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Guía de soporte vital avanzado en trauma

Paciente politraumatizado: Se define como todo paciente que presenta al menos 2 lesiones secundarias a un mecanismo cuya intensidad hace que las mismas conlleven un peligro para la vida del paciente, distinguiéndolo así del polifracturado y policontusionado cuyas lesiones no representan riesgo para su vida.

Autor(es): Manuel Garcia, Andres Buforn

Enlace: Unia.es

Resumen

Para atender al paciente traumatizado es necesario considerar al individuo de una forma integral, Examinando ante todo sus condiciones generales, estabilizando sus funciones vitales, examinando y protegiendo las partes traumatizadas y valorando los aspectos inherentes al trauma.
Los sucesos que desencadenan el trauma en humanos incluyen los incidentes domésticos, los deportes riesgosos, la violencia social, los asaltos, los incidentes laborales, la violencia familiar, las guerras, y los desastres naturales.

Introducción

Se entiende por evento traumático en emergencias, a los efectos sobre la función de un órgano o un sistema por la aplicación de un factor físico como puede ser desaceleración brusca, calor, frío, compresión, sumersión, penetración, etc. Esto produce por un lado, una injuria directa ó injuria primaria ante la cual el organismo presenta una serie de reacciones mediadas por impulsos hormonales y por mediadores de inflamación, que tienen por función responder al stress y minimizar el efecto del daño. Por lo general este tipo de respuesta es proporcional a la injuria sufrida y puede ser suficiente si la causa produjo daños leves o moderados, aunque puede resultar insuficiente si la lesión sufrida es grave. En este caso sobrevienen otros mecanismos lesionales (hipoxemia, hipotensión, etc.) productos de la imposibilidad de esa la respuesta de lograr mantener el equilibrio, conocidos como injuria secundaria.

El paciente politraumatizado se define como todo paciente que presenta al menos 2 lesiones secundarias a un mecanismo cuya intensidad hace que las mismas conlleven un peligro para la vida del paciente, distinguiéndolo así del polifracturado y policontusionado cuyas lesiones no representan riesgo para su vida.

Las lesiones traumáticas constituyen en la actualidad una verdadera pandemia de gran impacto social, ya que es la primera causa de mortalidad en los hombres entre los 15 y los 40 años a nivel mundial.

Los sucesos que desencadenan el trauma en humanos incluyen los incidentes domésticos, los deportes riesgosos, la violencia social, los asaltos, los incidentes laborales, la violencia familiar, las guerras, y los desastres naturales.

Pero los eventos que más desencadenan trauma en algunos países lo representan los accidentes de tránsito, (que aportan más del 50% de los pacientes vistos en las emergencias de los centros de salud dominicanos).

Si se estudiara la evolución de los pacientes víctimas de trauma grave y que son dados de alta utilizando una línea de tiempo, dicho esquema se inicia en el momento del incidente y la aplicación del mecanismo lesional al paciente y culmina en el mejor de los casos con el alta hospitalaria y la rehabilitación. Si se observa detenidamente, se reconocerían cómo se concatenan y vinculan los agentes intervinientes, los momentos en que entran en escena y cómo las distintas decisiones que toma cada actor (y el tiempo que tardan para tomarlas) influyen en la evolución final.

En República Dominicana, representan la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida (al igual que a nivel mundial), al tiempo es el segundo país a nivel mundial con mas accidentes de transito y, suponen una mayor pérdida de años de vida laboral activa que la isquemia miocárdica y el cáncer conjuntamente.

Valoración 1ria y resucitación

Cada uno de lo pasos de la valoración debe ser completado antes de pasar al siguiente.

A: Vía aérea permeable con control de la columna cervical

Comprobar la permeabilidad de la vía aérea: si el paciente habla con voz normal (escuchar).
Si no responde, elevar la barbilla o traccionar la mandíbula hasta subluxarla para abrir la vía aérea.
Retirar cuerpos extraños, aspirar secreciones, sangre o vómitos.
Colocar cánula orofaríngea (Guedel) o nasofaríngea.
Ventilación con bolsa-mascarilla y O2 a alto flujo.
Indicaciones de intubación orotraqueal (vía aérea definitiva):

Apnea.
Imposibilidad para mantener vía abierta de otra manera.
Proteger la vía aérea de aspiración de sangre o vómitos (mirar) .
Evitar compromiso posterior de vía aérea en caso de inhalación de humos,fracturas faciales, hematoma retrofaríngeo, estatus convulsivo (mirar).
Traumatismo craneal con Glasgow < 8.
Imposibilidad para mantener adecuada oxigenación con mascarilla facial.

