¿Cuando se debe reemplazar un catéter venoso periférico?

¿Cuando se debe reemplazar un catéter venoso periférico?

La flebitis es una indicación de remoción y reemplazamiento del catéter: Hasta el 70% de los pacientes de los hospitales de enfermedades agudas requiere un catéter intravenoso (CIv) periférico corto. Solamente en EE. UU. se utilizan 200 millones de catéteres anuales.

Autor(es): Claire M Rickard, Joan Webster, Marianne C Wallis et als

Enlace: Lancet 2012; 380: 1066–74

•  Resumen

Los catéteres intravenosos (CIv) suelen fallar antes del final del tratamiento debido a la irritación venosa (flebitis), con síntomas como dolor, tumefacción, enrojecimiento, oclusión y cordón venoso palpable.  La flebitis es una indicación de la remoción y reemplazo del catéter.  La infección hemática relacionada con el CIv periférico es una complicación menos frecuente pero grave, que ocurre en casi el 0,1% de los CIv o en 0,5/1.000 catéteres/año.

•  Introducción 

Los catéteres intravenosos (CIv) suelen fallar antes del final del tratamiento debido a la irritación venosa (flebitis), con síntomas como dolor, tumefacción, enrojecimiento, oclusión y cordón venoso palpable. La flebitis es una indicación de la remoción y reemplazo del catéter. La infección hemática relacionada con el CIv periférico es una complicación menos frecuente pero grave, que ocurre en casi el 0,1% de los CIv o en 0,5/1.000 catéteres/año. En general, debido a la necesidad de que los CIv permanezcan in situ aproximadamente ≥1 semana se ha recomendado que se retiren y reemplacen por un nuevo catéter para disminuir el desarrollo de flebitis e infección. El reemplazo requiere pinchazos adicionales, mayor carga laboral para el equipo médico y contribuye a que su inserción sea el procedimiento invasivo más común y, por lo tanto, un contribuyente importante de los costos del sistema de salud.

Actualmente, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE. UU. recomienda que en los adultos, el reemplazo sistemático del CIv se realice cada 72–96 horas. Por el contrario, no recomienda el reemplazo sistemático en los niños, o de los catéteres de alto riesgo, como los arteriales, de hemodiálisis y venosos centrales, porque la investigación ha mostrado que el reemplazo rutinario no previene la infección.Los CIv modernos se fabrican con materiales poco irritantes lo que podría evitar la necesidad del reemplazo sistemático. Los resultados de estudios de observación bien diseñados han mostrado que la mayor permanencia del catéter in situ aumenta el riesgo diario de flebitis, más en forma lineal que exponencial (por ej., más días de CIv aumentan el riesgo general pero los días más alejados de la inserción del catéter no presentan mayor riesgo que los primeros días). Por lo tanto, el reemplazo sistemático de los CIv podría no brindar un beneficio general a los pacientes, ya que podría haber el mismo número de complicaciones debido al mayor número de dispositivos colocados. En el período 2007–2010, los resultados de 4 estudios aleatorizados y controlados con 200 y 755 participantes, respectivamente, apoyaron la remoción del catéter según la indicación clínica como una alternativa segura, comparada con el reemplazo sistemático. A pesar de esta evidencia, sigue habiendo reparos en cuanto a si abandonar el reemplazo sistemático aumentaría las infecciones hemáticas. La guía de CDC de 2011 consideró que el reemplazo del catéter por indicación clínica era un tema no resuelto, indicando que se requiere más investigación al respecto. Los autores tuvieron como objetivo estudiar el efecto de la prolongación de la permanencia in situ de los CIv más allá de los 3 días, reemplazándolos solamente por razones clínicas y postularon que los pacientes a quienes el reemplazo se hiciera por razones clínicas tendrían tasas de flebitis equivalentes y que no habría diferencias en cuanto a otras complicaciones, pero sí habría una reducción de los costos y del número de inserciones de catéteres, comparado con los pacientes con catéteres removidos sistemáticamente cada 3 días.

