Ventilación mecánica

Ventilación mecánica 

Su utilidad a nivel prehospitalario, Emergencia y UCI: En los centros hospitalarios donde se atienden pacientes con enfermedades y entidades de alta complejidad, los servicios de Emergencia son los receptores de primera línea, y es allí donde se inicia el tratamiento que en muchos casos  requiere soporte respiratorio mediante ventilación mecánica.

Autor(es): Ryland P Byrd Jr, MD; Chief Editor: Zab Mosenifar, MD et al.

Enlace: eMedscape Nov 27, 2013e                                                                                                                                               

•  Resumen

La Ventilación Mecánica (VM) es el recurso tecnológico que permite ayudar al paciente en el compromiso severo de dicha función vital, convirtiéndose en el vehículo del tratamiento médico imprescindible.  Actualmente existen a nivel mundial unidades médicas prehospitalarias y salas de reanimación en las emergencias de diferentes centros de salud donde se ofrece el servicio de ventilación mecánica.  En los centros hospitalarios donde se atienden pacientes con enfermedades y entidades de alta complejidad, los servicios de Emergencia son los receptores de primera línea, y es allí donde se inicia el tratamiento que en muchos casos  requiere soporte respiratorio mediante ventilación mecánica. El resultado deseado se mejora con la ventilación del paciente interacción y la limitación de la lesión pulmonar inducida por el ventilador.  Estos nuevos métodos de ventilación mecánica a menudo se basa en el atractivo hipótesis fisiológicas, y que son interesantes para poner en práctica.

•  Introducción 

La ventilación mecánica (VM) se conoce como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona, que no puede o no se desea que lo haga por sí misma, de forma que mejore la oxigenación e influya así mismo en la mecánica pulmonar. Se considera al ventilador como un generador de presión positiva en la vía aérea que suple la fase activa del ciclo respiratorio. Con la siguiente página queremos conseguir aumentar y compartir los conocimientos relacionados con estos cuidados, con otros profesionales de la Sanidad.

Las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricas atienden a pacientes afectados por graves problemas médicos que pueden comprometer la mecánica y soporte ventilatorio.

Deterioro respiratorio primario o secundario a infección, fallo cardiaco, anestesia, traumatismos, procesos neurológicos, prematuridad e inmadurez  entre otros, impiden que el paciente pueda ventilar y oxigenar por si mismo.

La VM es el recurso tecnológico que permite ayudar al paciente en el compromiso severo de dicha función vital, convirtiéndose en el vehículo del tratamiento médico imprescindible. La comprensión anatómica y fisiológica de la mecánica ventilatoria por un lado y el desarrollo tecnológico ha permitido la creación de instrumentos llamados ventiladores.

Los Ventiladores, llamados también respiradores, facilitan  el intercambio de aire y el aporte de oxigeno a través del manejo preciso de volúmenes de aire y presiones convirtiéndose estos en el verdadero tratamiento médico.

Se considera que un paciente  está en situación de insuficiencia respiratoria y ventilatoria cuando a los síntomas físicos (disnea, cianosis, patrón respiratorio, sudoración, desaturación...) se  añade un deterioro en la gasometría con una disminución de la PaO2 inferior a 60-65 mm Hg con FiO2  > 60 % y un aumento PaCO2 por encima de 60 -65 mm Hg  en el  análisis de su sangre arterial, excluyendo a los pacientes con hipoxia e hipercapnia  crónicas y cardiopatías cianógenas, precisando en este momento ventilación mecánica.

La  VM se adapta a la situación fisiopatológica del paciente, es decir, permite hacer una sustitución completa o parcial de la función respiratoria hasta la completa mejoría.

La VM puede ser invasiva o no invasiva, dependiendo del aislamiento de la vía aérea. Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial, nasal, púas nasales o tubo endotraqueal en la faringe.

Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomía. Una vez elegido cual es el tipo de ventilación mecánica necesitamos un respirador y las  tubuladuras, que unen al paciente y a la máquina entre si.

La precisión del tratamiento exige un cuidado minucioso de los tres componentes: paciente, sistema y respirador, por tanto, una monitorización continua y registro de todas las actuaciones.Monitorizar al paciente para observar su función respiratoria requiere: control de la frecuencia respiratoria, control de saturación de oxigeno, control de capnografía, ya sea a través de sensores cutáneos y  sensor aéreo o  catéter intraarterial (en este caso permite registro continua de la gasometría) o análisis periódico de sangre arterial o venosa.

•  Historia de la VM 

El bebedor y ventilador Shaw de tipo tanque de 1929 fue una de las primeras máquinas de presión negativa utilizadas para la ventilación mecánica. Más conocido como el pulmón de acero, este cilindro de metal envolvia completamente el paciente hasta el cuello. Una bomba de vacío creaba presión negativa en la cámara, lo que resultó en la expansión del pecho del paciente. Este cambio en la geometría del pecho reduce la presión intrapulmonar y se dejó que aire ambiente fluya a los pulmones del paciente. Cuando el vacío se terminó, la presión negativa aplicada en el pecho caía a cero, y la retracción elástica del pecho y los pulmones permite la exhalación pasiva (véase la siguiente imagen).

Figura 1: Un ejemplo de bebedor y ventilador Shaw de presión negativa (pulmón de acero), tipo tanque.                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

La ventilación del paciente se llevó a cabo sin la colocación de una traqueotomía o un tubo endotraqueal. Sin embargo, este modo de ventilación era engorroso y condujo a la incomodidad del paciente. Además, se limita el acceso al paciente por los proveedores de cuidado de la salud. Debido a la presión negativa creada en la cámara se ejercia sobre el abdomen, así como el pecho, el gasto cardíaco tendia a disminuir a partir de la acumulación de sangre venosa en la parte inferior del torso.

Hoy en día, la ventilación con presión negativa se utiliza en muy pocas situaciones. La coraza, o unidad de carcasa, permite que la presión negativa que debe aplicarse solamente al pecho del paciente mediante el uso de una combinación de una carcasa equipada y forma una cámara de aire suave. Se proporciona una opción adecuada y atractiva para los pacientes con trastornos neuromusculares, especialmente aquellos con la función muscular residual, ya que no requiere una traqueotomía con sus problemas inherentes.

Conceptos que los militares se desarrolló durante la Segunda Guerra Mundial para transportar el oxígeno y el volumen de gas a los pilotos de combate que operan a gran altura se han incorporado en el diseño del moderno ventilador de presión positiva. Con el desarrollo de seguros tubos endotraqueales de alto volumen y baja presión, puños, ventilación con presión positiva reemplazó al pulmón de acero.

El uso intensivo de presión positiva - ventilación mecánica cobró fuerza durante la epidemia de polio en los países escandinavos y Estados Unidos en la década de 1950. En Copenhague, su uso paciente con parálisis respiratoria por polio fue apoyado por forzar manualmente 50% de oxígeno a través de una traqueotomía y tuvo una tasa de mortalidad reducida. Sin embargo, esta intervención heroica requiere la continua actividad de 1400 estudiantes de medicina contratado de las universidades. La mano de obra abrumadora necesario, junto con una disminución en la tasa de mortalidad de 80% a 25%, condujo a la adaptación de las máquinas de presión positiva usados ​​en la sala de operaciones para su uso en la UCI.

Ventilación con presión positiva significa que la presión de la vía aérea se aplica a las vías respiratorias del paciente a través de un tubo endotraqueal o de traqueotomía. El carácter positivo de la presión hace que el gas fluya a los pulmones hasta que la respiración del ventilador se termina. Como la presión de las vías respiratorias se reduce a cero, de retroceso elástico del pecho logra la exhalación pasiva empujando el volumen tidal a cabo.

▶ Las clasificaciones de los ventiladores de presión positiva

Los ventiladores modernos se clasifican por su forma de andar en bicicleta desde la fase de inspiración a la fase espiratoria. Es decir, se nombran después de que el parámetro que indica la terminación del ciclo de inspiración de presión positiva de la máquina. La señal para terminar la actividad inspiratoria de la máquina es o bien un volumen predeterminado (para un ventilador ciclado por volumen), un límite de presión ajustado (para un ventilador de presión del ciclo), o un factor de tiempo predefinido (para un ventilador ciclado por tiempo) .

Ciclado por volumen de ventilación es la forma más común de ciclo del ventilador utilizado en medicina para adultos, ya que proporciona una constante aliento a aliento volumen corriente. La terminación de la respiración entregado se señala cuando un volumen determinado deja el ventilador.

•  Uso de VM en prehospitalaria

En medicina prehospitalarias existen las unidades paramédicas y médicas avanzadas. Una unidad médica avanzada suele estar equipada con su ventilador y el médico de base que caracteriza dicha unidad es quien maneja los parametros ventilatorios a colocar en el paciente crítico prehospitalario. Este acontecimiento ha mejorado la condiciones de morbilidad y mortalidad en pacientes críticos entubados en el lugar de la escena por apnea o dificultad respiratoria. Además las secuencias ventilatorias son inalterables y hay menos esfuerzo y cansancio por parte del personal prehospitalario.

Figura 2: Unidad médica avanzada: Estas ambulancias suelen estar equipadas con su ventilador mecánico portátil para garantizar la ventilación mecánica durante el traslado de pacientes críticos desde un lugar a otro. En la misma laboran médicos preparados para manejar casos de gran complejidad a nivel prehospitalario.                             EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Existen unidades paramédicas a las cuales se les agrega uno o más oxigenos portátiles acompañando a un ventilador manual portátil el cual realiza la misma funcion que el ventilador común pero en un tiempo mas corto debido al limite de oxigeno que se transporta por lo que ademas de  los paramédicos de la unidad avanzada tambien los de unidades paramedicas lo deben hacer para estar familiarizados con el uso del ventilador, sus parámetros y en el tipo de ventilación.

Sin embargo el paramédico a diferencia del médico no deberá aprender a extensas este amplio tema y se recomienda a los mismos su lectura hasta el cuadro siguiente por considerarse como un material introductivo de concepto básico que deben dominar al operar una unidad médica avanzada. Si el paramédico considera necesario aprender más puede continuar hasta donde su nivel de conocimiento le permita llegar. Es importante resaltar que en República Dominicana al igual que otros paises ya existen estos métodos a nivel prehospitalario tanto a nivel del sector público como privado por lo que este tema los ayudará a aprender y actualizarse al respecto, por supuesto que este tema además de teórico necesitará en el ámbito prehospitalario de una sección práctica.

▶ Los objetivos de la ventilación mecánica son:

• Mejorar el intercambio de gas a nivel pulmonar.
• Aliviar la dificultad respiratoria.Alterar la relación presión/volumen.

▶ Clasificación de ventiladores
Los ventiladores se clasifican de acuerdo a las siguientes variables:

• Generación de fuerza inspiratoria.
• Variables de control.
• Variables de fase

▶ Parámetros de ventilación
En la actualidad los ventiladores proveen decenas de formas para proporcionar el soporte ventilatorio a los pacientes.

▶ Tipos de ventilación
Hay tres tipos diferentes de ventilación:

1. Espontánea
2. Asistida.
3. Controlada.

La ventilación espontánea se basa en la demanda del paciente. El flujo y el volumen están determinados por el esfuerzo inspiratorio del individuo. El flujo se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio alcanza el nivel de sensibilidad preestablecido. A mayor esfuerzo inspiratorio mayor será el flujo obtenido.

La ventilación asistida se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es igual al nivel de sensibilidad determinado por el operador del ventilador.

En la ventilación controlada el paciente es ventilado de acuerdo a las variables de control preestablecidas por el operario. En ausencia de un esfuerzo inspiratorio del paciente, el ventilador proporciona la respiración controlada. 

•  Manipulación del ventilador

▶ Ventilador; solución de problemas - Manejo de las complicaciones en el servicio de Emergencias

En los centros hospitalarios donde se atienden pacientes con enfermedades y entidades de alta complejidad, los servicios de Emergencia son los receptores de primera línea, y es allí donde se inicia el tratamiento que en muchos casos  requiere soporte respiratorio mediante ventilación mecánica. El personal que atiende Emergencias -médicos Emergenciólogos, enfermeras y técnicos- debe estar familiarizado con los principios generales de la ventilación mecánica. La ventilación mecánica se hace por medio de ventiladores, que son unidades que proveen las necesidades respiratorias cambiantes de una persona en estado crítico. Su manejo siempre debe estar a cargo de personal especializado, y  generalmente se hace en las unidades de cuidado intensivo.

