Hemorragia cerebral; manejo hiperagudo
Paquete de medidas para implementar en el departamento de emergencia: Es el subtipo de ACV de peor pronóstico. La implementación rápida de un paquete de medidas puede mejorar el pronóstico en algunos casos cuidadosamente seleccionados.
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La hemorragia cerebral (HC), causada por la hemorragia espontánea en el parénquima cerebral, es responsable del 10–15% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) en las poblaciones occidentales, con mayor proporción aún en Asia. La supervivencia tras la HC difiere de la del ACV isquémico con un índice de letalidad temprana mucho mayor en la HC (34% a 1 mes versus 12% en el ACV isquémico en un estudio reciente).
A pesar de que solo causa 1 de cada 10 ACV, esta alta tasa de letalidad combinada con una mayor incidencia en Asia motiva que la HC sea responsable de una proporción similar de las muertes totales que el ACV isquémico (5,8% versus 6,0%, respectivamente).
► "La mayoría de los supervivientes quedan con discapacidad significativa y estos malos resultados han tenido escasa mejoría en los últimos 30 años."
Con el empleo de datos del Sentinel Stroke National Audit Programme (SSNAP) en el Reino Unido (RU), los autores mostraron que es mucho más probable que los pacientes con HC reciban cuidados paliativos desde el día de su ingreso al hospital que aquellos con ACV isquémico (cociente de probabilidades: 7,27, IC del 95% : 6,31–8,37, p<0,001).
Sin embargo datos de estudios recientes sugieren que en la actualidad se justifica un enfoque más activo para este grupo de pacientes. Esta revisión se centra sobre la evidencia para las intervenciones clave en la fase hiperaguda del tratamiento de la HC, es decir las primeras 24 horas tras el comienzo de los síntomas.
► Deterioro neurológico inicial
En la HC, la diferencia fisiopatológica clave con el ACV isquémico es la presencia dentro del volumen fijo del cráneo de una lesión ocupante, compuesta inicialmente por el hematoma y ulteriormente, un volumen creciente de edema vasogénico.
► "Si la reserva de espacio dentro del cráneo se agota (doctrina de Monro-Kellie), la presión endocraneal comenzará a aumentar y se pueden producir síndromes de hernia cerebral mortal."
El volumen inicial del hematoma es un importante factor pronóstico de supervivencia y resultados funcionales, pero las complicaciones tempranas ulteriores que aumentan la presión endocraneal pueden causar deterioro neurológico precoz en hasta la mitad de los pacientes.
La expansión del hematoma es una causa principal de deterioro en las primeras 24 horas y los estudios indican que hasta el 30% de los pacientes sufren expansión significativa del hematoma tras horas del comienzo, lo que empeora el pronóstico.
Se puede producir hidrocefalia obstructiva con oclusión del flujo de líquido cefalorraquídeo, ya sea por oclusión del sistema ventricular debido a hemorragia intraventricular o compresión extrínseca especialmente en el tercer y cuarto ventrículos.
Por último, en los hematomas más grandes en la fase subaguda, el agregado de un componente significativo de edema perihematoma también puede empeorar el pronóstico. El tratamiento en la fase hiperaguda tiene como objetivo reducir el riesgo de estas complicaciones tempranas frecuentes.
Tomografía computarizada del cerebro de un paciente con hemorragia intracerebral aguda en la presentación (a) y 12 horas Más tarde (b) que demuestran la expansión temprana del hematoma.  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Tratamiento del paciente agudo
Una minoría de los pacientes con HC estarán gravemente enfermos al llegar a la consulta y se deben efectuar inmediatamente los procedimientos estándar para estabilizarlos, asegurando la protección de las vías respiratorias y la respiración y circulación adecuadas.
Después el tratamiento se debe centrar en la identificación y reversión rápidas de la anticoagulación, el descenso intensivo de la presión arterial en los pacientes que lo necesiten y la derivación de los pacientes apropiados a neurocirugía para considerar la intervención quirúrgica.
► "El reconocimiento temprano de las complicaciones, como neumonía y convulsiones, es importante y se debe monitorear a los pacientes en un ambiente apropiado a sus necesidades."
La evidencia muestra claramente que los pacientes con HC se benefician tanto como los pacientes con ACV isquémico con la buena asistencia médica en un servicio especializado, a menos que necesiten cuidados intensivos para el tratamiento de las vías respiratorias, apoyo respiratorio, medición y tratamiento de la presión endocraneal u otro apoyo orgánico.
La HC asociada a los anticoagulantes es la causa del 10–20% de las hospitalizaciones debidas a HC aguda. Mientras que antes la gran mayoría de estos pacientes recibían antagonistas de la vitamina K (como warfarina), en la actualidad una creciente proporción de pacientes recibe los nuevos anticoagulantes orales directos (ACOD), entre ellos el inhibidor directo de la trombina dabigatran y los antagonistas del factor Xa (apixaban, rivaroxaban and edoxaban).
En el centro de ACV del RU de los autores de este artículo, el 48% de las HC asociadas a anticoagulantes se produjo en pacientes que tomaban un ACOD en 2016, mientras que esta cifra fue de solo el 6% en 2014–15.
El concentrado del complejo de protrombina de cuatro factores (CCP) combinado con vitamina K ha sido el tratamiento estándar para la HC asociada con la vitamina K durante por lo menos una década en el RU, pero la evidencia reciente de un estudio aleatorizado controlado sugirió que el CCP es superior al plasma fresco congelado (PFC) (Estudio INCH International Normalized Ratio [INR] Normalization in Coumadin Associated Intracerebral Haemorrhage).
