Manejo de la fistula arterio-venosa
Creación y cuidado en la hemodialisis: Aspectos generales de las fístulas arteriovenosas creadas quirúrgicamente como un acceso para la hemodiálisis, para médicos no especializados. Sus complicaciones potenciales.
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Una fístula arteriovenosa es una conexión directa entre una arteria y una vena, creada quirúrgicamente o como resultado de una patología. Las fístulas creadas quirúrgicamente fueron descritas por primera vez en 1966, después de haber observado la facilidad de la flebotomía y la relativamente poca afectación de la salud de los veteranos de la guerra de Corea que sufrieron fístulas traumáticas en la década de 1950.
La principal indicación de la fístula arteriovenosa creada quirúrgicamente es proporcionar un acceso para la hemodiálisis, un proceso que utiliza el flujo ssanguíneo del paciente para eliminar los productos de desecho de la sangre (urea, creatinina y exceso de agua). En principio, estos productos de desecho son eliminados por los riñones, pero se acumulan durante la insuficiencia renal.
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La incidencia global de pacientes que requieren tratamiento de reemplazo renal es cada vez mayor. En 2012, en el Reino Unido hubo 108 adultos/millón que comenzaron un tratamiento de reemplazo renal, con una prevalencia de 861/millón de personas. La hemodiálisis es una de las 3 opciones que existen para la terapia de reemplazo renal, junto con el trasplante y la diálisis peritoneal.
▶ ¿Por qué se utilizan las fístulas arteriovenosas para la hemodiálisis?
Para lograr un buen resultado de la hemodiálisis se requiere un sitio de acceso seguro para conectar la máquina de diálisis, un flujo de volumen elevado, venas superficiales accesibles para la canalización (<1 cm de la superficie de la piel) y, dilatación y fortalecimiento de las venas para la canalización repetida.
Para la hemodiálisis destinada al tratamiento de de reemplazo renal, la fístula arteriovenosa es la mejor opción a corto, mediano y largo plazo, comparada con otros tipos de acceso vascular, como los catéteres y los injertos arteriovenosos sintéticos.
A diferencia de los catéteres e injertos sintéticos, las fístulas arteriovenosas se crean a partir del tejido nativo y por lo tanto se evitan los problemas derivados del uso de material extraño. Por otra parte, tienen otras ventajas como las tasas más bajas de complicaciones, la mayor duración del sitio de acceso y un mayor flujo de sangre.
▶Superioridad de las fístulas arteriovenosas sobre otros accesos para la hemodiálisis
- Menor riesgo de infección
- Menor riesgo de trombosis
- Mayor duración y accesibilidad a largo plazo
- Mayor volumen de flujo sanguíneo
- Menor duración de la diálisis
- Mayor rentabilidad
El costo de mantener una fístula arteriovenosa es solo un octavo de lo que cuesta un injerto arteriovenoso. La tasa de infección asociada a una fístula arteriovenosa es hasta 10 veces menor que la de cualquier otra forma de acceso vascular, con un pronóstico considerablemente más favorable.
Los pacientes con una fístula arteriovenosa tienen menos probabilidad de requerir una intervención médica que los que tienen un injerto arteriovenoso: Un estudio comprobó 0,2 intervenciones vs. 1,0 intervenciones/paciente/año, respectivamente. El sitio de acceso de las fístulas arteriovenosas perdura más que los injertos arteriovenosos (aproximadamente 90% vs. 60%, respectivamente, son accesibles al año).
En EE. UU, la Fistula First Breakthrough Initiative impulsa el uso preferencial de las fístulas arteriovenosas para el acceso vascular destinado a la terapia de reemplazo renal. Desde la creación de la iniciativa en 2003, el uso de las fístulas arteriovenosas ha aumentado a un promedio de 3,3%/año, al mismo tiempo que ha disminuido el uso a largo plazo de los catéteres venosos centrales.
La guía del Reino Unido también avala el uso preferencial de las fístula arteriovenosas para la hemodiálisis. Tanto la guía de la Renal Association como la del National Institute for Health and Care Excellence proponen que el 65% de todos los casos incidentes de hemodiálisis (65% de todos los casos nuevos anuales) y el 85% de los casos prevalentes (85% de la población de una unidad de hemodiálisis) deben recibir diariamente a través de una fístula arteriovenosa.