7. Secuencia de intubación rápida:

Material vía aérea quirúrgica disponible y accesible.
Comprobar el funcionamiento del dispositivo de succión y del ventilador.
Pre-oxigenar al paciente con oxígeno al 100%.
Aplicar presión sobre el cartílago cricoides.
Administrar fármacos de inducción como etomidato (0’3 mg/kg, unos 20  mg iv).
Relajante muscular: succinilcolina 1-2 mg/kg (100 mg iv).
Proceder a intubación orotraqueal.
Inflar balón, comprobar posición del tubo, mediante auscultación y detección de CO2 en aire exhalado.
Ventilación del paciente.

8. Manejo de vía aérea manteniendo manualmente la columna cervical en posición neutra.

Se debe considerar que todos los pacientes que presentan múltiples traumatismos sufren lesiones vertebrales, sobre todo aquellos con traumatismo cerrado por encima de la clavícula o con disminución de nivel de conciencia: protección cervical con dispositivos de inmovilización cervical (como el collarín rígido tipo Philadelphia)

B: Respiración y ventilación

Valorar la ventilación y la presencia de lesiones secundarias a traumatismo  (asimetría torácica, desviación traqueal, tórax inestable, heridas abiertas, etc.), mediante la inspección y palpación torácica y la auscultación pulmonar (mirar, tocar y escuchar).
Detectar de manera precoz neumotórax a tensión, tórax inestable, hemotórax masivo y neumotórax abierto (lesiones que comprometen la vida).
Asegurar una correcta oxigenación del paciente.
Administrar O2 a altas concentraciones, mascarilla facial con reservorio.
Monitorización mediante pulsioximetría y capnografía (si el paciente está en respiración y ventilación intubado).

C: Circulación: Control de Hemorragia

La causa principal de muerte prevenible en estos pacientes es la hemorragia.
El estado circulatorio puede ser evaluado inicialmente de forma rápida teniendo en cuenta el nivel de conciencia del paciente (paciente consciente indica una adecuada perfusión cerebral), estado de la piel (la palidez y frialdadpueden ser síntomas de hipovolemia), y los pulsos centrales y periféricos (rapidez, calidad y regularidad). Todo paciente frío y taquicardio está en shock mientras no se demuestre lo contrario.
Obtener información de la perfusión tisular: pulso, color y temperatura de la piel, relleno capilar y presión arterial.
La valoración del estado circulatorio de ancianos (sin mecanismos compensadores, terapia anticoagulante), niños (mecanismos compensadores activos), atletas (tendencia a la bradicardia) y pacientes con medicación crónica o con marcapasos reviste mayor dificultad.
Controlar la hemorragia externa: compresión en zona de sangrado mediante presión directa, torniquete, alineamiento de fracturas, disminución del volumen pélvico, cirugía si precisa.
Canalizar dos vías venosas de grueso calibre en región antecubital, evitando extremidades fracturadas. En caso de dificultad utilizar la vía intraósea sobre todo en niños.
Extracción de muestras de sangre para hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría, test de embarazo en mujeres en edad fértil y pruebas cruzadas.
Administrar cristaloides tibios tan pronto sea posible: bolo inicial (en 10-15 minutos) de 1 a 2 litros en adultos y 20mL/Kg en niños de suero fisiológico 0,9% o Ringer lactato.

Daño neurológico

Realizar cribado de focalidad neurológica, edema cerebral o urgencia neuroquirúrgica valorando el nivel de conciencia (Escala de Coma de Glasgow), ta maño y reactividad pupilar, signos de lateralización y nivel de daño medular.
Si se produce un deterioro neurológico del paciente es necesario reiniciar la valoración inicial para asegurar que la vía aérea, la ventilación y la perfusión  cerebral son las adecuadas.

E: Exposición de paciente

Desnudar al paciente, valorar y cubrir con mantas para evitar la hipotermia manteniendo una temperatura ambiente templada y administrando los fluidos calientes.

Anexos a la valoración 1ria

A. Monitorización electrocardiográfica y monitorización de frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura, diuresis, oximetría y capnografía tan pronto sea posible  mientras se completa lavaloración primaria.

B. Sondaje nasogástrico para disminuir la distensión del estómago y el riesgo de aspiración; evitar sonda en traumatismo facial grave o con sospecha afectación  de la base del cráneo y de la lámina criboides. Optar por vía orogástrica.

C. Sondaje vesical permite conocer la diuresis y así estimar el estado circulatorio del paciente. Contraindicada en caso de sospecha de lesión uretral y aparece sangre en meato o escroto, equímosis perineal, fractura de pelvis o localización alta o no  palpación prostática.

D. Estudios radiológicos: Rx tórax y pelvis portátiles aportan información sobre patología torácica y pélvica que pueda requerir tratamiento inmediato. Durante la valoración secundaria, se solicitarán otras proyecciones radiológicas y TAC sin resultan necesarios.

Valoración 2ria

La valoración secundaria se debe iniciar una vez completada la primaria, cuando el paciente se ha estabilizado y se han diagnosticado y tratado las lesiones que comprometen la vida del enfermo. Durante esta fase se debe realizar una completa exploración física, incluyendo un examen neurológico exhaustivo e historia clínica con revaluación continua de signos vitales. Se solicitarán las pertinentes pruebas complementarias.

