Interrupción diaria de la sedación en enfermos críticos con ventilación mecánica
Es un objetivo del tratamiento vital en el manejo de pacientes criticos: Su duración se ve afectada por las estrategias para el deteste del ventilador y la sedación. Varios estudios epidemiológicos sugieren un vínculo entre la sedación y la infección adquirida en la UCI.
Autor(es): Dr. Rafael Pérez García
Enlace: Em Med HB 2019; 07: 21 (2)
Métodos: Los datos para esta revisión fueron identificados mediante búsquedas en PubMed, y de las bibliografías de los artículos pertinentes.a
Los diagnósticos de ingreso a UCI mas predominantes en estos pacientes fueron insuficiencia respiratoria aguda (IRA) 5 casos (p= 0.02), peritonitis aguda 5 casos (p=0.02), Neumonía Nosocomial 3 casos (p= 0.08), dolor abdominal agudo 2 casos (p=0.15) y otros de solo un caso (p= 0.31). A todos los pacientes se les valoraba diariamente con la escala agitación–sedación (SAS), se les realizaban las valoraciones por día contenidas dentro del protocolo, estas valoraciones sumadas y divididas entre el número de veces realizadas (6) nos resultaba la calidad de vigilia, la cual dependerá del nivel de sedación previo, se considera como buena con valores percentiles de 3-4 donde el paciente esta despertable, de 2,5 ( No despertable-agitado) era considerada aceptable y 1,6,7(No despertable, agitación peligrosa, Tira del TOT) mala. todo paciente con no resedación por presentar un SAS y una calidad de la vigilia dentro de los parámetros normales era excluido del número de pacientes a valorar al día siguiente y los 36 pacientes una vez interrumpida la sedación si la enfermedad de base lo permitía eran detestados por la prueba de Weanning, extubados, dejados en observación 12 horas y dados al alta de UCI por lo que el numero de muestra por día iba en reducción como seria el objetivo principal de determinar si se podía reducir su estancia con seguridad. El primer día de interrupción la hora más frecuente de retirada de la sedación fue las 10:00 y el SAS pre retirada mas encontrado en la evaluación previo a la interrupción diurna fue 1-2 en un total de 27 pacientes (0.74), el SAS 6 pos retirada de la primera interrupción mas encontrado fue de 4 en un total de 20 pacientes (0.55), no resedación 12 (0.33) y si 24 (0.66), la calidad de la vigilia fue clasificada como buena con percentiles de 3-4 en un total de 24 pacientes (0.62),en cuanto a la frecuencia de las complicaciones por retirada de la sedación fueron muy escasas (0.12) manifestándose solo tres de ellas entre las que se pueden destacar desadaptación al ventilador 3 casos (0.08 ) insuficiencia respiratoria aguda 1 caso (0.02 ) e Hipertensión arterial 1 caso (0.02 ), no complicaciones 31 (0.86) (grafico 2) y entre los incidentes no relacionados a la interrupción diurna y que ameritaron resedación estaban 1 paciente que se había realizado una traqueotomía (0.02), 1 paciente que presento hipertermia maligna asociada a su comorbilidades de base (0.02) y no 33 (0.94) por lo que se realizaron 12 exclusiones de casos gracias a la efectividad del proceso y la calidad de vigilia de dichos pacientes.
En cuanto a la relación calidad de vigilia y resedación podemos notar que una calidad de la vigília con un intervalo de 3.5 a 4.0 y un percentil de 3.8 conllevara a una no resedación desde el punto de vista terapéutico de la sedación y analgesia al menos que así lo amerite su enfermedad de base, mientras que si el intervalo es de 2.0 a 3.5 y su percentil es inferior a 3.0 el paciente si ameritara resedación (grafico 1).
