, sólo pueden desencadenarse aludes en algunas pendientes muy propicias y, sobre todo, a causa de fuertes sobrecargas. De forma natural sólo pueden desencadenarse coladas o pequeños aludes. Las excursiones y el descenso con esquís son posibles casi sin restricciones. 2 Limitado En algunas pendientes suficientemente propicias a los aludes, el manto sólo está moderadamente estabilizado. En el resto, está bien estabilizado. Se pueden desencadenar aludes sobretodo por sobrecargas fuertes y en algunas pendientes cuyas características se describen normalmente en el boletín. No se esperan salidas espontáneas de aludes de gran amplitud. Las excursiones deben realizarse con previa planificación. Se recomienda prudencia a la hora de elegir los itinerarios, evitando, en lo posible, las vertientes inclinadas con la orientación y la altitud que se indican. 3 Notable En numerosas pendientes suficientemente propicias, el manto sólo está moderada o débilmente estabilizado. Se pueden desencadenar aludes incluso por sobrecárgas débiles y en numerosas pendientes cuyas características se describen habitualmente en el boletín. En ciertas situaciones son posibles algunas salidas espontáneas de aludes de dimensiones medias y a veces grandes. Deben evitarse las vertientes inclinadas en las orientaciones y altitudes que se indican. Se requiere mucha experiencia y una gran capacidad de apreciación del peligro de aludes. 4 Fuerte Fuerte En la mayoria de las pendientes suficientemente propicias a los aludes, el manto nivoso está débilmente estabilizado. Se pueden desencadenar aludes incluso por sobrecargas débiles en la mayoria de las pendientes suficientemente propicias a los mismos. En ciertas situaciones, son posibles numerosas salidas espontáneas de aludes de dimensiones medias y a veces grandes. Las excursiones tienen que limitarse a las zonas con pendiente moderada. Es posible que la parte baja de las pendientes esté igualmente expuesta al peligro de aludes. 5 Muy fuerte Inestabilidad generalizada del manto nivoso. Se esperan numerosos y grandes aludes originados espontáneamente incluyendo zonas con pendientes poco propicias. Se tiene que renunciar a hacer excursiones.                                                                                                                                                                                     EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Equipo a llevar 

▶ Equipamiento rescate en alud: ARVA, sonda y pala


◈ ARVA
Hasta el momento, los montañeros más preparados suelen portar unos equipos especiales denominados ARVA, sigla francesa que significa Appareil de Recherche de Victimes d´Avalanches, que se podría traducir al español como dispositivo de búsqueda de víctimas de avalanchas.Es fundamental si realizamos frecuentemente salidas en zonas nevadas, el disponer de un equipo ARVA, ya que este aparato, permitirá localizar más fácilmente a las víctimas de un alud, por los equipos de rescate.  Se trata de un aparato de emergencia que avisa de la posición exacta bajo la nieve para que acudan en su rescate en caso de sufrir un imprevisto de este tipo. 

Sin embargo, requiere de un compañero que lleve un receptor para localizar la frecuencia. Además es un mecanismo costoso y difícil de manejar sin una formación previa.

◈ Aplicaciones para móviles inteligentes 
Un equipo de investigadores del Instituto Real de Tecnología KTH de Suecia ha desarrollado una aplicación móvil que podría suponer la diferencia entre la vida y la muerte para estos esquiadores mientras llegan los equipos de rescate. Según explican en un comunicado, la herramienta facilita la localización de las víctimas valiéndose únicamente del teléfono inteligente. 

Por el contrario, la aplicación ideada por los investigadores suecos puede estar disponible en cualquier smartphone. “Demasiadas personas mueren en aludes cada año”, afirma Petter Wirfält, doctor en Procesamiento de Señales en el KTH, quien añade que “al mismo tiempo, cada vez más y más personas llevan consigo un teléfono inteligente”. 

