Quemaduras I: Manejo prehospitalario y en sala de Emergencia
Daño patológico: Tras una quemadura se produce en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionados por un gasto metabólico elevado. La evaluación del área quemada tiende a ser hecha erróneamente, aún por aquellos que son expertos en el tema.
Autor(es): Hettiaratchy S, Papini R.
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Las quemaduras son traumatismos térmicos frecuentes en todas partes del mundo, actualmente han ido descendiendo debido a la cooperacion de las sociedades en la toma de medidas preventivas. La mayoría de las quemaduras sencillas pueden ser tratadas por los médicos de atención primaria, pero las que son complejas o importantes necesitan un abordaje especializado y multidisciplinario para su buena evolución. Este artículo analiza los principios que subyacen al tratamiento de las quemaduras importantes con un enfoque basado en la evidencia y proporciona el marco para tratar las quemaduras sencillas.
Fuentes y criterios de selección
Se buscaron ensayos aleatorios controlados, revisiones sistemáticas, informes de datos y recomendaciones recientes basadas en la evidencia de asociaciones internacionales de quemaduras en Medline, Ovid, Burns, y la Cochrane Library hasta junio de 2011.
a) La etiología, de las causas que producen las quemaduras y nos habla de agentes físico por Ej.: las radiaciones, la electricidad. Nos habla de agentes químicos, los ácidos y los álcalis o nos habla de agentes térmicos como el calor y el frío.
b) Piel, sufre la lesión pero también menciona a otros tejidos como el músculo, cartílago, hueso otros tejidos más profundos a la piel.
c) Complejo Síndrome Humoral, si la piel se destruye ese medio interno que tenemos directamente se pone en contacto con el medio externo y existe una fuga de líquidos y electrolíticos al exterior y existe un disbalance hidroelectrolítico del medio interno que ocasiona ese complejo síndrome humoral, por eso es que hoy en día se habla de la enfermedad del quemado es una verdadera patología no por la lesión en si, sino por la consecuencia en ese cambio humoral que existe.
Lesión de la piel y otros tejidos del cuerpo ocasionada por calor, frío, electricidad, radiaciones, sustancias químicas o gases que produce una pérdida de sustancia corporal por coagulación y destrucción de los tejidos acompañándose de un complejo síndrome humoral. Si analizamos esta definición encontramos tres aspectos:
a) La etiología, de las causas que producen las quemaduras y nos habla de agentes físico por Ej.: las radiaciones, la electricidad. Nos habla de agentes químicos, los ácidos y los álcalis o nos habla de agentes térmicos como el calor y el frío.
b) Piel, sufre la lesión pero también menciona a otros tejidos como el músculo, cartílago, hueso otros tejidos más profundos a la piel.
c) Complejo Síndrome Humoral, si la piel se destruye ese medio interno que tenemos directamente se pone en contacto con el medio externo y existe una fuga de líquidos y electrolíticos al exterior y existe un disbalance hidroelectrolítico del medio interno que ocasiona ese complejo síndrome humoral, por eso es que hoy en día se habla de la enfermedad del quemado es una verdadera patología no por la lesión en si, sino por la consecuencia en ese cambio humoral que existe.
La frecuencia de la quemadura es progresiva desde el período neonatal hasta el tercer año de vida y con mayor preponderancia entre el segundo y tercero. En el periodo neonatal son quemaduras yatrogénicas (hospitalarias) y descuidos maternales. Entre los dos y tres años son debidas a las peculiaridades psicológicas características del niño (curiosidad ante el mundo que le rodea, afán de imitar a los mayores, etc...). Según con la frecuencia que se presentan, encontramos:
1.- Quemaduras por líquidos calientes.2.- Contacto con superficies metálicas calientes.3.- Lesiones por llama o fuego.4.- Quemaduras eléctricas.
Su incidencia real está disminuyendo, debido a una progresiva educación social, en temas de seguridad infantil y mejores técnicas de fabricación de los materiales eléctricos.
Las quemaduras son una de las principales causas de muerte accidental en la infancia, por detrás de los accidentes de tráfico. No hay datos concretos fiables sobre la incidencia de las quemaduras, pero un estudio estimativo realizado en Estados Unidos apunta que cada año se producen 1 millón de quemaduras y de ellas 60000 – 80000 requieren ingreso hospitalario. En nuestro entorno se considera que hay 14 casos por cada 100000 habitantes y año que necesitan hospitalización por quemaduras. Las más frecuentes son las quemaduras por llama y por líquidos calientes. Afectan a pacientes de cualquier edad, pero el mayor riesgo se encuentra en los menores de 10 años y el 80% de ellos se da en el domicilio. En los últimos años se ve una tendencia a mayor incidencia de quemados en la población mayor de 70 años, debido, entre otras razones al envejecimiento de la población. Es más frecuente en el varón y en los meses de invierno.
Anualmente en el Reino Unido, alrededor de 175.000 personas consultan a los servicios de urgencias con quemaduras por diversas causas (fuego, líquidos calientes, contacto con objetos calientes, quemaduras por electricidad, radiación, quemaduras solares y por sustancias químicas). Esto representa el 1% de todas las visitas a los servicios de urgencias y alrededor del 10% de estos pacientes necesitan hospitalización en un servicio especializado. Otros 250.000 pacientes son tratados por médicos de atención primaria y otros profesionales. Muere un promedio de 300 personas al año por quemaduras.
Globalmente, la OMS estima que 322.000 personas mueren cada año por quemaduras en incendios. Esta cifra podría ser aún mayor porque se carece de estadísticas válidas de países en desarrollo, donde se producen más del 95% de estas muertes. La alta densidad poblacional, el analfabetismo, la pobreza y los métodos inseguros para cocinar contribuyen a esta mayor incidencia.
▶ Fisiopatología y valoracion de las lesiones por quemaduras
Tras una quemadura se produce en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionados por un gasto metabólico elevado proporcional a la magnitud de la lesión, que conducen a un daño patológico.