El segundo día de estancia en el estudio la hora más frecuente de retirada de la sedación fueron las 11:00 y los SAS pre retirada mas encontrados en la evaluación previo a la interrupción diurna fueron 1 y 2 con 8 casos cada uno (0.68), el SAS 6 pos retirada de la segunda interrupción mas encontrado fue bueno 3-4 en 18 pacientes (0.77), no resedación 5 (0.21) y si 18 (0.78), la calidad de la vigilia fue buena en 17 casos (0.72) pero solo se realizaron 5 exclusiones, la complicación más frecuente durante la segunda interrupción fue la hipertensión arterial con un total de 4 casos (0.17) seguida por la desadaptación del ventilador 1 caso(0.04) y no complicación 18 (0.78), incidente no relacionado que amerito resedación estuvo la realización de una fibrobroncoscopia diagnostica en un solo paciente (0.04) y el resto 22 (0.95) no presento incidente. El tercer día la hora más frecuente de retirada de la sedación fueron las 11:00 y el SAS pre retirada mas encontrado en la evaluación previo a la interrupción diurna fue 3 con 10 casos (0.55), el SAS 6 pos retirada de la segunda interrupción mas encontrado fue bueno, 13 casos( 0.71), no resedación 11 (0.61) y si 7 (0.38), la calidad de la vigilia fue buena 13 casos (0.70 ) se realizaron 11 exclusiones, la complicación más frecuente durante la tercera interrupción fue la hipertensión arterial 2 casos (0.11) seguida por desadaptación del ventilador 1 caso(0.11), al tubo oro-traqueal 1 caso(0.11) y no complicación 14 (0.77) no hubo ningún incidente no relacionado (1.0) que conllevase a la resedación de alguno de los pacientes restantes. El cuarto día de estancia en el estudio el numero de paciente era bastante menor 8 pacientes en comparación al inicio por la buena respuesta a la interrupción de la sedación por parte de los primeros la hora más frecuente de retirada de este grupo fueron las 10:00 y el SAS pre retirada mas encontrado previo a su evaluación fue 3 con 5 casos (0.62), el SAS 6 pos retirada de la cuarta interrupción mas encontrado fue de 4, 5 casos ( 0.62), no resedación 1 (0.12) y si 7 (0.87), la calidad de la vigilia fue buena (0.74) y se realizo una exclusión, la complicación más frecuente durante la cuarta interrupción fue la hipertensión arterial con un caso (0.12) seguida por la insuficiencia respiratoria 1 caso (0.12),no complicación 6 (0.75) incidente no relacionado que ameritase resedación 1 (0.12) y no relacionados 7 (0.87). El quinto día de estancia en UCI durante el estudio encontramos solamente 7 pacientes los cuales estaban todavía en fase de deteste de la sedación porque habían presentado una dependencia tanto de la misma como de otro procedimiento de sostén como es la ventilación mecánica. La hora más frecuente de retirada de este grupo fue las 9:00 y el SAS pre retirada mas encontrados previo a su evaluación fue variable 1, 3,4 con (0.28) cada uno, el SAS 6 pos retirada de la quinta interrupción mas encontrado fue de 4, 6 casos (0.85), no resedación 2 (0.28) y si 5 (0.71), la calidad de la vigilia fue buena en 5 (0.71) y se realizaron 2 exclusiónes, las complicaciónes más frecuentes durante la quinta interrupción fueron la hipertensión arterial 1 (0.14),desadaptación al ventilador 1 (0.14) y no complicaciones 5 (0.71), no hubo incidente no relacionado que ameritase resedación (1.0). El sexto día de estancia encontramos cinco pacientes detestados en diferentes horarios los cuales presentan un SAS pre retirada malo 4 (0.8) y uno bueno (0.2), el SAS 6 fue bueno en los 5 pacientes (1.0), no resedación 1(0.2) si 4 (0.8), calidad de vigilia buena (1.0), complicación por retirada hipertensión 1 (0.2), no complicaciones 4 (0.8), incidente no relacionado 0 (1.0). El séptimo día tenemos 4 pacientes los cuales además de la dependencia del ventilador habían presentado complicaciones de sus comorbilidades de base lo cual aunque tuviesen un SAS de 3 a 4 y una buena calidad de la vigília no le impedía volver a ser resedado por lo cual se tendrían que revalorar repetidamente hasta su exclusión de la sedación, por esta razón en este grupo y dependiendo su evolución la hora de retirada vario en los 4, el SAS pre retirada era 2 con 2 casos (0.5) y el SAS 6 pos retirada mas encontrado fue de 4, 2 casos de(0.5),si resedación (1.0) la calidad de la vigilia era buena (0.75 ) no se realizo exclusión, la complicación más frecuente durante esta interrupción fue la hipertensión arterial un solo caso (0.25), no complicación 3 (0.75) incidente no relacionado que ameritase resedación 1 traqueostomia (0.25) no 3 (0.75). El octavo día el patrón fue semejante con la diferencia de que hubo 1 un paciente (0.25) que se excluyo por su buena evolución, la calidad de la vigília conservaba buena en los 4 casos (1.0), la Hipertensión continuaba siendo la manifestación asociada a la interrupción más frecuente con 1 solo caso (0.25) sin incidentes no relacionados (1.0). Al noveno día se retoma el horario de interrupción 10:00 con tres diferentes SAS pre retirada malos (0.99), 3 SAS 6 de 4(1.0), no resedación 1 (0.33) si 2(0.66) con una exclusión, buena calidad de vigilia variable (0.99), 1 caso de hipertensión asociado a la retirada de la sedación (0.33) 2 no (0.66), 1 incidente relacionado al cambio de posición (0.33), no incidentes 2 (0.66). El decimo y undécimo día, los últimos dos pacientes se mantuvieron estable con hora de interrupción variable, SAS pre retirada en 1 (1.0) y 2 (1.0), SAS 6 de 4 (1.0) y 4 (1.0), si resedación al decimo día (1.0) y no el undécimo (1.0) calidad de la vigilia buena (1.0) y 1.0) no presentaron complicaciones por motivo de retirada de la sedación (1.0) y (1.0) ni incidente no relacionado al procedimiento (1.0) y (1.0).