Las complicaciones más comunes en el departamento de emergencia incluyen hipotensión, hipoxia, las alarmas de alta presión y bajo volumen exhalado. La alarma de alta presión se activa cuando la resistencia a la ventilación es alta. Esto puede ser secundaria a la elasticidad pulmonar reducida o la obstrucción o compresión extrínseca. Por lo tanto, los pacientes deben ser evaluados para el neumotórax, broncoespasmo, la presión abdominal elevada, la intubación como causa principal, tapones para tubos o torceduras, tubo de morderse las trampas, la hiperinflación dinámica / aire, agitación psicomotora, y el empeoramiento de la distensibilidad pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar progresiva. La aspiración del tubo y sedación adecuada del paciente se recomienda después que se descartan otras causas de obstrucción. La comparación de los picos de presión con presiones meseta puede ser útil en la identificación de la ubicación de la resistencia, especialmente si la representación gráfica de las presiones de las vías respiratorias está disponible.

La meseta de presión puede ser medida mediante la aplicación de una breve pausa inspiratoria después de la ventilación. Refleja mejor el riesgo de barotrauma de la presión inspiratoria máxima, pero no es en sí mismo peligroso, si la presión pleural es elevada secundaria a una pared torácica rígida, o de alta presión abdominal, la presión transpulmonar (meseta de presión - presión pleural) será baja, minimizando el riesgo de rotura de la ampolla o alveolar. Baja alarmas de volumen exhalado son provocados por fugas de aire. Estos son los más frecuentemente cuando una tubería de ventilación se desconecta del tubo traqueal del paciente, pero también se producirá en el caso de desinflado del balón o desprendimiento del tubo traqueal. La colocación del tubo, el inflado del balón, y la conexión con el ventilador deben ser cuidadosamente verificados.

La hipoxia después de la intubación puede ser secundaria a la hipoventilación, el empeoramiento de derivación cardiaca, insuficiencia FiO2, intubación cauce principal, aspiración, tubo de desprendimiento o edema pulmonar. Las causas de las presiones de las vías respiratorias altas y bajas volúmenes exhalado descritos anteriormente pueden resultar en hipoxia si causan hipoventilación. A pesar de la utilización de numerosas precauciones de seguridad, los casos son ocasionalmente documentados de ventiladores están conectados a aire comprimido u óxido nitroso en lugar de oxígeno. El aumento de FiO2 y el ajuste de parámetros ventilatorios para aumentar la PEEP o la frecuencia respiratoria son útiles los primeros pasos después de excluir fallos en el equipo y las causas mecánicas de la hipoxia.La hipotensión después de la intubación suele ser atribuible a la disminución central de retorno de sangre venosa al corazón secundaria a la elevación de la presión intratorácica. Esto se puede tratar con infusiones de fluidos y / o ajustes de parámetros ventilatorios para disminuir la presión intratorácica (reducción de PEEP, volumen tidal, y, si se sospecha de atrapamiento de aire, frecuencia respiratoria). La hipotensión también puede ser secundaria a una reacción vasovagal a la intubación, la inducción de secuencia rápida, sedación y neumotórax a tensión.

•  Intubación con VM 

La intubación con ventilación mecánica posterior, es común que salva vidas, esta intervención normalmente se realiza en el departamento de emergencia (ED). Dado el aumento de la longitud de la estancia de los pacientes ventilados en ED, es necesario que los profesionales de emergencia para tener un buen conocimiento de las técnicas para optimizar la ventilación mecánica y minimizar las complicaciones. Muchas diferentes estrategias de ventilación con presión positiva están disponibles, las cuales se basan en varias permutaciones de desencadenadas ventilaciones cicladas por volumen y presión cíclica y se entregan en un rango de tasas, volúmenes y presiones. El pobre manejo ventilatorio puede infligir en graves daños pulmonares y extrapulmonares que no pueden ser inmediatamente evidente.

Debido a que muchos de los efectos de la lesión pulmonar inducida por el ventilador se retrasan y no visto, mientras que los pacientes están en el servicio de emergencias, gran parte de nuestra comprensión de las consecuencias adversas de volutrauma, el atrapamiento de aire, barotrauma, y ​​la toxicidad del oxígeno proviene de la literatura de cuidados críticos . Si bien los principios fundamentales que subyacen en el soporte ventilatorio mecánico apenas han cambiado en las últimas décadas, el progreso se ha hecho mucho en la comprensión de los cambios fisiopatológicos secundarios asociados con la ventilación con presión positiva. Estrategias de asistencia respiratoria se han ideado para diferentes procesos de enfermedades para proteger parénquima pulmonar, mientras que el mantenimiento de un intercambio gaseoso adecuado, y puede ser responsable de las mayores tasas de supervivencia para patologías como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Varios ensayos clínicos recientes han demostrado que la optimización de los parámetros ventilatorios reduce la duración total de la ventilación mecánica y la insuficiencia de órganos. Además, un aumento en la utilización de la ventilación no invasiva ha permitido a muchos pacientes a evitar los riesgos y complicaciones de la intubación traqueal.^1,2

•  Indicaciones  de VM 

Hay muchos factores que afectan la decisión de iniciar la ventilación mecánica. Debido a que ningún modo de la ventilación mecánica puede curar a un proceso de la enfermedad, el paciente debe tener un problema corregible subyacente que se puede resolver con el apoyo de ventilación mecánica. Esta intervención no debe iniciarse sin una consideración cuidadosa porque la intubación y la ventilación con presión positiva no están exentos de efectos potencialmente dañinos.

La ventilación mecánica está indicada cuando la ventilación espontánea del paciente es insuficiente para sostener la vida. Además, se indica como una medida para controlar la ventilación en pacientes críticamente enfermos y como profilaxis de colapso inminente de otras funciones fisiológicas. Indicios fisiológicos incluyen insuficiencia respiratoria o mecánico y el intercambio gaseoso ineficaz. Las principales indicaciones de la ventilación mecánica son la protección de las vías respiratorias e insuficiencia respiratoria. Una vía aérea comprometida, o una vía respiratoria en riesgo de compromiso, se pueden identificar mediante el examen físico y pruebas auxiliares.

La insuficiencia respiratoria en el DE es casi siempre-y más apropiadamente, un diagnóstico clínico. La decisión de intubar y ventilar mecánicamente o emprender soporte ventilatorio no invasivo generalmente se hace puramente por razones clínicas sin demora para la evaluación de laboratorio. La insuficiencia respiratoria puede también ser fácilmente identificados con el laboratorio o los datos de función pulmonar. La obtención de una PaCO2 es útil para confirmar la insuficiencia respiratoria cuando un diagnóstico diferencial más amplio que existe, por ejemplo, obnubilado pacientes que puedan ser hipercárbico, sino que tenga una etiología metabólica reversible o toxicológico para sus condiciones, pero la estabilización y ventilación adecuada de estos pacientes no debe retrasarse para esperar los resultados de laboratorio.

La ventilación mecánica está indicada tanto para la insuficiencia respiratoria hipercápnica e insuficiencia respiratoria hipoxémica. También está indicado para el tratamiento de ciertas condiciones críticas, tales como la corrección de vida en peligro acidemia en el ajuste de intoxicación por salicilatos, para la hiperventilación intencional en el ajuste de lesión en la cabeza importante con presión intracraneal elevada, por sospecha de hernia cerebral clínica de cualquier causa, o para un paciente en estado crítico con toxicidad antidepresivo cíclico.

Cuadro 1: Indicaciones de ventilación mecánica 

Las indicaciones comunes para la ventilación mecánica incluyen las siguientes: Trabajo cada vez mayor clínicamente aparente de que no se alivia respirando con otras intervenciones. Obtundación y la necesidad de las vías respiratorias protección Criterios clínicos Bradipnea o apnea con paro respiratorio Lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda Taquipnea (frecuencia respiratoria> 30 respiraciones por minuto) Dificultad respiratoria con alteración mental Otros criterios Hiperventilación controlada (por ejemplo, en lesiones en la cabeza). Trabajo cada vez mayor clínicamente, aparente de que no alivia respirando con otras intervenciones Deterioro clínico Fatiga de los músculos respiratorios Obnubilación o coma Hipotensión Shock circulatorio severo Enfermedad neuromuscular.                                                                                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Tabla 1. Criterios de laboratorio para la Ventilación Mecánica

Gasometría arterial                                       PaO2 < 55 mm Hg                                                                                                                                           PaCO2 > 50 mm Hg y pH < 7.32 Pruebas de función pulmonar                      Vital capacity < 10 mL/kg                                                                          Fuerza inspiratoria negativa < 25 cm  H2O                                                                          FEV1 < 10 mL/kg Además Gradiente alvéolo-arterial de la tensión de oxígeno (Aa DO2) con 100% de oxigenación mayor que 450 mm Hg                             EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

No existen contraindicaciones absolutas para la ventilación mecánica. La necesidad de ventilación mecánica se realiza mejor temprano por motivos clínicos. Una buena regla general es que si el médico piensa que la ventilación mecánica es necesaria, entonces probablemente lo es. Esperando el regreso de los valores de laboratorio puede producir morbilidad o mortalidad innecesaria.

•  Modos de VM 

▶ Volumen de volver a arrancar el modo
Producto de inhalación hasta un volumen tidal (VT) se entrega y es seguido por la exhalación pasiva. Una característica de esta modalidad es que el gas se suministra con un patrón de flujo inspiratorio constante, resultando en picos de presión aplicados a las vías respiratorias superior a la requerida para la distensión pulmonar (presión de meseta). Dado que el volumen entregado es constante, aplicado presiones de la vía aérea varían con el cambio de la distensibilidad pulmonar (presión plateau) y resistencia de vía aérea (presión alta). Dado que el modo ciclado por volumen asegura una ventilación por minuto constante, es una opción común como modo ventilatorio inicial en urgencias. Una desventaja importante es que las presiones de las vías respiratorias altas se puede generar, potencialmente resultando en barotrauma. Estrecha supervisión y el uso de límites de presión son útiles para evitar este problema. Tenga en cuenta que los ventiladores ajustados a un volumen de volver a arrancar el modo de función, así como monitores de cumplimiento de los pacientes pulmonar, que se redujeron en estados fisiológicos como el empeoramiento de SDRA, neumotórax, intubación principal derecho, la rigidez de la pared torácica, aumento de la presión intra-abdominal y psicomotor agitación ("la lucha contra la vent"). Estos estados fisiopatológicos aumentar la presión pico y se debe considerar cuando se hacen sonar las alarmas de presión.

En la configuración ciclada por presión, por el contrario, dichos estados y únicamente en una reducción de los volúmenes entregados y no puede activar alarmas. Dado que la resistencia de las vías aéreas y la compliance pulmonar del paciente crítico ED es desconocida y potencialmente inestable, los autores recomiendan el modo ciclado por volumen para la ventilación inicial de la mayoría de los pacientes.

▶ Presión de volver a arrancar el modo
Un pico de presión inspiratoria conjunto (PIP) se aplica, y la diferencia de presión entre el ventilador y los resultados de los pulmones de la inflación hasta el pico de presión se alcanza y sigue la exhalación pasiva. El volumen suministrado con cada respiración es dependiente de la elasticidad pulmonar y torácica.

Una ventaja teórica de ciclados por presión modos es un patrón de desaceleración del flujo inspiratorio, en el que el flujo inspiratorio disminuye a medida que se infla el pulmón. Esto usualmente resulta en una distribución más homogénea de gas a través de los pulmones. Sin embargo, no existe evidencia definitiva de que esto resulta en una reducción de la tasa de la lesión pulmonar inducida por el ventilador o la mortalidad general. Sin embargo, la ventilación ciclada por presión ha alcanzado una popularidad considerable en la unidad de cuidados intensivos para el manejo de los pacientes con SDRA, cuyos pulmones es más probable que se caracteriza por una amplia gama de disfunción alveolar y también son más vulnerables a los efectos de barotrauma y volutrauma.

Una desventaja importante es que los cambios dinámicos en la mecánica pulmonar puede dar lugar a la variación de volúmenes de marea. Para ello se requiere una estrecha monitorización de la ventilación minuto y limita la utilidad de este modo en muchos pacientes de urgencias. Sin embargo, los nuevos ventiladores pueden proporcionar un volumen seguro de ventilación ciclada por presión, que aumentan las presiones de los picos según sea necesario para entregar un volumen corriente preestablecido mínimo.

▶ Apoyo con alta frecuencia oscilatoria
En esta estrategia ventilatoria, ultra-altas frecuencias respiratorias (180-900 respiraciones por minuto) se acoplan con pequeños volúmenes corrientes y presiones de las vías respiratorias altas. Este es un escenario comúnmente aceptado ventilatorio para los bebés prematuros y ahora también se ha utilizado en pequeños estudios críticos en unidades de cuidados en pacientes con SDRA, con informes de la oxigenación y la mejora de la contratación de pulmón. [3] Si bien esta opción no se puede recomendar su uso rutinario para la disfunción eréctil, es posible que en el futuro se consideren convenientes para el manejo de pacientes con SDRA.

