Manejo de derrame pleural en el Departamento de Emergencias
Es la manifestación más común de la enfermedad pleural: Un derrame pleural es una acumulación anormal de líquido en el espacio pleural que resulta de la producción de líquido en exceso o disminución de la absorción.
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Un derrame pleural es una acumulación anormal de líquido en el espacio pleural que resulta de la producción de líquido en exceso o disminución de la absorción.1 Es la manifestación más común de la enfermedad pleural. El espacio pleural está bordeado por el parietal y pleura visceral. La pleura parietal cubre la superficie interna de la cavidad torácica, incluida la mediastino, el diafragma y las costillas. La pleura visceral envuelve todas las superficies pulmonares, incluyendo las fisuras interlobulares. Los espacios pleurales derecha e izquierda están separadas por el mediastino.
El espacio pleural juega un papel importante en la respiración mediante el acoplamiento del movimiento de la pared del tórax con la de los pulmones de dos maneras. En primer lugar, un vacío relativo en el espacio mantiene la pleura visceral y parietal en estrecha proximidad. En segundo lugar, el pequeño volumen de fluido pleural, que se ha calculado en 0,13 ml / kg de peso corporal, en circunstancias normales, sirve como un lubricante para facilitar el movimiento de las superficies pleurales uno contra el otro en el curso de la respiración.2 Esta pequeños volumen de fluido se mantiene a través del equilibrio de la presión hidrostática y oncótica y el drenaje linfático, una perturbación de lo que puede conducir a la patología. (Ver las imágenes de abajo).3
Cuadro 1: Imágenes de patología pleural
Radiografía anteroposterior de tórax vertical izquierdo muestra un masivo derrame pleural con desplazamiento mediastínico contralateral. Imagen cortesía de Allen R. Thomas, MD. Radiografía lateral izquierda del pecho decúbito muestra capas de fluido en el lado izquierdo, que no es un derrame tabicado. Imagen cortesía de Allen R. Thomas, MD.  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Diferenciar exudado de trasudado
La evaluación de laboratorio de los pacientes con derrame pleural se dirige a determinar primero si el derrame es un exudado o trasudado a. En consecuencia, con pocas excepciones, los pacientes que se presentan con un nuevo derrame pleural debe someterse a una toracocentesis diagnóstica. Las pruebas posteriores tiene por objeto seguir la identificación de la etiología subyacente o clasificar la severidad de la enfermedad. Dependiendo de la relación clínica, esta evaluación puede ser completada en el Departamento de Emergencia (DE) o iniciados en el servicio de urgencias y se terminará en el servicio hospitalario.
La distinción entre trasudado y exudado generalmente se hace por medición de la deshidrogenasa de lactato en suero y líquido pleural (LDH) y la concentración de proteínas.
Exudados tienen una concentración de proteína más alto debido a una mayor permeabilidad capilar o disminución del drenaje linfático. Como resultado, el derrame pleural generalmente es un exudado pleural si el fluido-a-suero proporción de proteína total es mayor que 0,50, el líquido pleural LDH es mayor que 0,67 de los límites superiores de lo normal de LDH en suero, o si el fluido pleural- a-LDH sérica mayor de 0,6 ratio (criterios de Light). Colesterol líquido pleural también tiende a ser mayor en los exudados que en los trasudados.
El derrame pleural es generalmente un trasudado si tanto el fluido pleural-a-suero relación de proteína total y el líquido pleural-a-suero relación de LDH son menos que o igual a 0,50 e inferior a 0,67, respectivamente.
Estos criterios no pueden identificar con precisión trasudados causados por insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal, especialmente en pacientes que toman diuréticos.
► Análisis Exudado
Efusiones exudativas requieren una investigación de laboratorio. En el líquido pleural debe ser analizado lo siguiente:
- Conteo de células con diferencial
- Nivel de Glucosa
- Nivel de amilasa
- pH - acidosis líquido pleural, definida como un pH inferior a 7,30, se observa en un número limitado de condiciones incluyendo empiema; reumatoide, tuberculosa o pleuritis lupus; malignidad; urinotórax; o esofágico rotura.4
- Análisis citológico - Sobre todo si malignidad o Pneumocystis carinii se sospecha
- En el contexto clínico apropiado, tinción de Gram, ácido-rápido bacilos tinción, tinción de hongos (KOH), y la cultura y la sensibilidad de los organismos aerobios y anaerobios y hongos
Estudios adicionales deberían ser solicitado sobre la base del aspecto macroscópico del líquido pleural o cuando una condición específica que se sospeche.