A través de la aplicación que están desarrollando, cualquier usuario de smartphone puede convertir su dispositivo en un transmisor o receptor tan eficaz como el ARVA.⁴

◈ Sonda
También se deberá de llevar una sonda, la cual es una varilla telescópica, que puede ser de aluminio, fibra o acero, que posee entre 2 y 3 tramos, que se ensamblan, acabando en una punta metálica, que facilita la penetración en la nieve. La sonda servirá para localizar el punto preciso en el cual se encuentra una víctima enterrada, previamente se localizará la zona con el ARVA. Con lo cual evitamos un tiempo precioso cavando donde no se encuentra la víctima.

◈ Pala
Si alguna vez habéis probado a excavar en la nieve, ya sabréis de sobra lo complicado que se hace profundizar sólo con las manos. Una pala es una ayuda fundamental para ganar valioso tiempo en el rescate de la víctimas de un alud. Deben ser sencillas, compactas y plegables para poder ser llevadas cómodamente en la mochila.

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•  Atrapado en el alud 

▶ ¿Como actuar si te atrapa un alud de nieve?

Si vemos que un alud se dirige hacia nosotros, intentaremos salir de la trayectoria de la nieve lo más rápido posible. Si vemos que no lo vamos a conseguir y llevamos puestos esquís o raquetas de nieve, debemos sacárnoslos (si no lo hacemos, harán de ancla y facilitarán que nos hundamos en la nieve mientras ésta se desplaza).

El alud, puede que se deslice desde debajo de nuestros pies, provocada por nosotros mismos, en este caso se aconseja intentar moverse por encima de la avalancha o huir hacia un lado.

Una vez en contacto con la nieve tenemos que bracear y hacer movimientos como si estuviéramos nadando para intentar “surfear” la nieve, hay que intentar a toda costa mantenernos en la superficie. Cuando sintamos que nos estamos deteniendo, nos taparemos la cara con los brazos de forma que cuando la nieve se compacte nos quede un espacio para respirar. También deberemos de respirar profundamente y aguantando la respiración para expandir los pulmones y así dejar espacio para poder respirar cuando la nieve se endurezca alrededor de nuestro torso.

Una vez nos hayamos detenido, tenemos que intentar salir hacia la superficie. En caso de no tener claro en que dirección excavar, usaremos nuestra saliva u orina para orientarnos.

No chillemos estando dentro de la nieve a no ser que oigamos voces, pues debemos de ahorrar oxígeno y, si nosotros no podemos oír a nadie, es muy probable que tampoco ellos a nosotros.

El ARVA o el móvil con su aplicación, seguramente, serán determinantes para nuestra localización.

•  Nuevas técnicas de rescate  

▶ Nuevas técnicas de rescate en aludes y avalanchas

Con el invierno llega la nieve a la montaña, lo que multiplica exponencialmente los riesgos en las altas cumbres. Las avalanchas son uno de los mayores peligros que se ciernen sobre los montañeros en las rutas invernales. Investigadores alemanes han desarrollado un sistema para encontrar con rapidez y precisión a quienes se vean sepultados por un alud.

Las avalanchas son un fenómeno natural en alta montaña y su formación se puede deber a muchas causas (falta de cohesión entre diversas capas de nieve, infiltraciones de agua entre las capas de nieve, etc). Esquiadores y montañeros son conscientes de ello, pero es un riesgo que se debe correr si se quieren alcanzar ciertas cimas o realizar ciertas disciplinas deportivas, como el esquí fuera pista. Entre el año 1975 y el 2001, sólo en el pirineo oscense, fallecieron 92 personas por causa de aludes.