Los pacientes tuvieron una mediana de duración en la UCI de 3 días con una mediana de vigilia de (3.66) una media de complicaciones asociadas a la interrupción de la sedación de (0.2).El SAS fue dentro del rango meta (3-4) en el (0.72) de las 646 medidas y dentro de un rango aceptable (2-5) en (0.09). Los eventos adversos fueron similares en determinadas interrupciones. El estudio mostro un cambio hacia análogo-sedación, lo que sugiere la viabilidad del protocolo del hospital.
La liberación de la ventilación mecánica es un objetivo del tratamiento vital en el manejo de pacientes críticos. Su duración se ve afectada por las estrategias para el deteste del ventilador y la sedación.18 A raíz del uso de sedoanalgesia sin control, ni protocolización y dado el aumento de efectos secundarios derivados de la sobredosificación, se estableció una corriente de opiniones que preconizaba la interrupción diaria de la sedación hasta recuperar la consciencia y obedecer órdenes, no obstante la misma está contraindicada en determinadas situaciones.
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► Interrupción de la sedación en enfermos críticos con ventilación mecánica
Traducción y resumen: Dr. Rafael Pérez García vía EmergenMedHB
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1………………………………………………………………………….......................Presentación
2…………………………………………………………………………..................................Indicé
2…………………………………………………………………………..................................Indicé
3…………………………………………………………………………........................Introducción
4……………………………………………….....……………………...............................Hipótesis
5………………………………………………………………………................................Objetivos
6……………………………………………………………………….................Material y métodos
7………………………………………………..............................................Protocolo del estudio
8……………………………………………………………………….................Análisis estadístico
9……………………………………………………………………….............................Resultados
10………………………………………………………………………...........................Conclusión
11………………………………………………………………………...........................Bibliografía
La sedoanalgesia es un elemento esencial en la terapia de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Del 30% al 70%de los enfermos ingresados en UCI tienen dolor al menos moderado durante su ingreso. De hecho, la mitad de los enfermos críticos refiere el dolor como el peor recuerdo de su estancia en Intensivos. Estrés, angustia y agitación son fenómenos frecuentes en los enfermos críticos (50-70%). Los protocolos de sedoanalgesia en UCI contemplan en general realizar ansiólisis y sedación con analgesia mediante la combinación a dosis mínima de un hipnótico y un opiáceo para lograr el objetivo propuesto y evitar la sobredosificación. Un exceso de sedación prolonga de forma innecesaria el tiempo de ventilación mecánica y por ende la estancia del enfermo critico en la unidad. Los enfermos críticos reciben sedación durante horas e incluso días, principalmente a causa de su dependencia de la ventilación mecánica, mal estado general, tratamiento y la monitorización invasiva, maniobras de enfermería y de muchos otros factores como el aislamiento, privación del sueño, deterioro de la comunicación, etc..1 La sedación adecuada disminuye la reacción al estrés, previene la ansiedad, aumenta el confort y mejora la intolerancia a la intubación endotraqueal y ventilación mecánica facilitando el trabajo del personal.2,3
Sin embargo, la sedación plantea muchos problemas. En primer lugar es difícil de valorar. Una inadecuada sedación puede conducir a hipertensión, taquicardia y mala sincronía con la ventilación y produce experiencias estresantes. Los pacientes no solo recuerdan el tubo endotraqueal, sino que refieren malestar, miedo, ansiedad, agitación, falta de sueño, alucinaciones, pesadillas, soledad.4 Estas experiencias parecen ser responsables de efectos psicológicos a largo plazo y del llamado desorden de estrés postraumático, observado en el 15-27% de los pacientes después de la salida de la UCI5,6, y que reduce sustancialmente la calidad de vida.7 Sin embargo, en general, parece que sobresedamos a nuestros pacientes. De hecho, estudios recientes han demostrado que las interrupciones diarias de las infusiones de sedantes reducen la duración de la ventilación mecánica y la estancia media en Intensivos8, y no provocan resultados psicológicos adversos.9