Alteración de la permeabilidad capilar: La quemadura aumenta la permeabilidad capilar de la zona quemada y de las áreas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculación con paso de líquidos, iones y proteínas del espacio intravascular al intersticial formándose un edema, que se ve favorecido por la liberación de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.
Evaporación: En condiciones normales evaporamos el 2.8% de agua. En las quemaduras se multiplica por diez,debido a la pérdida del estrato dermoepidérmico.
Alteraciones sistémicas
A. Hematológicas:
1. Se produce una gran hemólisis: Un 20% de superficie corporal quemada (SCQ) destruye 15% GR.
2. Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ).
3. Aumento de bilirrubina a 5-10 mg/dl.
4. Anemia resistente a tratamiento, no hemoterápico.
2. Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ).
3. Aumento de bilirrubina a 5-10 mg/dl.
4. Anemia resistente a tratamiento, no hemoterápico.
B. Alteraciones de la coagulación:
1. Se produce una hipercoagulabilidad sin CID.
2. La actividad de la protrombina está normal o disminuida.
3. ↑ Actividad plaquetaria: se traduce en la producción de microtrombos.
4. ↓ Antitrombina III (inhibidor coagulación): Trombosis.
2. La actividad de la protrombina está normal o disminuida.
3. ↑ Actividad plaquetaria: se traduce en la producción de microtrombos.
4. ↓ Antitrombina III (inhibidor coagulación): Trombosis.
C. Alteraciones cardiovasculares:
1. Hipovolemia con disminución del gasto cardiaco; además, se ve favorecido por:
a) Edema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial)
b) Aumento de la evaporación.
2. Factor depresor de la contractilidad: favorece la disminución del gasto cardiaco (GC).
3. Liberación de catecolaminas: ↑ RVP y postcarga.
4. Alteración de la perfusión tisular: hipoxia tisular.
a) Edema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial)
b) Aumento de la evaporación.
2. Factor depresor de la contractilidad: favorece la disminución del gasto cardiaco (GC).
3. Liberación de catecolaminas: ↑ RVP y postcarga.
4. Alteración de la perfusión tisular: hipoxia tisular.
D. Alteraciones renales:
1. Insuficiencia prerrenal con oliguria.
E. Infección:
1. Contaminación endógena de la quemadura: Aproximadamente el 70-80% de la infección procede del mismo quemado: flora rectal, nasal, fondos de saco, folículos polisebáceos. Contaminación cruzada: 20-30%.
2. Herida por quemadura: la escara es en sí el sustrato idóneo para la proliferación bacteriana.
3. Otros: venotomías, punciones, cateterismo, escarotomías, apertura de síndromes compartimentales. Todas ellas favorecen la infección.
2. Herida por quemadura: la escara es en sí el sustrato idóneo para la proliferación bacteriana.
3. Otros: venotomías, punciones, cateterismo, escarotomías, apertura de síndromes compartimentales. Todas ellas favorecen la infección.
F. En pacientes con inmunodeficiencias: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida postquemadura debido a:
1. Inhibición quimiotaxis y fagocitosis
2. Endotoxinas bacterianas
3. Prostaglandinas
4. Corticoides endógenos
5. Citoquinas
6. Inmunocomplejos
7. Neuropépticos.
2. Endotoxinas bacterianas
3. Prostaglandinas
4. Corticoides endógenos
5. Citoquinas
6. Inmunocomplejos
7. Neuropépticos.
Entre las complicaciones probables de las quemaduras, exceptuando las lesiones ocasionadas por la acción directa del calor, se encuentran:
• Las secuelas sistémicas (por ejemplo, colapso circulatorio hipovolémico, infección).
• La alteración obstructiva y restrictiva. La lesión térmica del tracto respiratorio inferior suele estar producida por la inhalación de vapor o de gases calientes.
• La infección (1ª causa de mortalidad).
• Las arritmias cardíacas en pacientes quemados están producidas por hipovolemia, hipoxia, acidosis o hiperpotasemia y directamente por la quemadura eléctrica.
• La hipoalbuminemia e hipocalcemia.
• La alteración obstructiva y restrictiva. La lesión térmica del tracto respiratorio inferior suele estar producida por la inhalación de vapor o de gases calientes.
• La infección (1ª causa de mortalidad).
• Las arritmias cardíacas en pacientes quemados están producidas por hipovolemia, hipoxia, acidosis o hiperpotasemia y directamente por la quemadura eléctrica.
• La hipoalbuminemia e hipocalcemia.
Clasificación de las quemaduras por su gravedad
Otra clasificación de las quemaduras está dada por su gravedad.
Las quemaduras de primer grado sólo afectan a la capa superficial de la piel (epidermis) y producen su enrojecimiento y dolor al tacto.
Las quemaduras de segundo grado llegan hasta la dermis (la segunda capa de la piel) y suelen incluir la aparición de ampollas, supuraciones, sensibilidad al aire y la posible pérdida de parte de la piel.
Las quemaduras de primer grado sólo afectan a la capa superficial de la piel (epidermis) y producen su enrojecimiento y dolor al tacto.
Las quemaduras de segundo grado llegan hasta la dermis (la segunda capa de la piel) y suelen incluir la aparición de ampollas, supuraciones, sensibilidad al aire y la posible pérdida de parte de la piel.
Quemaduras de primer y segundo grado en imágenes      Quemadura 2º profunda (dérmica) Quemadura 2º (escaladura) Quemadura 2º profunda (dérmica) EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Las quemaduras de tercer grado destruyen el tejido y atraviesan todo el espesor de la piel. Pueden destruir la capacidad de regeneración y hasta resultar indoloras, ya que los nervios quedan inutilizados.
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Las quemaduras de cuarto grado, por último, son las más graves ya que incluyen daños a los músculos y los huesos. Pueden causar la necrosis y la pérdida de las extremidades. Estas quemaduras suelen ocasionarse a partir del congelamiento y el frío extremo.