► Radiografía de tórax
Después de la estabilización inicial del paciente sospecha, clínica para el derrame pleural se debe confirmar con la evaluación radiográfica apropiada. Los estudios más frecuentemente solicitados son la radiografía de tórax, ecografía y tomografía computarizada de escaneo (CT). La radiografía de tórax es la principal herramienta diagnóstica debido a su disponibilidad, precisión y bajo costo. Se puede confirmar la presencia de derrame y sugieren la etiología subyacente.5
El líquido pleural típicamente se acumula en la parte más dependiente de la cavidad pleural en una radiografía de tórax vertical, principalmente el receso costofrénico posterior, seguido por el rebaje lateral. Tan poco como 50 ml de líquido provocará embotamiento del rebaje costofrénico posterior en una película vertical lateral, mientras que 200 ml son necesarios para causar pinzamiento del hueco lateral en un posteroanterior (PA) película. (Vea las imágenes a continuación.)
Una radiografía de tórax en decúbito lateral puede detectar cantidades tan pequeñas como 5 ml de líquido.6 Los resultados adicionales que sugieran derrame pleural son opacificación homogénea o nebulosidad difusa, con una apariencia de vidrio esmerilado, la visibilidad de los vasos pulmonares a través de la confusión y la falta de aire broncograma.
Cuadro 2: Imágenes radiográficas de derrame pleural
1. Radiografía posteroanterior de tórax en posición vertical a la izquierda muestra aislada derrame pleural izquierdo y pérdida de costofrénico ángulo lateral. Imagen cortesía de Allen R. Thomas, MD.
2. Radiografía anteroposterior de tórax vertical muestra derrame pleural bilateral y la pérdida de ángulos bilaterales costofrénicos (signo del menisco). Imagen cortesía de Allen R. Thomas, MD.
3. La radiografía de tórax, vista lateral muestra la pérdida de ángulos costofrénicos bilaterales posteriores. Imagen cortesía de Allen R. Thomas, MD.
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► Ecografía
La ecografía de tórax puede ser rápidamente realizado por médicos de emergencia en la cabecera para evaluar pacientes con sospecha de derrame pleural.7 La ecografía detecta tan poco como 5-50 ml de líquido pleural y tiene una sensibilidad del 100% en los derrames superiores a 100 ml. Es capaz de identificar loculados acumulaciones de líquido, y puede detectar pleura o la pared torácica ̶ tumores basados. La ecografía también se puede utilizar para guiar la inserción de aguja para la toracocentesis o la colocación del tubo torácico.8
► TAC, RM y Ecocardiografía
► TAC
Una TAC en espiral de tórax se debe obtener para la mayoría de los pacientes con derrame pleural cuando la etiología de la afección no se puede determinar fácilmente. El escaneo por imágenes de todo el espacio pleural permite visualizar el parénquima pulmonar y los vasos, el mediastino y el pericardio. Los cortes abdominales también pueden ser obtenidos si se sospecha de una etiología intra-abdominal como causa de la efusión.
La TAC de tórax puede ayudar a distinguir el estadio benigno o maligno de afectación pleural. Uno o más de los siguientes datos tomográficos puede ser sugestivo de malignidad:
- Engrosamiento pleural circunferencial,
- Engrosamiento pleural nodular,
- Engrosamiento parietal pleural (> 1 cm) y la
- Afectación pleural mediastínica.
Las tomografías computarizadas son muy sensibles para discretas placas pleurales, pero rara vez son útiles para diferenciar trasudados de los exudados y quilosa derrames pleurales.
► RM
La resonancia magnética (RM) se puede utilizar en la evaluación de pacientes con derrame pleural. Sin embargo, su uso no suele ser parte de la rutina ED. La RM puede ser útil para distinguir benigno de la enfermedad pleural maligna. Además, complementa la TC en la evaluación de pacientes con mesotelioma.9
► Ecocardiografía
La ecocardiografía se puede realizar para evaluar más a fondo los pacientes con derrame pleural relacionado con la insuficiencia cardíaca congestiva o si se sospecha de derrame pericárdico.