•  Métodos

Este estudio de equivalencia, multicéntrico, aletorizado, no ciego, reclutó 3.283 adultos ≥18 años portadores de un CIv, que presumiblemente permanecerían in situ durante más de 4 días. Los pacientes estuvieron internados en 3 hospitales de Queensland, Australia, entre el 20 de mayo de 2008 y el 9 de setiembre de 2009. El reemplazo fue realizado en pacientes elegidos al azar en forma computarizada:

a) Reemplazo por indicación clínica (relación 1:1, sin bloqueo, estratificado por hospital, oculto antes de la asignación).

b) reemplazo sistemático cada 3 días. Los pacientes, el equipo médico y las enfermeras de investigación no podrían desconocer el procedimiento debido a la naturaleza obvia de la intervención, motivo por el cual el estudio es no ciego.

El resultado primario fue la flebitis durante la permanencia del catéter o dentro de las 48 horas después de su remoción. El margen de equivalencia se estableció en 3%. El análisis primario fue por intención de tratar. Los puntos finales secundarios fueron: las infecciones hemáticas relacionadas con el catéter y las infecciones locales, todas las infecciones hemáticas, la colonización de la punta de catéter, la falla en la infusión, el número de catéteres utilizados, la duración del tratamiento, la mortalidad y los costos. Este estudio fue registrado en el Australian New Zealand Clinical Trials Registry, número ACTRN12608000445370).

•  Hallazgos 

En el análisis fueron incluidos los 3.283 pacientes (5.907catéteres) del estudio, los que fueron separados en 2 grupos en forma aleatorizada: 1.593 pacientes para ser sometidos al reemplazo del CIv por indicación clínica y 1.690 para hacer el reemplazo en forma sistemática. El tiempo medio de permanencia de los catéteres in situ en el día 3 fue de 99 horas para los reemplazados por indicación clínica y de 70 horas para los reemplazados en forma programada. La flebitis se presentó en 114 de los 1.593 (7%) pacientes en el grupo con reemplazo del CIv por indicación clínica y en 114 de los 1.690 (7%) de los pacientes del grupo de reemplazo sistemático. La diferencia del riesgo absoluto fue de 0,41%, cifra que quedó dentro del margen de equivalencia de 3% preestablecido. No hubo eventos adversos graves relacionados con las intervenciones realizadas durante el estudio.

•  Discusión

Se produjo flebitis en el 7% tanto de los pacientes cuyos CIv fueron removidos por indicación clínica como en los pacientes con remoción sistemática cada 3 días. La diferencia absoluta fue pequeña (0, 41%), y ubicada dentro del margen de equivalencia preestablecido del 3%.Los autores aceptaron la hipótesis de la equivalencia y los resultados fueron coincidentes en todos los análisis: por paciente, por protocolo, por catéter y, por 1000 días de catéter. También otros grupos de estudio obtuvieron una ocurrencia equivalente de infecciones hemáticas relacionadas con el catéter, sin infecciones locales en ninguno de los grupos.