▶ ¿Cómo se cuidan y utilizan las fístulas arteriovenosas?
Los pacientes pueden utilizar varias medidas para mejorar la maduración y longevidad de su fístula arteriovenosa. Tan pronto como se ha creado la fístula arteriovenosa se debe evitar el uso excesivo del brazo afectado, la conducción de vehículos y levantar objetos pesados. También se aconseja proteger el brazo de los traumas directos.
Consejos para los pacientes con una fístula arteriovenosa de nueva creación
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El flujo sanguíneo en la fístula se puede evaluar mediante la palpación de una vibración y la auscultación de un soplo. Para identificar una vibración, la fístula se palpa en toda su longitud con al menos 3 dedos o la parte superior con la palma de la mano, pudiendo percibirse una vibración o zumbido continuo. Al mismo tiempo, se puede auscultar un soplo con un estetoscopio. La fuerza y la calidad de la vibración y el soplo difieren entre los pacientes, quienes son los mejores jueces de los cambios que pueden haberse producido. La mayoría de los cambios de la vibración y el soplo se identifican en la sala de diálisis pero se recomienda registrar esos cambios n cada visita al médico de cabecera, ya que el examen es rápido y fácil de realizar.
Se debe evitar el uso y la extracción de sangre del brazo afectado con la fístula. Sin embargo, si es necesario, la sangre puede ser extraída de las venas del dorso de la mano del brazo afectado.
En general, hay 3 técnicas diferentes de punción de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis:
- La canalización localizada (sitio de punción).
- La canalización a lo largo de la fístula (escalera de cuerda).
- La canalización a través de un orificio formado (técnica del ojal o “buttonhold”).
Actualmente, la UK Renal Association recomienda la canalización en ojal, a partir de los resultados de un ensayo que mostró menor riesgo de hematomas y aneurismas con esta técnica que con la técnica de la escalera de cuerda. Sin embargo, un ensayo controlado de 140 pacientes que comparó la punción estándar con el acceso en ojal comprobó que este último se asoció a un riesgo más elevado de complicaciones infecciosas.
Un estudio de una cohorte de 90 pacientes en hemodiálisis domiciliaria también halló más complicaciones infecciosas (razón de tasas de incidencia 3,85). Asimismo, una revisión sistemática confirmó este hallazgo. En consecuencia, algunas unidades de hemodiálisis han optado por evitar el uso del ojal.
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En la mayoría de los casos, al comenzar la hemodiálisis, el equipo médico primero debe decidir el uso de la fístula arteriovenosa y considerar otros dispositivos para el acceso vascular en caso de que no sea una opción viable; todos los tipos de acceso deben ser sistemáticamente discutidos con el paciente.
La primera creación de una fístula arteriovenosa se hace en la parte más distal posible del brazo no dominante para luego desplazarse progresivamente hacia la parte proximal; recién después de haber agotado las opciones se puede pasar al brazo dominante. Sin embargo, hay contraindicaciones potenciales y no absolutas para la creación de la fístula arteriovenosa, entre las que se incluyen: la enfermedad vascular periférica grave preexistente, la insuficiencia cardíaca y la amputación del brazo dominante.
La principal alternativa para la hemodiálisis es la diálisis peritoneal. En 2012, el 6,9% de los pacientes pasó de la hemodiálisis a la diálisis peritoneal, lo que representa un aumento del 0,3% comparado con el año anterior. Hay guías disponibles sobre la seguridad y practicidad de la diálisis peritoneal.
Orden de preferencia para el acceso vascular
1. Fístula arteriovenosa: transposición radial-cefálica, luego braquial-cefálica, luego braquial-basílica
2. Injerto arteriovenoso
3. Catéter venoso tunelizado
4. Catéter no tunelizado
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▶ ¿Cuáles son las complicaciones secundarias a una fístula arteriovenosa?
La portación de una fistula arteriovenosa provoca varias complicaciones, la mayoría de las cuales se identifica tempranamente combinando datos recogidos del paciente, la sala de diálisis y la clínica especializada. En ocasiones, ante la aparición de una complicación, los pacientes pueden consultar a su médico de cabecera y si hay alguna duda sobre cómo proceder, es recomendable ponerse en contacto con el equipo de diálisis del paciente o el cirujano de trasplante de guardia, para recibir asesoramiento.
