Manejo actual de las complicaciones de la hipertensión portal; hemorragia varicosa y ascitis
La hipertensión portal conduce a la formación de venas colaterales portosistémicas: Las varices esofagogástricas tienen el mayor impacto clínico, con un riesgo de sangrado de hasta el 30% en los 2 años posteriores al desarrollo de varices medianas o grandes.
|
Cuarenta a cincuenta por ciento de los pacientes desarrollan varices esofágicas más comúnmente en esófago distal de 2 – 5 cm.1-6 Tiene que haber un aumento de la presión de más de 10 mm Hg para la formación de varices esofágicas y de alrededor de 12 mm Hg para que éstas sangren. La hemorragia por varices se define como el sangrado proveniente de varices esofágicas o gástricas en el momento de una endoscopia, o la presencia de una gran varice esofágica más sangre en cavidad gástrica sin ninguna otra fuente de sangrado.
La Asociación Británica de Gastroenterología en su Guía para el Manejo de la Hemorragia por Varice, recomienda que los pacientes con cirrosis, que tengan evidencia de la presencia de una HTDA, deberán someterse a una evaluación endoscópica.7-11 Si no hay presencia de varices, la endoscopía deberá repetirse en un intervalo de 3 años. Si hay varices pequeñas deberá hacerse seguimiento en un año.
▶ Hipertensión portal
La hipertensión portal se define como un aumento de la presión sanguínea en el sistema venoso portal. La presión portal se estima indirectamente por el gradiente de presión venosa hepática: el gradiente entre la presión venosa hepática acuñada (u ocluida) y la presión venosa hepática libre. Un gradiente de presión venosa hepática normal es inferior a 5 mm Hg.
En la cirrosis, la hipertensión portal es el resultado de la combinación de una mayor resistencia vascular intrahepática y un aumento del flujo sanguíneo a través del sistema venoso portal (Fig. 1). Según la ley de Ohm, la presión venosa portal (P) es el producto de la resistencia vascular (R) y del flujo sanguíneo (Q) en el lecho del portal (P = Q × R). La resistencia intrahepática aumenta de 2 maneras: mecánica y dinámica. El componente mecánico proviene del desarrollo de fibrosis intrahepática; Se cree que diversos procesos patológicos de contribuir al aumento de la resistencia intrahepática en el nivel de la microcirculación hepática (hipertensión portal sinusoidal): distorsión de la arquitectura del hígado debido al tejido fibroso, nódulos regenerativos1, y la deposición de colágeno en el espacio de Disse.2 El resultados de los componentes dinámicos de una vasoconstricción en el portal de vénulas secundaria a la contracción activa de portal y septales miofibroblastos, a células stellates hepáticas activadas y a vasculares tono vascular intrahepática cells.3-5 del músculo liso es modulada por los vasoconstrictores endógenos (por ejemplo, norepinefrina, endotelina 1, angiotensina II, leucotrienos y tromboxano A2) y potenciado por vasodilatadores (por ejemplo, óxido nítrico). En la cirrosis, el aumento de la resistencia vascular intrahepática también se debe a un desequilibrio entre los vasodilatadores y los vasoconstrictores.6
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
La hipertensión portal se caracteriza por un aumento del gasto cardíaco y una disminución de la resistencia vascular sistémica7, lo que da lugar a un estado circulatorio hiperdinámico con vasodilatación arterial sistémica y sistémica. La vasodilatación arterial esplácnica conduce a un aumento del flujo sanguíneo portal, que a su vez conduce a una hipertensión portal más grave. La vasodilatación arterial esplácnica resulta de una liberación excesiva de vasodilatadores endógenos tales como óxido nítrico, glucagón y péptido activo gastrointestinal.