Quemaduras de cuarto grado en imágenes   EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Valoración de las lesiones
Anamnesis
Las circunstancias, el mecanismo productor, la inhalación de humos, el estar en un espacio abierto o cerrado, la existencia de traumatismo asociado, etc., toda esa información sobre el suceso puede proceder de cualquiera que haya presenciado o intervenido en el rescate. La anamnesis debe incluir el uso habitual de medicamentos, la existencia de enfermedades previas (alergias, enfermedad pulmonar, cardiaca o renal, diabetes) o alteraciones psiquiátricas (la quemadura puede ser por maltrato o intento de suicidio) y los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y otras drogas).
Exploración física
Se debe practicar una exploración física completa antes que la quemadura madure (ya que los signos físicos son más difíciles de interpretar entonces). Se debe calcular el área de superficie corporal (ASC) en todos los pacientes.
Aproximadamente, el 85% de los pacientes quemados tienen quemaduras de pequeño tamaño y pueden tratarse de forma ambulatoria. Los pacientes con quemaduras más extensas y aquellos con quemaduras profundas de pequeño tamaño en manos, cara, pies y perineo se deben hospitalizar. Esto se debe a que la posibilidad de infección en estas áreas puede provocar una alteración estética y funcional grave. Un paciente que recibe tratamiento ambulatorio debe ser hospitalizado si la herida no va a curar espontáneamente en 3 semanas. También puede ser necesaria la hospitalización si se prevé un mal cumplimiento en el tratamiento, cambios de apósito e instrucciones médicas o si el paciente es menor de 2 años o mayor de 60.
Evaluación y estimación del área corporal quemada
La evaluación del área corporal quemada tiende a ser hecha erróneamente, aún por aquellos que son expertos en el tema. Hay 3 métodos comúnmente usados para estimar el área quemada y cada uno tiene un rol en diferentes escenarios. Cuando se calcula el área quemada, el eritema no debería ser incluido. Este puede desvanecerse en pocas horas, por lo que alguna sobreestimación es inevitable si la quemadura es evaluada en agudo.
Superficie palmar
El área de superficie de la palma del paciente (Incluyendo los dedos) es aproximadamente el 0.8% del área de superficie corporal total. El área de superficie palmar puede ser usada para estimar quemaduras relativamente pequeñas (<15% del área de superficie total) o quemaduras muy grandes (>85%, cuando se cuenta piel no quemada). Para quemaduras de tamaño medio, es imprecisa.
La regla de los nueves de Wallace
En adultos, la “regla de los 9” de Wallace es útil para calcular la superficie corporal total –el 18% para el tórax, otro tanto para la espalda y para cada pierna, el 9% para la cabeza, otro tanto para cada brazo y el 1% para el periné. La cartilla de Lund y Browder toma en cuenta los cambios en la superficie corporal con la edad y el crecimiento. Es útil para todos los grupos etarios. Otra orientación útil, pero más subjetiva, es emplear la superficie de la palma y los dedos del paciente, que es justo inferior al 1% de la superficie corporal total. Este método es útil para estimar las quemaduras pequeñas (<15%) o grandes (>85%). En las de gran extensión, la zona quemada se puede calcular rápidamente estimando la zona de piel no lesionada y restándola de 100. Un error frecuente es incluir el eritema- sólo se deben incluir las zonas desepitelizadas en estos cálculos. Esta es una forma buena y rápida de estimar las quemaduras medianas a grandes en adultos. El cuerpo es dividido en áreas de 9% y el área total quemada puede ser así calculada. No es precisa en niños. (Figura 1).
  Figura 1: Regla de los 9 de Wallace y calculo superficia corporal quemada de parker ó regla de los 9 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Diagrama de Lund y Browder
Este diagrama, si es usado correctamente, es el método más preciso. Este compensa la variación en la forma corporal con la edad y, por lo tanto, puede dar una evaluación precisa de las áreas quemadas en los niños. (Figura 2)
 Figura 2: Diagrama de Lund y Browder EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Es importante que toda la quemadura sea expuesta y evaluada. Durante la evaluación, el medio ambiente debería mantenerse templado y se debería exponer pequeños segmentos de piel de forma secuencial para reducir la pérdida de calor. La piel pigmentada puede ser difícil de evaluar y en tales casos puede ser necesario remover todas las capas epidérmicas sueltas para calcular el tamaño de la quemadura.
Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir, en todos los pacientes quemados:
- Hemograma completo, Glóbulos Blancos sus valores iniciales están elevados reflejando estrés postraumático; no infección.
- Electrolitos Séricos, la única anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia. El Bicarbonato dependerá del balance ácido-base.
- Glucosa Sérica puede estar elevada como respuesta al estrés post- traumático.
- Urea y Creatinina, BUN-Creatinina anticipe valores normales al inicio, los cambios serán más evidentes en días subsecuentes.
- Albúmina Sérica, Proteínas Plasmáticas anticipe reducción del 50% del valor normal; albúmina usualmente menor de 3g x dl.
- Perfil de coagulación, TP, TPT, Plaquetas usualmente normales en quemaduras moderadas, en quemaduras masivas están anormales, con desplazamiento del 50% de sus valores normales.
La evaluación pulmonar y metabólica debe incluir:
- Gases Arteriales, describen el status de intercambio gaseoso pulmonar. Puede estar alterado frente a fenómenos hipóxicos.
- Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva.
- Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.Carboxihemoglobina está elevada en víctimas de incendio, en aquellos pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia.
- Osmolaridad Sérica y Urinaria expresan el status de deshidratación.
- Mioglobina Urinaria "mioglobinuria" (+) indica rabdomiolisis (daño muscular). Frecuentemente observada en quemaduras eléctricas, la mioglobinuria debe ser tratada. En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea macroscopicamente evidente.
Electrocardiograma
Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas cuya conducción por el cuerpo a travesó de alguna forma el precordio. Ejemplo: entrada en mano derecha salida en mano izquierda.
Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas cuya conducción por el cuerpo a travesó de alguna forma el precordio. Ejemplo: entrada en mano derecha salida en mano izquierda.
