Farmacoterapia del dolor crónico
Drogas útiles en caso de dolor crónico: Hay múltiples fármacos eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico que pueden utilizarse solos o combinados y permiten lograr la mejoría del cuadro clínico aun en pacientes con comorbilidades psiquiátricas.
Autor(es): Dres. Kroenke K, Krebs EE y Bair MJ, SIIC
Enlace: General Hospital Psychiatry 31(3):206-219, May 2009
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Más del 40% de las consultas médicas ambulatorias son motivadas por la presencia de síntomas que se relacionan con cuadros de dolor. Dichos cuadros suponen un costo elevado para el sistema de salud debido a la indicación de medicamentos para su alivio y a que generan excesivas intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos. Los analgésicos ocupan el segundo lugar entre las drogas más prescritas a continuación de las empleadas para el tratamiento de trastornos renales o cardíacos. Asimismo, los cuadros relacionados con el dolor persistente son la primera causa de utilización de recursos complementarios y medicina alternativa.
El dolor también se encuentra entre las causas principales de incapacidad laboral. Es más prevalente entre los sujetos que presentan enfermedades psiquiátricas, especialmente depresión y trastornos de ansiedad. Se estima que hasta el 60% de los pacientes depresivos presentan síntomas dolorosos. Además, la relación entre la depresión y el dolor es tal que un trastorno predice la aparición del otro y viceversa. La comorbilidad entre ambos disminuye la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, resulta necesario contar con estrategias terapéuticas satisfactorias.
La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las clases de drogas disponibles para el tratamiento del dolor. Además, se analizaron las enfermedades asociadas con mayor frecuencia con el dolor crónico y su tratamiento. Estas alteraciones incluyen los trastornos musculoesqueléticos como la fibromialgia, la dorsalgia y la artrosis y el dolor neuropático. La información empleada se obtuvo a partir de metanálisis y revisiones sistemáticas publicados desde 2005.
► Analgésicos no opioides
La eficacia analgésica de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y de los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) sería equivalente. Tradicionalmente se considera que los trastornos gastrointestinales son los efectos adversos más frecuentes y peligrosos del tratamiento. No obstante, en la actualidad existe un nivel creciente de preocupación acerca del riesgo cardiovascular que supone su administración, especialmente los inhibidores de la COX-2. De hecho, laAmerican Heart Association recomienda el empleo de paracetamol, salicilatos no acetilados y opioides de acción breve en pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, los reumatólogos prefieren el empleo de AINE que no afectan el aparato cardiovascular como el naproxeno.
► Tramadol
El tramadol es un agonista de los receptores opioides tipo mu que inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina en forma débil. Su administración resulta eficaz en caso de artrosis, fibromialgia y dolor neuropático. Debe emplearse con cautela en pacientes con antecedentes de trastornos por abuso de sustancias. Asimismo, debe considerarse que su administración puede asociarse con la aparición de convulsiones y síndrome serotoninérgico. Se recomienda no administrar una dosis mayor de 400 mg y disminuir la dosis en ancianos y pacientes con trastornos renales o cirrosis.
► Opioides
Se llevó a cabo un metanálisis que incluyó 41 estudios (con 6 019 pacientes) sobre el empleo de tramadol, propoxifeno, dextropropoxifeno, codeína, oxicodona y morfina. La magnitud de efecto asociada con la administración de opioides en comparación con placebo en términos de alivio del dolor y mejoría funcional fue moderada y leve, respectivamente. El efecto de los opioides en cuanto a la analgesia o la mejoría en la funcionalidad no difirió significativamente o fue inferior de manera sustancial, respectivamente, en comparación con la administración de otros analgésicos. No se recomienda el empleo de propoxifeno o dextropropoxifeno debido a su toxicidad. Su potencia es inferior al 50% de la correspondiente a la codeína y su acumulación puede producir depresión respiratoria, sedación y deterioro cognitivo.
De acuerdo con los resultados de una revisión sistemática, los efectos adversos más frecuentes en los sujetos tratados con opioides son las náuseas, la constipación y la somnolencia. El 22% de los pacientes abandonó el tratamiento debido a ellos.