▶ Complicaciones infecciosas del acceso de hemodiálisis
▶ Infección
Bacteremias y hemodiálisis: La inspección y el monitoreo cuidadoso del acceso vascular es de capital importancia para la detección temprana de infecciones vinculadas con el sitio del acceso vascular. Fuente: International Society of Nephrology 2001; 60:1;13
Investigadores del Colegio Baylor de Medicina de Houston, Texas (EE.UU.), analizaron las complicaciones infecciosas del acceso vascular ya que estas representan uno de los principales focos de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con hemodiálisis (DH). Numerosos informes implican al acceso vascular en más del 48% al 73% de todas las bacteremias en pacientes con HD.
Según los investigadores, la incidencia de infección vascular vinculada al acceso es elevada cuando los catéteres de diálisis venosa central están involucrados. Por su parte, las fístulas arteriovenosas nativas portan el más bajo riesgo de infección. Desafortunadamente, injertos arteriovenosos prostéticos, que representan el tipo más común de acceso de HD en los Estados Unidos, han sido repetidamente identificados como un factor de riesgo de infecciones bacteremicas y no bacterimicas. La infección silenciosa en injertos arteriovenosos prostéticos antiguos solidificados no funcionales ha sido recientemente reconocida como una causa frecuente de bacteremia y morbilidad entre los pacientes con HD. Además, altas proporciones de infecciones relacionadas al acceso vascular son causadas por organismos estafilocócicos, quienes transportan índices elevados de mortalidad, recurrencia y complicaciones metastásicas.
El estudio identificó dos aspectos en el manejo de la infección relacionada al acceso vascular: El primero esta relacionado con la opción, duración y modo de administración de la terapia antibiótica. Según los investigadores, la terapia antibiótica empírica, guiada por datos demográficos y severidad de la enfermedad, debería ser empleada cuando los organismo causativos son desconocidos. El segundo aspecto esta vinculado con el manejo del acceso vascular. En esta ocasión, recomendaron que los esfuerzo dirigidos directamente hacia la cura basteriológica deberían ser concurrentes con los esfuerzos para preservar los sitios de acceso venoso nativo cuando sea posible. Asimismo, los esfuerzos para prevenir la infección relacionada con el acceso vascular debería focalizarse sobre el incremento de colocación de fístulas arteriovenosas y la minimización de acceso vascular.
De esta manera, la inspección y el monitoreo cuidadoso del acceso vascular es de capital importancia para la detección temprana de infecciones vinculadas con el sitio del acceso vascular. En la actualidad, varias investigaciones que buscan prevenir la infección relacionada a los injertos prostéticos y al catéter se están llevando a cabo.
Bacteremias y hemodiálisis: La inspección y el monitoreo cuidadoso del acceso vascular es de capital importancia para la detección temprana de infecciones vinculadas con el sitio del acceso vascular. Fuente: International Society of Nephrology 2001; 60:1;13
Investigadores del Colegio Baylor de Medicina de Houston, Texas (EE.UU.), analizaron las complicaciones infecciosas del acceso vascular ya que estas representan uno de los principales focos de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con hemodiálisis (DH). Numerosos informes implican al acceso vascular en más del 48% al 73% de todas las bacteremias en pacientes con HD.
Según los investigadores, la incidencia de infección vascular vinculada al acceso es elevada cuando los catéteres de diálisis venosa central están involucrados. Por su parte, las fístulas arteriovenosas nativas portan el más bajo riesgo de infección. Desafortunadamente, injertos arteriovenosos prostéticos, que representan el tipo más común de acceso de HD en los Estados Unidos, han sido repetidamente identificados como un factor de riesgo de infecciones bacteremicas y no bacterimicas. La infección silenciosa en injertos arteriovenosos prostéticos antiguos solidificados no funcionales ha sido recientemente reconocida como una causa frecuente de bacteremia y morbilidad entre los pacientes con HD. Además, altas proporciones de infecciones relacionadas al acceso vascular son causadas por organismos estafilocócicos, quienes transportan índices elevados de mortalidad, recurrencia y complicaciones metastásicas.