Ahora, un equipo de investigadores del Instituto Fraunhofer IML de Alemania (Instituto de Flujo de Materiales y Logística) ha descubierto un sistema que podría salvar la vida de muchos montañeros. Gracias a este nuevo método de geolocalización basado en las señales del sistema Galileo, el sistema de navegación por satélite desarrollado por la UE y la Agencia Espacial Europea(ESA). La principal virtud de esta innovación es que puede localizar a una víctima sepultada con una precisión de centímetros.⁵

•  Rescate de montaña 

▶ "El móvil o telefono inteligente con la aplicación correspondiente es su aparato de localización"  

Ahora mismo, los rescatadores de montaña sólo pueden localizar a aquellos montañeros o esquiadores que llevan consigo transmisores de señales. No todo el mundo lleva este tipo de dispositivos, ya sea por desconocimiento o por su alto coste (por encima de los cien euros). Sin embargo, como explica el profesor Wolfgang Inninger del Instituto Fraunhofer IML, "casi todo el mundo lleva consigo un teléfono móvil. Por esta razón nos decidimos a mejorar nuestro sistema de geolocalización automática basado en Galileo".

Los investigadores añadieron dos componentes nuevos al "Navegador para el Rescate en Avalanchas", ARN por sus siglas en inglés: una función de localización del teléfono móvil y un programa informático capaz de determinar el lugar exacto donde está sepultada la víctima a partir de mediciones sobre el terreno. El secreto reside en su algoritmo de cálculo, de una precisión quirúrgica.

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Los experimentos se han desarrollado en los Alpes bávaros, en Alemania, donde varias antenas de transmisión simulan las señales de Galileo. El equipo de investigación ha señalado que en 2012 pretenden combinar las señales reales de Galileo con las existentes del Glonass ruso (Sistema Orbital Mundial de Navegación por Satélite) y el GPS estadounidense (Sistema de Posicionamiento Global).^4,6

•  Protocolo de actuación 

En este apartado comentaremos como debe de actuar una persona si presencia el sepultamiento por una alud de alguna persona.

Existen varios métodos de búsqueda, en este caso y en el caso de que haya varios rescatadores, varias víctimas…por lo que os recomendamos ampliar la información con bibliografía especializada.

Llegado el caso, esperemos que no, de que un alud os sorprenda y alcance a tu compañero, lo primero es intentar, en la medida de lo posible, mantener la calma. A partir de ese momento habrá que tomar decisiones de una forma rápida, pero además efectivas. Lo primero que hay que hacer atentamente es observar. Debemos prestar atención al punto en el que el accidentado es capturado, y también fijarnos en el punto en el que después de ser arrastrado dejamos de verle. Este punto (que deberá ser marcado) nos servirá como referencia para calcular el lugar en el que estará la víctima sepultada teniendo en cuenta la velocidad de la nieve.

El último punto en el que vimos a la víctima será el límite superior del área de búsqueda. Los límites laterales los marcará el ancho del alud, y si éste es superior al alcance del ARVA (40 ó 60 metros),los límites laterales se delimitarían teniendo en cuenta la supuesta trayectoria del accidentado, que serviría de bisectriz a un ángulo de 90º que marcaría los límites.

El límite inferior lo marca el final del alud, aunque si la avalancha ha sido de nieve polvo será difícil de evaluar. Una vez que tenemos claros en qué límites hay que buscar, el siguiente paso es buscar la primera señal (por supuesto pasando primero el ARVA a función receptor). Para ello lo más correcto es comenzar desde el punto donde se visualizó a la víctima por última vez y, dependiendo del tamaño del alud, utilizar un método u otro de búsqueda de la primera señal. Si el área de búsqueda es menor de 20 metros, el rastreador debe seguir la línea que supuestamente ha seguido el accidentado desde el punto que lo vimos por última vez hasta el punto en el que el ARVA comience a dar señal. En el caso de que el área de rastreo sea mayor de 20 m habrá que, tal y como muestra la infografía, barrer el área en zig zags respetando distancias de 20 metros entre cada barrido y 10 metros de distancia hasta los límites laterales del área de búsqueda.

