Embarazo y hemorroides
Las hemorroides y el embarazo son condiciones naturales y comunes: Dado que las hemorroides son hallazgos anatómicos normales su presencia no implica enfermedad.
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Las hemorroides internas son hallazgos anatómicos normales presentes desde la condición fetal del humano; son cojines vasculares localizados en el canal anal, en la zona correspondiente a los pliegues de Morgagni, que se agrupan en tres masas submucosas dentro de la circunferencia anal, ocupan la posición derecha anterior, derecha posterior y lateral izquierda. Se cree que contribuyen a la continencia anal. Las hemorroides externas se localizan a nivel o un poco por fuera del orificio anal y están recubiertas de piel, no de mucosa. Se habla de enfermedad hemorroidal cuando se presentan síntomas significativos (sangrado, prolapso, dolor, ardor).
Durante el embarazo existe un aumento de la vascularidad y relajación de los tejidos de la pelvis y cierto grado de obstrucción venosa ( por el aumento del tamaño del útero) los cuales hacen muy frecuente la presencia de la enfermedad hemorroidal, sobre todo durante los estadios tardíos del embarazo. Una encuesta informal entre obstetras con años de práctica en nuestro medio reveló que 40% de sus pacientes presentaron síntomas de hemorroides durante su embarazo, por esta razón y por recomendación de uno de los editores de Obgyn Latina, he aceptado escribir algunas consideraciones sobre el manejo de las hemorroides internas y externas durante el embarazo.
Las hemorroides internas sintomáticas se clasifican de acuerdo con el grado de prolapso.
- Hemorroides de primer grado: sangran durante la defecación, pero no se prolapsan;
- Hemorroides de segundo grado: prolapsan durante la defecación y espontáneamente se reducen al cesar el esfuerzo defecatorio;
- Hemorroides de tercer grado: se prolapsan durante la defecación y requieren en forma intermitente o persistente, su reducción manual; las
- Hemorroides de cuarto grado: no pueden ser reducidos manualmente.
El tratamiento de las hemorroides internas problemáticas durante el embarazo depende del grado de las hemorroides y los síntomas asociados; siempre será necesario efectuar un examen proctológico completo para establecer el grado de desarrollo de las hemorroides y descartar otra patología anorrectal. No existe contraindicación para efectuar una anoscopía, una sigmoidoscopía rígida o flexible o, en los casos necesarios, una colonoscopía durante el embarazo. Todas las hemorroides no complicadas, no importa su grado de expansión, las tratamos en forma conservadora con una dieta alta en fibras, ablandadores del bolo fecal (psillium o metilcelulosa), baños de asiento y cremas tópicas. Durante el primer y segundo trimestre del embarazo tratamos las hemorroides sangrantes de primer y segundo grado con escleroterapia (se inyecta una solución de fenol en aceite vegetal) o fotocuagulación con rayos infrarrojos. Las hemorroides de segundo grado que se prolapsan y demoran para reducirse las tratamos con ligaduras de bandas de caucho, un procedimiento ambulatorio, poco molestoso. Las hemorroides complicadas (prolapso irreducibles o estrangulados) se tratan preferiblemente en forma quirúrgica.
Con alguna frecuencia en el post partum, las hemorroides internas y externas suelen estar alarmantemente distendidas y dolorosas, pero en estas condiciones el reposo en cama, analgésicos-antiespasmódicos y el uso de psillium, generalmente se resuelve satisfactoriamente la condición en el curso de una o dos semanas. En algunas ocasiones hemos inyectado una mezcla de hialuronidasa (150 unidades) con un anestésico local de larga duración (bipuvacaína) dentro de estas hemorroides.
Las hemorroides externas pueden ser divididas en dos grupos:
- La forma crónica que se presenta como apéndices cutáneos y
- La forma aguda, (llamadas hematoma anal, hemorroides externas trombosadas o sáculo hemorroidal coagulado).
El apéndice cutáneo ( skin tags) es muy común, sobre todo en las pacientes multíparas, en cualquiera de los casos puede ser único o múltiple y variar en su aspecto desde un pliegue cutáneo sencillo hasta verdaderas excrecencias cutáneas. Es de importancia distinguir entre una hemorroide externa y un apéndice cutáneo secundario a una fisura anal o prurito anal porque el tratamiento es diferente.
Los apéndices cutáneos idiopáticos no requieren, como regla general, tratamiento; a veces impiden un aseo adecuado después de la defecación, en estos casos recomendamos aplicar presión suave en la región perianal, con papel higiénico, varias veces hasta notarlo limpio. En los casos de mucha incomodidad y desaseo se procederá a su remoción, con anestesia local, algún tiempo después del parto.
La hemorroide externa trombosada en muchas ocasiones cursa sin molestias y la paciente solo nota la presencia de una masa suave en la región perianal al asearse. En la mayoría de estos casos la tumefacción desaparece en un par de semanas sin tratamiento. Cuando la hinchazón alcanza un diámetro mayor de 0.5 cm o se localiza en el canal anal puede ser doloroso. Su aspecto suele ser típico, consiste en un nódulo firme, piel brillante de coloración azul, de acuerdo al color de la piel de la persona. La decisión de tratar la lesión en forma conservadora o quirúrgica dependerá de la severidad de los síntomas.
Si la paciente se presenta dentro de las primeras 48 ó 72 horas de su dolencia y se queja de mucha molestias la excisión, con anestesia local, produce una mejoría rápida. Si la afectada se presenta cuando los síntomas han empezado a desaparecer optamos por la vía conservadora. En ocasiones la presión del coagulo sobre la piel es formidable y se produce una erosión cutánea con la expulsión espontánea y parcial del coagulo; esto suele causar alivio del dolor, pero el sangrado que resulta de la erosión tiende a alarmar al paciente y motive la consulta al médico. En estos casos se remueve el coagulo y se deja un empaque de algodón humedecido con adrenalina. Si el coagulo está firmemente adherido se puede dejar y observar su curso, generalmente el proceso se va resolviendo sin mayores complicaciones durante una a dos semanas.
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