Un aumento en el gradiente de presión portocava conduce a la formación de colaterales venosas portosistémicas en un intento de descomprimir el sistema venoso portal. Las várices esofágicas, drenadas predominantemente por la vena ácigos, son clínicamente las colaterales más importantes debido a su propensión a sangrar. Las varices esofágicas pueden desarrollarse cuando el gradiente de presión venosa hepática aumenta por encima de 10 mm Hg.8-10 Todos los factores que aumentan la hipertensión portal pueden aumentar el riesgo de hemorragia varicosa, incluido el deterioro de la enfermedad hepática11, ingesta de alimentos, ingesta de etanol12,13,14, ritmos circadianos15, ejercicio físico16 y aumento de la presión intraabdominal.17 Los factores que alteran la pared de las varices, como ASA y otros AINE, también podrían aumentar el riesgo de sangrado.18,19 La infección bacteriana puede promover la hemorragia inicial y recurrente.20
▶ Ascitis y síndrome hepatorrenal
En la última etapa de la cirrosis, la vasodilatación arterial esplácnica provocada por la HP es muy pronunciada y altera las circulaciones sistémica y esplácnica. La vasodilatación sistémica provoca hipovolemia relativa, con descenso del volumen sanguíneo efectivo y una caída en la presión arterial media. Para mantener la presión arterial se activan la homeostasis y la antinatriuresis con lo cual aumenta la retención de sodio y líquidos. Por otra parte, la combinación de HP y vasodilatación arterial esplácnica altera la microcirculación esplácnica y la permeabilidad intestinal, facilitando la salida de líquidos hacia la cavidad abdominal. A medida que la cirrosis evoluciona, la capacidad de los riñones para excretar el sodio y el agua libre se deteriora, y cuando la cantidad de sodio excretado es inferior a la cantidad consumida se produce su retención y la aparición de ascitis. La menor excreción de agua libre provoca una hiponatremia dilucional y finalmente la alteración de la perfusión renal y el síndrome hepatorrenal.21
▶ Hemorragia varicosa
El sangrado de las várices esofagogástricas es una emergencia médica con altas tasas de recurrencia y muerte.22-25 Su manejo se basa en tratamientos específicos, incluyendo fármacos, endoscopia y antibióticos.
▶ Hemorragia aguda
En un evento agudo de hemorragia los objetivos son resucitación hemodinámica, manejo de la hemorragia activa y prevención de un nueva hemorragia. El estándar de oro para la hemorragia varical es el “band ligation” oligadura endoscópica. Si la ligadura se dificulta a causa de la hemorragia continua, entonces se procede a la escleroterapia con vasoconstrictores (octreotide, somatostatina) o la inserción de una sonda de Sengstaken-Blakemore (con la adecuada protección de la vía aérea). Esto mientras se procede a TIPS o tratamiento quirúrgico.
Después del cese de la hemorragia varicela, las siguientes 6 semanas conllevan un alto riesgo de resangrado. El mayor peligro está dentro de las primeras 48-72 horas, 50% de los episodios ocurre en los primeros 10 días. Los factores de riesgo para el resangrado temprano incluyen edad > 60 años, falla renal, varices grandes, sangrado inicial severo (valorable Hb menor 8 mg/dl a la admisión).
▶ Cirugía derivativa (prevención secundaria):
Ha sido usada desde hace 50 años. Se crea un shunt (corto circuito) del flujo sanguíneo en territorio portal, disminuyendo el riesgo de sangrado, pero aumentando el de encefalopatía y falla hepática. Se encuentran la esplenorenal shunt y shunts mesocavales de pequeño diámetro con grapas, éstas requieren un bajo riesgo quirúrgico y hay poca experiencia aún.
Aquellos tratados con TIPS han demostrado mejoría en los resultados en cuanto costo-beneficio, pero tienen mayor riesgo de desarrollar encefalopatía. Además de reducir la hipertensión portal, ha demostrado eficacia en convertir pacientes diurético-resistentes en diuréticosensibles en ascitis, así como la reducción de sangrado gastrointestinal en pacientes con hemorragia varicela refractaria. El TIP mejora la supervivencia en pacientes con ascitis refractaria.