Imagen 1: Equipo buscando una víctima en un alud con una sonda                                                                                                                                                                                EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Una vez detectada la primera señal también se debe marcar el punto, para en el caso de perder la señal poder volver al punto de inicio. En ese momento orientamos el ARVA hacia la dirección en la que la señal sea más alta y clara, y seguimos esa dirección comprobando mientras avanzamos si la señal crece o decrece. En caso de que decrezca, estamos en mal camino y deberemos volver sobre nuestros pasos. En caso de que la señal crezca –como muestra la infografía- deberemos seguir hasta el punto de que la señal marque un máximo de intensidad, de lo que nos daremos cuenta a partir de que pasemos el punto y la señal vuelva a decrecer. Una vez en el punto de máxima señal deberemos tomar otra dirección girando 90º en cualquier sentido. Sabremos de nuevo si es el correcto en función de que la señal decrezca (con lo que volveremos de nuevo al punto máximo de señal) o si por el contrario vuelve a crecer, con lo que daríamos con el segundo punto máximo de señal. 

Entre el primer y segundo punto de señal máxima tendremos que hacer un reajuste de volumen, reduciéndolo para seguir apreciando la intensificación de la señal. Una vez localizado el segundo punto de señal máxima, lo más probable es que repitiendo el proceso de perpendiculares de nuevo, demos con un punto o zona a partir del cual todos los movimientos provoquen una disminución de la señal.

Será el momento de sacar la sonda y la pala, y comenzar la búsqueda de precisión, con la ayuda de la sonda. Esperemos que sólo haya sido un susto. El individuo una vez rescatado se le deberán de prestar los primeros auxilios de ser necesario.

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Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

1. www.sendasyrutas.com/

2. http://www.muyinteresante.es/ciencia/preguntas-respuestas/ique-diferencia-hay-entre-alud-y-avalancha
3. http://www.muyinteresante.es/ciencia/preguntas-respuestas/idonde-han-ocurrido-las-avalanchas-mas-violentas-y-destructivas
4. https://www.tendencias21.net/Atrapado-por-una-avalancha-salvado-por-una-aplicacion_a32037.html

5. http://www.muyinteresante.es/innovacion/ocio/articulo/nuevas-tecnicas-de-rescate-en-aludes-y-avalanchas
6. Wikipedia

Papel de la laparoscopía en el manejo de la lesión de la vía biliar

Papel de la laparoscopia en el manejo de la lesion de la vía biliar 

Lesión quirúrgica de la vía biliar: En esta revisión, los autores se enfocan en el rol de la laparoscopía para el diagnóstico y manejo de la lesión del conducto biliar común.

Autor(es): Gupta V, Jayaraman S
Enlace: Can J Surg 2017; 60(5): 300-304

• PDF EmergenMedHB

•  Resumen

La lesión de la vía biliar es la complicación más seria de la colecistectomía laparoscópica y puede llevar a la sepsis, falla hepática e incluso muerte.  El abordaje ampliamente aceptado para ayudar a prevenir la lesión de la vía biliar en la colecistectomía laparoscópica es lograr la visión crítica de seguridad.  En esta revisión, los autores se enfocan en el rol de la laparoscopía para el diagnóstico y manejo de la lesión del conducto biliar común (CBC). Para el propósito de esta revisión, se considera que la lesión del CBC incluye: injuria térmica, laceración parcial o ligadura, y sección completa con o sin lesión vascular asociada.

•  Introducción 

La colecistectomía laparoscópica es aceptada como el gold standard en el manejo quirúrgico de la enfermedad vesicular.¹  A pesar de la amplia aplicación de ese abordaje, la tasa de lesión del conducto biliar común (CBC) es reportada aún entre el 0% y el 2,7% para la colecistectomía laparoscópica, versus 0% al 0,5% para la colecistectomía abierta; no obstante, esa brecha se ha ido estrechando a medida que se fue ganando experiencia con la cirugía laparoscópica.

La lesión de la vía biliar es la complicación más seria de la colecistectomía laparoscópica y puede llevar a la sepsis, falla hepática e incluso muerte. En esta revisión, los autores se enfocan en el rol de la laparoscopía para el diagnóstico y manejo de la lesión del CBC.

