Eligiendo los parámetros del ventilador
Siempre se debe sospesar los riesgos: El objetivo general de la ventilación mecánica es proporcionar el intercambio de gases adecuado, provocando la menor lesión pulmonar secundaria posible.
Autor(es): Dr. Rafael Perez Garcia
Enlace: emergenmedhb.blogspot.com/2017/01/
El objetivo general de la ventilación mecánica es proporcionar el intercambio de gases adecuado, provocando la menor lesión pulmonar secundaria posible.
Siempre se debe de sopesar los riesgos de la ventilación mecánica agresiva en el contexto de volumen corriente, presión positiva, PEEP o FiO2 excesivo.
La definición del intercambio gaseoso aceptable es complejo, y no hay valores validados para PaCO2 y SaO2 hacia el que hay que apuntar.
En algunos casos como en el SDRA, asma o padecimientos propios de la edad neonatal suelen permitirse valores elevados de pCO2 siempre y cuando no ocasionen inestabilidad hemodinámica. En contraste en el trauma de cráneo severo con hipertensión intracraneal, la pCO2 elevada no es recomendable por la vasodilatación que produce en arterias cerebrales, aumentando el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.
El nivel mínimo aceptable de la oxigenación es aún más difícil de definir. Usualmente una saturación adecuada se encuentra entre 90 – 92% la cual nos aseguraría al menos una pO2 de aproximadamente 55 mmHg lo cual puede ser bien tolerado.
De hecho, cuando se emplea de PEEP elevada para mantener la paO2, suelen ser aceptados niveles de saturación menores ( 65 – 88%), algunos clínicos han referido a esto como la hipoxemia permisiva.
En los casos de enfermedad pulmonar parenquimatosa, la distensibilidad pulmonar y la capacidad residual funcional (FRC) se reducen por lo general. Desafortunadamente, el parénquima en la enfermedad pulmonar es generalmente de naturaleza heterogénea y regiones del pulmón se ven afectadas de manera diferente, como resultado de las propiedades mecánicas; debido a que los alvéolos presentan distinto grado de ocupación, lo que conduce a unidades alveolares con valores de constante de tiempo diferentes. El gas suministrado irá preferentemente a las regiones con menor resistencia y mayor distensibilidad pulmonar. La razón detrás de adecuar los parámetros ventilatorios es para homogeneizar el no homogéneo pulmón enfermo (a través del reclutamiento alveolar), para mantener el pulmón abierto durante todo el ciclo respiratorio (con el uso de la PEEP), y para evitar sobre la distensión (VT limitado y / o la presión meseta) de la regiones pulmonares relativamente sanos.
En esta etapa los parámetros del ventilador deben adaptarse a cada paciente y no existen directrices fórmuladas probadas. Los principios básicos para la aplicación de la ventilación mecánica en un niño con insuficiencia respiratoria aguda incluyen:
"La comodidad del paciente debe estar garantizada"
En pacientes seleccionados el esfuerzo ventilatoro debe mantenerse preferentemente.
La elección de ventilación por control de presión (PCV) versus ventilación por control de volumen (VCV) no está bien establecida y, a menudo depende más del tipo de ventilador, la preferencia del médico, o parcialidad institucional. Históricamente, VCV se ha usado en la mayoría unidades de cuidado intensivo del adulto, mientras que PCV era el modo preferido en unidades de cuidados intensivos pediátricos, en gran parte debido a la falta de ventiladores disponibles que podrían ofrecer tales volúmenes corrientes bajos a los recién nacidos y lactantes y los niños.
Sin embargo, VCV se ha utilizado de forma segura incluso en prematuros, en los recién nacidos con peso bajo al nacer con enfermedad de la membrana hialina, y ningún estudio ha demostrado la clara superioridad del PCV sobre VCV, o viceversa, incluso en esta población única.
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
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El objetivo general de la ventilación mecánica es proporcionar el intercambio de gases adecuado, provocando la menor lesión pulmonar secundaria posible.
Siempre se debe de sopesar los riesgos de la ventilación mecánica agresiva en el contexto de volumen corriente, presión positiva, PEEP o FiO2 excesivo.
La definición del intercambio gaseoso aceptable es complejo, y no hay valores validados para PaCO2 y SaO2 hacia el que hay que apuntar.
En algunos casos como en el SDRA, asma o padecimientos propios de la edad neonatal suelen permitirse valores elevados de pCO2 siempre y cuando no ocasionen inestabilidad hemodinámica. En contraste en el trauma de cráneo severo con hipertensión intracraneal, la pCO2 elevada no es recomendable por la vasodilatación que produce en arterias cerebrales, aumentando el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.
El nivel mínimo aceptable de la oxigenación es aún más difícil de definir. Usualmente una saturación adecuada se encuentra entre 90 – 92% la cual nos aseguraría al menos una pO2 de aproximadamente 55 mmHg lo cual puede ser bien tolerado.
De hecho, cuando se emplea de PEEP elevada para mantener la paO2, suelen ser aceptados niveles de saturación menores ( 65 – 88%), algunos clínicos han referido a esto como la hipoxemia permisiva.
En los casos de enfermedad pulmonar parenquimatosa, la distensibilidad pulmonar y la capacidad residual funcional (FRC) se reducen por lo general. Desafortunadamente, el parénquima en la enfermedad pulmonar es generalmente de naturaleza heterogénea y regiones del pulmón se ven afectadas de manera diferente, como resultado de las propiedades mecánicas; debido a que los alvéolos presentan distinto grado de ocupación, lo que conduce a unidades alveolares con valores de constante de tiempo diferentes. El gas suministrado irá preferentemente a las regiones con menor resistencia y mayor distensibilidad pulmonar. La razón detrás de adecuar los parámetros ventilatorios es para homogeneizar el no homogéneo pulmón enfermo (a través del reclutamiento alveolar), para mantener el pulmón abierto durante todo el ciclo respiratorio (con el uso de la PEEP), y para evitar sobre la distensión (VT limitado y / o la presión meseta) de la regiones pulmonares relativamente sanos.
En esta etapa los parámetros del ventilador deben adaptarse a cada paciente y no existen directrices fórmuladas probadas. Los principios básicos para la aplicación de la ventilación mecánica en un niño con insuficiencia respiratoria aguda incluyen:
- Estado hemodinámico: se debe optimizar al asegurar volumen intravascular y apoyo inotrópico para tolerar niveles relativamente altos de PEEP.
- La proporción de pulmón no aireado debe reducirse al mínimo mediante reclutamiento alveolar.
- La presión transpulmonar y volumen corriente no deben ser excesivas.
En pacientes seleccionados el esfuerzo ventilatoro debe mantenerse preferentemente.
La elección de ventilación por control de presión (PCV) versus ventilación por control de volumen (VCV) no está bien establecida y, a menudo depende más del tipo de ventilador, la preferencia del médico, o parcialidad institucional. Históricamente, VCV se ha usado en la mayoría unidades de cuidado intensivo del adulto, mientras que PCV era el modo preferido en unidades de cuidados intensivos pediátricos, en gran parte debido a la falta de ventiladores disponibles que podrían ofrecer tales volúmenes corrientes bajos a los recién nacidos y lactantes y los niños.
Sin embargo, VCV se ha utilizado de forma segura incluso en prematuros, en los recién nacidos con peso bajo al nacer con enfermedad de la membrana hialina, y ningún estudio ha demostrado la clara superioridad del PCV sobre VCV, o viceversa, incluso en esta población única.
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