Las pérdidas de fluido desde la injuria deben ser reemplazadas para mantener la homeostasis. No hay un régimen de resucitación ideal y muchos están en uso. Todas las fórmulas de los fluidos son sólo normas de guía y su éxito se confía al ajuste de la cantidad del fluido de resucitación contra los parámetros fisiológicos monitoreados. El objetivo principal de la resucitación es mantener la perfusión tisular a la zona de estasis y, por lo tanto, prevenir la profundización de la quemadura. Esto no es fácil, ya que muy poco fluido causaría hipoperfusión mientras que mucho llevaría a un edema que originaría una hipoxia tisular.
La gran cantidad de pérdida de fluido en los pacientes quemados es en las primeras 24 horas después de la injuria. Para las primeras 8-12 horas, hay un cambio general del fluido desde los compartimentos intravascular al intersticial. Esto significa que cualquier líquido dado durante ese tiempo dejara rápidamente el compartimiento intravascular. Los coloides no tienen ninguna ventaja sobre los cristaloides en cuanto al mantenimiento del volumen circulatorio. Los bolos rápidos de fluido probablemente tienen pocos beneficios ya que una rápida elevación en la presión hidrostática intravascular tan solo llevará más líquido fuera de la circulación. Sin embargo, se pierde mucha proteína a través de la herida de la quemadura, por lo que hay una necesidad de reemplazar esta pérdida oncótica. Algunos regímenes de resucitación introducen coloide después de las primeras ocho horas, cuando la pérdida de fluido desde el espacio intravascular decrece.
Las quemaduras que cubren más del 15% del área de superficie corporal total en adultos y más del 10% en niños justifican la resucitación formal. Otra vez, éstas son normas de guía y un equipo médico experimentado puede ejercer algo de discreción en las mismas. La fórmula de resucitación más usada es la fórmula Parkland, que es puramente cristaloide. Tiene la ventaja de que es fácil para calcular y la tasa es titulada contra la diuresis. Con esto se calcula la cantidad de fluido requerido en las primeras 24 horas. Los niños requieren fluido de mantenimiento además de esto. El punto de partida de la resucitación es el tiempo de la injuria, no el tiempo de admisión. Cualquier fluido ya dado debería ser deducido del requerimiento calculado.
| Características comunes de las quemaduras | |||
| Causas | Profundidad en grados | Dolor | Aspecto |
| Líquidos calientes | 2º | Intenso | Húmedo/ Ampollas/ Color rosa |
| Exposición prolongada | 2º y 3º | Mínimo | Húmedo/ Rojo oscuro |
| Llama por Flash | 2º | Severo | Húmedo/ Rojo oscuro |
| Contacto directo | 3º | Mínimo | Seco/ Blanco |
| Electricidad | 3º | Intensa | Marrón claro/ Blanco cetrino/ Correoso |
| Químicas | 2º hacia 3º | Severo | Marrón/ Correoso/ Blanco claro |
Cualquier paciente quemado puede tener quemaduras con diversos grados de profundidad.
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Los criterios de gravedad e ingreso, según la American Burn Association (ABA) son:
- Quemaduras de 2º y 3º grado, con más del 10% de la superficie corporal afectada y edad menor de 10 años y mayor de 50 años.
- Quemaduras de 2º y 3º grado, con más del 20% de la superficie corporal afectada, de otras edades.
- Quemaduras graves localizadas en cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones.
- Quemaduras de 3º en más del 5% en cualquier grupo de edad.
- Lesión pulmonar por inhalación de humos y/o sustancias tóxicas.
- Quemaduras eléctricas significativas.
- Quemaduras químicas graves.
- Quemaduras en pacientes con antecedentes clínicos significativos (diabetes, etc.).
- Quemaduras en pacientes politraumatizados.
- Quemaduras en pacientes que requieren soporte social, psicológico o rehabilitación.
Es importante evaluar la profundidad de la quemadura para determinar no sólo el pronóstico vital sino el funcional.
Previo o posterior a los dos puntos anteriores y según las circunstancias en las que nos encontremos (equipo médico que llega primero al lugar donde se encuentra el paciente, urgencia hospitalaria, médicos rurales, etc.) y también según las circunstancias del afectado y de la quemadura (leve o grave), actuaremos en consecuencia:
Actuación ante el paciente
- Control de la escena
- ABC
- Monitorizacion de constantes: TA en miembro no afecto, ECG, Sat O2, capnometria, etc.
- Historia con registro del tipo de quemadura y otros posibles mecanismos lesionales, extension y profundidad de la misma, posibilidad de inhalacion de vapores y humos, tiempo ocurrido desde la quemadura y antecedentes previos del paciente.
- Retirar anillos y pulseras.
- Desnudar a la victima para evitar que los tejidos puedan seguir provocando lesiones.
- Valorar mecanismo lesional por si hay posibles traumatismos o riesgo cervical.
- Oxigenoterapia a alto flujo.
- Intubacion si hay insuficiencia respiratoria grave, sospecha de inhalacion de humos o quemaduras en cara y cuello.
- Valorar cricotiroidotomia en intubaciones dificiles por edema de glotis.
- Canalizar 2 vias venosas perifericas de grueso calibre y en zonas no quemadas. Si no es posible abordaje periferico y hay compromiso hemodinamico valorar una via central.
- Fluidoterapia con Ringer Lactado
Antes del traslado al hospital: Detener el proceso de quemadura, ayudar a la persona a rodar en el suelo si sus ropas están en llamas. Desconectar la fuente de energía si la electricidad es la causa. Irrigar la zona con agua tibia, pero evitar la hipotermia. Determinar la gravedad de la quemadura. Cubrir la zona con plástico para envolver alimentos o celofán. Sospechar lesión por inhalación si las quemaduras se produjeron en un espacio cerrado, si son faciales o si los pelos nasales están chamuscados. Puede ser necesario intubar si hay evidencia de lesión por inhalación. Canalizar y administrar líquidos (solución de Hartmann o solución de Ringer lactato). Proporcionar analgesia. Trasladar al hospital o centro de quemaduras.
El manejo Inicial en Sala de Emergencia constara de las siguientes fases
1º Medidas generales
Un vez el paciente se admite en sala de urgencias, además de reexaminar las vías aéreas, hemorragias, traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el examen físico completo, debe también incluirse una historia precisa de alergias, medicación, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, cirugías previas y última comida. Rutinariamente se colocan sonda nasogástrica para descompresión del estomago, catéter vesical para monitorizar diuresis y catéter venoso central.
Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas. Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada.
2º Tratamiento precoz de las quemaduras en sala de Emergencia
Una vez aplicadas las medidas generales, el personal de emergencia aplicará el siguiente protocolo asistencial en pacientes quemados:
A) Se actúa sobre el agente productor, deteniendo su acción y/o apartando inmediatamente a la víctima del agente. Se retira toda la ropa, exceptuando aquella que esté adherida a la piel. Tranquilizaremos al afectado, si está consciente.
B) Como norma general, la quemadura se debe lavar con cantidades abundantes de solución salina fisiológica o agua fría durante bastante tiempo y desbridar. Quitar cuidadosamente anillos, pulseras, cinturones y en general todo objeto o ropa ajustada antes que la zona comience a inflamarse.
C) Establecer una vía aérea adecuada y más si sospechásemos de inhalación de humos y obstrucción, con especial cuidado con las quemaduras faciales, pérdida de vello en ceja y nariz, ronquera o estridor, esputos carbonáceos y alteración del nivel de conciencia.
D) Reponer el líquido perdido por vía oral, en el caso de que tengamos una quemadura ↓ al 15%, el paciente esté consciente y no existan patologías asociadas; o por vía endovenosa en el resto de los casos.
E) Reconocer y tratar signos que supongan una amenaza vital.
F) Proteger al paciente de una mayor contaminación bacteriana. No romper las ampollas. Cubrir el área quemada con una compresa húmeda.
G) Establecer dos vías venosas, con al menos dos catéteres de grueso calibre utilizando, si es posible, zonas no quemadas.
H) Controlar la diuresis; en el caso de hidratación oral, se puede orinar en una botella, y en el caso de hidratación endovenosa, colocar una sonda de Foley.
I) Administrar analgésicos en caso necesario para disminuir el dolor.
J) Si se localizan las quemaduras en cara o cuello colocar una almohada o cojín debajo de los hombros y controlar los signos vitales, cubrir las quemaduras de la cara con gasa estéril o tela limpia abriéndole agujeros para los ojos, nariz y boca.
3º Determinación de la profundidad de la quemadura
La estimación clínica de la profundidad es a menudo subjetiva. Las heridas por quemaduras son dinámicas y se las debe volver a evaluar en las primeras 24-72 horas, porque su profundidad puede aumentar tras la lesión, debido a tratamiento inapropiado o infección sobreagregada. Las quemaduras pueden ser superficiales en algunas zonas, pero más profundas en otras. Los términos "espesor parcial" o "espesor total" describen el nivel de la lesión e indican la probabilidad de cicatrización y el tiempo estimado para ello. Las quemaduras superficiales en general cicatrizan (por epitelialización) dentro de las dos semanas sin cirugía, mientras que las más profundas en general necesitan desbridamiento y cierre de la zona, a menudo con injertos de piel.
4º Determinar los factores que influyen sobre la evolución
Análisis de regresión logística de datos de supervivencia de 1665 pacientes con quemaduras del Massachusetts General Hospital identificaron tres factores de riesgo para la muerte: edad > 60 años, lesión > 40% del cuerpo y lesión por inhalación. A medida que la supervivencia fue aumentando, el enfoque se desplazó de la mortalidad a la calidad de vida e interesan la conservación de la función, la reconstrucción y la rehabilitación.
5º Tratamiento de las quemaduras leves.
El Grupo de Trabajo Europeo de especialistas recomienda limpiar las quemaduras con agua y jabón (o un desinfectante en base acuosa diluido) para eliminar la piel suelta y las ampollas abiertas. Aunque la evidencia clínica para romper las ampollas es escasa, sin hacerlo no se puede evaluar la profundidad de la quemadura. Todas las ampollas por lo tanto se deben romper, salvo las que son aisladas, fláccidas <1 cm2. Un apósito no adherente, como la silicona blanda (por ejemplo, Mepitel), acolchado con gasa, es eficaz para la mayoría de las quemaduras superficiales y dérmicas. Sin embargo, los apósitos biológicos, como Biobrane, son mejores, porque disminuyen el dolor, y el lecho de la herida se puede inspeccionar a través del apósito transparente. Se puede emplear sulfadiazina de plata para las quemaduras dérmicas profundas. Los apósitos se deben examinar a las 48 horas para revaluar la profundidad y la herida en general. Los apósitos en las quemaduras de espesor parcial superficial se pueden cambiar a los 3-5 días si no hay infección. Si hay indicios de infección, el cambio debe ser diario. Las quemaduras dérmicas profundas necesitan cambios diarios del apósito hasta que la escara se desprenda y comience la repitelialización.
El Grupo de Trabajo Europeo de especialistas recomienda limpiar las quemaduras con agua y jabón (o un desinfectante en base acuosa diluido) para eliminar la piel suelta y las ampollas abiertas. Aunque la evidencia clínica para romper las ampollas es escasa, sin hacerlo no se puede evaluar la profundidad de la quemadura. Todas las ampollas por lo tanto se deben romper, salvo las que son aisladas, fláccidas <1 cm2. Un apósito no adherente, como la silicona blanda (por ejemplo, Mepitel), acolchado con gasa, es eficaz para la mayoría de las quemaduras superficiales y dérmicas. Sin embargo, los apósitos biológicos, como Biobrane, son mejores, porque disminuyen el dolor, y el lecho de la herida se puede inspeccionar a través del apósito transparente. Se puede emplear sulfadiazina de plata para las quemaduras dérmicas profundas. Los apósitos se deben examinar a las 48 horas para revaluar la profundidad y la herida en general. Los apósitos en las quemaduras de espesor parcial superficial se pueden cambiar a los 3-5 días si no hay infección. Si hay indicios de infección, el cambio debe ser diario. Las quemaduras dérmicas profundas necesitan cambios diarios del apósito hasta que la escara se desprenda y comience la repitelialización.