•  Definición

Para el propósito de esta revisión, se considera que la lesión del CBC incluye: injuria térmica, laceración parcial o ligadura, y sección completa con o sin lesión vascular asociada. Se manifiesta en la forma de filtración biliar, formación de estenosis u oclusión completa.

•  Etiología

La lesión del CBC ocurre generalmente durante el intraoperatorio. En algunos casos, puede presentarse de manera retardada, como en el caso de la lesión térmica.

El abordaje ampliamente aceptado para ayudar a prevenir la lesión de la vía biliar en la colecistectomía laparoscópica es lograr la visión crítica de seguridad.¹ Una tracción excesiva o incorrecta sobre la vesícula mientras se expone el triángulo de Calot puede hacer tensar el CBC superiormente y exponerlo a la lesión.

El error de identificación de la anatomía correcta puede ocurrir también cuando una severa inflamación de la región porto-hepática, tal como en la colecistitis aguda, cálculos impactados en la bolsa de Hartman y síndrome de Mirizzi.³ Asimismo, las variantes anatómicas en la anatomía de la vía biliar o un conducto cístico (CC) corto, predisponen también a la lesión ductal.

•  Clasificación

Bismuth y colegas⁴ clasificaron 5 tipos de lesión de la vía biliar en 1982, de acuerdo con la localización de la lesión en el tracto biliar, basado en los patrones que fueron vistos más frecuentemente con la colecistectomía abierta. En 1995, Strasberg y colegas.¹, expandieron la clasificación de Bismuth para abarcar lesiones vistas más comúnmente con la colecistectomía laparoscópica (Tabla 1).

Tabla 1: Clasificación de Strasberg y col.¹ de la lesión de la vía biliar

Tipo Definición A Filtración por el conducto cístico o de un conducto pequeño en el lecho hepático B Oclusión de parte del árbol biliar C Sección sin ligadura de conductos hepáticos derechos aberrantes D Lesiones laterales de los conductos biliares mayores E1 Lesión baja en el conducto hepático común, con muñón > 2 cm E2 Lesión proximal en el conducto hepático común, con muñón < 2 cm E3 Lesión que involucra el hilio pero preserva la confluencia ductal hepática E4 Disrupción de los conductos hepáticos izquierdo y derecho E5 Cualquier lesión involucrando un conducto hepático sectorial derecha aberrante                                                                                                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Diagnóstico

► Identificación intraoperatoria

La identificación intraoperatoria de una lesión de la vía biliar permite la posibilidad de una reparación inmediata o un triaje para una terapia no operatoria apropiada. Si se sospecha una lesión intraoperatoria, la colangiografía puede ser beneficiosa para determinar la extensión del problema y puede ayudar en la guía de la reparación definitiva. La reparación (laparoscópica o abierta) debería ser intentada sólo por cirujanos con un entrenamiento adecuado en la reconstrucción bilioentérica. Los casos grabados en video han sido útiles para identificar lesiones durante la revisión postoperatoria si el paciente presenta complicaciones.

► Presentación postoperatoria

La presentación postoperatoria de un paciente con una lesión del CBC puede variar. Subjetivamente, esos pacientes reportan frecuentemente dolor abdominal o distensión, náusea, fiebre y malestar general. Objetivamente, pueden mostrar evidencia de ictericia obstructiva, sepsis, o una filtración biliar documentada.^1,2,5 Para los pacientes con peritonitis biliar es importante implementar un estudio riguroso, incluyendo colangiografía por medio de una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), colangiografía transhepática percutánea (CTP) o colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE). Asimismo, es imperativo el control de los bilomas o de la peritonitis biliar.

► Investigaciones

Cada una de las bien conocidas modalidades radiológicas y endoscópicas disponibles para investigar la enfermedad biliar tiene sus ventajas.