El estudio identificó dos aspectos en el manejo de la infección relacionada al acceso vascular: El primero esta relacionado con la opción, duración y modo de administración de la terapia antibiótica. Según los investigadores, la terapia antibiótica empírica, guiada por datos demográficos y severidad de la enfermedad, debería ser empleada cuando los organismo causativos son desconocidos. El segundo aspecto esta vinculado con el manejo del acceso vascular. En esta ocasión, recomendaron que los esfuerzo dirigidos directamente hacia la cura basteriológica deberían ser concurrentes con los esfuerzos para preservar los sitios de acceso venoso nativo cuando sea posible. Asimismo, los esfuerzos para prevenir la infección relacionada con el acceso vascular debería focalizarse sobre el incremento de colocación de fístulas arteriovenosas y la minimización de acceso vascular.
De esta manera, la inspección y el monitoreo cuidadoso del acceso vascular es de capital importancia para la detección temprana de infecciones vinculadas con el sitio del acceso vascular. En la actualidad, varias investigaciones que buscan prevenir la infección relacionada a los injertos prostéticos y al catéter se están llevando a cabo.
La infección es la responsable del 20% de todas las complicaciones de las fístulas arteriovenosas. Esto varía con la gravedad de la celulitis localizada (eritema y calor), la formación de abscesos (renitencia y calor) y bacteriemia (fiebre, escalofríos y sensación de malestar). Muchos casos de infección son el resultado de la punción, con una incidencia de infección perioperatoria posterior a la creación de la fístula de alrededor del 5%. En general, el tratamiento con antibióticos orales o intravenosos brinda resultados satisfactorios.
Comúnmente, la infección localizada puede tratarse en la comunidad pero si hay alguna duda se debe consultar con el especialista. En estos pacientes es muy importante investigar la presencia de St. aureus meticilina resistente, neumococo resistente a la vancomicina y organismos productores de β lactamasa, utilizando hisopados microbiológicos y muestras de suero, ya que la colonización puede comprometer mucho la viabilidad a largo plazo de las fístulas. Si el origen de los émbolos sépticos recurrentes es la fístula arteriovenosa, ésta debe ser cerrada quirúrgicamente.
▶ Trombosis
Las causas de trombosis de las fístulas arteriovenosas son múltiples e incluyen las lesiones anatómicas preexistentes o adquiridas, la estenosis, la hipercoagulabilidad y la compresión de la fístula. La mayoría de los pacientes afectados es identificada en la sala de diálisis pero en los casos agudos—caracterizados por la cesación o reducción súbita de de la vibración palpable—se debe consultar con urgencia al servicio de cirugía vascular o de trasplante.
La UK Renal Association afirma que el tratamiento farmacológico ofrece poco beneficio en la prevención de los trombos y el mantenimiento de la accesibilidad de la fístula arteriovenosa a largo plazo. Un metaanálisis de Cochrane de 3 ensayos aleatorizados y controlados, desde 1974 hasta 2003, con 173 participantes, observó el papel de varios agentes antiplaquetarios. La revisión halló cierto beneficio a corto plazo, pero este resultado proviene de algunos estudios antiguos y con falta de seguimiento a largo plazo. Estos hallazgos deben ser interpretados con precaución.
Un estudio más reciente aleatorizado y con control a doble ciego evaluó los efectos del clopidogrel para prevenir la falla precoz de la fístula arteriovenosa. Luego de la creación de la fistula, con un total de 877 pacientes, se constituyeron al azar dos grupos para recibir clopidogrel (n = 441) o placebo (n = 436).
Aunque en el grupo tratado la ocurrencia de trombosis disminuyó un 12,2% (n = 53) comparado con el 19,5% (n=84) en el grupo placebo, el tiempo de utilidad de la fístula arteriovenosa no se modificó. En esencia, los agentes antiplaquetarios pueden ofrecer cierto beneficio en el período posoperatorio temprano, cuando las tasas de trombosis son más elevadas, pero probablemente no en el largo plazo.
▶ Estenosis y aneurisma
La estenosis, la trombosis y el aneurisma suelen estar interrelacionados. La estenosis es una reducción >50% de la luz del vaso y es la causa más común de la falla tardía de las fístulas. La presentación en el primer mes posterior a la creación de la fístula arteriovenosa suele deberse a errores técnicos. La proliferación neoíntima está causada por múltiples factores, como la turbulencia del flujo sanguíneo, el trauma endotelial, la calcificación y la compresión repetida, y es responsable de la mayoría de las estenosis.