Kress JP et als en un primer estudio controlado aleatorizado realizado en 128 pacientes recibiendo ventilación mecánica y infusiones continuas de sedantes con una mediana de duración en ventilación mecánica de 4,9 días en el grupo de intervención (p = 0,004) y una estancia de 6,4 días (P= 0,02) demostraron que la interrupción diaria de las infusiones con drogas sedativas disminuye la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI.14 Optimizar el uso sostenido de la sedación en pacientes con ventilación mecánica requiere una cuidadosa consideración de las características específicas de los fármacos, sus efectos adversos en pacientes susceptibles, y la utilización de la sedación-minimizando las estrategias.16 JF Paven et als en un estudio observacional prospectivo informan del excesivo uso de sedantes (72%) y opiáceos (90%), una gran proporción de los pacientes evaluados se encontraban en un profundo estado de sedación (40-50%) y falta de analgesia en procedimientos dolorosos en 25% de los pacientes. El uso de protocolos y directrices para la sedación-analgesia en la UCI redujo la proporción de pacientes tratados aunque no se evalúa.17 NC Sessler y S. Pedron describen la sedación y analgesia como una piedra angular para optimizar el confort del paciente y reducir al mínimo la angustia.10 Sin embargo puede conducir a consecuencias no deseadas como retraso en la recuperación de una enfermedad crítica y más lenta la liberación de la ventilación mecánica. Debido a la larga estancia de los pacientes en UCI y la asociación de esta con un mal pronóstico en la evolución de la enfermedad y en el interés de contribuir a reducir su estancia y su coste así como a mejorar su pronóstico, propongo un enfoque estructurado para la gestión de la sedación basado en un protocolo para promover la atención basada en la evidencia, reducir la variación de la práctica clínica y reducir sistemáticamente el riesgo de sedación excesiva y/o prolongada. El mismo puede ser aplicado por medico, enfermera y/o farmacéutico. Se realizó este estudio transversal observacional para confirmar la seguridad de que la interrupción diaria de las infusiones en los pacientes críticos que reciben ventilación mecánica podría disminuir su estancia en la UCI.
La interrupción diaria de la sedación es una técnica efectiva en términos de calidad de la vigilia y segura en términos de complicaciones.
La interrupción diaria de la sedación es una técnica efectiva en términos de calidad de la vigilia y segura en términos de complicaciones.
- Determinar si la interrupción diurna de la sedación en ventilación mecánica es una estrategia segura para los pacientes críticos en término de duración en UCI.
- Determinar si es una estrategia efectiva para los pacientes críticos en términos de calidad de vigilia.
- Determinar si es una estrategia segura para los pacientes críticos en término de complicaciones.
Métodos: Los datos para esta revisión fueron identificados mediante búsquedas en PubMed, y de las bibliografías de los artículos pertinentes.a
Se realizó un estudio transversal observacional en una población de enfermos críticos asistidos durante los periodos julio- septiembre del 2007 y enero - abril del 2011.Se estudiaron los pacientes en la unidad de cuidados intensivos que se intubaron, se asistieron con ventilación mecánica y que a juicio del equipo de la unidad requerían sedación continua por infusión intravenosa. Los pacientes fueron considerados elegibles si estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva y cumplían el criterio de más de 48 horas de duración. Los criterios de exclusión fueron: Status asmático, SDRA con paO2/Fio2 < 150, insuficiencia respiratoria aguda con paO2/Fio2<150, shock de cualquier causa sin control Hemodinámico efectivo, agitación aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas previas, crisis Hipertensiva, abstinencia alcohólica o a otras drogas de abuso, sobredosificación por neurofarmacos y negativa del tutor del paciente a la interrupción de la sedoanalgesia. La interrupción diaria de la infusión continua de sedantes comenzando 48 horas después del inicio de la ventilación mecánica se realiza sólo a la discreción del equipo de la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes fueron escogidos según su condición clínica para recibir midazolam o propofol. Las asignaciones se generaron por valoración médica durante la presentación de casos en la tanda matutina.
Los pacientes reciben una dosis de 20 mg de morfina para la analgesia diluido en 50 ml de Sol. Glucosada a 1.5ml/h. La infusión de la combinación de un analgésico sedante (propofol o midazolam) y la morfina en lo sucesivo se denominará la infusión de medicamentos sedantes. Los protocolos para la infusión de sedoanalgesia en pacientes críticos con ventilación mecánica en cuidados intensivos del Hospital de Barcelona se muestran en la tabla 1.
