Infecciones necrotizantes de partes blandas
Tratamiento con Oxigenación Hiperbárica (OHB): La terapéutica mediante la OHB está viviendo en la actualidad momentos de gran difusión en lo que se refiere a la diversificación de los procesos susceptibles de su empleo.
Tratamiento con Oxigenación Hiperbárica (OHB): La terapéutica mediante la OHB está viviendo en la actualidad momentos de gran difusión en lo que se refiere a la diversificación de los procesos susceptibles de su empleo.
Autor(es): Recopilado por Dr. Rafael Perez Garcia
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Como hemos leído en el capítulo correspondiente, bajo la denominación de “Infecciones Necrotizantes de Partes Blandas” (INPB) incluímos procesos originados por una variada gama de gérmenes aerobios y anaerobios con un curso clínico común caracterizado por dolor e inflamación de la herida, que tiene un caracter necrótico, y con una importante afectación del estado general, lo que lleva al paciente a una situación séptica. A continuación vamos a exponer la utilización del OHB, coadyuvante con la cirugía y antibioterapia específica, en el tratamiento de estos procesos.
En general, la terapéutica mediante la OHB está viviendo en la actualidad momentos de gran difusión en lo que se refiere a la diversificación de los procesos susceptibles de su empleo. Entre estos se encuentran las INPB, de las que la gangrena gaseosa es posiblemente la enfermedad en la que los beneficios del OHB son indiscutibles. Ello viene avalado por abundante experiencia, reflejada en la cantidad y diversidad de bibliografía existente, desde los primeros trabajos publicados por Brummenkalp, por lo que el empleo del OHB en las infecciones causadas por el género Clostridium constituye hoy en día una indicación terapéutica estricta. Por otra parte, es más escasa la información disponible sobre la efectividad del OHB en todo el espectro de infecciones necrotizantes en las que el género Clostridium no es el único responsable.
Al tratamiento quirúrgico clásico, con el que Meleney obtuvo excelentes resultados en el tratamiento de la gangrena gaseosa, se añadieron, a mediados de siglo, los antibióticos, y más recientemente la OHB. Actualmente, su utilización se apoya en los numerosos datos experimentales que sugieren su beneficio, además de en resultados de estudios retrospectivos, no habiéndose realizado estudios prospectivos en humanos que avalen su uso. Con la OHB se pretende aumentar el aporte de O2 a los tejidos infectados, lo cual tiene efectos deletéreos sobre el microorganismo causal, y beneficiosos sobre el tejido infectado y los mecanismos de defensa.
El OHB tiene efectos bactericidas sobre diversos microorganismos estrictamente anaeróbicos. En concentraciones similares a las del aire en exposiciones entre 2 y 10 horas, según el gérmen, es bactericida para microorganismos anaeróbicos como B. fragilis, C. perfringens y Peptostreptococcus magnus. En concentraciones mayores, O2 al 100% a 3 ATA de presión, se inhibe la producción de toxinas por los clostridios, varias de ellas hemolíticas, y especialmente de la alfa-toxina, aunque las ya formadas no se detoxifican. La proliferación de los microorganismos anaeróbicos tiene lugar cuando la tensión de O2 en la zona afecta es menor de 30 mm Hg, interrumpiéndose dicha proliferación al alcanzarse los 70 mm Hg de tensión de O2. Cuando el paciente es tratado con OHB a 3 ATA de presión, la pO2 arterial se sitúa por encima de los 2.000 mm Hg e incrementa más de 20 veces el volumen de O2 transportado por el plasma con un incremento logarítmico de las presiones hísticas de O2 (PtO2), observándose en los tejidos, por medición directa, valores de pO2 cercanos a los 600 mm Hg.
En exposiciones prolongadas, de 24 horas, el OHB a 3 ATA de presión, también es bactericida para enterobacterias como P. aeruginosa, Proteus vulgaris y Salmonella typhosa. La acción bactericida del OHB se debe al incremento de la producción fisiológica del anión superóxido (O2-) que aquel provoca, y que tiene acciones tóxicas por cuanto peroxida lípidos, daña el DNA, y promueve el desarrollo de procesos inflamatorios. La acción especialmente tóxica del O2- para las bacterias anaerobias se debe a que estas carecen de enzimas como la superóxido dismutasa (SOD) que promueven su detoxificación; de hecho, existe buena correlación entre la actividad SOD de diversas bacterias y su susceptibilidad al OHB.
Además del efecto bactericida sobre algunas bacterias, el OHB puede tener acción bacteriostática para otras. A presiones de unas 3 ATA de O2 al 100%, tiene dicho efecto en diversas enterobacterias como P. aeruginosa, E. coli y Enterococcus faecalis, entre otras, también debido a un incremento de la acción bacteriostática o bactericida de diversos antibióticos en medio hiperbárico. Por otra parte, algunas bacterias se vuelven menos susceptibles a determinados antibióticos en anaerobiosis, fenómeno que puede ser evitado consiguiendo un incremento de la llegada de O2 a los tejidos mediante la administración de OHB.