6º Interconsulta con el especialista
Se deben derivar todas las quemaduras complejas, las que en general se asocian con los extremos etarios (<5 o >60 años), la ubicación en cara, manos o periné o en pliegues, como el cuello o la axila, las quemaduras dérmicas circunferenciales o de espesor total de miembros, torso o cuello y las lesiones por inhalación (salvo la intoxicación con monóxido de carbono).
Según el mecanismo de la lesión, deben ser vistas por el especialista las quemaduras químicas > 5% de la superficie corporal, las producidas por exposición a radiación ionizante, por vapor a alta presión, por electricidad y cuando se sospecha que las lesiones no son accidentales (consulta tardía, características poco habituales, discrepancia entre los antecedentes y los hallazgos clínicos).
Según el tamaño: Derivar a los menores de 16 años con más del 5% de la superficie corporal y a los adultos con más del 10% de la superficie corporal
Según las entidades coexistentes: Interconsulta para pacientes con enfermedades graves (como inmunodeficiencia), embarazo, lesiones asociadas (fracturas, traumatismo de cráneo y lesiones por aplastamiento).
7º Monitoreo de vitales y evolución en sala de Emergencia
Temperatura: mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire acondicionado. La temperatura debe estar entre 36° C-38° C. La caída por debajo de 35° C de la temperatura corporal produce paro cardíaco.
Presión Sanguínea: debe ser mantenida en parámetros normales, sólo es confiable como indicador de vólemia si se encuentra baja, menos de 70mmHg sistólica.
Pulso: si el pulso está lleno y además < 120 latidos por minuto, es indicativo de perfusión tisular aceptable. Pulso > 130 latidos por minuto puede indicar la necesidad de administrar mayor cantidad de líquido. En ancianos y pacientes con enfermedades cardíacas, el pulso no refleja perfusión adecuada
Diuresis: el gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x hora y en niños de 1.5ml x kg x hora. Mantener éste parámetro, es uno de los objetivos básicos de la reanimación con fluidoterapia. En pacientes no glucosúricos y no alcohólicos, esta medición refleja adecuadamente el volumen intravascular. Si la diuresis es inadecuada, aumente los líquidos, asumiendo que usted ha hecho una reevaluación válida, como por ejemplo: descartar obstrucción mecánica de la sonda o sistema colector.
El Síndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones témpranas (0-5 días) y manifestaciones tardías (más de 5 días). Este síndrome puede ser frenado con una adecuada reanimación con fluidoterapia, control de infección, nutrición y cierre temprano de la herida
Manifestaciones tempranas de 0 a 5 días ::::::::::::: Manifestaciones tardías, más de 5 días
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Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales.
Tratamiento en sala de emergencia del síndrome posquemaduras graves
(adaptado de la Asociación de Quemaduras de Australia y Nueva Zelanda)
A. Vía aérea con control de la columna cervical
B. Respiración y ventilación
C. Circulación con control de hemorragias
D. Incapacidad-estado neurológico
E. Prevenir la hipotermia
F. Rehidratación
Rehidratación en adultos. Administrar 3-4 ml de solución de Hartmann por kilo de peso por % de superficie corporal total. La mitad del volumen calculado se administra en las primeras 8 horas, el resto en las 16 horas restantes.
Rehidratación en niños Igual que para adultos más mantenimiento (solución fisiológica al 0,45% con glucosa al 5%, el volumen se debe ajustar según la alimentación por sonda nasogástrica o por vía oral). Administrar 100 ml/kg por los primeros 10 kg de peso más 50 ml/kg por los siguientes 10 kg más 20 ml por cada kg extra.
La irrigación inmediata con agua de la canilla durante 20 minutos proporciona enfriamiento intradérmico óptimo. Se deben evitar el hielo y el agua muy fría porque causan vasoconstricción y empeoran la isquemia tisular y el edema local. Los pacientes con quemaduras por sustancias químicas pueden necesitar períodos de irrigación más prolongados, de hasta 24 horas. Se debe obtener información específica sobre antídotos del centro de toxicología. Es necesario proporcionar opiodes para analgesia.
Todos los pacientes con quemaduras faciales o producidas en un ámbito cerrado deben ser evaluados por un anestesista para establecer si necesitan intubación antes de su traslado al servicio especializado. En las quemaduras circunferenciales de todo el espesor, especialmente las de cuello, tórax, abdomen o miembros, puede ser necesaria la escarotomía para evitar la dificultad respiratoria o el compromiso vascular por la constricción.
Manejo inicial de una quemadura mayor
Al final de las 24 hs, comienza la infusión de coloide en una tasa de 0.5 ml x (área total de superficie quemada (%) x (peso corporal (kg)) y el mantenimiento del cristaloide (usualmente dextrosa-salina) es continuado en una tasa de 1.5 ml x (área quemada) x (peso corporal). El objetivo final es una diuresis de 0.5-1.0 ml/kg/hora en adultos y 1.0-1.5 ml/kg/hora en niños.
Las lesiones por alta tensión eléctrica requieren de manera substancial más fluido (hasta 9 ml x (área quemada) x (peso corporal) en las primeras 24 hs) y una diuresis elevada (1.5-2 ml/kg/hora). Las lesiones por inhalación también requieren más fluido.
La solución de Hartman británica (cloruro de sodio 0.6%, lactato de sodio 0.25%, cloruro de potasio 0.04%, cloruro de calcio 0.027%) es el cristaloide más comúnmente usado. El uso de coloide es controversial: algunas unidades introducen el coloide después de 8 horas, a medida que la pérdida capilar comienza a disminuir, mientras que otras esperan hasta las 24 horas. El plasma fresco congelado es usualmente usado en niños y la albúmina o almidones sintéticos con alto peso molecular, son usados en adultos.
Los regímenes mencionados son meramente líneas de guía para la cantidad probable de fluido requerido. Esto debería ser ajustado continuamente según la diuresis y otros parámetros fisiológicos (pulso, presión sanguínea y tasa respiratoria). Las investigaciones en intervalos de 4 a 6 horas son obligatorias para monitorear el estado de resucitación del paciente. Incluyen el volumen celular, el sodio plasmático, exceso de base y lactato.