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El personal de enfermería ajustaba la dosis y la velocidad de la infusión de acuerdo con procedimientos estándar de la institución para lograr una puntuación de 3 o 4 en el Ramsay escala de agitación - sedación, que mide la sedación en una escala de 1 [No despertable] a 7 [Agitación peligrosa].11 El estudio fue aprobado por el comité de Ética del Hospital de Barcelona y la junta de revisión institucional en la Universidad de Barcelona. El requisito del consentimiento informado a familiares de los pacientes fue planteado debido a que está dentro de las normas establecidas de atención del centro.
Protocolo de estudio
En la sesión matutina del turno de enfermería y con la responsabilidad asistencial de un médico del estudio se decidirá que pacientes críticos de los que están sometidos a ventilación mecánica se les interrumpirá la infusión de midazolam o propofol durante el día hasta que los pacientes estén despiertos y puedan seguir instrucciones o hasta que estén incómodos o agitados y se considere que exigen la reanudación de su sedación. Se administrará 30 minutos antes de parar sedantes y morfina, un AINE Diclofenac 75 mg IV o 2 gr de metamizol IV. La enfermera de inmediato contacta con el médico del estudio cuando el paciente despierta. Se abrirá la hoja de registro (Ver imagen 1) y se anotara la puntuación SAS antes de parar la sedación. Una vez el paciente conecte con el explorador, usualmente SAS 4, se decidirá en conjunto con el médico responsable si se vuelve a sedar o se mantiene despierto. Se anotaran las puntuaciones de SAS durante el periodo de vigilia cada 2 horas o cuando la situación del paciente se modifique que oscila entre 11 y 21 h aproximadamente. Si un paciente está recibiendo una droga paralitica no se interrumpirá hasta el día siguiente de haber sido suspendida la misma. Se anotaran también todas las complicaciones (extubación, retirada de catéteres, problemas respiratorios) atribuibles a la falta de sedación. Se anotaran también los incidentes no relacionados con suspensión de la sedación. Una vez vuelto a sedar se registrara el SAS considerado como adecuado.
Imagen 1. Hoja de registro con puntuaciones SAS incluida utilizada para la recolección de datos del presente trabajo.
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El ajuste de la dosis de sedantes según el motivo de la resedación se deja a la discreción del médico responsable de la unidad de cuidados intensivos. Además de la interrupción diaria y la reanudación de infusiones de drogas sedantes, todas las decisiones con respecto a otras atenciones de los pacientes serán realizados por el equipo de la unidad de cuidados intensivos. Cada día, se evaluó el estado mental de cada paciente con respecto a la vigilia. Un paciente fue considerado "despierto" si él o ella es capaz de realizar al menos tres de las cuatro acciones siguientes, que podría ser una valoración objetiva: abrir los ojos en respuesta a una voz, usar los ojos para seguir el investigador a petición, apretar una mano previa solicitud, y sacar la lengua a petición.13 El número de días en los que se valoro interrumpir la sedación al paciente eran registrados en una hoja de recogida de datos diaria. Se consideraba que los pacientes habían estado despiertos en un día determinado si hubieran despertado en cualquier momento durante ese día (SAS 4).
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con intención de observar. Todos los pacientes fueron seguidos hasta el alta de la unidad de cuidados intensivos pero no del hospital. Los datos se analizaron con los programas Stat Crunch y Excel se utilizaron tablas y frecuencias para evaluar los efectos de la interrupción diaria de la infusión sedante sobre la duración de la ventilación mecánica y en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos , el estado de vigilia y las complicaciones asociadas a dicha interrupción. Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas en un solo grupo.
Un total de 36 pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) 19 mujeres, 17 hombres fueron incluidos en el estudio. Tenían una edad mínima de 42 años y una máxima de 89 años para una media de edad de 77 años, 21 de ellos eran de edad mayor o igual a 71 años.
Un total de 36 pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) 19 mujeres, 17 hombres fueron incluidos en el estudio. Tenían una edad mínima de 42 años y una máxima de 89 años para una media de edad de 77 años, 21 de ellos eran de edad mayor o igual a 71 años.
Los diagnósticos de ingreso a UCI mas predominantes en estos pacientes fueron insuficiencia respiratoria aguda (IRA) 5 casos (p= 0.02), peritonitis aguda 5 casos (p=0.02), Neumonía Nosocomial 3 casos (p= 0.08), dolor abdominal agudo 2 casos (p=0.15) y otros de solo un caso (p= 0.31). A todos los pacientes se les valoraba diariamente con la escala agitación–sedación (SAS), se les realizaban las valoraciones por día contenidas dentro del protocolo, estas valoraciones sumadas y divididas entre el número de veces realizadas (6) nos resultaba la calidad de vigilia, la cual dependerá del nivel de sedación previo, se considera como buena con valores percentiles de 3-4 donde el paciente esta despertable, de 2,5 ( No despertable-agitado) era considerada aceptable y 1,6,7(No despertable, agitación peligrosa, Tira del TOT) mala. todo paciente con no resedación por presentar un SAS y una calidad de la vigilia dentro de los parámetros normales era excluido del número de pacientes a valorar al día siguiente y los 36 pacientes una vez interrumpida la sedación si la enfermedad de base lo permitía eran detestados por la prueba de Weanning, extubados, dejados en observación 12 horas y dados al alta de UCI por lo que el numero de muestra por día iba en reducción como seria el objetivo principal de determinar si se podía reducir su estancia con seguridad. El primer día de interrupción la hora más frecuente de retirada de la sedación fue las 10:00 y el SAS pre retirada mas encontrado en la evaluación previo a la interrupción diurna fue 1-2 en un total de 27 pacientes (0.74), el SAS 6 pos retirada de la primera interrupción mas encontrado fue de 4 en un total de 20 pacientes (0.55), no resedación 12 (0.33) y si 24 (0.66), la calidad de la vigilia fue clasificada como buena con percentiles de 3-4 en un total de 24 pacientes (0.62),en cuanto a la frecuencia de las complicaciones por retirada de la sedación fueron muy escasas (0.12) manifestándose solo tres de ellas entre las que se pueden destacar desadaptación al ventilador 3 casos (0.08 ) insuficiencia respiratoria aguda 1 caso (0.02 ) e Hipertensión arterial 1 caso (0.02 ), no complicaciones 31 (0.86) (grafico 2) y entre los incidentes no relacionados a la interrupción diurna y que ameritaron resedación estaban 1 paciente que se había realizado una traqueotomía (0.02), 1 paciente que presento hipertermia maligna asociada a su comorbilidades de base (0.02) y no 33 (0.94) por lo que se realizaron 12 exclusiones de casos gracias a la efectividad del proceso y la calidad de vigilia de dichos pacientes.
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En cuanto a la relación calidad de vigilia y resedación podemos notar que una calidad de la vigília con un intervalo de 3.5 a 4.0 y un percentil de 3.8 conllevara a una no resedación desde el punto de vista terapéutico de la sedación y analgesia al menos que así lo amerite su enfermedad de base, mientras que si el intervalo es de 2.0 a 3.5 y su percentil es inferior a 3.0 el paciente si ameritara resedación (grafico 1).
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El segundo día de estancia en el estudio la hora más frecuente de retirada de la sedación fueron las 11:00 y los SAS pre retirada mas encontrados en la evaluación previo a la interrupción diurna fueron 1 y 2 con 8 casos cada uno (0.68), el SAS 6 pos retirada de la segunda interrupción mas encontrado fue bueno 3-4 en 18 pacientes (0.77), no resedación 5 (0.21) y si 18 (0.78), la calidad de la vigilia fue buena en 17 casos (0.72) pero solo se realizaron 5 exclusiones, la complicación más frecuente durante la segunda interrupción fue la hipertensión arterial con un total de 4 casos (0.17) seguida por la desadaptación del ventilador 1 caso(0.04) y no complicación 18 (0.78), incidente no relacionado que amerito resedación estuvo la realización de una fibrobroncoscopia diagnostica en un solo paciente (0.04) y el resto 22 (0.95) no presento incidente. El tercer día la hora más frecuente de retirada de la sedación fueron las 11:00 y el SAS pre retirada mas encontrado en la evaluación previo a la interrupción diurna fue 3 con 10 casos (0.55), el SAS 6 pos retirada de la segunda interrupción mas encontrado fue bueno, 13 casos( 0.71), no resedación 11 (0.61) y si 7 (0.38), la calidad de la vigilia fue buena 13 casos (0.70 ) se realizaron 11 exclusiones, la complicación más frecuente durante la tercera interrupción fue la hipertensión arterial 2 casos (0.11) seguida por desadaptación del ventilador 1 caso(0.11), al tubo oro-traqueal 1 caso(0.11) y no complicación 14 (0.77) no hubo ningún incidente no relacionado (1.0) que conllevase a la resedación de alguno de los pacientes restantes. El cuarto día de estancia en el estudio el numero de paciente era bastante menor 8 pacientes en comparación al inicio por la buena respuesta a la interrupción de la sedación por parte de los primeros la hora más frecuente de retirada de este grupo fueron las 10:00 y el SAS pre retirada mas encontrado previo a su evaluación fue 3 con 5 casos (0.62), el SAS 6 pos retirada de la cuarta interrupción mas encontrado fue de 4, 5 casos ( 0.62), no resedación 1 (0.12) y si 7 (0.87), la calidad de la vigilia fue buena (0.74) y se realizo una exclusión, la complicación más frecuente durante la cuarta interrupción fue la hipertensión arterial con un caso (0.12) seguida por la insuficiencia respiratoria 1 caso (0.12),no complicación 6 (0.75) incidente no relacionado que ameritase resedación 1 (0.12) y no relacionados 7 (0.87). El quinto día de estancia en UCI durante el estudio encontramos solamente 7 pacientes los cuales estaban todavía en fase de deteste de la sedación porque habían presentado una dependencia tanto de la misma como de otro procedimiento de sostén como es la ventilación mecánica. La hora más frecuente de retirada de este grupo fue las 9:00 y el SAS pre retirada mas encontrados previo a su evaluación fue variable 1, 3,4 con (0.28) cada uno, el SAS 6 pos retirada de la quinta interrupción mas encontrado fue de 4, 6 casos (0.85), no resedación 2 (0.28) y si 5 (0.71), la calidad de la vigilia fue buena en 5 (0.71) y se realizaron 2 exclusiónes, las complicaciónes más frecuentes durante la quinta interrupción fueron la hipertensión arterial 1 (0.14),desadaptación al ventilador 1 (0.14) y no complicaciones 5 (0.71), no hubo incidente no relacionado que ameritase resedación (1.0). El sexto día de estancia encontramos cinco pacientes detestados en diferentes horarios los cuales presentan un SAS pre retirada malo 4 (0.8) y uno bueno (0.2), el SAS 6 fue bueno en los 5 pacientes (1.0), no resedación 1(0.2) si 4 (0.8), calidad de vigilia buena (1.0), complicación por retirada hipertensión 1 (0.2), no complicaciones 4 (0.8), incidente no relacionado 0 (1.0). El séptimo día tenemos 4 pacientes los cuales además de la dependencia del ventilador habían presentado complicaciones de sus comorbilidades de base lo cual aunque tuviesen un SAS de 3 a 4 y una buena calidad de la vigília no le impedía volver a ser resedado por lo cual se tendrían que revalorar repetidamente hasta su exclusión de la sedación, por esta razón en este grupo y dependiendo su evolución la hora de retirada vario en los 4, el SAS pre retirada era 2 con 2 casos (0.5) y el SAS 6 pos retirada mas encontrado fue de 4, 2 casos de(0.5),si resedación (1.0) la calidad de la vigilia era buena (0.75 ) no se realizo exclusión, la complicación más frecuente durante esta interrupción fue la hipertensión arterial un solo caso (0.25), no complicación 3 (0.75) incidente no relacionado que ameritase resedación 1 traqueostomia (0.25) no 3 (0.75). El octavo día el patrón fue semejante con la diferencia de que hubo 1 un paciente (0.25) que se excluyo por su buena evolución, la calidad de la vigília conservaba buena en los 4 casos (1.0), la Hipertensión continuaba siendo la manifestación asociada a la interrupción más frecuente con 1 solo caso (0.25) sin incidentes no relacionados (1.0). Al noveno día se retoma el horario de interrupción 10:00 con tres diferentes SAS pre retirada malos (0.99), 3 SAS 6 de 4(1.0), no resedación 1 (0.33) si 2(0.66) con una exclusión, buena calidad de vigilia variable (0.99), 1 caso de hipertensión asociado a la retirada de la sedación (0.33) 2 no (0.66), 1 incidente relacionado al cambio de posición (0.33), no incidentes 2 (0.66). El decimo y undécimo día, los últimos dos pacientes se mantuvieron estable con hora de interrupción variable, SAS pre retirada en 1 (1.0) y 2 (1.0), SAS 6 de 4 (1.0) y 4 (1.0), si resedación al decimo día (1.0) y no el undécimo (1.0) calidad de la vigilia buena (1.0) y 1.0) no presentaron complicaciones por motivo de retirada de la sedación (1.0) y (1.0) ni incidente no relacionado al procedimiento (1.0) y (1.0).
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Los pacientes tuvieron una mediana de duración en la UCI de 3 días con una mediana de vigilia de (3.66) una media de complicaciones asociadas a la interrupción de la sedación de (0.2).El SAS fue dentro del rango meta (3-4) en el (0.72) de las 646 medidas y dentro de un rango aceptable (2-5) en (0.09). Los eventos adversos fueron similares en determinadas interrupciones. El estudio mostro un cambio hacia análogo-sedación, lo que sugiere la viabilidad del protocolo del hospital.
La liberación de la ventilación mecánica es un objetivo del tratamiento vital en el manejo de pacientes críticos. Su duración se ve afectada por las estrategias para el deteste del ventilador y la sedación.18 A raíz del uso de sedoanalgesia sin control, ni protocolización y dado el aumento de efectos secundarios derivados de la sobredosificación, se estableció una corriente de opiniones que preconizaba la interrupción diaria de la sedación hasta recuperar la consciencia y obedecer órdenes, no obstante la misma está contraindicada en determinadas situaciones.