En otra revisión sistemática efectuada en sujetos con dolor neuropático se informó que la administración de opioides provocó la aparición de náuseas, constipación y somnolencia, entre otros efectos adversos. En este caso, el 11% de los pacientes abandonó el tratamiento por dicha causa. El hipogonadismo, la disfunción eréctil, la amenorrea y la disminución de los niveles de hormonas sexuales también se asociaron con la administración de opioides.
En cuanto al riesgo de adicción asociado con el empleo de opioides, la información disponible no es concluyente. Los factores de riesgo de abuso de opioides en pacientes con dolor crónico son la menor edad, el sexo masculino, el antecedente de abuso de sustancias y de alcohol y los trastornos mentales. En un estudio de seguimiento a largo plazo (10 años) se informó que la tolerancia al tratamiento no representó un problema en la mayoría de los pacientes. En cambio, en otro estudio se halló que las dosis de opioides necesarias para el control del dolor fueron en aumento durante un período de 15 meses de seguimiento.
La dosis máxima de opioides empleada en los estudios disponibles equivale a 180 mg de morfina. La información sobre el empleo de dosis altas de opioides es escasa. En caso de ausencia de respuesta debe considerarse el reemplazo del opioide por otro agente. Asimismo, existe una tolerancia cruzada incompleta entre los opioides. Por ello, al reemplazar un opioide por otro se recomienda emplear una dosis inicial equivalente al 50% o menos del opioide anterior. En ausencia de respuesta a diferentes agentes de la misma clase será necesario cambiar el tipo de analgésico. Por último, es necesario contar con el consentimiento por escrito del paciente antes de implementar la terapia con opioides.
Los opioides de acción prolongada también se emplean para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. Entre los agentes disponibles se incluye la formulación transdérmica de fentanilo y las formas por vía oral de oxicodona, morfina, codeína y dihidrocodeína de acción prolongada. La información sobre su utilidad en comparación con los opioides de acción inmediata o analgésicos de otro tipo es limitada.
El empleo de metadona para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico se halla en aumento pero la información disponible al respecto es escasa. Entre las cuestiones a considerar a la hora de administrar metadona se incluye el riesgo de sobredosis debido a su vida media prolongada e impredecible. De igual modo, la farmacocinética de la droga se asocia con una variabilidad individual elevada. La interacción de la metadona con otras drogas es más acentuada en comparación con lo observado al administrar opioides. También se informó un riesgo potencial de muerte accidental debido a sobredosis.
► Antidepresivos
La experiencia respecto del uso de antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico es superior en comparación con el empleo de otros agentes de este tipo. Las dosis empleadas en caso de dolor son más bajas que las utilizadas en los sujetos con depresión aunque el empleo de dosis más altas resulta útil en algunos pacientes. Si bien los antidepresivos tricíclicos son drogas económicas, su empleo puede provocar eventos adversos cardiovasculares y caídas, entre otros cuadros. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) serían menos eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor en comparación con los antidepresivos tricíclicos. En cuanto a los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), se informó la superioridad de la duloxetina en comparación con el placebo en caso de dolor debido a neuropatía periférica diabética. Dicha superioridad no se debería al efecto antidepresivo de la droga. De hecho, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la utilización de duloxetina para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia. No obstante, los resultados sobre la utilidad de la droga para el tratamiento de los pacientes con depresión y dolor son heterogéneos. También se informó la superioridad de la venlafaxina en caso de neuropatía diabética, aunque la droga no cuenta con la aprobación de la FDA para dicha indicación.
► Anticonvulsivos
Los anticonvulsivos son empleados con elevada frecuencia para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. Según lo informado, son drogas útiles en caso de dolor neuropático. La gabapentina y la pregabalina son anticonvulsivos que inhiben la liberación de neurotransmisores excitatorios involucrados en la aparición de dolor. Ambas drogas deben considerarse agentes de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático no asociado con neuralgia del trigémino. En coincidencia, en una revisión sistemática se informó que la gabapentina proporciona alivio del dolor neuropático. La pregabalina se encuentra aprobada por la FDA para tratar el dolor neuropático asociado con la neuropatía diabética periférica y la neuralgia posherpética y para la fibromialgia.