Tratamiento quirúrgico de las quemaduras
Escarotomías
Una quemadura dérmica circunferencial profunda o de todo el espesor no es elástica y en una extremidad no se estirará. La resucitación mediante fluidos lleva al desarrollo de un edema en la herida de la quemadura e hinchazón tisular por debajo del tejido quemado no elástico. Las presiones tisulares aumentan y pueden alterar la circulación periférica. Las quemaduras torácicas circunferenciales también pueden causar problemas, limitando la excursión torácica y alterando la ventilación. Ambas situaciones requieren escarotomía, división de la escara por quemadura. Sólo el tejido quemado es dividido, ninguna fascia subyacente, diferenciando este procedimiento de una fasciotomía.
Las incisiones se hacen a lo largo del eje medial o medio lateral de las extremidades, evitando cualquier estructura subyacente (Figura 3). Para el tórax, las incisiones longitudinales se hacen yendo desde la línea medio axilar hacia hacía la región subcostal. Las líneas están unidas por una incisión que corre paralela al margen subcostal. Esto crea un peto móvil que se mueve con la ventilación (Figura 4). Las escarotomías son realizadas mejor con electrobisturí, ya que tienden a sangrar. Después son cubiertas con alginato Kaltostat y vendadas.
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Figura 3: escarotomía en una pierna con una quemadura dérmica profunda circunferencial.
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Figura 4: diagrama de las escarotomías para el tórax
Aunque es un procedimiento urgente, las escarotomías son realizadas mejor en un quirófano por un equipo experimentado. Estas deberían ser discutidas con las unidades de quemados locales y realizadas bajo instrucción sólo cuando la derivación se demore por varias horas. Inicialmente, las extremidades en peligro deberían ser elevadas y observadas.
Evaluación de la profundidad de la quemadura
La profundidad de la quemadura está relacionada con la cantidad de energía liberada en la lesión y con el grosor relativo de la piel (la dermis es más fina en las personas muy jóvenes y muy viejas)
Clasificación de la profundidad de la quemadura
Las quemaduras están clasificadas en dos grupos por la cantidad de pérdida de piel. Las quemaduras de espesor parcial no se extienden a través de todas las capas de la piel, mientras que las quemaduras de todo el espesor se extienden a través de todas las capas de la piel, hasta los tejidos subcutáneos (Figura 5).
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Figura 5: diagrama de las diferentes profundidades de las quemaduras
Las quemaduras de espesor parcial pueden ser posteriormente divididas en superficial, dérmica superficial y dérmica profunda:
- Superficial: la quemadura afecta la epidermis pero no la dermis (como las quemaduras solares). Suele llamarse una quemadura epidérmica.
- Dérmica superficial: la quemadura se extiende a través de la epidermis en las capas superiores de la dermis y está asociada con ampollas
- Dérmica profunda: la quemadura se extiende a través de la epidermis en las capas más profundas de la dermis, pero no a través de la dermis entera.
Estimación de la profundidad de la quemadura
Evaluar la profundidad de la quemadura puede ser difícil. La historia del paciente dará pistas para la profundidad esperada: probablemente una quemadura por destello será superficial, mientras que una quemadura por llama que no se extinguió rápidamente será profunda. En el examen directo hay cuatros elementos que deberían ser evaluados: el sangrado ante la punción con aguja, la sensibilidad, la apariencia y blanqueo ante la presión.
Sangrado: se prueba con una aguja 21G. El sangrado activo ante el pinchazo superficial indica que la quemadura es superficial o dérmica superficial. El sangrado demorado en un pinchazo más profundo sugiere una quemadura dérmica profunda, mientras que la ausencia de sangrado sugiere una quemadura de espesor total.
Sensibilidad: la prueba de sensibilidad se hace también con una aguja. El dolor se equipara con una quemadura superficial o dérmica superficial; una sensación no dolorosa se equipara con una lesión dérmica profunda, mientras que las lesiones de espesor total son insensibles. Sin embargo, esta prueba suele ser imprecisa, ya que el edema también embota la sensibilidad
Apariencia y blanqueo: evaluar la profundidad de la quemadura por la apariencia es a menudo difícil ya que las quemaduras puede están cubiertas con hollín o suciedad. Las ampollas deberían ser destechadas para evaluar la base. El relleno capilar debería ser evaluado presionando con un hisopo estéril.
· Una herida roja, húmeda que obviamente se blanquea y después se rellena rápidamente, es superficial.
· Una herida pálida, seca pero blanqueada, que recobra su color lentamente, es dérmica superficial
· Las lesiones dérmicas profundas tienen un color rojo cereza moteado que no se blanquea. La sangre es fijada dentro de los capilares dañados en los plexos dérmicos profundos.
· Una herida dura, seca, como cuero o cera, que no se blanquea, es de espesor completo. En quemaduras extensas, aquellas de espesor completo suelen ser confundidas con piel no quemada en apariencia.
La mayoría de las quemaduras son una mezcla de diferentes profundidades. La evaluación de la profundidad es importante para planear el tratamiento, ya que las quemaduras más superficiales tienden a sanar espontáneamente, mientras que las quemaduras más profundas necesitan una intervención quirúrgica, pero no es necesaria para calcular las fórmulas de resucitación. Por lo tanto, en situaciones agudas la evaluación prolongada de la profundidad es inapropiada. Una quemadura es una herida dinámica y su profundidad cambiará dependiendo de la efectividad de la resucitación. Las estimaciones iniciales necesitan ser revisadas posteriormente.
Importancia de la rehidratación
La rehidratación sigue siendo fundamental para el tratamiento de las quemaduras graves. Si la superficie quemada es superior al 25% del cuerpo los líquidos intravenosos se deben dar “en la escena”, aunque sin demorar el traslado. Su propósito es mantener la perfusión de órganos vitales y la perfusión tisular en la zona de estasis (alrededor de la quemadura) para prevenir que se extienda la necrosis térmica. En estudios, los niños que recibieron rehidratación temprana (dentro de las dos horas) tuvieron menor incidencia de sepsis, insuficiencia renal y mortalidad global. Se ha cuestionado el empleo de la diuresis sola para evaluar si la rehidratación es suficiente. Algunos estudios preliminares sugirieron que los métodos de termodilución para medir el volumen sanguíneo intratorácico, el gasto cardíaco y el índice cardíaco pueden ser útiles.
Función de la nutrición
Los requerimientos nutricionales son dinámicos y el debridamiento temprano aumenta el gasto energético en un 50-70%. Por ello se debe implementar dentro de las 12 horas un plan nutricional que tome en cuenta la extensión y la profundidad de la quemadura, la necesidad de repetidas intervenciones quirúrgicas, la necesidad de vía enteral o parenteral y el estado anterior de salud del paciente.
Aspectos psicosociales
Se estima que la frecuencia de depresión es hasta del 60% en pacientes internados por quemaduras y hasta el 30% sufren cierto grado de trastorno por estrés postraumático. Todos los centros de quemaduras ofrecen asesoramiento de especialistas sobre la adaptación a largo plazo de los pacientes con quemaduras.
Se estima que la frecuencia de depresión es hasta del 60% en pacientes internados por quemaduras y hasta el 30% sufren cierto grado de trastorno por estrés postraumático. Todos los centros de quemaduras ofrecen asesoramiento de especialistas sobre la adaptación a largo plazo de los pacientes con quemaduras.
Tratamiento poscicatrización
Las quemaduras cicatrizadas no tienen faneras y por ello son secas, sensibles y con pigmentación irregular. Por lo tanto se debe humectar y masajear la zona para disminuir la sequedad y mantenerla suave y flexible. Se aconseja asimismo crema solar con factor de protección 30..
Nuevas orientaciones en el tratamiento de las quemaduras
Aunque los autoinjertos son el tratamiento de referencia para el reemplazo de la piel en las quemaduras, son de difícil implementación en las quemaduras extensas. Se han creado varios sustitutos de ingeniería tisular, como los autoinjertos o aloinjertos de queratinocitos o la suspensión de queratinocitos en una matriz de fibrina. También se emplea la piel procesada de cadáveres humanos o los fibroblastos obtenidos de los prepucios neonatales y cultivados in vitro y otros sustitutos. Aunque un metanálisis de 21 ensayos aleatorios controlados mostró que estos sustitutos son seguros, su eficacia no se pudo determinar sobre la base de la evidencia actual.
Los factores que influyen en el pronóstico son múltiples:
- Edad
- Extensión de la quemadura
- Profundidad
- Causa
- Afectación de las vias respiratorias
- Enfermedades inter-recurrentes
- Localización
En los últimos años ha disminuido el riesgo de muerte dependiente de la herida de la quemadura y se ha incrementado la mortalidad dependiente de la lesión pulmonar por inhalación. Las complicaciones respiratorias en el paciente quemado son con frecuencia graves, y junto con las infecciones, constituyen actualmente la principal causa de muerte en estos pacientes.
Una quemadura grave puede afectar tantas funciones y sistemas del organismo, que la rehabilitación es imprescindible. Es necesaria la intervención de un equipo multidisciplinar en el que estén incluidos los siguientes profesionales:
- Fisiatras.
- Cirujanos plásticos.
- Internistas.
- Cirujanos ortopédicos.
- Enfermeras de rehabilitación.
- Psicólogos o Psiquiatras.
- Fisioterapeutas.
- Terapeutas ocupacionales.
- Terapeutas respiratorios.
- Dietistas.
- Trabajadores sociales.
- Consejeros vocacionales.
La rehabilitación se tiene que diseñar para atender las necesidades particulares de cada paciente, por lo que cada programa debe ser diferente y el objetivo a conseguir es recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad, independencia y mejorar su calidad de vida en el plano físico y emocional.
El programa de rehabilitación debe incluir:
- Cuidado de la herida.
- Control del dolor.
- Fisioterapia postural.
- Terapia ocupacional que ayude a realizar las tareas cotidianas.
- Reconstrucción estética.
- Injertos de piel.
- Asesoramiento para superar los problemas emocionales que se presentan con frecuencia, como puede ser la depresión, la ansiedad, sentimientos de culpa, etc.
- Asesoría nutricional.
Consejos prácticos para todos los hogares:
- No olvide explicar siempre a los niños porqué se toman medidas preventivas.
- Explique al niño el peligro del fuego.
- Evite fumar en la cama.
- Revise regularmente los cables y clavijas de cada aparato eléctrico, incluyendo los juguetes, y cámbielos si es necesario.
- Desconecte los aparatos eléctricos que no se estén usando. Si esto no es práctico, asegúrese de que los cables están afuera del alcance de los niños.
- Revise periódicamente que el cableado eléctrico de su casa esté en buenas condiciones.
- No sobrecargue los circuitos; de preferencia no coloque más de un aparato eléctrico (plancha, televisor, refrigerador) por cada contacto.
- Enseñe a los niños a no meter los dedos ni objetos en los contactos.
- Cubra los contactos con tapones de plástico.
- Revise que los cables eléctricos no estén en mal estado.
- No permita que los niños jueguen con aparatos eléctricos y mucho menos cerca del agua.
- Procure no fumar cuando esté el niño presente.
- No fume en la cama.
- Aleje del alcance del niño toda sustancia tóxica.
En la cocina:
- Coloque hacia atrás los mangos de cacerolas y sartenes para evitar que se puedan volcar.
- A la hora de comer, coloque todos los alimentos y líquidos calientes en el centro de la mesa.
- No coja en brazos a los niños mientras cocina.
- Cuando caliente un alimento en el microondas verifique muy bien cuánto se calentó antes de dárselo al niño; el envase puede estar frío y el contenido muy caliente
En el baño:
- Ajuste la temperatura del agua a 49ºC o al mínimo necesario; enseñe a sus hijos a ser precavidos al abrir la llave del agua.
- Al transportar líquidos calientes asegúrese que tiene el paso libre.
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Fototeca de Quemaduras
Quemadura química 2º Quemadura química 1er. grado
 
Quemadura por cizallamiento Quemadura química 2º ampollosa
  
Quemadura eléctrica
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