♦ Intraoperatoria

La colangiografía intraoperatoria es usada típicamente sobre una base selectiva cuando existe un tema de cálculos en el CBC, cuando es difícil delinear la anatomía, o cuando se sospecha una lesión ductal y se desea la confirmación de su ubicación.⁶ La colangiografía intraoperatoria puede ser altamente precisa en el diagnóstico de las lesiones de la vía biliar cuando existe sospecha intraoperatoria. En la práctica, los autores colocan rutinariamente al paciente y la mesa de operaciones para permitir la introducción fácil del brazo en C, si surgiera la necesidad de una colangiografía fluoroscópica.

♦ Postoperatoria

El rol de la laparoscopía exploradora en el diagnóstico y tratamiento de la filtración biliar en el período postoperatorio, después de una colecistectomía laparoscópica, ha sido reportado cada vez más en la literatura.^5,7-9 El retorno temprano a la sala de operaciones después de la cirugía permite el drenaje de un biloma o de una colección intraabdominal, el clipado de algún conducto accesorio o de un cístico inseguro, la inspección de la anatomía biliar con tratamiento potencial (por ej., retirar un clip colocado en el CBC), o la colocación de un drenaje para controlar conservadoramente la filtración.

Otra opción como complemento de lo anterior es realizar una “colangiografía del tubo de drenaje”, a través de un tubo colocado percutáneamente o intraoperatoriamente para el manejo conservador de una filtración biliar. Eso puede ser útil para identificar si continúa una apertura permanente en la vía biliar, indicada por una extravasación extraductal del contraste.

•  Manejo de lesiones del CBC 

La presencia de una lesión en el CBC tiene importantes implicaciones a corto y largo plazo para el paciente. Afortunadamente, hay varias estrategias de manejo disponibles para ayudar a esos pacientes. Aunque las medidas conservadoras, tales como la CPRE, colocación de un stent en el CBC, o un drenaje abdominal, pueden ser útiles, los autores se enfocan en las técnicas laparoscópicas que pueden ser aplicadas en esa situación.

Las técnicas laparoscópicas pueden jugar un rol en 3 escenarios para el manejo de las lesiones del CBC: en la operación inicial para confirmar la sospecha de una lesión, en el período postoperatorio cuando el paciente presenta una filtración sintomática, y cuando se establece el diagnóstico y se planifica una reparación definitiva.

► Operación inicial

Intraoperatoriamente durante cualquier colecistectomía, se debe hacer un esfuerzo activo para evitar una lesión del CBC. La “visión crítica de seguridad” debería establecerse antes de desplegar los clips en el triángulo de Calot.  La falla para identificar la anatomía o alcanzar la visión crítica puede ser una indicación para la conversión a una cirugía abierta; no obstante, la colecistectomía subtotal con remoción de todos los cálculos de la vesícula es otro método para manejar definitivamente la inflamación vesicular y prevenir una lesión.

La presencia de un CC corto puede ser particularmente desafiante. En la experiencia de los autores, ese escenario es abordado adecuadamente con el uso de una sutura transfixiante o una ligadura circular para lograr un cierre seguro del muñón del CC. Algunos cirujanos utilizan engrampadoras endomecánicas en ese escenario; sin embargo, los autores de este trabajo consideran que las técnicas mencionadas previamente permiten una mejor visualización y control del tejido cuando se trabaja cerca de las estructuras biliares importantes.

Si se sospecha intraoperatoriamente una lesión del CBC debería usarse la colangiografía para confirmar el diagnóstico. En los casos de una lesión limitada, recomiendan dejar un drenaje en el lugar, en vista a tratar conservadoramente la lesión con un stent biliar. En todos los otros casos, la reparación definitiva es lograda con una hepaticoyeyunostomía o hepaticoduodenostomía, lo que se discutirá más adelante. Las arterias hepáticas deberían ser visualizadas cuidadosamente en cada caso, para asegurarse de que no hay una lesión vascular.