► Otros estudios por imágenes
Pruebas de diagnóstico adicional se guía por la etiología de la sospecha de derrame y el estado clínico del paciente.
Perforación esofágica es una emergencia médica que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos. Cuando esta condición se sospecha, estudios con contraste del esófago debe realizarse (y consulta quirúrgica se debe obtener temprano en la evaluación del paciente).
En muchos servicios de emergencia de tórax TAC helicoidal ha sustituido a la ventilación-perfusión (VQ) de exploración en la evaluación de pacientes con sospecha de embolia pulmonar. Sin embargo, VQ escanea todavía tienen un papel en algunos entornos, incluso cuando un paciente no es un candidato para una tomografía computarizada.
Un derrame masivo (DM) es a menudo atribuible a una enfermedad maligna subyacente. Otras condiciones que se deben considerar incluyen los siguientes:
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Tuberculosis (TB)
- Cirrosis con ascitis
- Ruptura transdiafragmática de un absceso hepático en el espacio pleural (> 90% del lado derecho)
- Paragonimiasis (generalmente unilateral)
- Diálisis peritoneal (90% del lado derecho)
- Criptococosis
- Pseudoquiste pancreático
- Pancreatitis crónica
- Síndrome de Meigs
- Pleuritis urémica
- El síndrome de las uñas amarillas
- Efectos de medicamentos
Los derrames bilaterales con una silueta cardíaca agrandada es más probable sean debido a la insuficiencia cardíaca congestiva. En la ausencia de cardiomegalia, la enfermedad maligna es la causa más común (ya sea linfoma o carcinoma, con la excepción de cáncer de mama y cáncer de pulmón). Otras etiologías posibles incluyen los siguientes:
- Lupus
- Pleuritis
- Pleuresía reumatoide
- Síndrome nefrótico
- Cirrosis con ascitis
- Embolia pulmonar
- Tuberculosis
- Ruptura esofágica
- Derrame pleural benigno por asbestosis
- Síndrome de Meigs
- Pleuritis urémica
- Síndrome de las uñas amarillas
- Medicación asociada a derrame
- Cirrosis
- Diálisis peritoneal
- Absceso subfrénico o intrahepático
- Absceso hepático amebiano
- Infección equinocócica
- Trasplante de hígado
- Síndrome de Meigs
- Hemotórax catamenial (endometriosis torácica)
Derrames aislados del lado izquierdo se producen con lo siguiente:
- Ruptura esofágica
- Enfermedad pancreática
- Absceso subfrénico o esplénico
- Infarto esplénico
- Hernia diafragmática
- Enfermedad pericárdica
- Después de la cirugía de revascularización miocárdica
La radiografía de tórax puede producir otros hallazgos, como el engrosamiento pleural o placas, cambios del parénquima pulmonar, o agrandamiento mediastínico, de valor para determinar el proceso de la enfermedad subyacente.
Cuando el nivel de líquido está presente en el espacio pleural, lo siguiente debe ser considerado:
- Fistula Broncopleural
- Neumotórax
- Trauma
- Presencia de gas de formación de organismos
- Hernia diafragmática
- Ampollas llenas de líquido pulmonar o quistes
- Ruptura del esófago hacia el espacio pleural
Las hernias diafragmáticas se puede excluir o confirmar con la administración de material de contraste GI.
► Toracocentesis
Después de que la presencia de un derrame pleural se ha establecido, la causa debe ser identificada. Los procedimientos de diagnóstico incluyen la biopsia pleural percutánea, la broncoscopia, la toracoscopia y biopsia pleural abierta. Sin embargo, la colocación de la toracocentesis y tubo torácico suele ser suficiente para la evaluación o el tratamiento de la disfunción eréctil.
Toracocentesis, que consiste en la eliminación de 50-100 ml para análisis de laboratorio, es la primera línea de procedimiento diagnóstico invasivo y puede ser realizada con seguridad en la mayoría de los pacientes, incluidos los sometidos a ventilación mecánica. Toracocentesis también se puede utilizar como una modalidad terapéutica.