▶ Tipos de apoyo
La mayoría de los ventiladores se puede configurar para aplicar el volumen corriente suministrado en un modo de control o un modo de soporte.

1. Modo de control: En el modo de control, el ventilador suministra el volumen corriente preestablecido una vez que se dispara independientemente del esfuerzo del paciente. Si el paciente es apnea o posee el impulso respiratorio limitado, modo de control puede asegurar la entrega de la ventilación minuto apropiado.
2. Compatibilidad con el modo: En el modo de soporte, el ventilador proporciona asistencia inspiratoria mediante el uso de una presión auxiliar. El ventilador detecta la inspiración del paciente y suministra una presión de asistencia durante la inspiración. Se termina la presión de asistencia al detectar el inicio de la fase espiratoria. Apoye el modo requiere un impulso respiratorio adecuado. La cantidad de presión auxiliar se puede marcar en pulgadas.

Métodos de soporte ventilatorio

1. Ventilación mandatoria continua: Respiraciones se entregan a intervalos preestablecidos, independientemente del esfuerzo del paciente. Este modo se utiliza con mayor frecuencia en el paciente paralizado o apnea, ya que puede aumentar el trabajo respiratorio si el esfuerzo respiratorio está presente. Ventilación continua obligatoria (CMV) ha dado paso a ayudar-control (A / C) porque el modo A / C con el paciente en apnea equivale a CMV. Muchos ventiladores no tienen un verdadero modo de CMV y ofrecen A / C en su lugar.
2. Assist-control de ventilación: El ventilador suministra respiraciones predeterminadas en coordinación con el esfuerzo respiratorio del paciente. Con cada esfuerzo inspiratorio, el ventilador suministra un completo volumen de ventilación pulmonar asistida. La respiración espontánea independiente del ventilador entre A / C respiraciones no está permitido. Como era de esperar, este modo es mejor tolerada que CMV en pacientes con esfuerzo respiratorio intacto.
3. Ventilación mandatoria intermitente: Con la ventilación mandatoria intermitente (IMV), las respiraciones se entregan en un intervalo predefinido, y la respiración espontánea se permite entre la ventilación administrados respiraciones. La respiración espontánea se produce en contra de la resistencia de las vías respiratorias y el tubo de válvulas de ventilación, que puede ser formidable. Este modo ha dado paso a la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV).
4. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): El ventilador suministra respiraciones predeterminadas en coordinación con el esfuerzo respiratorio del paciente. La respiración espontánea se permite entre las respiraciones. Sincronización intenta limitar barotrauma que puede ocurrir con IMV cuando una respiración preestablecido se suministra a un paciente que ya está máximamente inhalado (aliento de apilamiento) o se exhala con fuerza. La elección inicial del modo de ventilación (por ejemplo, SIMV, A / C) es la institución y el profesional a cargo. Una ventilación / C, como en CMV, es un modo de apoyo en que el ventilador realiza la mayoría, si no todos, de los trabajos de la respiración. Estos modos son beneficiosos para los pacientes que requieren una ventilación minuto alta. Soporte completo reduce el consumo de oxígeno y la producción de CO2 de los músculos respiratorios. Un posible inconveniente de ventilación A / C en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva está empeorando de atrapamiento de aire y la respiración de apilamiento. Cuando el soporte respiratorio completo es necesario para el paciente paralizado tras el bloqueo neuromuscular, no existe ninguna diferencia en la ventilación minuto o presiones de las vías respiratorias con cualquiera de los modos anteriores de ventilación. En el paciente con apnea, A / A con una frecuencia respiratoria (RR) de 10 y un TV de 500 ml proporciona la misma ventilación minuto como SIMV con los mismos parámetros.
5. Ventilación con presión de soporte: Para el paciente con respiración espontánea, la ventilación con presión de soporte (PSV) se ha recomendado limitar el barotrauma y disminuir el trabajo respiratorio. Soporte de presión difiere de A / C y IMV en que un nivel de presión de soporte se establece (no TV) para ayudar a cada esfuerzo espontáneo. Apoyo de presión respiratoria se mantiene hasta que el flujo inspiratorio del paciente cae por debajo de un cierto límite (por ejemplo, 25% del flujo máximo). Con algunos ventiladores, existe la posibilidad de fijar una tasa de reserva IMV debe dejar de respiración espontánea. PSV es con frecuencia el modo de elección en pacientes con insuficiencia respiratoria no es grave y que tienen un impulso respiratorio adecuado. Puede resultar en una mejora de la comodidad del paciente, la reducción de los efectos cardiovasculares, reduce el riesgo de barotrauma, y ​​una mejor distribución de gas.

•  Ajustes iniciales  de VM 

▶ Modo de ventilación
Después de tomar la decisión de iniciar ventilación con presión positiva con un ventilador ciclado por volumen, el clínico debe ahora seleccionar el modo más seguro inicial de funcionamiento de la máquina.

En la mayoría de circunstancias, el modo inicial de ventilación deben ser el modo de control asistido, en el que un volumen corriente y frecuencia están predefinidos y garantizado. El paciente puede afectar a la frecuencia y duración de las respiraciones. Si el paciente hace un esfuerzo inspiratorio, los sentidos de ventilador una disminución en la presión del circuito y entrega el volumen corriente preestablecido. De esta manera, el paciente puede dictar un patrón respiratorio cómodo y puede desencadenar adicionales asistida por máquina respiraciones por encima de la velocidad establecida. Si el paciente no iniciar la inspiración, el ventilador suministra automáticamente la velocidad y el volumen corriente preestablecido, asegurando la ventilación minuto mínimo. En el modo de control asistido, el trabajo de respiración se reduce a la cantidad de la inspiración necesaria para desencadenar el ciclo inspiratorio de la máquina. Este disparador se ajusta mediante el establecimiento de la sensibilidad de la máquina con el grado de disminución de la presión deseada en el circuito (ver imagen inferior).

Figura 2: La presión, el volumen y el flujo de formas de onda de tiempo para la ventilación asistida-controlada.                                     EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

Control asistido difiere de ventilación controlada ya que el paciente puede accionar el ventilador para proporcionar una respiración y, por lo tanto, ajustar su ventilación minuto. En la ventilación controlada, el paciente recibe sólo respiraciones iniciadas por el ventilador a la velocidad preestablecida (ver imagen a continuación).

Figura 3: La presión, el volumen y el flujo de formas de onda de tiempo para la ventilación controlada.                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

Aunque el trabajo de la respiración no es eliminado, este modo da a los músculos respiratorios la mayor cantidad de resto porque el paciente necesita sólo para crear una presión negativa suficiente para activar la máquina. Una ventaja añadida es que el paciente puede lograr la ventilación minuto deseada mediante la activación de respiraciones adicionales por encima del conjunto de respaldo tasa.

En la mayoría de los casos, una ventilación minuto que proporciona un pH razonable basado en la frecuencia respiratoria se determina por quimiorreceptores del paciente y los receptores de estiramiento. El centro respiratorio en el sistema nervioso central recibe información de los receptores químicos (tensiones arteriales de gases en sangre) y las vías nerviosas que detectan el trabajo mecánico de la respiración (mecanorreceptores). La frecuencia respiratoria y del patrón respiratorio son el resultado de la entrada de estos quimiorreceptores y receptores mecánicos, que permiten que el centro respiratorio para regular el intercambio de gases. En el modo de control asistido, este proceso se lleva a cabo con el mínimo de trabajo de la respiración.

Una segunda ventaja posible de este modo de la ventilación mecánica es que el ciclismo el ventilador a la fase inspiratoria mantiene la actividad respiratoria normal y, por lo tanto, previene la atrofia de los músculos respiratorios.

Una desventaja potencial del modo de asistencia y controles es alcalosis respiratoria en un pequeño subgrupo de pacientes cuyo respiratorio unidad reemplaza a los quimiorreceptores y receptores mecánicos. Los pacientes con un potencial para la hiperventilación alveolar y la hipocapnia en el modo de control asistido incluyen aquellos con enfermedad hepática en fase terminal, los de la etapa hyperventilatory de sepsis, y aquellos con trauma en la cabeza. Estas condiciones son típicamente identificados con los primeros resultados de gases en sangre arterial, y el modo de asistencia de control de la ventilación puede ser cambiado a un modo alternativo.

Otra posible desventaja es el potencial para la serie preestablecida de presión positiva respira para retardar el retorno venoso al lado derecho del corazón y para afectar el gasto cardíaco global. Sin embargo, el modo de asistencia-control puede ser la elección más segura inicial para la ventilación mecánica. Se puede cambiar a otra opción si hipotensión o hipocapnia son evidentes a partir de los primeros resultados de gases en sangre arterial.

▶ El volumen corriente (Tidal) y la frecuencia
Para un paciente sin enfermedad pulmonar preexistente, el volumen corriente y la frecuencia tradicionalmente se selecciona utilizando la regla 12-12. Un volumen tidal de 12 ml por cada kilogramo de peso corporal magra está programado para ser emitido 12 veces por minuto en el modo de control asistido.

Para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el volumen corriente y la frecuencia se reduce ligeramente a la regla 10-10 para evitar la hiperinsuflación y la hiperventilación. Un volumen corriente de 10 ml / kg de peso corporal magra se entrega 10 veces por minuto en el modo de control asistido.

En el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), los pulmones funcionen mejor y volutrauma (ver complicaciones de la ventilación mecánica) se minimiza con bajos volúmenes corrientes de 6-8 ml / kg. Volúmenes corrientes están ajustadas en 6-8 ml / kg de peso corporal magra en el modo de control asistido. Esta estrategia ventilatoria se llama la ventilación pulmonar protectora. Estos volúmenes bajaron puede conducir a la hipercapnia leve. Una PCO2 elevadas es reconocido y aceptado sin corrección, que conduce a la hipercapnia permisiva plazo. Sin embargo, el grado de acidosis respiratoria es permisible un pH no inferior a 7,25. La tasa respiratoria del ventilador puede ser necesario ajustar hacia arriba para aumentar la ventilación minuto perdido mediante el uso de pequeños volúmenes de marea.

▶ Doble control del volumen corriente seleccionado
Después de un volumen tidal se selecciona, la presión de la vía respiratoria máxima necesaria para entregar una sola respiración debe ser determinada. A medida que aumenta el volumen tidal, también lo hace la presión requerida para forzar que el volumen en el pulmón. Persistentes respiración a respiración presiones máximas superiores a 45 cm de agua son un factor de riesgo de barotrauma (ver complicaciones de la ventilación mecánica). El volumen corriente sugerida por las reglas anteriores puede ser necesario disminuir en algunos pacientes para mantener la presión de las vías respiratorias pico inferior a 45 cm de agua (ver imagen a continuación).

Figura 4: Los componentes mecánicos de ventilación presiones inflacionarias. La pata es la presión respiratoria, PIP es la presión respiratoria máxima, Pplat es la presión meseta (Plateau).                                     EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

Figura 5: Los componentes mecánicos de ventilación presiones inflacionarias. La pata es la presión respiratoria, PIP es la presión respiratoria máxima, Pplat es la presión meseta (Plateau).                                    EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

Algunos investigadores han sugerido que las presiones meseta deben ser controlados como un medio para prevenir el barotrauma en el paciente con SDRA. Meseta presiones se miden al final de la fase inspiratoria de un volumen corriente al ventilador ciclado. El ventilador está programado para no permitir el flujo de aire espiratorio al final de la inspiración para un tiempo determinado, típicamente la mitad de un segundo. La presión medida para mantener esta falta de flujo de aire espiratorio es la presión meseta. Barotrauma se minimiza cuando la presión meseta se mantiene en cm de agua a menos de 30 (ver imagen de arriba). Seguimiento de la cumbre y las presiones meseta permite a los médicos realizar juicios clínicos sobre el progreso de su paciente (ver imagen abajo).

Figura 6: Los efectos de la disminución de la distensibilidad del sistema respiratorio (A) y mayor resistencia de las vías (B) en la forma de onda de presión-tiempo.                                     EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

▶ Suspiros (Sighs)
Debido a que un individuo que respira espontáneamente típicamente suspira 6-8 veces cada hora para evitar microatelectasias, algunos investigadores recomienda que una vez respiraciones periódicas de la máquina que eran 1.5-2 veces el volumen corriente preestablecido dar 6-8 veces por hora. Sin embargo, la presión pico a menudo necesario para entregar un volumen era suficientemente alta para predisponer al paciente a barotrauma. En la actualidad, lo que representa suspiros no se recomienda si el paciente está recibiendo volúmenes corrientes de 10-12 ml / kg o si el paciente requiere positiva al final de la espiración (PEEP). Cuando un volumen corriente bajo se utiliza, suspiros vienen prefijados 1.5-2 veces el volumen corriente y la entrega de 6-8 veces en una hora, si las presiones pico y meseta están dentro de límites aceptables.

