El papel de los médicos de Emergencia en el cuidado de pacientes con dolor crónico
Es de suma importar asegurarse que el paciente no presentara efectos adversos: La mayoría de los médicos de emergencia no están familiarizados con cualquiera de los medicamentos prescritos o las (altas) dosis prescritas para la gestión del dolor crónico.
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Proporcionar apoyo, el tratamiento para los brotes agudos y nueva patología del dolor, las solicitudes de medicamentos, entendimientos y evitar los efectos adversos de la droga son parte del mandato del Departamento de Emergencias.
Las cifras están bien establecidas:
- más de una cuarta parte de las personas sufrirán de dolor crónico durante su vida.
- Es el estado de la enfermedad con el mayor impacto económico en la sociedad en términos de días de trabajo perdidos.
- El ingreso familiar anual promedio de los pacientes con dolor crónico es menos de $ 25,000, el cual está por debajo del umbral de la pobreza.
Pocos médicos entre nosotros entendemos la clínica de condiciones de dolor que caen bajo la etiqueta de "dolor crónico". Menos aún reconocemos los cambios patológicos en la personalidad asociados con el dolor crónico como parte del complejo de síntomas de la enfermedad, tal como la neuropatía periférica que es una manifestación de la diabetes. La mayoría de los médicos de familia están mal equipados para proporcionar la atención multidisciplinaria requerida a domicilio, la mayoría de los pacientes no pueden pagar la atención paramédica proporcionada por fisioterapeutas, psicólogos, trabajadores sociales, etc. El control del dolor se complica aún más por las cuestiones relacionadas con -los opiáceos (opiofobia), el desvío y la adicción - a pesar de que sólo un tercio de los pacientes de dolor crónico requiere opioides como parte de su cuidado.
Tabla 1 : Herramienta de Riesgo de opiáceos de la Guía de opiáceos canadiense 
Más información está disponible en http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid.
Fuente: Furlan AD, Reardon R, Weppler C, for the National Opioid Use Guideline Group (NOUGG). Opioids for chronic noncancer pain: a new Canadian practice guideline. CMAJ. 2010;182: 923-930. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► ¿Cual es la consecuencia de un mal manejo en Sala de Emergencias?
Pacientes sin dolor crónico, son poco conocidos y mal tratados. Como resultado de no tener su dolor adecuadamente controlada y no haber sido enseñado habilidades de afrontamiento adecuadas, estos pacientes a modificar su comportamiento en un intento de conseguir el médico para proporcionar el comportamiento de atención aberrante necesario llamado pseudoadicción.
Distinguir comportamientos aberrantes vinculados a pseudoadicción de la asociada con verdadera adicción es difícil en el mejor, ya que puede tomar el dolor de medicina de expertos mes para identificar la causa subyacente de la conducta aberrante. Casi nunca es posible hacerlo en una visita aislada al servicio de urgencias.
El servicio de urgencias es la red de seguridad de nuestros pacientes empobrecidos por el sistema en el dolor que reciben insuficiente ( o no) de un proveedor de atención primaria tienen a dónde más recurrir. En el estudio del dolor y la Iniciativa de Medicina de Emergencia ( PEMI ) la participación de 18 centros académicos de todo el Canadá y los Estados Unidos, el 20 por ciento de las visitas de los pacientes tenían dolor crónico como la razón principal de su visita al servicio de urgencias. Ese es el mayor porcentaje de visitas al servicio de urgencias de cualquier patología, paradójicamente , se lamentó por la mayoría de los médicos de emergencia como una condición que es Está claro que el servicio de urgencias no puede proporcionar atención continua a crónica "no forma parte de la medicina de emergencia." pacientes más de lo que puede hacer para los pacientes con diabetes sin dolor.
Es igualmente claro que debemos estar involucrados en su cuidado, hasta cierto punto, al igual que estamos involucrados en algún grado en el cuidado de muchos pacientes con una enfermedad crónica que es la naturaleza de nuestra especialidad horizontal.
► ¿Cuál es nuestro papel como especialistas del Departamento de Emergencias?
"Cuidar a los pacientes con dolor crónico es parte del mandato de la DE. Distinguirlos de pacientes con problemas de adicción es difícil, pero no son los mismos pacientes y no deben ser tratados de manera similar."
