Infección por Citomegalovirus en los pacientes inmunocomprometidos
Efectos a nivel cardiopulmonar en individuos inmunocompetentes: La afectación cardiopulmonar en individuos inmunocompetentes es infrecuente y se asocia a mal pronóstico.
Autor(es): Pedro Pérez Díaz et al.
Enlace: Rev Col de Cardiología Vol. 26, Issue 2, March–April 2019, Pag. 112.e1-112.e4
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➲ Varón de 48 años sin antecedentes médicos, que presentó disnea de pequeños esfuerzos y edemas maleolares de 15 días de evolución. La exploración mostró crepitantes bibasales y la analítica 11.600 leucocitos con 78,5% de segmentados, 13,4% linfocitos y 7,2% monocitos, además de biomarcadores normales. El electrocardiograma presentaba bloqueo de rama izquierda previamente conocido. La radiografía de tórax reveló cardiomegalia e infiltrados intersticiales bilaterales (fig. 1) y la tomografía de tórax mostró engrosamiento intersticial difuso sobre imágenes de “vidrio deslustrado” (patrón “crazy paving”) (fig. 2). Ante los hallazgos sugestivos de neumonitis intersticial se decidió no iniciar antibiótico-terapia. El ecocardiograma transtorácico reveló dilatación ventricular con disfunción sistólica severa (fig. 3, Anexo disponible en la web, Vídeo 1), por lo que se trasladó a Cardiología. Una coronariografía mostró lesiones severas en arteria descendente anterior distal, circunfleja proximal y aguda marginal, que no justificaban la disfunción miocárdica.
Figura 1. Infiltrados intersticiales pulmonares bilaterales.  Figura 2. Engrosamiento intersticial con patrón en ”vidrio deslustrado” en campos pulmonares inferiores.  Figura 3. Dilatación ventricular con disfunción sistólica severa.  La cardiorresonancia se realizó un mes después del inicio de los síntomas y mostró hiperintensidad anterolateral con realce subepicárdico tardío, dilatación del ventrículo izquierdo y FEVI del 13%, compatible con miocarditis subaguda. Los anticuerpos IgM e IgG anti-CMV y PCR anti-CMV resultaron positivos, por lo que se inició tratamiento con valganciclovir oral durante dos semanas. Evolucionó de manera satisfactoria y tres meses después permanecía clínicamente estable, con disnea basal clase II de la NYHA y FEVI de 45% según ecocardiografía de control. |
El Citomegalovirus (CMV) es un DNA-virus que pertenece a la familia herpesvirus y a la subfamilia Betaherpesvirinae e infecta al 40-100% de los adultos en la cuarta década de la vida.1,2,3
La primoinfección cursa generalmente asintomática, sobre todo en individuos inmunocompetentes, si bien un 10% desarrolla síndrome mononucleósido con odinofagia, adenopatías, fiebre y anticuerpos heterófilos negativos. El CMV es, junto con enterovirus y adenovirus, una causa relativamente frecuente de miopericarditis en individuos inmunocompetentes.4,5,6,7 La neumonía por citomegalovirus en inmunocompententes es poco habitual y la afectación cardiopulmonar suele asociarse a mal pronóstico.8,9,10,11,12
El diagnóstico se establece mediante serología, inmunofluorescencia, PCR-CMV, histopatología (inclusiones intranucleares basófilas con halo claro) y/o cultivos celulares, y el tratamiento se basa en antivirales específicos, en especial en individuos inmunodeprimidos.
Kuhl et al. detectaron DNA de citomegalovirus en 2 pacientes en una cohorte de 245 casos de miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica moderada-severa de origen indeterminado (0,8%) a través de muestras de biopsia endomiocárdica.13 Por su parte, Kytö et al. describieron PCR positiva para DNA de CMV en 17 muestras de anatomía patológica de 40 pacientes fallecidos por miocarditis aguda fatal (38%).14 El diagnóstico serológico se fundamenta en la presencia de IgM anti-citomegalovirus positivo o incremento de títulos de IgG anti-CMV respecto a los previos. La PCR del CMV en sangre generalmente es negativa en pacientes con miopericarditis o neumonía por CMV, si bien su positividad, junto con la presencia de células grandes con cuerpos de inclusión basófilos intranucleares en “ojo de búho” en biopsia endomiocárdica o pulmonar establecen el diagnóstico de certeza (“gold-standard”). La biopsia endomiocárdica está indicada ante miocarditis aguda con presentación clínica en forma de insuficiencia cardíaca aguda (2 semanas-3 meses) sin enfermedad arterial coronaria significativa. Una presentación clínica similar a síndrome coronario agudo tras descartar lesiones coronarias significativas puede justificar la biopsia en centros especializados donde la tasa de complicaciones mayores es menor de l%.15
En la actualidad existen agentes antivirales específicos para el tratamiento de la infección aguda por citomegalovirus, que incluye ganciclovir, valganciclovir, foscarnet y cidofovir. En pacientes inmunocompetentes la infección aguda por CMV suele presentar un curso autolimitado, por lo que la indicación de antivirales específicos no está claramente establecida. Si bien su eficacia y eventos adversos han sido evaluados ampliamente en individuos inmunocomprometidos, cada vez existen más informes y series de casos clínicos que documentan una efectividad importante de estos antivirales en pacientes inmunocompetentes con síndrome mononucleósido con heterófilos negativos y complicaciones órgano-específicas de la infección por CMV.11,12 Ante parámetros de severidad como afectación del aparato respiratorio o disfunción sistólica moderada-severa, algunos autores consideran terapia antiviral con ganciclovir o valganciclovir durante dos semanas.8,11,15 De hecho, el ganciclovir intravenoso es el tratamiento de elección en pacientes inmunodeprimidos con infección sistémica por CMV.
La presencia de genoma viral de enterovirus, adenovirus y herpesvirus fundamentalmente parece relacionarse con la evolución de miocarditis aguda a miocardiopatía dilatada, en especial con FEVI moderada-severamente deprimida.11
La afectación cardiopulmonar por citomegalovirus en inmunocompetentes se asocia a miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica. El diagnóstico definitivo precoz mediante IgM anti-citomegalovirus positivo, títulos de IgG, PCR anti-CMV en sangre, células con cuerpos de inclusión intranucleares en biopsia endomiocárdica o cultivos celulares exige un alto grado de sospecha clínica. Los inhibidores de guanidina timidina kinasa, como ganciclovir o valganciclovir, en inmunocompetentes con síndrome mononucleósido, heterófilos negativos y complicaciones órgano-específicas puede mejorar la evolución clínica.
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