El OHB tiene acciones facilitadoras de los mecanismos de defensa que implican tanto a la inmunidad inespecífica, como a la específica. Se ha estudiado esta acción facilitadora sobre todo del killing o destrucción bacteriana que los fagocitos realizan sobre las bacterias ya fagocitadas. este mecanismo depende de la formación de O2- que se encuentra notablemente disminuído en los neutrófilos en condiciones de anaerobiosis. Con tensiones bajas de O2 similar a las encontradas en las heridas, se consigue el killing, pero con efectividad menor que en medio normóxico. En estudios animales, por otra parte, se objetiva que elkilling se facilita si los animales son expuestos a OHB, y empeora si lo son a la hipoxia, respecto a las condiciones normóxicas. El efecto sobre los monocitos-macrófagos del ambiente hiperóxico es contrario al que provoca en los neutrófilos, limitando su capacidad de fagocitosis, mientras que la anaerobiosis no afecta a esta capacidad. La hiperoxia también afecta a los linfocitos T y B, limitando su proliferación en respuesta a mitógenos, de manera reversible.
Diversos estudios demuestran que el OHB aminora el daño tisular provocado por la inoculación bacteriana. Asimismo, favorece la cicatrización de heridas isquémicas, facilita la regeneración de los tejidos afectados, y provoca una reducción del edema tisular de hasta un 20%, por lo que juega un papel importante en aquellas situaciones donde la isquemia y el edema generan un círculo vicioso que conduce a la pérdida de la actividad y función hística, y en definitiva, a la necrosis.
El ya clásico estudio de Demello y cols., publicado en 1973, demostró que el OHB mejoraba el pronóstico de la mionecrosis experimental en perros causada por Clostridium prefringens, pasando la supervivencia de 0%, cuando se trataban solo con cirugía, o solo con OHB, al 70% cuando se utilizaban a la vez cirugía y antibióticos, y al 95% cuando se aplicaban las tres modalidades terapéuticas (OHB, antibióticos y cirugía). Hill y Osterhout demostraron que la OHB per se puede ser un tratamiento efectivo en ratones, si el inóculo clostridial es pequeño. El estudio de Holland también mostró que la OHB puede mejorar el pronóstico de la mionecrosis clostridial. Otros estudios apoyan estos resultados. Más recientemente, Stevens y cols comprueban la existencia de sinergismo entre los antibióticos y la OHB en la mionecrosis clostridial.
No podemos hablar de estudios prospectivos que evalúen la utilidad de la OHB en las INPB. Los resultados de las series en las que se analiza retrospectivamente el efecto de la OHB en la morbimortalidad de las INPB sugieren que la OHB puede mejorar el pronóstico de estos enfermos. Las diferencias en la indicación del OHB y en las características de los grupos tratados con OHB (en muchos casos se tiende a administrar OHB a los enfermos más graves) hace dificil sin embargo la valoración precisa de los resultados de estos estudios (tabla nº 1).
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La actuación quirúrgica inicial, se intentará que sea lo más conservadora posible, limitándose a eliminar tejidos claramente necróticos, liberar compartimientos y efectuar ligeras fasciotomías conservadoras. Después de 48-72 horas, y tras haber recibido hasta 7 sesiones de OHB, el cirujano podrá apreciar con mayor claridad el límite de los tejidos necróticos y proceder en consecuencia; en muchos casos se habrán evitado amputaciones que al principio parecían imprescindibles, y que en todo caso, serán más conservadoras y se realizarán sobre un territorio en mejores condiciones.
El protocolo de OHB, siguiendo las recomendaciones internacionales y del Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica, consiste en sesiones de 90 minutos a 2.8 ATA para la mionecrosis, y a 2.5 ATA para las fascitis necrotizantes, administrándolas el primer día cada 8 horas, y el segundo cada 12. Durante los días sucesivos, se realiza una sesión diaria de 60 minutos, continuándose según la evolución clínica, aunque los exámenes bacteriológicos sean negativos, pues estos pueden serlo desde la primera muestra. Algunas escuelas recomiendan dar dos sesiones más a partir de la desaparición de los signos y síntomas de INPB, con lo que finaliza el empleo del OHB en estos pacientes.
Por todo lo anterior, podemos concluir afirmando que, en general, se acepta que el empleo de OHB está indicado siempre, considerando que no se debe retrasar la obligatoria acción quirúrgica por administrar la OHB. En general también se acepta que un requisito lógico es que haya un acceso sencillo que no obligue a largos traslados al centro hiperbárico, dada la gravedad de estos enfermos, por lo que es aconsejable consultar con el médico responsable de la C.H. antes de iniciar el traslado. La fascitis necrotizante y la mionecrosis, son dos de las 12 indicaciones aceptadas por la Undersea ad Hyperbaric Medical Society en las que el OHB ha demostrado su utilidad (no se necesitan más estudios para comprobar sus beneficios). A la vista de nuestra experiencia (tablas 2, 3, 4, 5, 6), recomendamos el empleo del OHB en todas las INPB que presenten las características clínicas que definen a la gangrena gaseosa, aunque posteriormente se demuestre que están producidas por la agrupación sinérgica de aerobios y anaerobios. Estos enfermos deben ser introducidos en el menor tiempo posible en un protocolo con OHB, acompañado del resto de medidas de soporte y tratamiento habitualmente utilizadas, en orden a reducir el número de complicaciones, principalmente el referido a las amputaciones (uno de los primeros beneficios del OHB sería el reducir la frecuencia de amputaciones en enfermos con afección de extremidades). Asímismo hay que resaltar la eficacia del OHB en el tratamiento del síndrome de Fournier.
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La OHB no desplaza en absoluto la práctica de un tratamiento quirúrgico correcto, ni por supuesto, la aplicación de la antibioterapia selectiva, aunque sí introduce algunas modificaciones, ya que el aumento importante de la presión tisular de O2 permite delimitar perfectamente el alcance de la infección al diferenciar con precisión los tejidos viables de los que no lo son, con la consiguiente economía quirúrgica. Ello repercutirá en el pronóstico y coste del proceso.
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