Aunque la mayoría de los pacientes con derrame pleural nuevo debería someterse toracocentesis diagnósticas, las excepciones incluyen pacientes clínicamente estables, sin fiebre cuando el diagnóstico, como la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), cirugía torácica reciente o enfermedad conocida renal o hepática, está claro. En estos casos, el tratamiento de la etiología subyacente puede ser apropiado. Si el derrame no mejora, toracocentesis retraso se puede realizar.
Las complicaciones más comunes de la toracocentesis son el neumotórax, tos e infecciones. Las complicaciones menos comunes incluyen hemotórax, rotura esplénica, hemorragia intra-abdominal, edema pulmonar unilateral, embolia gaseosa, y se corte de un fragmento de catéter en el espacio pleural.
Una radiografía de tórax se obtiene frecuentemente toracocentesis siguiente para evaluar neumotórax. Sin embargo, esto puede no ser necesario cuando el procedimiento ha implicado solamente un solo paso, el paciente no tiene riesgo de adherencias pleurales, y él o ella permanece asintomática.10
Para derrames grandes con un mediastino línea media o desviación del mediastino ipsilateral, la consulta con un neumólogo se indica antes de cualquier intervención. En estos pacientes, la broncoscopia, en lugar de toracocentesis, generalmente es el procedimiento diagnóstico inicial de elección.
► Tubo de toracostomía
El Tubo de Toracostomía está indicado para el tratamiento inicial del empiema, diagnosticado por la presencia de pus en la toracocentesis, una bacteria Gram positiva mancha, glucosa líquida de menos de 60 mg / dL, un pH inferior a 7,20, o un nivel elevado de LDH.11 También se debe realizar en pacientes con hemotórax o neumotórax. La punta de la sonda pleural se deben dirigir posteroinferior para drenar la sangre o pus y superior en el ámbito de neumotórax. Otras condiciones, como derrame paraneumónico complicado, quilotórax, o derrame pleural maligno, pueden requerir la colocación de un tubo torácico para el tratamiento definitivo. Sin embargo, esta decisión debe ser tomada en colaboración con el servicio de ingreso.
La colocación de un tubo en el pecho en el entorno de un tumor maligno que obstruye una corriente principal o bronquio lobar está contraindicado, debido a la obstrucción impide la expansión del pulmón subyacente a la efusión.
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Al igual que con cualquier otra afección potencialmente mortal, el tratamiento inicial se dirige a garantizar una adecuada oxigenación y ventilación. El paciente debe trasladarse semisentado o sentado para prevenir la disnea por sobrecarga del parénquima pulmonar. Se debe administrar oxígeno a todos los pacientes inestables. Después de las vías respiratorias estabilización, el estado circulatorio del paciente debe ser evaluado y apoyado como se indica.
► Servicio de atención en la sala de Emergencias
Sobre la base de la presentación en el servicio de urgencias, los pacientes con derrames pleurales pueden ser:
- Estables y requieren ingreso en el hospital,
- Estables y no requiere ingreso hospitalario, o
- Inestable; Generalmente, cualquier paciente que requiere toracocentesis en el DE debe ser admitido en el hospital.
Los pacientes estables que no requieren ingreso son aquellos en los que las circunstancias clínicas explicar claramente el derrame y/o investigaciones previas de la causa se realizaron, los derrames son típicos de la enfermedad y son asintomáticos y toracocentesis diagnóstica o terapéutica no es necesario.
En estos pacientes, la toracocentesis no se indica de forma urgente y puede aplazarse. La terapia para la causa específica del derrame, si está indicado, debe ser iniciado. Si el paciente no mejora después de unos días, toracocentesis diagnóstica debe ser realizada. Esto supone que el paciente es fiable, tiene una situación social estable, y tiene un médico con el que durante el seguimiento.
Los pacientes estables que requieren ingreso son aquellos que no tienen antecedentes de derrame pleural, los pacientes con derrames paraneumónicos que no parecen ser séptico, y los pacientes con antecedentes de derrame pleural cuya condición se ha deteriorado. Aunque estos pacientes no se encuentran en dificultad respiratoria aguda, toracocentesis diagnóstica se justifica. Esto no es necesario realizar en el servicio de urgencias si se puede realizar rápidamente por el servicio de hospitalización aceptar. Cuando la causa del derrame pleural es obvio, el tratamiento médico adecuado debe iniciarse en el servicio de urgencias.
Para presuntos derrames paraneumónicos, los antibióticos apropiados deben ser administrados en el servicio de urgencias, incluyendo la cobertura para los organismos anaeróbicos. Simples derrames paraneumónicos tienen el potencial de convertirse en derrames complicados o empiemas. La terapia antimicrobiana por sí sola no es suficiente para que los derrames paraneumónicos o empiemas. En estos casos, toracostomía tubo del sistema y se requieren antibióticos.
Los pacientes inestables son aquellos en estado de shock séptico o dificultad respiratoria o con compromiso hemodinámico debido al derrame. El enfoque del tratamiento inicial debe estar en la estabilización de la vía aérea y la circulación. Los pacientes con disnea o dificultad respiratoria grave y debe ser colocado en la camilla en una posición vertical, ya que esto aumentará el volumen tidal y disminuir el trabajo respiratorio y puede mejorar los síntomas de la insuficiencia cardíaca congestiva y / o edema pulmonar.
Condiciones traumáticas o médicas potencialmente mortales (por ejemplo, hidroneumotórax tensión, derrame masivo con desplazamiento mediastínico contralateral, embolia pulmonar, perforación esofágica, rotura traumática del conducto torácico, hernia diafragmática estrangulada) deben ser descartadas. Estos pacientes requieren inmediata toracocentesis diagnósticas y terapéuticas.a.
➥ "Las precauciones estrictas son necesarias en el Departamento de Emergencias durante la manipulación de las agujas y los fluidos corporales, incluyendo el líquido pleural. Existen reportes de contagio por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con agujas contaminadas mediante el líquido pleural."
Cabe destacar que en pacientes con Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), portadores sanos de VIH suele presentar derrame plural circunstancial en condiciones estables y no requieren ingreso, sin embargo su causa de ingreso va acorde con los síntomas que presenten otras complicaciones sistemáticas del VIH.
Los Emergenciólogos deben hacer una historia clínica y examen físico minuciosos para tener criterios clínicos que fundamenten la realización de toracocentesis diagnóstica o terapéutica en estos pacientes en Sala de Emergencias. Los procedimientos diagnósticos invasivos podrán ser realizados en sala de ser necesarios para otros profesionales de la salud.
➥ "La condición del paciente y la causa del derrame dicta si el ingreso en un piso regular o en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es necesaria. Consulta con especialistas pulmonares o cirujanos pueden facilitar nivel de atención temas."
En otros pacientes, el tratamiento definitivo puede incluir toracocentesis seriadas, la colocación de un tubo torácico de pequeño calibre para la continua drenaje, la instilación de fibrinolíticos, pleurodesis química, colocación de una derivación pleuroperitoneal, la administración intrapleural de talco durante la toracoscopia, la quimioterapia sistémica o radioterapia mediastínica.
➥ Consideraciones de tratamiento adicional
En función de la situación clínica del paciente y de las prácticas locales de consulta, el médico de cabecera, un neumólogo, o, si está indicado, un intensivista médico o quirúrgico o médico general, podrá ser consultado.
El seguimiento con el médico del paciente de atención primaria o un especialista pulmonar dentro de 2-3 días de tratamiento es recomendable, sobre todo si se aplaza la toracocentesis. Si el seguimiento temprano parece poco probable, el paciente debe recibir instrucciones claras para volver a la disfunción eréctil en los 2-3 días para la reevaluación.
La terapia ambulatoria medicamento se dirige a la causa subyacente de la efusión. Un profesional de servicios sociales deben ser consultados cuando un paciente no puede pagar los medicamentos prescritos.
Si los criterios habituales de estabilidad se cumplen, los pacientes pueden ser referidos a otro centro para su tratamiento definitivo. Si toracocentesis se realiza una radiografía de tórax de seguimiento debe ser obtenida para descartar neumotórax antes de transferir al paciente.
En el caso de neumotórax iatrogénico, un tubo de pecho se debe colocar antes del referimiento. Los pacientes estables pueden ser referidos por tierra con personal adecuado y el tubo de pecho en su lugar.
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