► Relaparoscopía

Cuando un paciente presenta en el período postoperatorio evidencia de filtración biliar o peritonitis, la laparoscopía puede ser una herramienta útil de diagnóstico y tratamiento.⁹

El primer paso en la relaparoscopía es realizar un lavado extenso de la cavidad abdominal para ayudar al control y tratamiento de la sepsis, y para permitir la identificación del origen de la filtración biliar.^5,7 Aunque el origen más probable es en alguna parte del árbol biliar, el intestino delgado y, en particular, el duodeno, deberían ser inspeccionados para descartar una lesión inadvertida en los mismos, que podría dar lugar a una presentación similar.

En las situaciones en que la bilis filtra por un pequeño defecto en el CC, conducto hepático común, o CBC, el lavado peritoneal laparoscópico es a menudo la única intervención necesaria para controlar el derrame y prevenir una sepsis severa.^5,7 La CPRE y esfinterotomía, con o sin colocación de un stent biliar, puede ayudar a asegurar una presión baja en el tracto biliar, lo que permitirá que el defecto selle por sí mismo con el tiempo. Hay varios reportes de filtraciones de conductos pequeños en el lecho vesicular, conducto de Luschka, o pequeños conductos hepáticos accesorios, controlados exitosamente con suturas laparoscópicas.^8,9

Una opción durante este procedimiento es colocar un drenaje que puede ayudar a controlar o prevenir la progresión de la sepsis. Este método puede ser usado para tratar conservadoramente la lesión, o para estabilizar al paciente mientras se planifica la reparación definitiva.

En este punto del procedimiento, el cirujano debe hacer un juicio sobre si proceder con una reparación inmediata o retrasar la reparación, dependiendo de la localización y extensión de la lesión, la estabilidad global del paciente y la experiencia local. Aunque el tratamiento de una lesión del CBC en un centro terciario no es una recomendación absoluta, en opinión de los autores, es una opción muy razonable.

► Reparación definitiva

La anastomosis bilioentérica en la forma de una hepaticoyeyunostomía o hepaticoduodenostomía es el tratamiento definitivo para una lesión grave del CBC, y ha demostrado buenos resultados a largo plazo.¹⁰

En la operación primaria, si se halla una filtración biliar intraoperatoriamente, debe elucidarse primero su origen, mediante una cuidadosa inspección y el uso de aspiración e irrigación para examinar la fosa vesicular en busca de conductos accesorios, la superficie del hígado por desgarros, y el árbol biliar extrahepático por una lesión inadvertida. El diagnóstico puede ser confirmado con una colangiografía intraoperatoria. El riego arterial al conducto debe ser examinado; una lesión requiere frecuentemente una reconstrucción abierta si ha existido un retraso mínimo entre la identificación y la reparación.

Si la filtración proviene de una lesión muy pequeña en el CBC, puede ser susceptible de manejo conservador con un drenaje de Jackson-Pratt para lograr una filtración controlada. La CPRE con esfinterotomía puede ser usada como un auxiliar para asegurar una presión baja en el sistema biliar y promover la cicatrización. En casos seleccionados de un  conducto aberrante o de una filtración por un conducto biliar en el lecho hepático, en donde el orificio del conducto es muy pequeño (≤ 2-3 mm) y la colangiografía muestra que drena sólo una sección pequeña del hígado, ese conducto puede ser simplemente ligado.⁸

Los criterios para la reparación laparoscópica son los mismos que los usados para la reparación abierta. Si la lesión es fresca (≤ 72 hs), los autores prefieren una reparación temprana con una anastomosis bilioentérica laparoscópica. Optan por un abordaje abierto si el conducto es pequeño (< 3 mm), si la anatomía o la complejidad de la lesión imposibilitan una reparación laparoscópica, o si la posición del puerto es incómoda para una reparación laparoscópica. Toda bilis libre debe ser aspirada y el abdomen irrigado para controlar la sepsis. No siempre es necesario un drenaje quirúrgico, pero es práctica de los autores dejar uno rutinariamente.