▶ Fracción de inspiración de oxigeno (FiO2) inicial
La prioridad más alta al comienzo de la ventilación mecánica es proporcionar oxigenación efectiva. Para la seguridad del paciente después de la intubación, la FiO2 debe estar siempre al 100% hasta que la oxigenación arterial adecuada está documentado. Un periodo corto con una FiO2 del 100% no es peligroso para el paciente que está recibiendo ventilación mecánica y ofrece varias ventajas a los profesionales sanitarios. En primer lugar, una FIO2 de 100% protege al paciente contra la hipoxemia si los problemas no reconocidos ocurrir como resultado del procedimiento de intubación. Segundo, usando la PaO2 midió con un FIO2 de 100%, el clínico puede calcular fácilmente la FIO2 deseado próximo y calcular rápidamente la fracción de shunt. 

El grado de derivación con 100% FIO2 se puede estimar mediante la aplicación de esta regla general: La PaO2 medido se resta de 700 mm Hg. Para cada diferencia de 100 mm Hg, la derivación es 5%. Una derivación del 25% debe llevar al clínico a considerar el uso de PEEP. 

Una oxigenación inadecuada a pesar de la administración de 100% de oxígeno debería dar lugar a una búsqueda de las complicaciones de la intubación endotraqueal (por ejemplo, la intubación mainstem) o respiración de presión positiva (neumotórax). Si estas complicaciones no están presentes, PEEP se necesita para tratar el shunt intrapulmonar patológico  Debido a que sólo unos pocos procesos de la enfermedad pueden crear un shunt intrapulmonar, una derivación clínicamente significativa estimada debe reducir la fuente potencial de hipoxemia a las siguientes condiciones:

Fuentes potenciales de hipoxemia y probable causa                                    Colapso alveolar ---> Atelectasia Mayor Llenado Alveolar con algo más que gas ---> Neumonía lobar                                El agua y proteínas ---> SDRA Agua ---> Insuficiencia cardíaca congestiva Sangre ---> Hemorragia                                    EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

▶ La presión positiva al final de la espiración (PEEP)
PEEP es un modo de terapia usada en combinación con ventilación mecánica. Al final de la espiración espontánea o mecánica, PEEP mantiene la presión de la vía aérea del paciente por encima del nivel atmosférico, ejerciendo una presión que se opone vaciado pasiva del pulmón. Esta presión se consigue típicamente mediante el mantenimiento de un flujo de presión positiva al final de la espiración. Esta presión se mide en centímetros de agua.

La terapia PEEP puede ser eficaz cuando se utiliza en pacientes con una enfermedad pulmonar difusa, que se traduce en una disminución aguda de la capacidad residual funcional (CRF), que es el volumen de gas que permanece en el pulmón al final de una espiración normal. FRC está determinada por principalmente las características elásticas del pulmón y la pared torácica. En muchas enfermedades pulmonares, FRC se reduce debido al colapso de los alvéolos inestable. Esta reducción de volumen pulmonar disminuye el área superficial disponible para el intercambio de gases y los resultados en la derivación intrapulmonar (sangre no oxigenada de volver al lado izquierdo del corazón). Si no se restaura la FRC, una alta concentración de oxígeno inspirado puede ser necesaria para mantener el contenido de oxígeno arterial de la sangre en un rango aceptable. La aplicación de PEEP aumenta la presión alveolar y el volumen alveolar. Aumento del volumen pulmonar aumenta el área de superficie mediante la reapertura y la estabilización de los alvéolos colapsados ​​o inestable. Esta inmovilización, o apuntalamiento abierto, de los alvéolos con presión positiva mejora la coincidencia de ventilación-perfusión, reduciendo el efecto de derivación.

Después de una derivación verdadero se modifica a un desajuste de ventilación-perfusión con PEEP, baja concentración de oxígeno puede ser usado para mantener una PaO2 adecuada. Terapia PEEP también puede ser eficaz en la mejora de la distensibilidad pulmonar. Cuando la CRF y la distensibilidad pulmonar se reducen, la energía adicional y el volumen se requiere para inflar el pulmón. Al aplicar PEEP, el volumen pulmonar al final de la espiración se incrementa. El pulmón ya parcialmente inflado requiere menos volumen y la energía que antes para la inflación total. Cuando se usa para tratar a pacientes con una enfermedad pulmonar difusa, PEEP debe mejorar el cumplimiento, reducir el espacio muerto, y disminuir el efecto shunt intrapulmonar. El beneficio más importante de la utilización de PEEP es que permite que el paciente mantenga una PaO2 adecuado a una concentración baja y segura de oxígeno (<60%), reduciendo el riesgo de toxicidad por oxígeno (ver complicaciones de la ventilación mecánica).

Debido a que la PEEP no es un modo benigno de la terapia y debido a que puede conducir a graves consecuencias hemodinámicas, el operador ventilador debe tener una indicación precisa para utilizarlo. La adición de PEEP externa normalmente se justifica cuando una PaO2 de 60 mm Hg no se puede lograr con una FIO2 de 60% o si la fracción estimada de derivación inicial es mayor que 25%. Ninguna evidencia apoya la adición de PEEP externa durante la configuración inicial del ventilador para satisfacer los torpes intentos de suministrar PEEP PEEP profiláctica o fisiológico. Muchos médicos utilizan la filosofía al-PEEP, que recomienda utilizar la menor presión positiva que proporciona una PaO2 adecuado, con una FIO2 seguro. Otra manera de seleccionar el PEEP óptimo se basa en la identificación del punto de inflexión bajo en la curva de volumen-presión generada aliento a aliento mediante el uso de modernos ventiladores mecánicos. PEEP debe establecerse 1-2 cm de presión de agua por encima de este punto de inflexión bajo medida para obtener la PEEP óptima.

Debido a que los ensayos que compararon los niveles más altos de PEEP versus menor en adultos con lesión pulmonar aguda o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) han tenido poco poder estadístico para detectar efectos pequeños pero potencialmente importante sobre la mortalidad o para explorar las diferencias de subgrupos, Briel et al realizaron una revisión sistemática y meta- -análisis de los datos de 2299 pacientes en tres ensayos. El tratamiento con los niveles más altos de PEEP versus menor no se asoció con la supervivencia mejorada del hospital: 374 muertes hospitalarias se produjo en 1136 pacientes (32,9%) asignados al tratamiento con mayor PEEP, y 409 muertes hospitalarias ocurridas en 1163 pacientes (35,2%) asignados a bajar PEEP (riesgo relativo ajustado [RR] 0,94; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.86-1.04, p = .25). Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con SDRA, los niveles más altos se asociaron con una mejor supervivencia: 324 muertes hospitalarias (34,1%) se produjeron en el grupo de PEEP alta y 368 (39,1%) se produjeron en el grupo de PEEP baja (RR ajustado, 0,90; 95 % CI, 0.81-1.00;. P = 0,049).¹ Debido a que la PEEP básicamente restablece la línea de base de la curva de presión-volumen, el pico y meseta presiones se verán afectados. El clínico debe prestar mucha atención a la situación de estas medidas de presión (ver imagen a continuación).

Figura 7: Determinación del punto de inflexión inferior a estimar mejor (óptimo) positiva al final de la espiración (PEEP) de la curva de histéresis de presión-volumen.                                    EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

Resumen de la configuración inicial ventilador Los ajustes iniciales para la ventilación se pueden resumir como sigue: Ayudar a modo de control (Assist-control mode) El volumen corriente ajustado en función del estado de pulmón - Normal = 12 ml / kg de peso corporal ideal; EPOC = 10 ml / kg de peso corporal ideal; SDRA = 6-8 ml / kg de peso corporal ideal. Frecuencia de 10-12 respiraciones por minuto. FIO2 de 100%. Suspiros rara vez se necesitaPEEP sólo como se indica después de la primera determinación de gases en sangre arterial, es decir, la derivación mayor que 25%. Incapacidad para oxigenar con una FIO2 menos de 60%                              EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

▶ La ventilación no invasiva
La aplicación de soporte ventilatorio mecánico a través de una máscara en el lugar de la intubación endotraqueal se está convirtiendo cada vez más aceptada y utilizada en el servicio de urgencias. Teniendo en cuenta esta modalidad para los pacientes con insuficiencia respiratoria leve a moderada es apropiada. El paciente debe estar mentalmente alerta como para seguir órdenes. Situaciones clínicas en las que ha demostrado su utilidad incluyen exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma, insuficiencia cardíaca congestiva descompensada (CHF) con leve a moderado edema pulmonar y edema pulmonar de hipervolemia. Es más comúnmente aplicada como presión positiva continua (CPAP) y la presión de aire positiva bifásica (BiPAP). BiPAP se entiende mal comúnmente como una forma de ventilación con soporte de presión provocada por paciente respira; en realidad, BiPAP es una forma de CPAP que alterna entre la presión de las vías respiratorias altas y bajas positivas, inspiración permite (y expiración) a lo largo.

Las revisiones de la literatura han demostrado no invasiva con presión positiva de ventilación que es beneficioso para la EPOC, lo que reduce.² Sus aumentos de la tasa de beneficio de las intubaciones traqueales, así como la duración de la estancia con la severidad de la enfermedad. En los pacientes con casos leves de EPOC e ICC que de otro modo no requieren soporte ventilatorio no se benefician de presión positiva no invasiva soporte ventilatorio. El uso de presión positiva no invasiva de ventilación ha sido menos estudiado en el asma, pero, en un ensayo aleatorio pequeño, redujo las tasas de hospitalización.⁴  

•  Configuración del ventilador

▶ Guía para la configuración de ventilador

Ver la imagen de abajo sugerida para ajustes iniciales.

Figura 8: Los ajustes iniciales del ventilador en diversos estados de enfermedad.                                    EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

▶ Modo de ventilación
El modo de ventilación se debe adaptar a las necesidades del paciente. En la situación de emergencia, el médico puede necesitar para solicitar los ajustes iniciales rápidamente. SIMV y A / C son versátiles modos que se pueden utilizar para los ajustes iniciales. En los pacientes con una unidad respiratoria y leve a moderada insuficiencia respiratoria, PSV es una buena opción inicial.

▶ El volumen corriente
Las observaciones de los efectos adversos de barotrauma y volutrauma han dado lugar a recomendaciones de bajos volúmenes corrientes que en el año pasado, cuando los volúmenes corrientes de 10-15 ml / kg fueron utilizados de forma rutinaria.

Un TV inicial de 5-8 ml / kg de peso corporal ideal se indica en general, con los más bajos valores recomendados en la presencia de la enfermedad de las vías respiratorias obstructiva y el SDRA. El objetivo es ajustar el televisor para que las presiones meseta están a menos de 35 cm H 2 O.

▶ La frecuencia respiratoria
Una frecuencia respiratoria (FR) de 8-12 respiraciones por minuto se recomienda para pacientes que no requieren la hiperventilación para el tratamiento de la acidosis metabólica o tóxica, o lesión intracraneal. Las altas tasas de menos tiempo para permitir la exhalación, la presión media de las vías respiratorias aumentar y causar el atrapamiento de aire en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. La tasa inicial puede ser tan bajo como 5.6 respiraciones por minuto en pacientes asmáticos cuando se utiliza una técnica de hipercapnia permisiva.

▶ La terapia de oxígeno suplementario
El más bajo FiO2 que produce una saturación de oxígeno arterial (SaO2) mayor del 90% y una PaO2 mayor de 60 mm Hg se recomienda. No hay datos indican que el uso prolongado de una FiO2 de menos de 0,4 daña las células parenquimatosas.

▶ La inspiración / expiración
La normal inspiración/espiración (I/E) para comenzar es 1:2. Esto se reduce a 1:4 o 1:5 en la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva para evitar atrapar aire (respiración apilamiento) y la auto-PEEP o PEEP intrínseco (iPEEP). El uso de inversa I/E puede ser adecuado en ciertos pacientes con problemas de cumplimiento complejos en el ajuste de SDRA.

▶ Las tasas de flujo inspiratorio
Las tasas de flujo inspiratorio son una función de la TV, relación I/E, y RR y puede ser controlada internamente por el ventilador a través de estos otros valores. Si las tasas de flujo se establece explícitamente, 60 L/min se utiliza normalmente. Esto se puede incrementar a 100 L/min para entregar televisores rápidamente y permitir la caducidad prolongado en presencia de la enfermedad pulmonar obstructiva.