A. Historia clínica

Es fundamental investigar el mecanismo de lesión, obteniendo información  de testigos, familiares o personal de emergencias y así sospechar un determinado tipo de lesiones que podría presentar el paciente asociadas al tipo de accidente padecido.
La historia clínica debe reflejar: alergias, medicación habitual, enfermedades previas, última ingesta y mecanismo de lesión.
Comprobar estado de vacunación antitetánica.

B. Exploración física

1. Cabeza: Comenzamos por arriba y realizamos los siguientes pasos.

Realizar exploración de lesiones asociadas en busca de scalp, laceraciones, fracturas.
Exploración ocular temprana (para evitar edema periorbital): agudeza visual, tamaño, simetría y reactividad ocular, lesiones penetrantes.
Extracción de lentes de contacto y exploración de movilidad ocular extrínseca e intrínseca.
Exploración de conducto auditivo externo.

2. Estructuras Maxilofaciales: Anexo al examen de la cabeza en estas estructuras verificaremos si existen:

Crepitación ósea, deformidad, maloclusión bucal.
Si las lesiones no comprometen la vía aérea ni existe sangrado incoercible pueden ser tratadas a posteriori por el cirujano.

3. Columna cervical y cuello: Aquéllos pacientes que presenten traumatismo craneal o maxilofacial, deben ser tratados como si tuviesen una lesión cervical inestable por lo tanto:

Se debe inmovilizar el cuello con un collarín cervical hasta que no se hallan descartado las lesiones mediante la realización de una Rx de columna cervical y en caso de duda un TAC.
Se debe realizar inspección, palpación y auscultación de cuello, en busca de estigmas secundarios a traumatismo abierto o cerrado, y presencia de desviación traqueal, enfisema subcutáneo, tumefacción, simetría de pulsos o soplos carotídeos.

4. Tórax: Inspección torácica anterior y posterior en busca de neumotórax abierto  o tórax inestable, hematomas o deformidades.

Palpación de todas las estructuras óseas del tórax y búsqueda de crepitación, enfisema subcu- táneo y dolor.
Auscultar ambos campos pulmonares y ruidos cardiacos. Percusión buscando aumento de timpanismo o matidez.
La abolición de los ruidos respiratorios junto con la matidez aumentada y el shock pueden ser indicativos de un neumotórax a tensión que requiere una rápida descompresión.
El taponamiento cardiaco debe ser sospechado por el mecanismo de lesión (herida penetrante en tórax) o ante unos ruidos cardiacos muy disminuidos acompañados de shock y puede precisar ECO FAST para su diagnóstico y pericardiocentesis urgente.

5. Abdomen: Inspección de abdomen buscando signos de trauma cerrado o abierto con hemorragia interna.

Auscultación de ruidos intestinales.
Percusión y palpación en busca de dolor, defensa abdominal involuntaria, datos de irritación peritoneal.
Realización de punción lavado peritoneal (menos usada) o ecografía FAST en la sala de urgencias si existe inestabilidad hemodinámica, disminución del nivel de conciencia o si existen hallazgos contradictorios. TAC abdominal si el paciente está estable desde el punto de vista hemodinámico.

6. Periné, recto, vagina:  Búsqueda de contusiones, hematomas, laceraciones en periné y sangre en uretra.

Realizar tacto rectal en determinados pacientes para valorar tono de esfínter anal, posición de próstata, sangre o fragmentos óseos en recto.
El tacto vaginal determina presencia de sangre o laceraciones en pacientes con lesiones en la zona perineal.
Solicitar test de gestación a mujeres en edad fértil.

7. Sistema musculoesquelético: Examen y palpación de las extremidades buscando contusiones, deformidades, dolor, movimientos anormales, crepitación ósea, estado neurovascular distal a la lesión.

Atención a lesiones ligamentosa o de tejidos blandos.
Palpación de anillo pélvico: evitar excesiva manipulación por el riesgo de sangrado.
Inspección y palpación de la columna vertebral dorso-lumbar.
Inmovilización adecuada de las fracturas de extremidades.
Inmovilización de columna dorso-lumbar.
Aplicar un dispositivo de compresión pélvica (faja) o una sábana en su defecto,  para reducir el volumen y el sangrado pélvico en caso de fractura a ese nivel.
Solicitar las Rx pertinentes en función de los hallazgos.

8. Neurológica:

Reevaluación continua de nivel de conciencia y del tamaño y respuesta  pupilar.
Realizar la EEG, permite monitorizar el estado neurológico.
Valoración de sensibilidad y motilidad de extremidades.
Búsqueda de signos de lateralización.
Optimizar oxigenación, ventilación y perfusión cerebral en caso de dete rioro neurológico.
Consulta temprana con neurocirugía.