En el presente estudio, las infecciones hemáticas relacionadas con el catéter fueron raras, 1/3.283 paciente (0,03%) o 1/5.907 catéteres (0,02%). Los autores expresan que este hallazgo es tranquilizador, ya que no  muestra que el reemplazo por indicación clínica aumente el riesgo de infección hemática; esta es una evidencia importante de que la remoción sistemática del catéter es innecesaria. “Nuestros resultados”, dicen, “confirman la baja ocurrencia de infecciones hemáticas relacionadas con el CIv periférico ocurridas en estudios prospectivos previos: ninguna en 2.088; 0 en 1.054 y, 0 en  6.538 catéteres intravenosos.”El mayor conocimiento de la patogénesis de la infección hemática relacionada con el catéter podría ayudar a comprender los resultados del presente estudio. Tales infecciones están inicialmente relacionadas con el procedimiento de inserción (mala higiene de las manos o de la preparación de la piel), con infecciones posteriores causadas por la colonización en todo el tracto cutáneo o la contaminación de las vías de infusión o los líquidos de infusión.Aunque el reemplazo rutinario de los catéteres intravenosos teóricamente podría reducir las infecciones tardías, por el contrario, expone al paciente al riesgo de contaminación proveniente del otro procedimiento de inserción. Un estudio halló un 16% de puntas de catéter central ya colonizadas inmediatamente después de la inserción, por lo que la contaminación inicial podría también ser común en los catéteres intravenosos. La tasa del 5% de colonización de la punta del catéter hallada en este estudio no asociada a una infección hemática coincide con los resultados de otros estudios que definen a la colonización como un mal predictor de infección.“Hemos reclutado 3.283 pacientes en quienes las enfermeras de investigación esperaban que los CIv se mantuvieran in situ por más de 4 días.” Sin embargo,  agregan los autores, “nosotros no esperábamos que todos los pacientes mantuviesen el catéter durante ese lapso, y reclutamos a otros para permitir este desgaste.”

Por ultimo, solamente 2.537 pacientes (77%) adhirieron al protocolo, y la adherencia fue desproporcionadamente inferior en el grupo de reemplazo sistemático comparado con el grupo sometido al reemplazo por indicación clínica  (70% vs. 85%), porque para el equipo dedicado al reemplazo rutinario cada 3 días fue más difícil que para el equipo encargado de reemplazarlos según la indicación clínica. El análisis por protocolo mostró que aun en los pacientes con CIv in situ en el día 3 la flebitis se presentó en un porcentaje similar en ambos grupos, con un poder estadístico adecuado parra este análisis. En la actualidad, con frecuencia los CIv se dejan in situ más allá de lo que se recomienda (72 a 96 horas), en general, como resultado de un juicio clínico complejo más que por una violación de las normas.

Estudios prospectivos informan que el 21–62% de los CIv permanecen in situ más tiempo y que suelen dejarse por razones apropiadas—proximidad de llagar al final del tratamiento, venas difíciles de punzar, falta de disponibilidad de equipo médico para la cateterización. El CDC atenúa su recomendación de reemplazar a las 72-96 horas diciendo: "si los sitios para el acceso venoso son limitados y no hay evidencia de flebitis o infección, los CIv pueden dejarse in situ por más tiempo." Por lo tanto, un cambio en la política actual para hacer el reemplazo de los CIv por indicación clínica y no en forma sistemática no estaría muy lejos del enfoque real actual que se aplica en el mundo, a pesar de las políticas y recomendaciones vigentes.

"El reemplazo sistemático no disminuye las complicaciones sino que más bien origina muchos procedimientos invasivos innecesarios.”

“Nuestros datos,” dicen los autores, “permiten predecir cómo cambiaría el tiempo de permanencia de los catéteres y el número de catéteres usados si su reemplazo se hiciera sobre la base de la indicación clínica. La permanencia de los CIv se extenderá, en promedio, poco más de 1 día, con un IQR (rango intercuartilo) que muestra que cerca de una cuarta parte seguirá in situ más allá de los 5 días.” La duración más larga del CIv registrada por los autores fue 3 semanas, sin complicaciones. Lo importante, dicen, “es que este estudio no comparó la permanencia corta del catéter con períodos de mayor longitud (porque no se podía forzar la permanencia del catéter para establecer los períodos), sino más bien se analizó si la política de reemplazar el catéter en forma sistemática disminuye las complicaciones.” “Nuestros datos indican muy bien que el reemplazo sistemático no disminuye las complicaciones sino que más bien origina muchos procedimientos invasivos innecesarios.”