▶ Tratamiento farmacológico
La vasopresina y su análogos, la terlipresina;
La vasopresina es un vasoconstrictor esplácnico potente; Sin embargo, hace ya 25 años que la mayoría de los países no la utiliza por sus efectos colaterales vasculares graves. La terlipresina tienen el mismo efecto, reduciendo el gradiente de presión venosa hepática, la presión en las várices y el flujo de la vena ácigos.26-29 Es superior al placebo en el control del sangrado varicoso y disminuye la actividad del sistema vasoconstrictor renal, mejorando la función renal en los pacientes con síndrome hepatorrenal.30-33 Sin embargo, la terlipresina puede provocar complicaciones isquémicas, en particular en los casos de shock hipovolémico grave, estando contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular (arteriopatía con obstrucción grave, insuficiencia cardíaca, arritmias, hipertensión).34
Somatostatina y sus análogos octreotida y vapreotida:
la somatostatina reduce significativamente el gradiente de presión venosa hepática35-37, la presión varicosa38 y el flujo de la vena ácigos39; Sin embargo, debido a que sus efectos hemodinámicos son transitorios es necesario que su infusión sea continua.36 Cuatro estudios sobre el control que ejerce sobre el sangrado varicoso han dado resultados contradictorios.39,40 Si bien comparada con el placebo ha reducido el sangrado varicoso, no ha quedado comprobado que disminuya la necesidad de transfusión41,42 y del taponamiento con balón.41 Comparada con la terlipresina, la somatostatina es menos eficaz en el control de la hemorragia. La octreotida y la vapreotida tienen una vida media más larga que la somatostatina y son útiles para el manejo de la HP.29
La octreotida disminuye el gradiente de presión venosa hepática y el flujo de sangre de la vena ácigos43-46 pero no la presión varicosa.27,47 Sin embargo, el efecto de la octreotida es transitorio y controvertido.48 Evita el aumento del flujo sanguíneo hepático luego de las comidas49 y parece ser tan eficaz como la terlipresina en el tratamiento del sangrado varicoso y la optimización del tratamiento endoscópico.50-52 Hasta el momento, solo hay un trabajo publicado, aleatorizado y controlado a doble ciego sobre la octreotida, el cual demostró que no es más eficaz que el placebo en el control y la prevención del sangrado varicoso recurrente.53 En un estudio controlado y aleatorizado, previo al tratamiento endoscópico se utilizó la vapreotida, un análogo de la somatostatina de acción prolongada, y se comprobó una disminución en la necesidad de transfusiones y un mejor control del sangrado que con el tratamiento endoscópico solo. Tanto la somatostatina como sus análogos no tienen efectos tóxicos ni complicaciones importantes..54
▶ Diagnóstico y tratamiento endoscópico
La endoscopia es útil para el diagnóstico y el tratamiento de las várices esofagogástricas hemorrágicas. En la actualidad se utilizan tres técnicas endoscópicas: ligadura endoscópica con banda, escleroterapia y obturación varicosa con pegamento.
♦ Ligadura endoscópica con banda: en la actualidad, es el tratamiento de elección.
El procedimiento comprende la colocación de una banda elástica en una váriz, lo cual permite la aspiración de la váriz en un cilindro adosado a un endoscopio. Se pueden colocar hasta 5-8 bandas elásticas por sesión. Las sesiones deben realizarse cada 2 a 3 semanas hasta que las várices queden obliteradas o tengan un tamaño tan pequeño que sea imposible ligarlas.55 Las complicaciones de este procedimiento son menores que las de las escleroterapia endoscópica. En general, el sangrado por una úlcera pos ligadura es moderado.56
♦ Escleroterapia endoscópica:
Existen varios agentes esclerosantes (polidocanol, etanolamina, etanol, sulfato de tetradecilo y morruato sódico) con los que se consiguen resultados similares. Este tratamiento consiste en inyecciones intravaricosas o paravaricosas del agente esclerosante (10-30 mL por sesión) cada 1 a 3 semanas hasta que las várices queden obliteradas.56 Dado que las várices vuelven a sangrar en el 50 a 70% de los casos57, es necesario hacer un control endoscópico cada 3 a 6 meses.57,58 Las complicaciones más frecuentes son el dolor retroesternal, la disfagia y las úlceras hemorrágicas posescleroterapia. Se han publicado complicaciones más graves como la perforación o la estrechez del esófago.56
♦ Oclusión varicosa con pegamento:
este tratamiento es especialmente útil en pacientes que ya han tenido un sangrado varicoso gástrico o esofagogástrico previo. Consiste en la embolización de las várices inyectando en ellas un tejido adhesivo, el N-butil-2-cianoacrilato, el cual se polimeriza en contacto con la sangre. Se inyecta un mililitro de adhesivo a la vez, con un máximo de 3 inyecciones por sesión. El riesgo más serio asociado con este procedimiento es la embolización del pulmón, el bazo o el cerebro.59
▶ Shunt portosistémico intrahepático transyugular (SPIT)
La creación percutánea de un SPIT a través de la vía yugular conecta las venas hepáticas y portales en el hígado. El objetivo es reducir la presión portal y por lo tanto evitar el sangrado varicoso.60 El SPIT desvía el flujo de sangre portal del hígado aumentando el riesgo de encefalopatía.61-63 En la mayoría de los casos, dicha encefalopatía responde al tratamiento estándar, pero en otros, el calibre del shunt tiene que ser reducido60; en casos raros (5%), cuando la encefalopatía no responde al tratamiento, se hace necesario ocluir el shunt. Otras complicaciones que pueden causar la disfunción del SPIT son la trombosis y la estenosis. En la actualidad, algunos usan un stent recubierto de politetrafluoroetileno, el cual disminuye la tasa de disfunción del shunt.64 Todavía falta establecer el riesgo de carcinoma hepatocelular.