► Brote agudo de dolor crónico
Ciertas afecciones, como la fibromialgia (FM) o el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), generan un nuevo dolor o un empeoramiento agudo de ese estado de dolor. Nuestra función es primero garantizar que los pacientes no sufran una nueva afección aguda no relacionada con su afección de dolor crónico; esta última no los hace inmunes a otras patologías. La intervención con ketamina en dosis analgésicas puede abortar el brote agudo en el CRPS. Para los pacientes con FM, la tranquilidad de que no tienen un nuevo problema médico generalmente resultará en que vuelvan a sus hogares satisfechos, aceptando a regañadientes que su nuevo dolor es, de hecho, parte de su FM.
► Nueva patología del dolor agudo
Los pacientes que toman medicamentos para el dolor crónico (incluidos los opiáceos) requieren un manejo adecuado del dolor como todos los demás cuando sufren, por ejemplo, una fractura aguda. Si ya toman opioides, necesitarán su dosis diaria habitual más la dosis para su nuevo dolor; a menudo, la identificación de cuál es su dosis habitual de PRN dará un punto de partida para la primera dosis de opioides en el departamento de emergencias, luego de la titulación. Los médicos deben reconocer que las dosis de opioides requeridas para proporcionar una analgesia adecuada en pacientes con dolor crónico que toman opioides a largo plazo casi siempre serán más altas que las dosis que usamos para los pacientes que no toman tales opioides.
► Solicitudes de medicación
Los pacientes que reciben atención médica de dolor requieren un mínimo de dos a tres meses para controlar su dolor. Por lo tanto, los médicos de emergencia no deben sentir la obligación de proporcionar o iniciar un medicamento para el dolor crónico de una persona durante una sola visita al departamento de emergencias, ni deben sentir la necesidad urgente de manejar ese dolor crónico en el departamento de emergencias. Los pacientes que reciben opioides a largo plazo tienen un acuerdo o contrato con un proveedor primario en el que solo ese proveedor le recetará sus opioides. Si los pacientes acudieran a su proveedor primario y dijeran que se habían “agotado” unos días antes, el proveedor reiteraría que los pacientes son responsables del uso de sus medicamentos y no renovarán la receta hasta el próximo intervalo de tiempo programado. En el departamento de emergencias, el médico debe repetir este principio de "proveedor único" y sentirse muy cómodo rechazando el suministro de opioides, ofreciendo al mismo tiempo ayudar a los pacientes de cualquier otra manera posible.
► Reacciones adversas o interacciones medicamentosas
La mayoría de los médicos de emergencia no están familiarizados con los medicamentos recetados ni con las (altas) dosis recetadas para el tratamiento del dolor crónico. Si bien la mayoría de los médicos no excederán los 75 mg de amitriptilina, por ejemplo, los pacientes con dolor neuropático pueden requerir hasta 250 mg. Una dosis más alta de lo normal conlleva un mayor riesgo de eventos adversos. Otro ejemplo de riesgo se ve en pacientes a quienes se les prescribe metadona para el dolor o la adicción. Estos pacientes tendrán un intervalo QT marcadamente prolongado de la metadona. Se han notificado múltiples informes de casos de muerte súbita después de que a los pacientes que tomaron metadona se les prescribió una fluoroquinolona. Es crítico durante la visita de emergencia que garanticemos que los pacientes no sufran un evento tan adverso.
► ¿Por qué a menudo se requiere una dosis anormalmente alta cuando se usan medicamentos para controlar el dolor?
Para muchos pacientes con dolor, su sistema nervioso ha sufrido una "plastificación" como resultado del dolor. La MRI funcional a menudo muestra múltiples áreas del cerebro con función anormal. Ya sea el desarrollo de tolerancia a los opiáceos o las dosis más altas de medicamentos no opiáceos requeridos para desactivar las transmisiones sinápticas anormales, los pacientes con dolor crónico a menudo requieren una dosis más alta de lo que puede considerarse terapéutico para otras afecciones. Estas dosis más altas no deben conducir a la sospecha de uso indebido o dependencia de drogas, pero deben conducir a una evaluación cuidadosa para identificar posibles efectos adversos.
En los pacientes con dolor crónico que han sido evaluados adecuadamente para detectar el riesgo de adicción utilizando la Herramienta de Riesgo de Opioides (consulte la Tabla 1), el riesgo de adicción para aquellos que tienen un bajo riesgo es menos del 0.2 por ciento, 60 veces más bajo que la tasa del público general de la adiccion. Cuando estos pacientes llegan a nuestros departamentos de emergencia, no saben a dónde acudir. Simplemente decir "no" no es una solución. Guiar a los servicios de apoyo, asesorarlos sobre los recursos de la comunidad, demostrar comprensión y educarlos sobre el papel del departamento de emergencias en su cuidado son funciones clave para que los médicos de emergencia puedan jugar. Aconsejamos a los fumadores a dejar de fumar y guiarlos a los programas; alentamos a los alcohólicos a participar en programas de desintoxicación; Asesoramos a los diabéticos sobre la dieta, el ejercicio y los programas comunitarios; seguramente, podemos hacer lo mismo con los pacientes con dolor crónico.
Una dosis más alta de lo normal conlleva un mayor riesgo de eventos adversos. Otro ejemplo de riesgo se ve en pacientes a quienes se les prescribe metadona para el dolor o la adicción. Estos pacientes tendrán un intervalo QT marcadamente prolongado de la metadona. Se han notificado múltiples informes de casos de muerte súbita después de que a los pacientes que tomaron metadona se les prescribió una fluoroquinolona.
► Mandato para el cuidado
Cuidar a los pacientes con dolor crónico es parte del mandato del departamento de emergencias. Distinguirlos de pacientes con problemas de adicción es difícil, pero no son los mismos pacientes y no deben ser tratados de manera similar. Tienen necesidades muy diferentes porque sufren de patologías muy diferentes. Aprender más sobre las condiciones de dolor crónico nos permitirá brindar la atención necesaria.
► Manos a la obra: Manejo del dolor crónico en McKesson Canadá
Como parte de mi rol dentro de McKesson, superviso directamente el funcionamiento de nueve centros comunitarios de dolor en los que se trata a pacientes con dolor crónico sin cáncer. A diferencia de lo que comúnmente se piensa, solo un tercio de los pacientes tratados allí recibieron opioides como parte de su cuidado. El enfoque óptimo para el tratamiento del dolor crónico es una combinación de atención clínica multidisciplinaria, programas de autocontrol para aprender habilidades adecuadas para sobrellevar el problema, medicamentos y bloqueos nerviosos (el último es efectivo en aproximadamente el 20 por ciento de todos los pacientes con dolor crónico).
La identificación de pacientes con dolor en riesgo de adicción es un elemento clave de detección y parte de una herramienta de evaluación inicial de 21 páginas completada por los pacientes. En aquellos pacientes identificados como "en riesgo", se exploran las vías de atención sin opioides o con metadona. Los acuerdos con los pacientes son rutinarios e incluyen limitar a los pacientes a un solo prescriptor de opioides, sin renovaciones tempranas y pruebas aleatorias de detección de drogas en la orina (frecuencia determinada por su puntaje en la Herramienta de Riesgo de Opioides). Todos los médicos deben someterse a nuestra capacitación estándar y ser supervisados durante su primer año de práctica (regulación provincial) en el manejo del dolor.
► Eventos adversos o interacciones farmacológicas
La mayoría de los médicos de emergencia no están familiarizados con cualquiera de los medicamentos prescritos o los (altos) dosis prescritas para la gestión del dolor crónico. Aunque la mayoría de los médicos no excederá 75 mg de amitriptilina, por ejemplo, los pacientes con dolor neuropático pueden requerir hasta 250 mg. Más alto que la dosis normal, conlleva un mayor riesgo de eventos adversos. Otro ejemplo de riesgo se observa en pacientes con metadona para el dolor o adicción prescritos . Estos pacientes tienen un intervalo QT prolongado notablemente de la metadona. Varios informes de casos de muerte súbita se han reportado después de los pacientes que toman metadona se les prescribió una fluoroquinolona. Es de suma importancia durante la visita de emergencia que nos aseguremos de los pacientes no se verán afectadas por un evento adverso.
► ¿Por qué es anormalmente alta dosificación menudo necesario cuando se usan medicamentos para controlar el dolor?
Para muchos pacientes en el dolor, su sistema nervioso ha sido objeto de " plastificación " como un resultado del dolor. La IRM funcional a menudo muestra múltiples áreas del cerebro con la función anormal. Ya sea el desarrollo de la tolerancia con opiáceos o las dosis más altas de medicamentos no opioides necesarios para desactivar las transmisiones sinápticas anormales , los pacientes con dolor crónico a menudo requieren dosis superiores a lo que puede considerarse terapéutico para otras condiciones. Estas dosis más altas no deben dar lugar a la sospecha de mal uso o dependencia de las drogas, sino que deben dar lugar a una evaluación cuidadosa para identificar los posibles efectos adversos.
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1. https://www.acepnow.com/article/role-emergency-physicians-caring-patients-chronic-pain/
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