► Otras drogas
Los miorrelajantes no diferirían entre sí en términos de eficacia, eventos adversos y seguridad. La información disponible resulta insuficiente para valorar el riesgo de abuso y adicción asociado con su administración. La ciclobenzaprina es el miorrelajante más evaluado en caso de trastornos musculoesqueléticos. Su superioridad frente al placebo fue comprobada en pacientes con fibromialgia y espasmos musculares, entre otros trastornos. Salvo en el caso de fibromialgia, la utilidad de los miorrelajantes para tratar el dolor crónico es limitada.
Los analgésicos tópicos tienen la ventaja de no producir efectos adversos sistémicos. No obstante, pueden ocasionar trastornos locales, como irritación cutánea. Sólo son útiles para el tratamiento del dolor localizado y pueden emplearse en combinación con otras drogas. Los parches de lidocaína se encuentran aprobados por la FDA para tratar a los pacientes con neuralgia posherpética. Otro agente de aplicación local que puede ser útil en individuos con dolor neuropático es la capsaicina, aunque su administración puede provocar una sensación inicial de quemazón. El salicilato tópico sería superior en comparación con el placebo en caso de dolor agudo o crónico, aunque los resultados disponibles al respecto son contradictorios. Por último, se informó la utilidad de la aplicación tópica de ibuprofeno en pacientes con artrosis de rodilla.
► Dolor neuropático
El dolor neuropático está caracterizado por la aparición espontánea de dolor continuo o intermitente y afecta al 3% de la población. En general se asocia con la neuropatía diabética y la neuralgia posherpética o la compresión de las raíces nerviosas lumbares, entre otros cuadros. La gabapentina, la pregabalina, la duloxetina y los parches de lidocaína son agentes aprobados por la FDA en caso de neuropatía diabética o neuralgia posherpética. Por otra parte, la carbamazepina se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes con neuralgia del trigémino. Según los resultados de una revisión sistemática, la administración de gabapentina, pregabalina o IRNS y la aplicación tópica de lidocaína resultaron superiores en comparación con el placebo en caso de dolor neuropático. Si bien los antidepresivos tricíclicos también resultaron superiores que el placebo, los estudios disponibles al respecto se efectuaron en una cantidad reducida de pacientes. La información sobre la eficacia de los ISRS en caso de dolor neuropático es limitada. En cuanto al empleo de opioides y tramadol, los resultados fueron positivos.
De acuerdo con lo informado por la European Federation of Neurological Sciences, los agentes tricíclicos, la gabapentina, la pregabalina, los opioides y la lidocaína aplicada localmente resultan útiles para el tratamiento de los sujetos con neuralgia posherpética. Asimismo, los IRNS serían de utilidad en pacientes con neuropatía diabética. Los opioides también condujeron a resultados satisfactorios. La International Association for the Study of Pain concluyó que las drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son los antidepresivos tricíclicos y los IRNS, la gabapentina y la pregabalina y la lidocaína tópica. Por su parte, los opioides y el tramadol son agentes de segunda línea. Dado que la mayoría de los estudios se efectuaron en pacientes con dolor neuropático grave, la información sobre el tratamiento de los sujetos con cuadros más leves es insuficiente. Tampoco se cuenta con datos suficientes sobre la eficacia de los tratamientos a largo plazo. Por último, los agentes disponibles no resultan eficaces en pacientes con radiculopatía lumbosacra, el tipo más frecuente de dolor neuropático.
► Fibromialgia
La fibromialgia es un trastorno musculoesquelético frecuente caracterizado por dolor generalizado y crónico y múltiples puntos sensibles al examen físico. Según lo informado, la enfermedad se presenta en caso de sensibilización central debida a la disminución de la actividad de las vías descendentes antinociceptivas. Los antidepresivos tricíclicos son agentes eficaces para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia. También se informó la superioridad de los ISRS y de la S-adenosilmetionina en comparación con el placebo. Los datos sobre la eficacia relativa de las diferentes clases de antidepresivos son limitados. De acuerdo con los resultados de un metanálisis, la ciclobenzaprina es superior en comparación con el placebo en caso de fibromialgia. Este hallazgo era previsible dadas las estructuras químicas similares de la droga y de los agentes tricíclicos. En estudios más recientes se observó la utilidad de la administración de pregabalina, milnaciprán y duloxetina. De hecho, dichas drogas fueron aprobadas por la FDA para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia. La gabapentina y el tramadol resultan más eficaces en comparación con el placebo pero son considerados fármacos de segunda línea para el tratamiento de la fibromialgia. No hay pruebas provenientes de estudios aleatorizados y controlados que avalen el uso de los AINE como monoterapia en la fibromialgia.
► Dorsalgia
La dorsalgia es una causa frecuente de consulta médica que conlleva aumento de los costos directos relacionados con la utilización de los sistemas de salud. Las drogas más utilizadas para el tratamiento de los pacientes con dorsalgia son los AINE, los miorrelajantes y los analgésicos opioides. En segundo lugar se utilizan las benzodiazepinas, los corticoides, los antidepresivos y los anticonvulsivos. Ningún tratamiento obtuvo un buen nivel de evidencia. El beneficio del tratamiento con paracetamol, AINE, tramadol y antidepresivos tricíclicos en términos de dolor fue corroborado en diferentes estudios aunque con bajo nivel de evidencia. En cambio, la información sobre la utilidad de las drogas para mejorar la funcionalidad de los pacientes es escasa. En cuanto al empleo de miorrelajantes, opioides y corticoides, los hallazgos son limitados. De acuerdo con los resultados de dos revisiones sistemáticas, los antidepresivos resultan superiores en comparación con el placebo para aliviar el dolor pero los datos sobre el beneficio en el aspecto funcional son escasos. También se informó que el beneficio del tratamiento con antidepresivos tricíclicos es moderado. No se halló utilidad ante la administración de paroxetina o trazadora.
► Artrosis
La prevalencia de la artrosis aumenta con la edad. En general afecta las articulaciones de las manos, las rodillas, las caderas y las regiones lumbar y cervical de la columna vertebral. Las radiografías permiten confirmar el diagnóstico. Las drogas más empleadas en caso de artrosis y la base del tratamiento son los AINE y el paracetamol. De acuerdo con los resultados de un metanálisis, la administración de opioides se asocia con una magnitud de efecto moderada o leve en términos de dolor y funcionalidad, respectivamente. Además, la toxicidad asociada con los opioides puede conducir a la interrupción del tratamiento. Por último, en un estudio reciente se informó que en caso de comorbilidad al tratar la depresión mejora el cuadro de artrosis.
Los pacientes ancianos con dolor crónico deben recibir paracetamol como primera opción en lugar de AINE. En caso de utilizarse estos últimos en sujetos con afección gastrointestinal o en tratamiento con antiagregantes plaquetarios o corticoides, se recomienda la administración de un inhibidor de la bomba de protones para evitar la aparición de hemorragias. Los antidepresivos tricíclicos deben emplearse como terapia inicial en caso de dorsalgia. No se recomienda el uso de amitriptilina y ciclobenzaprina debido a los efectos anticolinérgicos que ocasionan. Por último, la administración de opioides debe comenzar con dosis bajas que serán incrementadas de manera paulatina.
El presente estudio presenta limitaciones como la falta de comparaciones directas entre las drogas, la ausencia de información sobre el tratamiento combinado, la inclusión de estudios de duración generalmente breve y la exclusión frecuente de pacientes con comorbilidades psiquiátricas. No obstante, existen numerosas drogas eficaces para el tratamiento de los sujetos con dolor crónico que pueden utilizarse solas o combinadas y permiten lograr una mejoría del cuadro clínico aun en presencia de comorbilidad con trastornos psiquiátricos.
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