▶ Otras opciones terapéuticas
- Taponamiento con balón: En los casos de hemorragia masiva o descontrolada, el taponamiento con balón ofrece un tiempo de espera para el tratamiento definitivo con SPIT o shunt quirúrgico portosistémico.55,65 El balón usado con más frecuencia es el de Sengstaken-Blakemor modificado, de 4 vías. En el caso de hemorragia de várices gástricas se recomienda el balón de Linton-Nachlas, con una balón gástrico grande.56
- Shunt quirúrgico portosistémico: Su utilidad ha disminuido notablemente desde el advenimiento del SPIT. En general, el procedimiento requiere un cirujano especializado. En casos de hemorragia refractaria y cuando es imposible la realización del SPIT en pacientes con cirrosis y disfunción hepática moderada se puede hacer un shunt portosistémico no selectivo.
El sangrado varicoso debe manejarse en una unidad de terapia intensiva55 e incluye tratamiento inespecífico (transfusiones de sangre y profilaxis antibiótica) y específico (tratamiento farmacológico y endoscópico).
▶ Tratamiento inespecífico
Este tratamiento está destinado a corregir la hipovolemia y evitar las complicaciones. Se utilizan eritrocitos concentrado para obtener un nivel de hemoglobina de 70-80 g/L. Debe evitarse el aporte sanguíneo excesivo por el riesgo de aumento de la HP y continuidad o recurrencia de la hemorragia. Los expansores plasmáticos permiten mantener la estabilidad hemodinámica y la presión de perfusión renal. Se pueden usar soluciones cristaloides (solución salina isotónica) o coloides pero se prefieren las primeras por ser menos peligrosas. El 25 al 50% de los pacientes con cirrosis sufre infección y hemorragia gastrointestinal.55-72
Estos pacientes tienen mayores índices de mal control de la hemorragia y de muerte. Se recomienda la profilaxis antibiótica precoz pues mejora la supervivencia. Un protocolo recomendado es la norfloxacina oral (400 mg, 2 veces/día, 7 días). No se recomienda el uso sistemático de sonda nasogástrica. Los pacientes con encefalopatía deben recibir lactulosa; sin embargo, no existe información suficiente para recomendar su uso para la prevención de la encefalopatía hepática.55-72
▶ Tratamiento específico
Se debe comenzar el tratamiento intravenoso con un fármaco vasoactivo tan pronto como sea posible, inmediato a la internación ya antes del diagnóstico endoscópico, manteniéndose de 2 a 5 días. No se recomienda la vasopresina por sus efectos adversos.
La endoscopia se debe realizar dentro de las 12 horas de la internación con el estómago vacío, administrando previamente una inyección intravenosa de eritromicina (250 mg, 30 a 60 minutos previos a la endoscopia) o haciendo un lavaje mediante sonda nasogástrica. La endoscopia es útil para confirmar el origen de la hemorragia y hacer el tratamiento hemostático. Se puede realizar la ligadura endoscópica con banda (de primera elección) o la escleroterapia endoscópica. En los pacientes con sangrado de várices gastroesofágicas, está indicada la obliteración endoscópica con tejido adhesivo (N-butil-2-cianoacrilato) aunque en estos casos también es posible la ligadura endoscópica con banda.55-65
Si la hemorragia es leve y el pronóstico bueno, cuando el tratamiento endoscópico falla se puede intentar combinarlo con fármacos vasoactivos. El SPIT es una opción terapéutica de segunda línea. El taponamiento con balón puede usarse como medida transitoria en los casos de hemorragia masiva. Ante la persistencia de la hemorragia o si el pronóstico es malo, se recurre al SPIT o al shunt quirúrgico como terapia de rescate.55-65
En la actualidad, no existe un indicador no endoscópico para detectar la presencia de várices esofagogástricas.65,76 El screening endoscópico es la técnica más apropiada.76,77 El objetivo del manejo es evitar la hemorragia varicosa.
Fig. 2: Profilaxis del sangrado variceal en la cirrosis. La profilaxis preprimaria tiene como objetivo prevenir el desarrollo de varices esofagogástricas (VE). El objetivo de la profilaxis primaria es prevenir un primer episodio de sangrado variceal una vez que se han formado varices medianas o grandes. La profilaxis secundaria se usa para prevenir hemorragias varicosas recurrentes.