En situaciones en las que el cirujano operador no se siente cómodo para realizar la reparación, el CBC puede ser canulado o se le puede colocar un stent, y emplazar un drenaje abdominal para estabilizar al paciente y controlar la sepsis, mientras es transferido a un centro de atención terciaria para una reparación retardada. En ese escenario, la reparación laparoscópica es factible si la inflamación en la región porto-hepática no es muy extensa.

Si hay un conducto sano con buena irrigación arterial, los autores realizan una anastomosis bilioentérica termino-lateral. Si existe alguna preocupación en relación con el flujo de sangre, favorecen una reparación latero-lateral incorporando la pared anterior del conducto biliar, cerca de la bifurcación.

•  Conversión a cirugía abierta

Hasta el 15% de los casos de colecistectomía laparoscópica son convertidos a laparotomía abierta. Esa conversión puede ser realizada cuando se reconoce intraoperatoriamente una lesión pero no es factible su manejo laparoscópico, o cuando el cirujano operador no está cómodo reparando la lesión laparoscópicamente. Las lesiones del CBC reparadas con un mínimo retraso tienen un resultado mucho más favorable; la realización de una reparación oportuna debería ser priorizada sobre el retardo para la reparación laparoscópica.¹¹

Durante la colecistectomía laparoscópica, si un cirujano encuentra un sangrado que no es fácilmente controlado, los autores recomiendan la conversión a una cirugía abierta para prevenir la lesión concomitante biliar y vascular. En la mayoría de los casos, el sangrado que parece imposible de controlar laparoscópicamente es fácilmente controlado durante la laparotomía. En los casos desafiantes, la conversión a una laparotomía puede prevenir la lesión de la vía biliar, duodeno u otras estructuras.

•  Conclusión 

Las técnicas laparoscópicas pueden ser usadas para evitar, diagnosticar y tratar las lesiones del CBC, y una temprana evidencia muestra que pueden ser seguras. En la operación inicial, la colecistectomía subtotal puede ser útil para prevenir la lesión cuando hay una inflamación severa o una anatomía oscura. Una filtración biliar o una lesión fresca pueden ser abordadas en la operación primaria, para ayudar a planificar una reparación inmediata versus retardada. En el período postoperatorio, la relaparoscopía puede ayudar a la identificación de la lesión del CBC, el drenaje de una colección intraabdominal, y la exclusión de una lesión en las estructuras vecinas, lo que puede guiar la decisión entre un manejo conservador y una reparación definitiva temprana o retardada.

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Traducción y resumen:  Dr. Rodolfo D. Altrudi vía IntraMed, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

1. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180:101-25.
2. Csendes A1, Navarrete C, Burdiles P, et al. Treatment of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and surgical management. World J Surg 2001;25:1346-51.
3. Chowbey PK, Sharma A, Mann V et al. The management of Mirizzi syndrome in the laparoscopic era. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:11-4.
4. Bismuth H. Postoperative strictures of the bile ducts. In: Blumgart L, editor. The biliary tract V. New York (NY): Churchill-Livingstone; 1982. p. 209-18.
5. Barband AR, Jorgensen JO, Hunt JR, et al. Relaparoscopy in minor bile leakage after laparoscopic cholecystectomy: An alternative approach? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011;21:288-91.
6. Ota A, Kano N, Kusanagi H, et al. Techniques for difficult cases of laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10:172-5.
7. Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for laparoscopy in management of postcholecystectomy biliary injuries? World J Surg 2001;25:1331-4.
8. Lo Nigro C, Geraci G, Sciuto A, et al. Bile leaks after videolaparoscopic cholecystectomy: duct of Luschka. Endoscopic treatment in a single centre and brief literature review on current management. Ann Ital Chir 2012;83:303-12.
9. Wills VL, Jorgensen JO, Hunt DR. Role of relaparoscopy in the management of minor bile leakage after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2000;87:176-80.
10. Kaman L, et al. Management of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2004;18:1196-9.
11. Gazzaniga GM, Filauro M, Mori L. Surgical treatment of iatrogenic lesions of the proximal common bile duct. World J Surg 2001;25:1254-9.