La reducción promedio de 0,2 CIv insertados por paciente, basado en la indicación clínica, muestra que el grupo necesita un número para tratar de 5; es decir que, “bajo una política de reemplazo por indicación clínica, 1 cada 5 pacientes evitará un procedimiento innecesario.” Debido a que globalmente existe un número elevado de pacientes que requiere CIv, el reemplazo por indicación clínica tendría efectos sobre los anuales costos de salud en todo el mundo. De los 200 millones de catéteres que se estima son insertados cada año solamente en EE. UU. si aun fuera necesario dejar in situ durante más de 3 días al 15%, se podría calcular que un cambio en la modalidad del reemplazo evitaría hasta 6 millones de inserciones innecesarias, y se ahorrarían cerca de 2 millones de horas de trabajo del equipo médico y hasta $60 millones de dólares de costos sanitarios anuales, solo para ese país. Este ahorro podría ser invertido en otras intervenciones de salud con mejor evidencia de eficacia que el reemplazo sistemático del catéter.

El reemplazo sistemático de los CIv ha sido practicado durante 4 décadas, durante las cuales sus materiales han cambiado desde el acero, el cloruro de polivinilo, el polietileno y el tetrafluoroetileno-hexafluoropropileno, hasta el más biocompatible, el poliuretano. Esta variedad podría en parte explicar porqué los CIv pueden ahora ser tolerados durante más tiempo y porqué en este estudio el porcentaje de flebitis fue del 7%, inferior al reportado por otros estudios que utilizaron catéteres confeccionados con otros materiales, pero ese porcentaje es coincidente con las tasas del 1–7% de flebitis con el uso de CIv de poliuretano. Las tasas podrían haber sido algo disminuidos un 40% más si los catéteres hubiesen sido colocados por equipos de inserción intravenosa, aunque “nuestros equipos no practicaron ningún cuidado después de la inserción, que es el factor principal por el que se cree que tales equipos reducen las complicaciones.” La ocurrencia de flebitis también estuvo afectada por una estricta definición, por la cual el dolor o la sensibilidad se consideraron más bien 1 criterio y no 2 criterios, y muchos criterios fueron cuantitativamente restringidos, comparados con otras definiciones.

Del mismo modo, la identificación de las infecciones hemáticas relacionadas con el catéter se vio afectada por la rigurosa definición de CDC; para establecer que los CIv fueron el origen de la infección, los autores requirieron la evidencia microbiológica confirmada. Es posible que los hallazgos no puedan ser generalizados para los contextos donde la incidencia de flebitis o infección hemática relacionada con el catéter es elevada.

Las fortalezas más importantes de este estudio fueron el proceso usado para eliminar los errores de selección, asignación y detección, y el gran tamaño de la muestra con 100% de seguimiento del punto final primario. Los autores incluyeron una amplia variedad de pacientes hospitalarios y no restringieron los CIv por su uso u operador. La mayoría de los pacientes tenía varias comorbilidades y recibieron fármacos irritantes venosos como los antibióticos intravenosos. La mayoría de los catéteres de esta muestra fueron colocados por el equipo médico o de enfermería y no por equipos especialmente dedicados a su inserción intravenosa y se incluyeron aquellos introducidos en las guardias generales o departamentos de emergencia o quirúrgicos. Estos factores permiten promover la generalización para otras poblaciones hospitalarias de pacientes agudos. Los resultados no son aplicables a los CIv introducidos en condiciones de emergencia (en los que la asepsia es dudosa), porque no fueron incluidos en el trabajo. 