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Existen 3 terapias de rescate: el SPIT y el shunt quirúrgico sirven para evitar la recurrencia de la hemorragia varicosa. El SPIT es más eficaz que el tratamiento endoscópico; sin embargo, ninguno de los dos shunts mejora la supervivencia y, por otra parte, se asocian con un alto riesgo de encefalopatía. Se ha establecido por consenso que en la HP es necesaria la profilaxis antes de que se produzca la hemorragia. En los pacientes que no han recibido profilaxis primaria previa, se puede recurrir a los bloqueantes ß no selectivos o la ligadura endoscópica con banda, solos o combinados. Si no se obtiene un buen resultado con los bloqueantes ß, no deben continuarse, se modifica la dosis o se hace la ligadura endoscópica con banda, siempre que sea posible. Si ésta falla como profilaxis primaria la próxima opción es el SPIT. En todos los casos cabe considerar el trasplante hepático, en particular en pacientes con cirrosis grave.78-94
▶ Uso de betabloqueadores en hipertensión portal y varices esofágicas
El riesgo de hemorragia por varices esofágicas es mayor en los primeros años, después, aumenta la mortalidad considerablemente, por lo que su prevención es una importante intervención terapéutica.
♦ Profilaxis primaria (del primer sangrado):
Uso de betabloqueadores no selectivos; diminuyen la presión portal vía dos mecanismos:
- Cronotrópicos negativos que bloquean los receptores B1 adrenérgicos
- Vasoconstricción esplácnica que bloquea los receptores B2 (vasodilatadores).
La terapia endoscópica no se recomienda como profilaxis primaria, dada la morbilidad relacionada con este procedimiento, sólo debe ser considerada en el paciente que no tolera o que no responde a betabloqueadores.76
♦ Profilaxis secundaria (del segundo sangrado):
Pacientes que sobrevivan al primer evento hemorrágico tienen un riesgo de 60% de sufrir un segundo en el primer año posterior. El uso de BB, al igual que en la profilaxis primaria, reduce el riesgo a un año en un 42 a 60%.El uso de BB con isosorbide tiene un mejor efecto que el uso solo de BB; los resultados más satisfactorios se observan en < 50 años y en aquellos que han seguido el tratamiento por más de un año.
Se ha visto que si no han respondido al tratamiento, la ligadura endoscópica es ineficaz, aunque el riesgo de sangrado posterior es menor en una ligadura más BB o isosorbide, que la ligadura sola por sí misma10 si hay contraindicación para BB más ligadura endoscópica, como primera línea de tratamiento. Hay 3 estudios diferentes acerca del uso primario de BB o LE, de ellos uno encuentra mejor los BB, otro exactamente igual de efectivos y el tercero, mejor a la ligadura endoscópica. Carvedilol es un betabloqueador no selectivo y antagonista A1 adrenérgico, su administración aguda reduce mayormente la presión portal que el propanolol, disminuyendo la presión arterial y la resistencia vascular, porque tiene fuertes efectos secundarios sobre la función renal.En cuanto a las varices gástricas no hay amplia experiencia en ellas dada la baja incidencia: 5/105; sólo hay pruebas retrospectivas pero se sugiere el uso de betabloqueadores.
Esta Guía sugiere, para la prevención primaria farmacológica, el uso de propanolol a una dosis de 40 mg/1a 2 h, que se puede aumentar a 80 mg/12 h. Si el propanolol está contraindicado o no se tolera, se usa mononitrato de isosorbide a dosis de 20mg /12 h, la dosis de propanolol está en base a reducción del pulso en un 25% de su basal. En un estudio NEJM muestra que los betabloqueadores no previenen la formación de varices esofágicas, aunque se vio que éstas se desarrollaron menos en los pacientes que tienen cirrosis con una presión venosa hepática menor de 10mm Hg, y la probabilidad de desarrollarlas, aun con la administración de betabloqueadores en pacientes que tienen un gradiente mayor de 10 mm Hg.130-131
Fig. 3: Recomendaciones para el tratamiento de la hemorragia varicosa aguda
  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
.
La ascitis aparece en la cirrosis avanzada y la HP grave. La complicaciones finales de la ascitis son la refractariedad, el síndrome hepatorrenal y la PBE.
▶ Ascitis no complicada
En todos los pacientes con ascitis es necesario evaluar el líquido ascítico para descartar la PBE. La evaluación debe incluir el recuento celular, el cultivo bacteriano en medio hemático, la determinación de la concentración proteica y el examen citológico, cuando se sospecha ascitis carcinomatosa. En la actualidad existen tiras reactivas para leucocitos, para la detección precoz de leucocitos en el líquido ascítico y la PBE.134-145
En ocasiones, para detectar la ascitis subclínica hay que recurrir a la ecografía, pero no se requiere tratamiento específico. Sin embargo, se recomienda la reducción diaria del consumo de sodio. La espironolactona, un antimineralocorticoide, es el fármaco de elección al comienzo del tratamiento debido a que favorece mejor la natriuresis que los diuréticos de asa. Bloquea el intercambio sódico dependiente de la aldosterona en los túbulos distales y colectores, lo que aumenta la excreción de sodio y agua. La dosis inicial es de 100 a 200 mg/día.Aproximadamente el 755 de los pacientes responde al tratamiento luego de uno pocos días. Los efectos secundarios son la ginecomastia, la acidosis metabólica, la hiperkalemia y el deterioro renal. En presencia de edemas, durante algunos días se puede agregar furosemida (20-40 mg/día) para aumentar la natriuresis. Los diuréticos de asa actúan aumentando la excreción de sodio en los túbulos proximales. En la cirrosis, el efecto de la monoterapia con un diurético de asa es limitado y por lo tanto se trata de combinarla con espironolactona. Los efectos colaterales de la furosemida son la hipopotasemia, la alcalosis metabólica hipoclorémica, la hiponatremia, la hipovolemia y la disfunción renal. La amilorida (5 a 10 mg/día) puede usarse cuando la espironolactona está contraindicada o aparecen efectos colaterales como la ginecomastia. También actúa en el túbulo distal. El tratamiento diurético debe monitorearse mediante el control de peso del paciente y el ionograma en sangre, la uremia y la creatininemia diarios. La pérdida de peso máxima no debe exceder los 500 g/día en pacientes sin edemas periféricos y 1000 g/día en pacientes con edemas. Si el efecto terapéutico es insuficiente, es necesario determinar la excreción de sodio urinario para detectar a los pacientes no respondedores (sodio urinario inferior a 30 mmol/día).134-145
En los pacientes con ascitis grave y malestar abdominal importante se requieren dosis elevadas de diuréticos (400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida diarios). Sin embargo, en algunos pacientes con alteración de la excreción de agua libre puede producirse una hiponatremia grave. A menudo es necesario recurrir a la paracentesis de grandes volúmenes, combinada con expansión del volumen plasmático. Si el volumen del líquido ascítico extraído es inferior a los 5 litros se administrará albúmina (8 g/L de líquido extraído). En el 10% de los casos la ascitis es refractaria y entre en consideración el trasplante hepático. Mientras tanto, se aplican medidas como la paracentesis de grandes volúmenes con expansión plasmática con albúmina o SPIT. Este último mejora la función renal y la excreción de sodio y es más eficaz que la paracentesis para mejorar la ascitis. El SPIT tiene una mortalidad no significativamente diferente a la de la paracentesis.61,63
▶ Síndrome hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal es la disfunción renal circulatoria más grave que se presenta en la cirrosis21 y la complicación más importante de la HP. Aparece en el 10% de los pacientes con ascitis.146 Se define por una creatininemia mayor a 1,5 mg/dL. El síndrome hepatorrenal de tipo 1 comprende el deterioro rápido de la función renal, caracterizado por la duplicación de la concentración inicial de creatinina sérica hasta más de 2,5 mg/dL en el lapso de 2 semanas. El tipo 2 se caracteriza por que el deterioro renal es estable o progresa con más lentamente que el tipo 1.146
El tratamiento ideal del síndrome hepatorrenal es el trasplante hepático. Aparte del trasplante, se puede usar la combinación de fármacos vasoactivos y albúmina (20-40 g/día durante 5 a 15 días). En varios trabajos controlados se ha comprobado la eficacia de la terlipresina (0,5-1 mg intravenosa cada 4-12 horas). El tratamiento con norepinefrina (0,5-3,0 mg/hora, iv) o midodrina (7,5-12,5 mg oral, 3 veces por día( asociado a octreotida (100-200 g subcutánea, 3 veces por día) puede mejorar el síndrome hepatorrenal, pero falta más confirmación sobre su eficacia. El SPIT es eficaz para el manejo del síndrome hepatorrenal pues mejora la función renal, en particular en pacientes con puntaje de Child-Pugh 12 o menos y bilirrubinemia inferior a 85 µmol/L.147-149
▶ Peritonitis bacteriana espontánea
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE), una infección del líquido ascítico, ocurre en el 10 al 30% de los pacientes con ascitis. Ante la presencia de un recuento de neutrófilos de 250 - 106 en el líquido ascítico se debe iniciar tratamiento empírico, dado que el cultivo de la ascitis suele ser negativo en el 40% de los pacientes con síntomas indicadores de PBE.55,73 Dicho tratamiento también debe iniciarse cuando en el líquido ascítico se detecta un nivel significativo de leucocitos mediante cintas reactivas.136-139
Debido a que la mayoría de los casos de PBE está causado por bacterias gram negativas (E. coli)134 el tratamiento de elección son las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima 2-4 g/día, iv, durante 5 días).55,73 Otros tratamientos alternativos son la terapia combinada con amoxicilina y ácido clavulánico (1 g y 0,125 g, respectivamente, iv u oral, 3 veces por día) o norfloxacina (400 mg/día, oral, durante 7 días). Junto con los antibióticos se administra una infusión de albúmina (1,5 g/kg/dia, y 1 g/kg en el tercer día) para prevenir la insuficiencia renal y la muerte.150 La eficacia terapéutica se puede evaluar a las 48 horas por los síntomas clínicos y el recuento de neutrófilos en el líquido ascítico. Si no hay respuesta terapéutica, se reemplaza el antibiótico por uno de amplio espectro o según la sensibilidad en el antibiograma.55,73
Todavía sigue siendo tema de debate la profilaxis primaria de la PBE con norfloxacina (400 mg/día) en los pacientes con cirrosis y baja concentración de proteínas (<10 g/L) en el líquido ascítico. La profilaxis secundaria de la PBE se hace con el mismo tratamiento hasta que se resuelva la ascitis, siendo ésta la opción preferida por los médicos tratantes.55,73,136-139
► Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
1.↵ Shibayama Y, Nakata K. Localization of increased hepatic vascular resistance in liver cirrhosis. Hepatology 1985;5:643-8.
2.↵ Orrego H, Medline A, Blendis LM, et al. Collagenisation of the Disse space in alcoholic liver disease. Gut 1979;20:673-9.
3.↵ Pinzani M, Gentilini P. Biology of hepatic stellate cells and their possible relevance in the pathogenesis of portal hypertension in cirrhosis. Semin Liver Dis 1999; 19: 397-410.
4. Rockey DC, Weisiger RA. Endothelin induced contractility of stellate cells from normal and cirrhotic rat liver: implications for regulation of portal pressure and resistance. Hepatology 1996;24:233-40.
5.↵ Wiest R, Groszmann RJ. The paradox of nitric oxide in cirrhosis and portal hypertension: too much, not enough. Hepatology 2002;35:478-91.
6.↵ Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J. The management of portal hypertension [review]. Clin Liver Dis 2005;9:685-713, vii.
7.↵ Menon KV, Kamath PS. Regional and systemic hemodynamic disturbances in cirrhosis. [viii.]. Clin Liver Dis 2001;5:617-27.
8.↵ Bosch J, Mastai R, Kravetz D, et al. Hemodynamic evaluation of the patient with portal hypertension. Semin Liver Dis 1986;6:309-17.
9. Garcia-Tsao G, Groszmann RJ, Fisher RL, et al. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. Hepatology 1985;5:419-24.
10.↵ Lebrec D, De Fleury P, Rueff B, et al. Portal hypertension, size of esophageal varices, and risk of gastrointestinal bleeding in alcoholic cirrhosis. Gastroenterology 1980;79:1139-44.
11.↵ Dell'era A, Bosch J. Review article: the relevance of portal pressure and other risk factors in acute gastro-oesophageal variceal bleeding [review]. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl 3):8-15; discussion 16-7.
12.↵ Lee SS, Hadengue A, Moreau R, et al. Postprandial hemodynamic responses in patients with cirrhosis. Hepatology 1988;8:647-51.
13.↵ McCormick PA, Dick R, Graffeo M, et al. The effect of non-protein liquid meals on the hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis. J Hepatol 1990; 11: 221-5.
14.↵ Luca A, Garcia-Pagan JC, Bosch J, et al. Effects of ethanol consumption on hepatic hemodynamics in patients with alcoholic cirrhosis. Gastroenterology 1997; 112: 1284-9.
15.↵ Garcia-Pagan JC, Feu F, Castells A, et al. Circadian variations of portal pressure and variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Hepatology 1994;19:595-601.
16.↵ Garcia-Pagan JC, Santos C, Barbera JA, et al. Physical exercise increases portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension. Gastroenterology 1996; 111: 1300-6.
17.↵ Luca A, Cirera I, Garcia-Pagan JC, et al. Hemodynamic effects of acute changes in intra-abdominal pressure in patients with cirrhosis. Gastroenterology 1993; 104: 222-7.
18.↵ De Ledinghen V, Heresbach D, Fourdan O, et al. Anti-inflammatory drugs and variceal bleeding: a case-control study. Gut 1999;44:270-3.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
19.↵ De Ledinghen V, Mannant PR, Foucher J, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and variceal bleeding: a case-control study. J Hepatol 1996;24:570-3.
20.↵ Thalheimer U, Triantos CK, Samonakis DN, et al. Infection, coagulation, and variceal bleeding in cirrhosis. Gut 2005;54:556-63.
21.↵ Arroyo V, Colmenero J. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy and current management. J Hepatol 2003;38(Suppl 1): S69-89.
22.↵ D'Amico G, De Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 2003;38:599-612.
23.↵ D'Amico G, Luca A. Natural history. Clinical-haemodynamic correlations. Prediction of the risk of bleeding. Baillieres Clin Gastroenterol 1997;11:243-56.
24.↵ De Franchis R, Primignani M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis 2001;5:645-63.
25.↵ McCormick PA, O'Keefe C. Improving prognosis following a first variceal haemorrhage over four decades. Gut 2001;49:682-5.
26.↵ Chiu KW, Sheen IS, Liaw YF. A controlled study of glypressin versus vasopressin in the control of bleeding from oesophageal varices. J Gastroenterol Hepatol 1990; 5: 549-53.
27.↵ Nevens F, Van Steenbergen W, Yap SH, et al. Assessment of variceal pressure by continuous non-invasive endoscopic registration: a placebo controlled evaluation of the effect of terlipressin and octreotide. Gut 1996;38:129-34.
28.↵ Moreau R, Soubrane O, Hadengue A, et al. [Hemodynamic effects of the administration of terlipressin alone or combined with nitroglycerin in patients with cirrhosis]. Gastroenterol Clin Biol 1992;16:680-6.
29.↵ Ioannou GN, Doust J, Rockey DC. Systematic review: terlipressin in acute oesophageal variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:53-64.
30.↵ Bosch J, Dell'era A. [Vasoactive drugs for the treatment of bleeding esophageal varices]. Gastroenterol Clin Biol 2004;28 Spec No 2:B186-9.
31.↵ Moreau R, Durand F, Poynard T, et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study. Gastroenterology 2002; 122:923-30.
32. Ortega R, Gines P, Uriz J, et al. Terlipressin therapy with and without albumin for patients with hepatorenal syndrome: results of a prospective, nonrandomized study. Hepatology 2002;36:941-8.
33.↵ Uriz J, Gines P, Cardenas A, et al. Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000;33:43-8.
34.↵ Feu F, Ruiz del Arbol L, Banares R, et al. Double-blind randomized controlled trial comparing terlipressin and somatostatin for acute variceal hemorrhage. Variceal Bleeding Study Group. Gastroenterology 1996;111:1291-9.
35.↵ Bosch J, Kravetz D, Rodes J. Effects of somatostatin on hepatic and systemic hemodynamics in patients with cirrhosis of the liver: comparison with vasopressin. Gastroenterology 1981;80:518-25.
36.↵ Cirera I, Feu F, Luca A, et al. Effects of bolus injections and continuous infusions of somatostatin and placebo in patients with cirrhosis: a double-blind hemodynamic investigation. Hepatology 1995;22:106-11.
37.↵ Villanueva C, Ortiz J, Minana J, et al. Somatostatin treatment and risk stratification by continuous portal pressure monitoring during acute variceal bleeding. Gastroenterology 2001;121:110-7.
38.↵ Nevens F, Sprengers D, Fevery J. The effect of different doses of a bolus injection of somatostatin combined with a slow infusion on transmural oesophageal variceal pressure in patients with cirrhosis. J Hepatol 1994;20:27-31.
39.↵ Avgerinos A, Nevens F, Raptis S, et al. Early administration of somatostatin and efficacy of sclerotherapy in acute oesophageal variceal bleeds: the European Acute Bleeding Oesophageal Variceal Episodes (ABOVE) randomised trial. Lancet 1997;350: 1495-9.
40.↵ Burroughs AK, McCormick PA, Hughes MD, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of somatostatin for variceal bleeding. Emergency control and prevention of early variceal rebleeding. Gastroenterology 1990;99:1388-95.
41.↵ Gotzsche PC, Gjorup I, Bonnen H, et al. Somatostatin v placebo in bleeding oesophageal varices: randomised trial and meta-analysis. BMJ 1995;310:1495-8.
42.↵ Valenzuela JE, Schubert T, Fogel MR, et al. A multicenter, randomized, double-blind trial of somatostatin in the management of acute hemorrhage from esophageal varices. