El Oxido Nitroso usado como analgésico a nivel prehospitalario
Un analgésico prehospitalario seguro y efectivo para afecciones de dolor agudo: Puede utilizarse como una alternativa segura a los opiáceos y puede proporcionar un mejor control del dolor en una multitud de escenarios.
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Su ambulancia de ALS se envía para un hombre de 22 años sin historial médico que se queja de una posible dislocación del hombro. A su llegada, encontrará una dislocación anterior aislada en el hombro a la derecha, sin lesiones ni quejas adicionales. Quieres tratar el dolor del paciente, pero ¿qué eliges? ¿AINEs? ¿Morfina? ¿Tal vez el fentanilo? o hay otra opción?
El óxido nitroso (nitrox) ha sido bien conocido y estudiado en el entorno prehospitalario desde la década de 1970, con estudios adicionales citados en la literatura de anestesia, obstetricia y medicina de Emergencia.1 Nitrox aprobado por la NHTSA para uso a nivel de Técnico de Medicina de Emergencia Avanzada (AEMT) en 2007.2
Con el aumento de la presión de los medios de comunicación y el público, así como el apoyo creciente en la literatura médica para reducir los analgésicos opiáceos, los Sistemas de Emergencia están explorando activamente alternativas a los analgésicos opiáceos.
Nitrox no es diferente.3 El uso del SEM de nitrox como tratamiento para el dolor agudo se ha explorado desde 2014,4 e internacionalmente, como en Canadá, Francia, Australia y el Reino Unido. Se ha utilizado Nitrrox de forma segura y eficaz durante años como Analgésico hospitalario y prehospitalario.5,6
El sistema de administración, según lo aprobado por la FDA, es un equipo de dos cilindros con una cámara de mezcla distal, que suministra óxido nitroso y oxígeno a una mezcla fija 1:1, bajo presión negativa, con una válvula de demanda conectada a una máscara facial.7
➥ "La seguridad del dispositivo reside en la válvula de demanda: con este sistema, el paciente está a cargo de su propia dosis de nitrox."
El paciente debe poder mantener un sello hermético entre la máscara y su cara para recibir el gas. Si el paciente se adormece o no puede sostener la mascarilla, ésta se caerá y se detendrá la administración. Un sistema de seguridad adicional dentro del sistema evita el riesgo de una mezcla hipóxica o la entrega de óxido nitroso puro.
El efecto analgésico del nitrox se debe a sus propiedades agonistas parciales del receptor muscarínico, mientras que el efecto ansiolítico se asemeja al de las benzodiazepinas, actuando como un agonista en subunidades seleccionadas del receptor de ácido gamma-aminobutírico tipo A (GABA-A).
El efecto anestésico del nitrox también puede implicar acciones en los receptores GABA-A y posiblemente también en los receptores NMDA.8 Los niveles terapéuticos máximos se alcanzan dentro de 2 a 5 minutos de la administración, y los niveles caen por debajo del índice terapéutico aproximadamente 3 a 5 minutos después de interrumpir la administración.8
► Indicaciones y contraindicaciones del oxido nitroso
Un documento de posición de 2003 revisó 10 estudios que todos concluyeron que los proveedores de servicios prehospitalarios subestiman y tratan el dolor de manera inadecuada.9 Como alternativa a la administración de opiáceos, se ha encontrado que el nitrox administrado por el paciente es seguro y efectivo en el contexto prehospitalario.10-12
Específicamente, se ha demostrado que el nítrox trata de manera segura y eficaz el dolor agudo relacionado con afecciones como la angina de pecho, la nefrolitiasis, la retención urinaria, las quemaduras, las lesiones musculoesqueléticas, incluidas las fracturas y dislocaciones, el dolor de parto e incluso la ansiedad y el dolor asociado con la inserción intravenosa pediátrica.10-13
Con un anestésico inhalado controlado por el paciente, el paciente debe tener un estado mental intacto y ser capaz de comprender las instrucciones. Además, debido al mecanismo de acción de la medicación y al potencial para alterar los sentidos, los pacientes que ya están alterados debido a las drogas, el alcohol o las condiciones psiquiátricas no son buenos candidatos para el tratamiento con nitrox. Los pacientes con anomalías maxilofaciales o quemaduras faciales tampoco pueden usar este medicamento, ya que se administra a través de una mascarilla.
➦ "Dado que el óxido nitroso se administra por inhalación, no debe usarse en casos en los que exista alguna acumulación patológica de aire, como un neumotórax."
Nitrox tampoco debe usarse en casos de dolor abdominal indiferenciado, que puede presentarse como un abdomen sensible con posible rigidez o sensibilidad de rebote, ya que estos signos son sospechosos de que haya aire libre en el abdomen o en la pared intestinal14 : ejemplos adicionales de acumulación patológica de aire.
Nitrox también está contraindicado en enfermedades de descompresión y lesiones en la cabeza, ya que podría aumentar la presión intracraneal. 15 Además, debido a la posibilidad teórica de hipoxemia en el feto, el nitrox no debe administrarse a pacientes embarazadas, a excepción de las que se encuentran en trabajo de parto activo.13,14
Dado que el nitrox tiene un alto peso molecular, el gas puede acumularse en el piso de la unidad de transporte. En consecuencia, las unidades de transporte deben estar bien ventiladas para evitar la intoxicación a corto plazo y la exposición acumulativa a largo plazo. En un estudio de 2008, después de 10 minutos de uso de nitrox en un espacio de ambulancia confinado, la concentración del gas superó las 25 ppm, que es el nivel recomendado para la exposición del personal por parte de NIOSH.16,17
Los investigadores midieron las concentraciones de nitrox en tres lugares diferentes durante la administración y encontraron que las concentraciones en la silla del asistente eran de 400 a 1.500 ppm, en el asiento del banco de 550 a 1.550 ppm, y en el compartimiento del conductor de 200 a 500 ppm.17
Este estudio también encontró que los niveles se mantuvieron elevados en la silla del asistente (25–65 ppm), el asiento del banco (25–60 ppm) y el compartimiento del conductor (10–25 ppm) a pesar del uso de un sistema de extracción de ambulancia y extractor de ambulancia estándar.17
Hay datos contradictorios sobre la efectividad del ventilador de extracción estándar, el sistema de depuración y el soplador de aire acondicionado con ventanas abiertas que se usan para ventilar un compartimiento de ambulancia. En estudios previos, los autores encontraron una caída de 98% -99% en la concentración de nitrox dentro de la caja de una ambulancia modular; sin embargo, todos los estudios han medido concentraciones de nitrox superiores a 25 ppm a pesar de esta ventilación.17-21
En última instancia, estos estudios están limitados en su aplicación a los protocolos actuales, ya que el diseño de la ambulancia, los extractores y los sistemas de captura han mejorado desde la publicación de estos documentos. Por lo tanto, recomendamos que se realicen nuevos estudios utilizando la tecnología de ambulancia actual antes de poder recomendar la administración de nitrox en el compartimiento cerrado del paciente de una ambulancia durante el transporte.
Nitrox es un analgésico prehospitalario seguro y efectivo para afecciones de dolor agudo. Puede utilizarse como una alternativa segura a los opiáceos y puede proporcionar un mejor control del dolor en una multitud de escenarios.
Se deben tomar precauciones especiales para asegurar una ventilación adecuada del espacio de la tripulación durante la administración de nitrox, y no se debe administrar nitrox durante el transporte del paciente.
Los autores desean agradecer a Mark Merlin, DO, director médico y director médico de MONOC, por su ayuda con este artículo.
► Comparación entre Metoxiflurano y Oxido Nítrico como analgésicos inhalados a nivel prehospitalario.
El metoxiflurano es una sustancia que fue sintetizada en la década de 1940 por el químico orgánico estadounidense William T. Miller y que se reveló como un atenuante del dolor muy efectivo. "Es un éter halogenado que se utiliza como analgésico inhalado desde hace más de 40 años. Hasta la fecha, está siendo utilizado ampliamente por los profesionales de la salud en Australia facilitando un inicio rápido de la analgesia en gran variedad de áreas clínicas, incluyendo: Pre-hospitalario (ambulancias, militar, salvamento y rescate) Intrahospitalario (accidentes y emergencias, quemados, radiología, oncología) Especialistas (odontología, cirugía estética, podología, flebología) Intervenciones (procesos no invasivos e invasivos) y en Medicina deportiva como linea de primeros auxilios (pistas de ski, deportes)
El óxido nitroso (nitrox) ha sido bien conocido y estudiado en el entorno prehospitalario desde la década de 1970, con estudios adicionales citados en la literatura de anestesia, obstetricia y medicina de Emergencia. Con el aumento de la presión de los medios de comunicación y el público, así como el apoyo creciente en la literatura médica para reducir los analgésicos opiáceos, los Sistemas de Emergencia están explorando activamente alternativas a los analgésicos opiáceos. El sistema de administración de Nitrox, según lo aprobado por la FDA, es un equipo de dos cilindros con una cámara de mezcla distal, que suministra óxido nitroso y oxígeno a una mezcla fija 1:1, bajo presión negativa, con una válvula de demanda conectada a una máscara facial.
➦ "Nuestra preferencia radica en el metoxiflurano porque el medio de aplicación es portátil en una mano y se puede llevar fuera de la ambulancia o el hospital hasta el lugar de la escena en el rincón más remoto. El oxido nítrico realiza el efecto pero en un espacio fijo a donde debe ser llevado el paciente pero su efecto analgésico por inhalación es rápido y efectivo como el metoxiflurano."
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► El Oxido Nitroso usado como analgésico a nivel prehospitalario
► Metoxiflurano como analgésico inhalado en Emergencias prehospitalarias
► Metoxiflurano como analgésico inhalado en Emergencias prehospitalarias
1. Thal ER, Montgomery SJ, Atkins JM, et al. Analgesia autoadministrada con óxido nitroso. Ayudas complementarias para sistemas de atención de urgencias. JAMA, 1979; 242 (22): 2,418–9.
2. Administración Nacional de Seguridad del Tráfico en Carreteras. Modelo nacional de alcance de práctica de EMS, www.ems.gov/…/EMS-Edu…/National_EMS_Scope_Practice_Model.pdf.
3. Dart RC, Surratt HL, Cicero TJ, et al. Tendencias en el abuso de analgésicos opioides y la mortalidad en los Estados Unidos. NEJM, 2015; 372: 241–8.
4. Oglesbee S, Selde W. Uso del óxido nitroso para controlar el dolor. J Emerg Med Serv, 2014; 39 (4).
5. Comité Conjunto de Enlace de Ambulancias de Royal Colleges, Asociación de Servicio de Ambulancia. Pautas de práctica clínica del Servicio de ambulancia del Reino Unido (2006), https://warwick.ac.uk/…/guidel…/clinical_guidelines_2006.pdf.
6. Donen N, Tweed WA, White D, et al. Analgesia prehospitalaria con Entonox. Can Anaesth Soc J, 1982; 29 (3): 275–9.
7. Código de Regulaciones Federales, Título 21, Capítulo I, Subcapítulo H.
8. Emmanouil DE, Quock RM. Avances en la comprensión de las acciones del óxido nitroso. Anesth Prog, 2007; 54 (1): 9–18.
9. Alonso-Serra HM, Wesley K. Manejo del dolor prehospitalario. Prehosp Emerg Care, 2003; 7 (4): 482-8.
10. Faddy SC, Garlick SR. Una revisión sistemática de la seguridad de la analgesia con 50% de óxido nitroso: ¿Pueden los encargados de la puesta usar gases analgésicos en el entorno prehospitalario? Emerg Med J, 2005; 22 (12): 901-8.
11. Ducasse JL, Siksik G, Durand-Bechu M, et al. El óxido nitroso para la analgesia temprana en el entorno de emergencia: un ensayo aleatorio, multicéntrico, prehospitalario y multicéntrico Acad Emerg Med, 2013; 20 (2): 178–84.
12. Bledsoe BE, Myers J. Tendencias futuras en el tratamiento del dolor prehospitalario. J Emerg Med Serv, 2003; 28 (6): 68–71.
13. Rooks JP. Seguridad y riesgos de la analgesia laboral con óxido nitroso: una revisión. J Midwifery Women's Health, 2011; 56 (6): 557-65.
14. Fujinaga M. Teratogenicidad del óxido nitroso. Best Practice & Research Clinical Anesthesiology, 2001 Sep; 15 (3): 363-75.
15. Moss E, McDowall DG. La PIC aumenta con un 50% de óxido nitroso en el oxígeno en lesiones graves en la cabeza durante la ventilación controlada. Br J Anaesth, 1979; 51 (8): 757-61.
16. Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. Control de las exposiciones al óxido nitroso durante la administración de anestesia, www.cdc.gov/niosh/docs/94-100/default.html.
17. Housel FB, Murphy TG. Niveles ambientales de óxido nitroso en una ambulancia modular. Am J Emerg Med, 2008; 26 (2): 186-8.
18. Ancker K, Halldin M, Gothe CJ. Analgesia de óxido nitroso durante el transporte en ambulancia. Niveles en el aire de óxido nitroso. Acta Anaesthesiol Scand, 1980; 24 (6): 497–500.
19. Ancker K, Halldin M, Gothe CJ. Ventilación por extracción local y exposición a óxido nitroso en ambulancias. Int Arch Occup Environ Health, 1990; 62 (1): 27–9.
20. Schrading W, Kaplan R, Stewart R. Efecto del barrido en los niveles ambientales de óxido nitroso en ambulancias. Ann Emerg Med, 1990; 19 (8): 910-3.
21. Bristow A, Giesecke A, Thal E, Atlins J. Concentraciones ambientales de óxido nitroso en una ambulancia modular. Crit Care Med, 1986; 14 (9): 815–6.
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