Cómo evaluar la presencia de estenosis
Puede ser realizada en la clínica o por el mismo paciente en el hogar:
- Dejar pendiente el brazo de la fístula con el puño cerrado.
- Observar el relleno de la vena.
- Elevar lentamente el brazo con la fístula arteriovenosa, la cual, en ausencia de estenosis, debe colapsar.
- Si una sección de la fístula arteriovenosa no se ha colapsado, la estenosis se halla en la unión.
El tratamiento de elección de la estenosis es la angioplastia percutánea, con una tasa de éxito terapéutico >95%, como lo mostró una revisión retrospectiva y prospectiva combinada de 1118 procedimientos de rescate en 364 pacientes durante 12 años, en un solo centro.
Con el tiempo, se puede producir naturalmente la dilatación aneurismática, como consecuencia del mayor flujo sanguíneo. Un cambio ostensible suele indicar una estenosis corriente abajo. Si hay evidencia de alteraciones y úlceras en la piel suprayacente que entrañan riesgo de ruptura y hemorragia grave, o de estenosis del sitio de la canalización, puede ser necesaria la reparación quirúrgica.
▶ Polineuropatía isquémica
La polineuropatía isquémica se caracteriza por la presencia de parestesias, disestesias, dolor intenso y debilidad muscular. Es más común en los pacientes con diabetes preexistente y enfermedad vascular periférica, especialmente cuando la fístula arteriovenosa está creada sobre la arteria braquial. El tratamiento suele tener como objetivo el alivio de los síntomas; la respuesta a los analgésicos es variable. El tratamiento suele requerir un abordaje multidisciplinario, con profesional tanto del primer como del segundo nivel.
▶ Síndrome del robo arterial
Este síndrome es el efecto colateral relativamente común de las fístulas arteriovenosas, con una prevalencia que llega al 8% en la población en tratamiento con hemodiálisis, y al 75%-90% en los grupos en riesgo (ancianos, diabéticos y pacientes con arteriopatía periférica).
Una fístula arteriovenosa bien desarrollada puede limitar (“robar”) el flujo sanguíneo distal a la anastomosis, dando como resultado una hipoperfusión relativa de la extremidad y causar un dolor considerable, mano fría, y alteraciones del pigmento cutáneo. El pulso suele ser débil o estar ausente y con el tiempo puede ponerse de manifiesto un cuadro neuropático, culminando en una contractura característica (“mano en garra”).
A menudo, los síntomas son identificados en la clínica especializada o en la unidad de diálisis y los casos leves pueden ser manejados de manera conservadora. Los procedimientos para disminuir el flujo de sangre y que han dado buenos resultados son la plicatura, el estrechamiento (con bandas) o la revascularización distal con ligadura a intervalos.
▶ Insuficiencia cardiaca de alto gasto
Una fistula arteriovenosa puede provocar alteraciones cardíacas, en un proceso de adaptación al aumento de la precarga causado por el cortocircuito de izquierda a derecha de la sangre arterial. En consecuencia, una fístula arteriovenosa aumenta el gasto cardíaco en un 15% y la presión ventricular diastólica en un 4%.
Las fístulas arteriovenosas más proximales tienen mayor riesgo de insuficiencia cardíaca de alto gasto. También se cree que cuanto mayor es el flujo en la fístula arteriovenosa más forzada está la función cardíaca. Los intentos de hallar un punto de corte para el flujo han sido difíciles; sin embargo, la insuficiencia cardíaca de alto gasto también ha sido descrita en pacientes con flujos entre 6,6 y 6,5 L/min.
Los pacientes presentan los síntomas de la insuficiencia cardíaca típica (disnea, edema periférico) y deben ser tratados en consecuencia. Luego, los pacientes, nefrólogos y cardiólogos se hallan ante e difícil dilema de decidir entre detener la progresión de la insuficiencia cardíaca de alto gasto y mantener el acceso vvascular para la diálisis.
La terapia de reemplazo renal es necesaria para la continuación de la vida y la fístula arteriovenosa es el nexo que tiene el paciente con la vida. Cuanto más conozcan los médicos sobre las fístulas arteriovenosas más se beneficián los pacientes.
Consejos para médicos no especializados
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