Varios estudios epidemiológicos sugieren un vínculo entre la sedación y la infección adquirida en la UCI. La prolongación de la exposición a factores de riesgo para la infección, microaspiración, la motilidad trastornos gastrointestinales, los efectos de la microcirculación, y los efectos inmunomoduladores son los principales mecanismos por los que la sedación puede favorecer la infección en los pacientes críticamente enfermos. Administración de medicamentos sedantes y analgésicos es una piedra angular de optimizar el confort del paciente y reducir al mínimo la angustia, sin embargo, puede conducir a consecuencias no deseadas como retraso en la recuperación de una enfermedad crítica y más lenta la liberación de la ventilación mecánica. La retirada rápida de la sedoanalgesia tras haber recibido dosis elevadas durante más de una semana, en que el enfermo puede haber desarrollado neuroadaptación o dependencia fisiológica, puede desencadenar un Síndrome de Abstinencia. Para evitarlo, se procede a la retirada gradual en enfermos en riesgo. Asimismo en aquellos que reciben benzodiacepina y opiáceos. Se recomienda suspender inicialmente la benzodiacepina para evitar un despertar con dolor (Cuidado critico).
La calidad de la vigilia durante el día influye sobre la calidad del sueño y la regulación del ritmo vigilia – sueno. La vigilia y el sueño, aunque estados diferentes, no pueden disociarse. La calidad de la vigilia, entre otras cosas, depende en buena medida del sueño previo. Los resultados de investigaciones en las que se ha prolongado excesivamente la vigilia muestran que el número de horas de vigilia tiene un impacto significativo sobre la actividad cortical de la vigilia que se empeora linealmente conforme se acumulan horas sin dormir.
Entre las consecuencias que una calidad inadecuada de sueño puede tener sobre la vigilia resaltan la somnolencia diurna y la fatiga, cambios en el estado de ánimo como ansiedad e irritabilidad, y el deterioro de la capacidad de atender adecuadamente a las demandas del ambiente. Especialmente, se deteriora la capacidad para sostener la atención por periodos prolongados de tiempo y para concentrarse sobre todo ante la presencia de estímulos distractores. La conducta dirigida a metas y las funciones ejecutivas en general, tales como la intención, la Inhibición de respuestas irrelevantes, la toma de decisiones y los cambios de estrategia se afectan con una noche de privación.
La calidad de la vigilia durante el día influye sobre la calidad del sueño y la regulación del ritmo vigilia – sueno. La vigilia y el sueño, aunque estados diferentes, no pueden disociarse. La calidad de la vigilia, entre otras cosas, depende en buena medida del sueño previo. Los resultados de investigaciones en las que se ha prolongado excesivamente la vigilia muestran que el número de horas de vigilia tiene un impacto significativo sobre la actividad cortical de la vigilia que se empeora linealmente conforme se acumulan horas sin dormir.
Entre las consecuencias que una calidad inadecuada de sueño puede tener sobre la vigilia resaltan la somnolencia diurna y la fatiga, cambios en el estado de ánimo como ansiedad e irritabilidad, y el deterioro de la capacidad de atender adecuadamente a las demandas del ambiente. Especialmente, se deteriora la capacidad para sostener la atención por periodos prolongados de tiempo y para concentrarse sobre todo ante la presencia de estímulos distractores. La conducta dirigida a metas y las funciones ejecutivas en general, tales como la intención, la Inhibición de respuestas irrelevantes, la toma de decisiones y los cambios de estrategia se afectan con una noche de privación.
El uso de enfoques estructurados para la gestión de la sedación, incluidas las directrices, protocolos y algoritmos pueden promover la atención basada en la evidencia, reducir la variación en la práctica clínica y reducir sistemáticamente el riesgo de sedación excesiva y / o prolongado. Muchos protocolos de sedación publicados han sido probados en ensayos clínicos controlados, por lo general se centran en una algoritmos) que incorporan el tratamiento de sedación y analgesia basado en la progresividad, la progresividad de, o el cambio de medicamentos de acuerdo a objetivos específicos, o b) la interrupción diaria de las infusiones de analgésicos opioides y sedantes. A menudo demostrando beneficios tales como una menor duración de la ventilación mecánica, la reducción de estancia en UCI, y / o de gestión sedación superior en comparación así como mejor calidad de vigilia y menos complicaciones por la retirada de la sedación.
► Interrupción de la sedación en enfermos críticos con ventilación mecánica
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