Aunque el estudio fue de solo 54 pacientes, se demostró una reducción superior del Índice internacional normalizado (INR) a <1,3 a las 3 horas con CCP (67%) versus PFC (9%). Se observó mayor crecimiento del hematoma en pacientes tratados con PFC entre los valores iniciales y tanto las 3 como las 24 horas en relación con los pacientes tratados con CCP.
Estudios recientes señalaron la importancia dela reversión rápida de la anticoagulación en la HC, ya que se observó disminución de la probabilidad de aumento del hematoma con reversión a valores del INR <1,3 dentro de las 4 horas desde la hospitalización y la reducción de esta probabilidad de expansión fue mayor cuanto más pronto se inició el tratamiento de reversión.
Los autores demostraron en su centro que los tiempos entre el ingreso del paciente y el comienzo del tratamiento para el inicio del CCP se reducían a la mitad con tres medidas clave: provisión de CCP inmediatamente disponible en el servicio de urgencias, una máquina de INR en este servicio de urgencias a fin de evitar la espera por el resultado y un protocolo para evitar la discusión con el hematólogo en la HC asociada a la vitamina K.
La evidencia de estudios de observación sugiere que el cuadro clínico de la HC en pacientes que reciben ACOD es similar al de la HC debida a antagonistas de la vitamina K con riesgo de muerte similar.
Para los pacientes con ACOD, las opciones para la reversión de la anticoagulación recomendadas en las guías del Royal College of Physicians’ (RCP) incluyen la CCP para apixaban, rivarooxaban y edoxaban, y darucizumab para dabigatran.
Idarucizumab es un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une a dabigatran con gran afinidad y ofrece una reversión rápida y completa. Hay alguna evidencia de reversión parcial de los antagonistas del factor Xa con antagonistas del CCP en voluntarios sanos y modelos en animales y se están creando antídotos específicos.
► Descenso intensivo de la presión arterial
INTERACT2 (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial 2) fue un gran estudio aleatorizado controlado de descenso intensivo de la presión arterial a 130–140 mm Hg dentro de la primera hora de comenzar el tratamiento en pacientes con HC con presión arterial sistólica >150 mm Hg dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas. Esta intervención redujo la discapacidad a 90 días, mejoró las mediciones de calidad de vida y no produjo aumento significativo de episodios adversos.
Los fármacos empleados fueron urapadil, bloqueantes de los canales de calcio, labetalol y nitroglicerina. El estudio ATACH-II (Antihypertensive Treatment of Cerebral Hemorrhage II), publicado 3 años después, comparó la presión sistólica buscada de 110–139 mm Hg con 140–179 mm Hg en 1000 pacientes que recibieron tratamiento con nicardipina. En este estudio aumentaron los efectos adversos renales en el grupo de tratamiento intensivo.
Combinando ambos estudios, se interpreta que muestran que la intervención probada en INTERACT2 se debe recomendar, ya que fue segura y disminuyó la discapacidad, pero el descenso más intensivo, como el que se probó en ATACH-II no es útil y puede producir efectos renales adversos.
La intervención de INTERACT2 se recomienda por lo tanto en las últimas guías del RCP.
La hemorragia en el compartimiento infratentorial implica alto riesgo de compresión del tronco encefálico, síndromes de hernia y desarrollo de hidrocefalia y por lo tanto existen procedimientos como la descompresión de la fosa posterior, la inserción de un drenaje ventricular externo y la evacuación del hematoma, más a menudo para la hemorragia intracerebelosa.
► "Para la hidrocefalia debida a HC supratentorial, se puede efectuar inserción de un drenaje ventricular externo."
Sin embargo, la evidencia hasta ahora mostró que otra lisis del coágulo se puede efectuar con agentes trombolíticos que reducen la mortalidad sin mejorar el resultado funcional, de manera que son necesarias más investigaciones para poder considerar útil a esta intervención.
Un metanálisis de estudios con datos de distintos pacientes donde se probó la evacuación temprana del hematoma en la HC supratentorial sugiere que se podrían beneficiar con esta intervención los pacientes con determinadas características, entre ellas la edad de 50–70 años, el puntaje en la escala de coma de Glasgow de 9–12 o el volumen de la HC de 20–50 ml.
La investigación de la cirugía mínimamente invasiva con lisis del coágulo o sin ella está en sus últimas etapas. Se trata de un estudio aleatorizado de 500 pacientes (MISTIE) que está investigando si la evacuación mínimamente invasiva por catéter seguida de trombolisis para eliminar el coágulo mejora los resultados. Por el momento solo se ofrece la cirugía tradicional.
► Implementación práctica en el Reino Unido
Loa autores emplearon la metodología de mejora de la calidad en su unidad de ACV hiperagudo (Salford Royal NHS Foundation Trust) en 2015–16 a fin de implementar de manera uniforme y eficaz en la práctica la evidencia resumida más arriba.
Utilizaron el enfoque de un paquete de medidas con objetivos para los distintos procesos: reversión de la anticoagulación, descenso de la presión arterial y derivación a neurocirugía y emplearon el ‘Modelo para mejorar’ para lograrlos. Este enfoque se asoció con reducción significativa del 35,3% al 25,3% de la letalidad a 30 días para los pacientes que ingresaron tras el comienzo del paquete de medidas
A pesar de representar solo el 15% de todos los ACV, la HC es el subtipo de ACV más devastador con escasa mejoría de los resultados en los últimos años. Estudios mostraron la utilidad de la reversión rápida de la anticoagulación, el descenso intensivo dela presión arterial y la intervención quirúrgica en ciertos casos, con la promesa de otros nuevos tratamientos en un futuro cercano. Se mostró que la implementación eficaz de esta evidencia como un paquete de medidas inmediato puede tener un impacto importante sobre los resultados y se justifican más estudios para evaluar la eficacia clínica y económica de este enfoque.
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► Accidente cerebrovascular
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