Las principales limitaciones del estudio fueron su diseño no ciego, obligado por la naturaleza obvia de la colocación del catéter, tanto para el paciente como para el equipo de salud. Los autores consideraron conformar un segundo grupo de enfermeras de investigación que trabajaran a ciegas para la evaluación, pero este procedimiento hubiera sido prohibitivamente muy costoso, en vista del gran tamaño de la muestra y las mediciones diarias. En este estudio se registraron tasas de flebitis elevadas que coincidieron con las de los calificadores de un estudio a ciegas, indicando que el enfoque usado por los autores fue aceptable. La evaluación de la flebitis abarcó cierta subjetividad pero fue reducida por el uso de un instrumento estructurado para el diagnóstico de flebitis, el entrenamiento continuo y la auditoría de las enfermeras de investigación. Las tasas reportadas por los pacientes estuvieron relacionadas fueron solamente de un ítem (dolor o sensibilidad) de una lista de 5 ítems, y debido a que se requerían 2 ítems junto con el diagnóstico, se consideró que las percepciones de los pacientes no afectaron las tasas de flebitis. Otra limitación fue la incapacidad de cultivar todas las puntas de CIv debido a las restricciones y presupuestos de los laboratorios hospitalarios. En su lugar, los autores monitorearon todas las puntas de catéter cultivadas por indicación clínica, un método que produce la misma identificación de las infecciones hemáticas relacionadas con los CIv y se llevó a cabo un subestudio. Por otra parte, los autores no eligieron la infección hemática relacionada con el catéter como punto final primario ya que las tasas con catéteres están generalmente cerca del 0%. 

La preocupación acerca de la flebitis y las infecciones hemáticas han sustentado las políticas de reemplazo sistemático del catéter, siendo esas dos complicaciones, generalmente, el objetivo de la literatura sobre CIv, pero los datos aquí obtenidos muestran que actualmente la razón más frecuente de la falla de los catéteres modernos es la infiltración, la oclusión y la remoción accidental. En total, casi el 30% de los CIv tuvo algún tipo de falla.  “Estos hallazgos no indican que en nuestras instituciones se obtengan particularmente malos resultados—tasas igualmente elevadas y aún más elevadas de hasta el 92% han sido reportadas por estudios previos. Dado que el reemplazo sistemático es inefectivo, las nuevas investigaciones debieran tener como objetivo otras intervenciones para reducir esas complicaciones. Una mayor permanencia de los CIv, aún con pequeños incrementos, reduciría el número de inserciones, la carga laboral del equipo médico y los costos. La clave es tener estrategias para la sujeción y el lavado del catéter.

Los hallazgos de este estudio coinciden con los de estudios previos más pequeños, controlados y aleatorizados mientras que una revisión sistemática no halló beneficios del reemplazo sistemático por flebitis o por infecciones hemáticas relacionadas con el CIv. Por lo tanto, mucha de la evidencia actual muestra que el reemplazo por indicación clínica es seguro. Las políticas actualizadas para el manejo de los CIv deben promover su remoción según la necesidad clínica—por ej., para el monitoreo y la remoción inmediata en presencia de complicaciones o tan pronto como se completa el tratamiento.

La guía de CDC ya recomienda el reemplazo por indicación clínica en los niños, citando 2 estudios no aleatorizados de 589 participantes. De este modo, a pesar de la escasez de estudios aleatorizados y controlados grandes, los pacientes pediátricos no están sujetos al reemplazo sistemático, quizás por la sensibilidad de insertar catéteres en los niños. “Nuestros datos avalan extender estas recomendaciones y aplicar esta misma sensibilidad para el manejo de los pacientes adultos.”La inserción de un catéter es dolorosa, requiere la punción de la piel, del tejido subcutáneo y de la vena, con una aguja de acero, al menos una vez, o varias veces si la inserción es dificultosa. Se ha recomendado investigar estrategias teniendo en cuenta las perspectivas de los pacientes para el reemplazo de los CIv, pero se presume que ellos no aceptarán el reemplazo sistemático en vista de su probada falta de beneficios.

•  Conclusión 

Los catéteres intravenosos periféricos pueden ser removidos por indicación clínica; esta política evitará millones de inserciones de catéteres, el disconfort asociado y los importantes costos tanto en equipamiento como en carga laboral del equipo médico. Debe haber una estrecha vigilancia para hacer la suspensión oportuna del tratamiento y la pronta eliminación del catéter cuando se presentan complicaciones.

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► ¿Cuando se debe reemplazar un catéter venoso periférico?

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB 

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