▶ La presión positiva al final de la espiración (PEEP)
La PEEP tiene varios efectos beneficiosos y puede ser poco utilizado clínicamente. La investigación en curso está examinando la utilidad de alto (> 10 cm H 2 O) PEEP en estados de enfermedad que van desde la EPOC / asma al SDRA. PEEP se ha encontrado para reducir el riesgo de trauma atelectasia y aumentar el número de "abiertas" de alvéolos que participan en la ventilación, minimizando de este modo V / Q desajustes. Sin embargo, nótese que en estados de enfermedad tales como SDRA, el grado en que se ha comprometido la función alvéolos varía enormemente dentro de los pulmones y no hay un único "ideal" PEEP adecuada para todos los alvéolos, sino una PEEP compromiso deben ser seleccionados.

Un efecto obvio beneficioso de la PEEP es desplazar el agua pulmonar desde los alvéolos hacia el espacio intersticial perivascular. No disminuye la cantidad total de agua pulmonar extravascular. Este es un claro beneficio en los casos de cardiogénico y edema pulmonar no cardiogénico. Un beneficio adicional de PEEP en los casos de CHF es disminuir el retorno venoso al lado derecho del corazón mediante el aumento de la presión intratorácica. La aplicación de PEEP fisiológica de 3-5 cm H 2 O es común para evitar la disminución de la capacidad funcional residual en pacientes con pulmones normales. El razonamiento para aumentar los niveles de PEEP en pacientes críticamente enfermos es proporcionar oxigenación aceptable y para reducir la FiO2 a niveles no tóxicos (FiO2 <0,5). El nivel de PEEP debe equilibrarse de tal manera que la presión excesiva intratorácica (con una disminución resultante en el retorno venoso y el riesgo de barotrauma) no se produce.

▶ Sensibilidad
Con ventilación asistida, la sensibilidad típicamente se establece en -1 a -2 cm H2 O. El desarrollo de iPEEP aumenta la dificultad en la generación de una fuerza inspiratoria negativa suficiente para superar iPEEP y la sensibilidad fijada. Entrada más reciente ventiladores ofrecen la posibilidad de percibir por el flujo inspiratorio en lugar de la fuerza negativa. Sensores de flujo, si está disponible, puede disminuir el trabajo respiratorio asociado con ventilador disparo.

▶ Monitoreo durante el soporte ventilatorio
Monitor cardíaco, la presión arterial y oximetría de pulso (SaO2) se recomiendan. Práctica de los autores con los pacientes estables es para titular por FiO2 al valor mínimo necesario para mantener SaO2 máximos. Un gas en sangre arterial (ABG) la medición se obtiene frecuentemente de 10-15 minutos después de la institución de la ventilación mecánica. Los PaO2 medidos arteriales deben verificar las lecturas de oximetría de pulso transcutánea y dirigir la reducción de la FiO2 a un valor menor que 0,5. Los PaCO2 medidos pueden sugerir los ajustes de la ventilación minuto, pero debe ser interpretada a la luz del estado general del paciente ácido-base. Por ejemplo, la corrección total de PaCO2 en un paciente con EPOC crónica hipercárbico dará lugar a alcalosis metabólica sin oposición.

Alternativas razonables a gasometría arterial en los pacientes más estables incluyen la medición de los gases de la sangre venosa, que dará a valores cercanos a pH arterial y PaCO2 o controlar una marea CO2 finales. La presión Pico inspiratoria y meseta se debe evaluar con frecuencia, aunque hay que reconocer que las presiones se incrementarán por la presión extrapulmonar, por ejemplo, de paredes rígidas pecho o abdomen distendido, y no reflejan el verdadero riesgo de barotrauma. En general, sin embargo, los parámetros se pueden alterar para limitar las presiones de menos de 35 cm volumen espiratorio H 2 O. se verifica inicialmente y periódicamente (de forma continua si ventilador es capaz) para asegurarse de que el volumen tidal se entrega. Cualquier indicación de una fuga de aire debe motivar la búsqueda de puños tubo con baja presión, puertos abiertos tubos o neumotórax empeorando. En los pacientes con obstrucción de las vías respiratorias, controlar auto-PEEP.

▶ Ajustes iniciales Ventilador en diversos estados patológicos
En el ámbito de urgencias, los pacientes con frecuencia requieren soporte respiratorio completo. Para la mayoría de los pacientes con TCA que están paralizados como un componente de inducción de secuencia rápida, CMV y A / C son buenas opciones como un modo ventilatorio inicial. SIMV puede ser mejor tolerado en pacientes nonparalyzed con enfermedad pulmonar obstructiva y un esfuerzo respiratorio intacto. PSV se puede utilizar cuando el esfuerzo respiratorio está intacto y la insuficiencia respiratoria no es grave. La ventilación no invasiva (CPAP, BiPAP) se puede utilizar con eficacia en muchos casos de EPOC grave y CHF para evitar la intubación traqueal. Los ajustes iniciales de ventilador son guiados por la fisiopatología pulmonar del paciente y el estado clínico. Los ajustes se pueden hacer para limitar barotrauma, volutrauma, y ​​la toxicidad del oxígeno. CPAP y BiPAP requieren que los pacientes de alerta, independientemente de cooperación capaces de mantener sus vías respiratorias y están contraindicados en presencia de trauma facial.

▶ El asma y la EPOC
La hipoxia generalmente se puede corregir a través de una alta FiO2, pero los pacientes con obstrucción de las vías respiratorias están en riesgo de presiones de las vías respiratorias altas, el aliento de apilamiento principal de PEEP intrínseca, barotrauma, y ​​volutrauma. Para minimizar PEEP intrínseco, se recomienda que el tiempo de flujo espiratorio ser aumentado tanto como sea posible. Hipercapnia permisiva permite una frecuencia respiratoria bajo de 6-8 respiraciones por minuto a utilizar, así como un aumento de I: E ratio de 1:1.5 ó 1:2.

PEEP puede beneficiar a algunos pacientes asmáticos al reducir el trabajo respiratorio y mantener abiertas las vías respiratorias durante la espiración, pero sus efectos son difíciles de predecir y deben ser monitoreados cuidadosamente. Los pacientes con asma y EPOC tienen un especial riesgo de progresión a barotraumatic neumotórax a tensión, una complicación que en un principio puede parecer similar a la PEEP intrínseca fugitivo. Estas condiciones pueden ser distinguidos por el desprendimiento temporal de la paciente de ventilación con presión positiva, y si los resultados de exhalación en una recuperación del pulso o la presión sanguínea normal, el diagnóstico es PEEP intrínseco.

CPAP y BiPAP beneficiará a algunos asmáticos y muchos pacientes con EPOC. Estos pacientes requieren un seguimiento cuidadoso, ya que fácilmente se puede deteriorar de hipercapnia, PEEP intrínseca o agotamiento respiratorio. Sin embargo, un análisis CochraneDatabase revisión sistemática de los ensayos que incluyeron pacientes con severas exacerbaciones de la EPOC ha demostrado que el uso de presión positiva no invasiva de ventilación absolutamente redujo la tasa de intubación endotraqueal en un 59% (95% intervalo de confianza [IC] del riesgo relativo [RR]: 0.33-0.53), la duración de la estancia hospitalaria de 3,24 días (95% IC: 2.06-4.44 días), y el riesgo de mortalidad en un 48% (95% IC de RR:. 0,35 a 0,76).²

▶ Síndrome de distrés respiratorio agudo
Pulmones con SDRA son típicamente irregulares, inflamados y muy vulnerables a la atelectasia así como barotrauma y volutrauma. Su cumplimiento se reduce típicamente, y el aumento de su espacio muerto. El tratamiento estándar para el manejo ventilatorio de los pacientes con SDRA cambiado dramáticamente en el 2000 con la publicación de Televisión, un estudio multicéntrico grande, aleatorizado comparando los pacientes con SDRA ventilados inicialmente, ya sea con el tradicional volumen tidal de 12 ml / kg o un inferior a 6 ml / kg. Este ensayo se interrumpió temprano debido a que el volumen tidal fue encontrado para reducir la mortalidad por mayoría absoluta de 8,8% (P = 0,007). Curiosamente, la interleucina 6 en plasma disminuyó en el grupo TV bajo en relación con el grupo de TV de alta (P <0,001), lo que sugiere una disminución de la inflamación pulmonar.⁷

Los autores recomiendan iniciar la ventilación de pacientes con SDRA con una ventilación / C en un volumen tidal de 6 ml / kg, con una PEEP de 5 y la frecuencia ventilatoria inicial de 12, tituladas hasta mantener un pH mayor de 7,25. Todavía no existe evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario PEEP superior a 5 cm H 2 O, pero, en circunstancias debidamente supervisados, puede intentarse. PEEP intrínseca puede ocurrir en pacientes con SDRA en altas frecuencias ventilatorias y deben ser observados y tratados mediante la reducción de la tasa de ventilación bajo observación directa hasta que las presiones meseta disminuirá. Los autores recomiendan una presión meseta objetivo de menos de 30 cm H 2 O. Una vez que un paciente ha sido estabilizado con volúmenes corrientes adecuados a una presión meseta inferior a 30 cm H 2 O, considerando una prueba de presión de volver a arrancar la ventilación es razonable.

Varias maniobras de reclutamiento se han ideado para aumentar la proporción de alvéolos ventilados en el SDRA. Estas técnicas suelen tratar a corto plazo PEEP aumenta o volumen para abrir los alvéolos ocluidos o colapsado. Gattinoni et al, por ejemplo, encontró que entre los pacientes con SDRA sometidos a todo pulmón-CT, la aplicación de 45 cm H 2 O de PEEP contratado una media de tejido pulmonar del 13% nuevo.⁸ El Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre ARDS Network Ensayo Clínico Sin embargo, en una comparación aleatoria de PEEP alta y baja entre 549 pacientes con SDRA, no encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en los resultados de las tasas de mortalidad y el tiempo intubado.⁹ Los estudios no aleatorizados han evaluado los efectos del decúbito prono y la terapia cinética en el SDRA / ALI. En un estudio de pacientes de trauma y cirugía general, Davis et al demostraron menor duración de la intubación y la reducción de la mortalidad entre su grupo de terapia cinética prono, pero este estudio no fue aleatorio.¹⁰

Hipercapnia permisiva es una estrategia ventilatoria que ha ganado favor particular en el manejo de pacientes con SDRA y EPOC / asma que de otro modo requerirían volúmenes corrientes peligrosamente altas y presiones de las vías respiratorias. En los pacientes sin contraindicaciones, tales como traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular (ACV), presión intracraneal elevada, o inestabilidad cardiovascular, la hipercapnia permisiva ha permitido tanto la disminución de los volúmenes de las mareas, las presiones de la vía aérea y las tasas respiratorias, aunque la evidencia de una disminución en las tasas de mortalidad es incompleta.¹¹ El pH objetivo general recomendada es de 7,25.

Estrategias de ventilación no invasivas han tenido poco éxito en el tratamiento de los pacientes con SDRA. Los autores recomiendan mucha cautela y vigilancia estrecha si la ventilación no invasiva con presión positiva (VNI) se intenta en los pacientes con SDRA. En los ensayos de la VNI en pacientes con hipoxemia indiferenciada, la presencia de neumonía o SDRA se asoció con un riesgo significativamente mayor de fracaso. Algunos subgrupos de pacientes con SDRA pueden beneficiarse de la VNI;. Sin embargo, Antonelli et al demostraron un mayor éxito en la aplicación de ventilación no invasiva con presión positiva a los pacientes con bajos puntajes simplificados fisiología aguda y altas proporciones de PaO2/FiO2.¹²

▶ Insuficiencia cardíaca congestiva
La ICC responde muy bien a la ventilación con presión positiva, que sirve a la doble función de la apertura de los alvéolos y la reducción de la precarga. Muchos pacientes con ICC beneficio de un juicio de CPAP o BiPAP no invasivo. Algunos de estos pacientes clínicamente mejorará tan rápido que admitir servicios podrán solicitar la interrupción de la asistencia respiratoria no invasiva, pero mucha precaución deben mantenerse si se intenta, como fluido de forma impredecible puede reacumularse, lo que resulta en insuficiencia respiratoria y la hipoxia.

Pacientes intubados por lo general logran adecuadamente oxigenado. PEEP se puede aumentar según sea tolerada para mejorar la oxigenación y reducir la precarga. Sin embargo, en algunos pacientes, el gasto cardiaco puede ser particularmente dependiente de la precarga, y tales pacientes pueden desarrollar fácilmente hipotensión postintubación. El manejo de esta complicación común incluye una combinación de terapia de fluidos, la interrupción de la nitroglicerina u otros tratamientos médicos y, en caso necesario, las intervenciones médicas hemodinámicos o mecánico de apoyo.

▶ Lesión cerebral traumática
La hiperventilación se recomienda tradicionalmente en el tratamiento de la lesión cerebral traumática grave, pero estudios recientes han demostrado los malos resultados que se consideran secundarias a la vasoconstricción excesiva cerebral y la perfusión cerebral reducida. Sin embargo, los datos retrospectivos han demostrado disminución de la mortalidad entre lesión cerebral traumática ventilada para PCO2 entre 30 y 39 mm Hg, aunque esto no ha sido validado de manera prospectiva.¹³

•  Adversidades de la VM

El deterioro de los pacientes intubados a fallo multiorgánico se ha observado durante décadas. En años recientes, sin embargo, mucho progreso delinear los efectos adversos de la ventilación con presión positiva se ha hecho.⁵ En 1993, Tremblay et al demostraron citoquinas y aumentó la expresión de ARNm inflamatoria en un modelo de ventilación de alta tensión, que muestra que los volúmenes cada vez mayores y la reducción de PEEP como resultado mayores concentraciones de necrosis tumoral alfa en suero. La investigación adicional sobre la década de 1990 demostró una cascada de efectos inflamatorios sistémicos de lesión pulmonar bioquímicos que contribuyen a la disfunción de órganos distal.⁶

▶ Efectos pulmonares

El barotrauma puede resultar en enfisema pulmonar intersticial, neumomediastino, neumoperitoneo, neumotórax y / o neumotórax a tensión. Altas presiones inflacionarias pico (> 40 cm H 2 O) se asocian con una mayor incidencia de barotrauma. Sin embargo, tenga en cuenta que la separación de barotrauma de volutrauma es difícil, ya que la creciente presión barométrica es acompañado generalmente por el aumento de volumen alveolar.

Los modelos experimentales de altas presiones de inflado de pico en animales con altas presiones extratorácicas no han demostrado daño directo alveolar aumento de la presión sin volumen aumentado también. Por lo tanto, decir que las vías respiratorias altas presiones en consecuencia sobredistensión alveolar (volutrauma) y aumento de la permeabilidad microvascular que acompaña y las lesiones del parénquima puede ser más exacta. Alveolar disfunción celular se produce con presiones de las vías respiratorias altas. El agotamiento de surfactante resultante conduce a la atelectasia, lo que requiere nuevos aumentos de presión de vía aérea para mantener los volúmenes pulmonares.

De alta concentración de oxígeno inspirado (fracción de oxígeno inspirado [FiO2]> 0,5) resultado en formación de radicales libres y daño celular secundario. Estas mismas concentraciones altas de oxígeno pueden dar lugar al lavado de nitrógeno alveolar y atelectasia secundaria de absorción. Se ha teorizado que la lesión pulmonar biofísicas y biomecánicas en la presencia de infecciones bacterianas pulmonares contribuye a la translocación bacteriana y la bacteriemia.

▶ Efectos cardiovasculares

El corazón, los grandes vasos, y mienten vasculatura pulmonar dentro de la cavidad torácica y están sujetos a las crecientes presiones intratorácicas asociadas a la ventilación mecánica. El resultado es una disminución en el gasto cardíaco debido a la disminución del retorno venoso al corazón derecho (dominante), disfunción del ventrículo derecho, y alteración de la distensibilidad ventricular izquierda. La disminución del gasto cardíaco de la reducción de la precarga del ventrículo derecho es más pronunciado en el paciente hipovolémico y en aquellos con una fracción de eyección baja.

Variación respiratoria exagerada en la forma de onda de la presión arterial es un indicio de que la ventilación con presión positiva está afectando significativamente el retorno venoso y el gasto cardíaco. En ausencia de una línea arterial, una forma de onda de oximetría de pulso pueden ser igualmente buena instructivo. Una reducción en la variación de volumen después de la carga confirma este efecto. Estos efectos serán más frecuentemente se observa en pacientes con precarga dependiente de la función cardíaca (es decir, operando en el lado derecho de la curva de Starling) y en pacientes hipovolémicos o en aquellos con el retorno venoso de otra manera comprometida.

El aumento de la permeabilidad capilar alveolar-secundaria a cambios inflamatorios pulmonares pueden, alternativamente, contribuir al aumento del gasto cardíaco. Para los pacientes con Swan-Ganz en su lugar para los cuales se mide el gasto cardiaco (por lo general en la UCI), estudios de PEEP puede ser realizada. Esto se realiza mediante el ajuste de la PEEP, la oxigenación de vigilancia por saturación periférica de oxígeno o la medición de oxígeno arterial a través de muestreo de gases en sangre, y la medición del gasto cardiaco asociado. El proceso se repite en varios ajustes de PEEP, y los resultados se registran. El médico puede revisar los resultados y determinar la PEEP óptima para ese paciente en ese momento. Este procedimiento no se realiza generalmente en la ED pero subyace a la asociación de la estrategia de ventilación y el gasto cardíaco.

▶ Efectos renales, hepáticos y gastrointestinales

La ventilación con presión positiva es responsable de una disminución general de la función renal con disminución del volumen urinario y la excreción de sodio. La función hepática se ve afectada adversamente por una disminución del gasto cardíaco, aumento de la resistencia vascular hepática, y la presión del conducto biliar elevada. La mucosa gástrica no tiene capacidad de autorregulación. Así, isquemia de la mucosa y hemorragia secundaria puede ser consecuencia de una disminución del gasto cardíaco y aumento de la presión venosa gástrica.

•  Ajustes y desmontajes prehospitalaria

▶ Posición en decúbito prono
La posición en decúbito prono se ha utilizado en pacientes con SDRA y la hipoxia severa y mejora el drenaje FRC, postural de las secreciones, y la relación ventilación-perfusión. Mover al paciente intubado desde la posición supina a la posición prona requiere un esfuerzo coordinado por parte del personal de enfermería, terapeutas respiratorios y los médicos para evitar la extubación accidental o pérdida de las diferentes líneas y tubos. Posición en decúbito prono puede mejorar la oxigenación en más del 50% de estos pacientes, pero ningún beneficio de supervivencia ha sido documentada.

▶ Sedación, protocolos y profilaxis
La mayoría de los pacientes que reciben ventilación mecánica necesita calmantes administrados mediante infusión continua o una dosificación programado para ayudar con la ansiedad y el estrés psicológico inherente a esta intervención. Interrupción diaria de la sedación, cuando sea clínicamente permisible, disminuye el número de días de ventilación mecánica. Esta fiesta sedación ayuda al paciente a ser reorientado y previene los efectos no deseados prolongados de sedación. Además, estas interrupciones ayudar en la evaluación del paciente para la idoneidad de destete y acelerar la transición a la respiración espontánea.

Los estudios han demostrado que los protocolos impulsados ​​por terapia respiratoria de forma segura disminuir el número de días con ventilador. Estos protocolos permiten que los terapeutas respiratorios para comenzar los ensayos de respiración espontánea (SBTs) cuando se considere que el paciente candidato para el destete.

Elevar la cabecera de la cama del paciente, mayor de 30° reduce el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Asimismo, las tasas de VAP se puede disminuir con la aplicación de GI profilaxis con histamina-2 agentes bloqueantes o inhibidores de la bomba de protones, así como la profilaxis de trombosis venosa profunda. Cada una de estas medidas deben llevarse a cabo en todos los pacientes que reciben ventilación mecánica menos una contraindicación está presente.

▶ PEEP ajuste
A nivel de PEEP de agua a menos de 10 cm rara vez causa problemas hemodinámicos en ausencia de reducción del volumen intravascular. Los efectos cardiodepresor de PEEP a menudo se minimiza con el apoyo juicioso volumen intravascular o soporte inotrópico cardiaco. Aunque el pico de presión está relacionada con el desarrollo de barotrauma, hipotensión arterial está relacionada con la presión media de vía aérea que puede disminuir el retorno venoso al corazón o disminuir la función del ventrículo derecho.

A nivel de PEEP superior a 10 cm de agua es generalmente una indicación aceptada para monitorizar el gasto cardíaco mediante el uso de un catéter de Swan-Ganz. Sin embargo, si el paciente permanece clínicamente estable con una producción adecuada de orina, entonces el control hemodinámico puede no ser necesario. Cuando PEEP superior a 10 cm de agua es necesario, la presión de llenado auricular izquierda puede ser estimado después se hace un ajuste para el efecto de la PEEP en el transductor de la sonda. La ecuación utilizada es LAP = PCWP - (PEEP / 3), donde se LAP presión auricular izquierda y PCWP es la presión capilar pulmonar.

Retirada de PEEP de un paciente no debe ser intentado en la mayoría de situaciones clínicas hasta que el paciente ha alcanzado la oxigenación satisfactoria con una FIO2 de 40% o menos. Formal destete de la PEEP es entonces llevada a cabo por la reducción de la PEEP en 3 - a 5-cm de agua, mientras que disminuye los saturaciones de oxígeno en la hemoglobina son monitoreados. Una disminución inaceptable de la saturación de la hemoglobina-oxígeno debe llevar al clínico a restituir inmediatamente el nivel de PEEP último que proporcionan buena hemoglobina-oxígeno saturación.

▶ Al retirar la ventilación mecánica
El destete o, como algunos médicos prefieren "la liberación de la ventilación mecánica", es una cuestión importante. Retrasos injustificados en la retirada del soporte ventilatorio mecánico aumentar los riesgos del paciente de las complicaciones y aumentar la duración de la estancia en la UCI y los costos hospitalarios. Sin embargo, la retirada prematura del ventilador también puede ser perjudicial.

El destete debe ser considerada cuando el acontecimiento que precipitó la necesidad del paciente para soporte mecánico se trata adecuadamente. Los pacientes deben ser evaluados cada día para determinar si es un candidato para el destete. Los pacientes que pueden ser capaces de soportar su propia ventilación y oxigenación a menudo pueden ser reconocidos mediante la evaluación de las mediciones objetivas o haciendo las siguientes preguntas:

1. ¿Es el proceso responsable de la insuficiencia respiratoria del paciente resolviendo o mejorando? 2. ¿El paciente está hemodinámicamente estable? ¿El paciente está libre de isquemia cardiaca o arritmias activo inestables y soporte vasopresor ausente o mínimo? 3. ¿Es una oxigenación adecuada con una PaO2 de Hg mm mayor que 60 con una FiO2 de menos de 40% y una PEEP de agua a menos de 5 cm? ¿Están los estados mentales y neuromuscular apropiados con el paciente sobre la sedación mínima o ninguna? ¿El paciente tiene suficiente resistencia de los músculos respiratorios? 4. ¿Está el estado ácido-base y balance electrolítico optimizado? 5. ¿El paciente está afebril? 6. ¿Están las  funciones suprarrenales y tiroidea del paciente adecuadas para permitir el destete?                                 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

Numerosos parámetros de destete puede ser usado para ayudar a predecir el éxito de la extubación. Sin embargo, no existe un protocolo de destete es 100% exacto en la predicción del éxito del destete y la extubación. Estos parámetros de destete debe ser adaptada a cada situación clínica.Por ejemplo, si el índice de respiración superficial rápida (la frecuencia respiratoria / volumen tidal, o frecuencia/volumen tidal [f/Vt]) es menor que 105, el paciente es probable que sea retirada la ventilación mecánica. 

Los investigadores que deriva este número examinado principalmente pacientes de mediana edad. Sin embargo, los datos de los estudios de seguimiento de los pacientes mayores de 70 años sugieren que un poco más alto rápido, respiración superficial índice de menos de 130 puede ser aceptable.

Estos parámetros no dan ninguna información sobre si un paciente puede proteger sus vías respiratorias o secreciones. El juicio clínico y la experiencia juegan un papel importante en la decisión del médico para retirar el apoyo ventilatorio mecánico. Si un paciente no puede ser extubados y/o si los resultados de la prueba rápida, respiración golondrina no son satisfactorios, el motivo del error debe ser evaluado y tratado.

Los parámetros utilizados para evaluar la preparación del paciente para la retirada del soporte ventilatorio mecánico son las siguientes:

Parámetros para evaluar preparación del paciente para retirar la VM La frecuencia respiratoria inferior a 25 respiraciones por minuto El volumen corriente (Tidal) mayor que 5 ml / kg El volumen corriente (Tidal) mayor que 5 ml / kg La capacidad vital mayor que 10 ml / k La ventilación por minuto a menos de 10 L / min PaO2/FIO2 mayor que 200 (Gradiente alveolo-arterial) Shunt (Qs/Qt) menos de 20% Fuerza inspiratoria negativa (NIF) menor que (más negativo) -25 cm de agua f / Vt menos de 105, o menos de 130 en pacientes de edad avanzada                                    EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

Además, se ha informado de que la retracción intercostal después de la adición de espacio muerto puede ayudar en la detección de la susceptibilidad a la falla en la extubación.²

•  Cómo retirar de la VM

▶ Cómo retirar la ventilación mecánica
El destete de la ventilación mecánica se destina a desplazar el trabajo de la respiración de la parte posterior ventilador al paciente con el tiempo. Una cuestión independiente de suspender la asistencia respiratoria consiste en determinar si el paciente puede mantener sus vías y ser extubados con seguridad. El proceso de destete debe garantizar la seguridad del paciente y evitar dilaciones indebidas que podrían aumentar el riesgo de neumonía asociada al ventilador.

Los tres enfoques generales para el destete se sincronizan ventilación mandatoria intermitente (SIMV), ventilación con presión de soporte (PSV), y un ensayo de respiración espontánea.

En SIMV, respiración es obligatorio o bien un ventilador controlado aliento o una respiración espontánea con o sin soporte de presión. La intención original de SIMV fue dejar reposar respiratorio del paciente músculos durante las respiraciones obligatorias y para trabajar durante las respiraciones espontáneas (ver imagen a continuación). El destete se logra al reducir el número de respiraciones obligatorias, aumentando gradualmente la carga de trabajo de los músculos respiratorios. El destete se realiza normalmente por 2 respiraciones cada 1-2 horas. La tasa cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno indican su capacidad para realizar el trabajo de la respiración.

Figura 9: La presión, volumen y flujo de formas de onda de tiempo para la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV).                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

La evidencia actual sugiere que los músculos respiratorios no son capaces de descansar durante las respiraciones obligatorias y que este modo en realidad puede dar lugar a fatiga muscular y la ventilación mecánica prolongada. Los resultados de los ensayos aleatorios sugieren que SIMV destete retrasos extubación en comparación con el PSV y SBT y que no debe ser el principal modo de destete en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, SIMV destete se asegura de que el paciente recibe algún tipo de apoyo ventilatorio, y puede ser favorecido en las instituciones donde el nivel de dotación de personal de los terapeutas respiratorios no es óptima.

En PSV destete, todas las respiraciones son espontáneas y combinado con el soporte de presión suficiente para asegurar que cada respiración genera un volumen tidal razonable. Presión de apoyo disminuye el trabajo respiratorio para el paciente. El destete se lleva a cabo reduciendo gradualmente la cantidad de presión de soporte y mediante la transferencia de una proporción mayor de la obra para el paciente. Esta transferencia se continúa hasta que la presión de apoyo se acerca a 5-6 cm de agua. Cuando el paciente puede tolerar este nivel de apoyo ventilatorio, la extubación suele tener éxito. Los estudios han demostrado que el destete PSV reduce el número de días con ventilación mecánica en comparación con SIMV solo. PSV se puede utilizar en conjunción con SIMV cuando un paciente es retirada la ventilación mecánica (ver imagen a continuación). El acoplamiento de estos dos modos es una opción especialmente atractiva en pacientes frágiles con enfermedades crónicas subyacentes.

Figura 10: La presión, volumen y flujo de formas de onda de tiempo para la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) con ventilación con presión de soporte.                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

El método preferido de destete es la SBT. Este es un intento de medir cómo el paciente puede hacer si él o ella es inmediatamente retirado del respirador. Este método también se conoce como el "hundirse o nadar" ensayo. La clave consiste en retirar el apoyo ventilatorio, mientras que la oxigenación es continuado.

La forma más simple de SBT es el ensayo T-pieza. El paciente se desconecta el ventilador, y el tubo endotraqueal o de traqueotomía está enganchado a un flujo de sistema de oxígeno, usualmente de la salida de oxígeno de la pared. La transición de la tubería del ventilador a la nueva tubería unida a la salida de oxígeno de la pared requiere trabajo adicional y monitorización del paciente por el terapeuta respiratorio.

La misma evaluación puede hacerse mediante el uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de modo mientras el paciente todavía está conectado al ventilador. Este es un método relativamente común de evaluar la capacidad del paciente para realizar el trabajo de respirar por sí mismo. Variaciones sobre este tema incluyen la adición de una pequeña cantidad de presión y utilizando un CPAP de 5 cm de agua o una CPAP de 0 pero con una ventilación con presión de soporte (PSV) de agua a 5-6 cm compensar la resistencia de la vía respiratoria artificial. Para conocimiento de los autores, no existen estudios controlados han demostrado una superioridad en la evaluación de los resultados de destete entre estos enfoques.

En algunos estudios, aproximadamente el 80% de los pacientes que reciben ventilación mecánica no requieren prolongar el destete. Esta observación explica por qué SBT es a la vez útil y práctico. Este enfoque ha tenido más éxito con el destete en ensayos controlados aleatorios. Por lo tanto, es un enfoque preferido para la eliminación de los pacientes de la ventilación mecánica.

El SBT debe durar 30-90 minutos. Al final de la SBT, el paciente debe ser evaluado para la extubación posible, como su presión arterial, frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, y el intercambio de gas también se consideran. Un SBT sólo debe realizarse una vez al día. SBTs varias veces al día no ofrecen ningún beneficio.

•  Complicaciones de la VM

Las complicaciones pueden ocurrir en cualquier etapa de la ventilación mecánica y en ocasiones amenazan la vida.

▶ Las complicaciones de la intubación
Las complicaciones que pueden ocurrir durante la colocación de un tubo endotraqueal incluyen las vías respiratorias superiores y trauma nasal, avulsión dental, oral-faríngeo laceración, laceración o hematoma de las cuerdas vocales, laceración traqueal, la perforación, la hipoxemia y la intubación del esófago. Intubación accidental del bronquio principal derecho se reporta en 9.3% de todas las intubaciones en adultos. Las tasas de aspiración son 8-19% en intubaciones realizadas en adultos sin anestesia. Sinusitis, necrosis o estenosis traqueal, edema de glotis y la neumonía asociada a la ventilación puede ocurrir con el uso prolongado de los tubos endotraqueales.

Las siguientes guías de la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios pueden ser útiles: La eliminación del tubo endotraqueal-2007 actualización de revisión. Removal of the endotracheal tube–2007 revision update.

▶ Lesión pulmonar inducida por el ventilador
Con la lesión pulmonar inducida por el ventilador, el epitelio alveolar está en riesgo de barotrauma y ambos volutrauma.

▶ Barotrauma
Barotrauma se refiere a la ruptura de los alvéolos con posterior entrada de aire en el espacio pleural (neumotórax) y / o el ajuste o aire a lo largo del haz vascular en el mediastino (neumomediastino). La verdadera prevalencia de barotrauma es difícil de establecer, pero los informes indican una tasa de 6.25%. Grandes volúmenes corrientes y inspiratoria pico elevado y presiones meseta son factores de riesgo. Los estudios en pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) demostraron que la gravedad de la patología pulmonar subyacente es un mejor predictor de barotrauma de la presión inspiratoria máxima observada. Aun así, la presión inspiratoria de pico de Hg menos de 45 mm y la meseta presiones de menos de 30-35 mm Hg se recomiendan.

La relación inspiración a espiración se puede ajustar mediante el aumento de la velocidad de flujo inspiratorio, disminuyendo el volumen tidal, y por la disminución de la frecuencia respiratoria. La atención a la relación inspiración a espiración es importante para prevenir el barotrauma en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (por ejemplo, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

▶ Volutrauma
Volutrauma se refiere a la sobredistensión local de alvéolos normales. Volutrauma ha ganado reconocimiento en las últimas 2 décadas y es el impulso para la ventilación de protección pulmonar con bajos volúmenes corrientes de 6-8 ml / kg. La tomografía computarizada SDRA han demostrado que tiene un patrón heterogéneo de afectación pulmonar. Pulmón consolidado anormal se dispersa dentro del tejido pulmonar normal. Cuando un soplo ventilación mecánica es forzado en el paciente, la presión positiva tiende a seguir el camino de menor resistencia a los alvéolos normal o relativamente normal, causando potencialmente sobredistensión. Esta sobredistensión pone en marcha una cascada inflamatoria que aumente o perpetúa la lesión pulmonar inicial, causando daño adicional a los alvéolos no afectadas. El aumento de la inflamación local disminuye el potencial del paciente para recuperarse de SDRA. La cascada inflamatoria se produce localmente y pueden aumentar la respuesta inflamatoria sistémica también.

Otro aspecto de volutrauma asociada con la ventilación positiva es el esfuerzo cortante asociado con los efectos de apertura y cierre plegable en alvéolos. Esto también ha sido vinculado a un empeoramiento de la cascada inflamatoria local. PEEP evita el colapso de los alvéolos de totalmente al final de la espiración y puede ser beneficioso en la prevención de este tipo de lesión. Desde volutrauma fue reconocido, la protección del pulmón estrategia de ventilación se recomienda en todos los pacientes con SDRA o lesión pulmonar aguda.³

▶ Toxicidad del oxígeno
La toxicidad del oxígeno es una función de FIO2 mayor y la duración de su uso. La toxicidad del oxígeno se debe a la producción de radicales libres de oxígeno, tales como el anión superóxido, el radical hidroxilo y peróxido de hidrógeno. La toxicidad del oxígeno puede causar una variedad de complicaciones que van desde leve traqueobronquitis y atelectasia de absorción de daño alveolar difuso que es indistinguible de SDRA.

No hay consenso se ha establecido para el nivel de FIO2 requerida para provocar la toxicidad del oxígeno, pero esta complicación ha sido reportado en pacientes que recibieron una FIO2 mantenimiento de 50%. El clínico se recomienda utilizar la menor FIO2 que logra la oxigenación satisfactoria.

La literatura médica sugiere que el clínico debe intentar alcanzar una FIO2 de 60% o menos en las primeras 24 horas de ventilación mecánica. Si es necesario, la PEEP debe considerarse un medio para mejorar la oxigenación, mientras que una FIO2 seguro se mantiene. Cuando PEEP es eficaz y no está contraindicado debido a la hemodinámica o por otras razones, el paciente por lo general puede ser oxigenada, mientras que los riesgos de toxicidad de oxígeno es limitado.

▶ Neumonía asociada a la ventilación
La neumonía asociada a la ventilación (NAV) es una complicación potencialmente mortal con tasas de mortalidad del 33-50%. Se ha reportado que ocurren en 10-25% de los pacientes que recibieron ventilación mecánica. El riesgo de NAV es mayor inmediatamente después de la intubación. VAP se estima que ocurre a una tasa de 3% por día durante los primeros 5 días, 2% por día para los próximos 5 días, y 1% por día a partir de entonces. NAV es más frecuente en trauma, neurocirugía, o unidades de quemados que en las unidades médicas respiratorias y las unidades de cuidados intensivos.

NAV se define como una nueva infección del parénquima pulmonar que se desarrolla dentro de 48 horas después de la intubación. El diagnóstico puede ser difícil. NAV se debe sospechar cuando una nueva pulmonar o cambiantes infiltrarse en considerarse conjuntamente con fiebre, leucocitosis y purulentas secreciones traqueobronquiales. Sin embargo, muchas enfermedades pueden causar este escenario clínico. Algunos ejemplos son la neumonitis por aspiración, atelectasias, tromboembolismo pulmonar, reacciones a fármacos, hemorragia pulmonar y neumonitis inducida por radiación. Culturas cualitativos y cuantitativos de cepillo protegido y muestras de lavado broncoalveolar puede ayudar con el diagnóstico, pero la utilidad de estas técnicas se debate todavía.

Los microorganismos implicados en la NAV que se produce en las primeras 48 horas después de la intubación son flora de las vías respiratorias superiores, como Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Después de este período inicial, bacilos gram-negativos tales como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Acinetobacter, Proteus, Klebsiella y especies predominantes. Staphylococcus aureus, especialmente Staphylococcus aureus resistente a S (MRSA), normalmente se convierte en un agente infeccioso importante después de 7 días de intubación y ventilación mecánica. La mayor parte de la literatura médica recomienda la terapia inicial con antibióticos de amplio espectro que cubren los patógenos resistentes a múltiples fármacos hasta que la sensibilidad del microorganismo causal se identifican. El conocimiento de los organismos que causan NAV en la UCI individual y el patrón de resistencia a antibióticos es imperativo. La elección de los antibióticos deben ser adaptados a los microorganismos y la resistencia antimicrobiana observada en cada UCI. Véase también neumonía asociada al ventilador

▶ PEEP intrínseca o auto-PEEP⁴
Intrínseca positiva al final de la espiración (PEEP) o auto-PEEP es una complicación de la ventilación mecánica que ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con EPOC o asma que requieren prolongada fase espiratoria de la respiración. Estos pacientes pueden tener dificultad para exhalar completamente el ventilador-entregado el volumen corriente antes de la respiración siguiente máquina se entrega. Cuando se produce este problema, una porción de cada volumen corriente subsiguiente puede ser retenido en los pulmones del paciente, un fenómeno denominado a veces como el aliento de apilamiento (ver imagen inferior). Si esto no se reconoce, la presión de la vía aérea del paciente máximo puede aumentar hasta un nivel que produce barotrauma, volutrauma, hipotensión, la asincronía paciente-ventilador, o la muerte.

Figura 11: El flujo de la forma de onda en tiempo demostrando auto-positiva al final de espiración (auto-PEEP).                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

Manometría a cabo utilizando un globo esofágico para registrar los cambios en la presión pleural es la forma más precisa de reconocer PEEP intrínseca. Sin embargo, esta tecnología no está disponible en la mayoría de las instituciones. Por lo tanto, los médicos deben anticipar esta complicación y vigilar cuidadosamente la presión pico de la vía aérea medido. Cuando PEEP intrínseca es diagnosticado, el paciente debe ser puesto en libertad temporalmente de la ventilación mecánica para permitir la espiración completa. El ventilador puede ser ajustada para acortar inspiración al disminuir el volumen tidal, el aumento de la velocidad de flujo inspiratorio, o reducir la frecuencia de respiraciones. Estas maniobras, si se realiza correctamente, puede aumentar el tiempo espiratorio. El inspiratorio normal a razón de espiración (relación I: E) es de 1:2. En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, el Yo objetivo: E ratio debe ser de 1:3 a 1:4.

▶ Efectos cardiovasculares

La ventilación mecánica siempre tiene algo de efecto en el sistema cardiovascular. Ventilación con presión positiva puede disminuir el volumen de precarga, accidente cerebrovascular y el gasto cardíaco. Ventilación con presión positiva también afecta el flujo sanguíneo renal y la función, lo que resulta en la retención de líquidos gradual. La incidencia de las úlceras por estrés y el íleo sedación relacionada aumenta cuando los pacientes reciben ventilación mecánica. De hecho, la ventilación mecánica es una indicación primaria para GI profilaxis. Una presión positiva mantenida en el pecho puede disminuir el retorno venoso de la cabeza, el aumento de la presión intracraneal y el empeoramiento de agitación, delirio, y la privación de sueño.

•  Modos alternativos de VM

En las últimas 2 décadas, varios modos de ventilación han surgido de la exitosa fusión del ventilador y las tecnologías informáticas. Mantenerse al tanto de las modificaciones del ventilador emergentes puede ser un desafío formidable y continua para los médicos.

Dual-de control de los modos de ventilación fueron diseñados para combinar las ventajas de la ventilación de control de volumen (ventilación minuto garantizado) con ventilación con presión de control (flujo rápido, variable a la presión de vía aérea limitado preestablecido o pico). Estos modos de doble control de intentar aumentar la seguridad y comodidad de la ventilación mecánica. A pesar de estas nuevas tecnologías parecen prometedores, sin hallazgos de los ensayos aleatorizados indican mejorar los resultados del paciente (incluyendo la mortalidad).

▶ Dual-control, respiración a respiración, presión limitada, ciclado por tiempo de ventilación

Este modo ha sido llamado a la presión regulada de control de volumen (PRVC), la ventilación con presión adaptativa, auto-flow, control de volumen, más o variable ventilación con presión de control de acuerdo a varios ventiladores comerciales. Este modo está bajo el control dual de presión y volumen. Los preajustes de un médico. Deseado volumen tidal, y el ventilador suministra una presión limitada (controlado) respiración hasta que el volumen corriente preestablecido se consigue La respiración es esencialmente como un soplo ventilación convencional a presión controlada, pero el ventilador se puede garantizar una ventilación minuto predeterminado.

Aliento a aliento, la presión inspiratoria se ajusta automáticamente hacia arriba o abajo de acuerdo con el cumplimiento de los pulmones del paciente y / o la resistencia para entregar un volumen corriente preestablecido. El ventilador monitoriza cada respiración y se compara el volumen corriente suministrado con el volumen tidal. Si el volumen suministrado es demasiado baja, aumenta la presión inspiratoria en la siguiente respiración. Si es demasiado alta, disminuye la presión inspiratoria a la siguiente respiración. Este ajuste da al paciente más bajo la presión inspiratoria máxima necesaria para conseguir un volumen corriente preestablecido. La ventaja de esta modalidad es que le da al médico la oportunidad de ofrecer una ventilación minuto mínima a las presiones más bajas posibles vías respiratorias máximas (ver imagen abajo).

Figura 12: La presión, el volumen y el flujo de formas de onda de tiempo para la presión regulada ventilación controlada por volumen.                                     EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

▶ Dual-control de la respiración a respiración, presión limitada, el flujo de ventilación ciclada

Este modo ha sido llamado volumen de soporte de ventilación (VSV) o de presión variable apoyo-según el cual ventilador se utiliza. Este modo es una combinación de la ventilación con soporte de presión (PSV) y ventilación con volumen de control. Al igual que el PSV, el paciente dispara cada respiración, el control de su frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio propio. Este modo proporciona una respiración exactamente como PSV convencional, pero el ventilador puede garantizar la ventilación minuto. El soporte de presión se ajusta automáticamente hacia arriba o hacia abajo de acuerdo con el cumplimiento de los pulmones del paciente y / o la resistencia para entregar un volumen corriente preestablecido.

Este modo es similar a la de doble control de la respiración a respiración, presión limitada, ciclado por tiempo de ventilación, excepto que es el flujo de un ciclo, lo que significa que el paciente determina la frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio. El modo no se puede utilizar en un paciente que carece de esfuerzo de respiración espontánea.

Volumen apoyo también ha sido comercializada como un modo de auto-destete. Por lo tanto, como el esfuerzo del paciente y / o el cumplimiento o mejorar la resistencia, la presión de apoyo se valora automáticamente hacia abajo sin la necesidad de entrada de un médico o terapeuta.

Un número de posibles problemas pueden surgir. Si aumenta metabólicas del paciente demanda, elevando el volumen tidal, el apoyo de presión disminuye para proporcionar soporte ventilatorio menos cuando el paciente lo necesita más. El médico debe ser consciente de que, como el nivel de presión de soporte baja, media disminuye las vías respiratorias de presión. Este efecto puede resultar en hipoxemia. La otra preocupación es que el volumen corriente debe estar correctamente ajustado a las necesidades metabólicas del paciente. Si el volumen corriente es demasiado alto, el destete se retrasa. Si se establece demasiado bajo, el trabajo de la respiración puede ser más de lo que el paciente puede razonablemente lograr.

▶ Automode apoyo y variable o control de presión variable
Este modo es básicamente la combinación de los 2 modos descritos anteriormente. Si el paciente no tiene respiración espontánea, el ventilador está configurado en el modo PRVC. Sin embargo, cuando el paciente toma 2 respiraciones consecutivas, el modo cambia a VSV. Si el paciente se convierte en apnea durante 12 segundos, el ventilador vuelve al modo PRVC.

Automode apoyo y variable o control de presión variable fue diseñado para el destete automático de control de presión a la presión de soporte dependiendo del esfuerzo del paciente. Este modo de ventilación también se puede utilizar en el control de volumen convencional y el apoyo de volumen. Una vez más, el modo depende del esfuerzo del paciente. Para conocimiento de los autores, no hay ensayos aleatorios han llevado a cabo para evaluar esta automode, y no hay evidencia sugiere que este tipo de destete es más eficaz que el destete convencional.

▶ Doble control dentro de un aliento
Este modo ha sido llamado volumen segura de soporte de presión o aumento de presión de acuerdo con los distintos fabricantes. Este modo puede cambiar de control de presión para control de volumen dentro de un ciclo de respiración único específico. Después de una respiración se activa, el flujo rápido y variable crea presión para alcanzar el nivel establecido de presión de soporte. El volumen corriente que se entrega desde la máquina se controla. Si el volumen tidal iguala al volumen tidal conjunto mínimo, el paciente recibe una típica presión de apoyo del aliento, que hace de este modo esencialmente como soporte volumen. Sin embargo, si el volumen corriente es menor que el volumen tidal, el ventilador cambia a una respiración controlada por volumen con velocidad de flujo constante hasta que el volumen tidal se alcanza.

Un estudio comparó el volumen seguro de presión de soporte con soporte simple volumen asistida-controlada y mostró una reducción del 50% en el trabajo de la respiración, disminución de la resistencia a las vías respiratorias, y bajó la PEEP intrínseca. Sin embargo, debido a su complejidad, este modo se utiliza muy poco.

▶ Compensación automática del tubo
Este modo se utiliza específicamente para el destete y está diseñado para superar la resistencia del tubo endotraqueal a través de cálculos continuos. Estos cálculos tratar con conocidos coeficientes de resistencia de la vía respiratoria artificial (tamaño y longitud), las presiones traqueales, y la medición de caudal instantáneo. Estos cálculos permiten el ventilador para suministrar la presión apropiada necesaria para vencer esta resistencia a lo largo de todo el ciclo respiratorio. Para conocimiento de los autores, ningún estudio ha demostrado que este modo es mejor que los ensayos de respiración espontánea.

▶ Ventilación con asistencia proporcional⁵
Este modo fue diseñado para disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la sincronía paciente-ventilador. El modo ajusta la presión de la vía aérea en proporción al esfuerzo del paciente. A diferencia de otros modos en los que el médico presets de un volumen específico de marea o de presión, ventilación auxiliar proporcional (PAV) permite al paciente determinar el volumen inspirado y la tasa de flujo. Este modo requiere mediciones continuas de la resistencia y el fin de determinar la cantidad de presión que dar. El apoyo dado es una proporción del esfuerzo del paciente y normalmente se fija en el 80%. Este apoyo está siempre cambiando de acuerdo al esfuerzo del paciente y la dinámica de pulmón. Si el esfuerzo del paciente y / o la demanda se incrementa, el soporte de ventilador se aumenta, y viceversa, para dar siempre una proporción conjunto de la respiración. El trabajo de la paciente de la respiración se mantiene constante independientemente de su esfuerzo o cambiante demanda (ver imagen abajo).

Figura 13: La presión, el volumen y el flujo de formas de onda de tiempo para la ventilación con asistencia proporcional.                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

Este modo sólo se puede utilizar en pacientes con esfuerzos respiratorios espontáneos. PAV promete, pero los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado para uso comercial.

▶ Liberación de la presión de ventilación de la vía aérea

Bilevel, o bifásico, la ventilación es una modalidad relativamente nueva de ventilación que recientemente ha ganado popularidad. El ventilador se ajusta a 2 presiones de CPAP (alta, baja CPAP), y los dos niveles son el tiempo de ciclo. La alta presión se mantiene durante la mayor parte del tiempo, mientras que la baja presión se mantiene durante cortos intervalos de por lo general menos de 1 segundo para permitir el intercambio de gas de exhalación y que se produzca. El paciente puede respirar espontáneamente durante la presión alta o baja (ver imagen abajo). Este modo tiene la ventaja de reclutamiento alveolar. Su desventaja es que el volumen corriente es variable. El médico debe ser siempre conscientes de la ventilación minuto del paciente para evitar la hipercapnia o hipocapnia severa.                             

Figura 14: La presión, el volumen y el flujo de formas de onda de tiempo para las vías respiratorias de liberación de presión de ventilación.                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG

•  Conclusión

Con los sistemas de captación de ordenador, muchos ventiladores modernos permiten al operador realizar ajustes finos en el volumen corriente, presiones respiratorias y el momento del ciclo respiratorio. El resultado deseado se mejora con la ventilación del paciente interacción y la limitación de la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Estos nuevos métodos de ventilación mecánica a menudo se basa en el atractivo hipótesis fisiológicas, y que son interesantes para poner en práctica. Cada método tiene sus defensores, pero la evidencia objetiva no ha demostrado que ninguno de los métodos alternativos de ventilación es más exitosa que la ventilación mecánica convencional con la debida atención a volumen corriente. La mayoría de los médicos utilizan métodos alternativos de ventilación sólo en casos cuando la ventilación mecánica convencional ha fracasado.⁶

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Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

1. Wozniak DR, Lasserson TJ, Smith I. Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 8. 1:CD007736. [Medline].

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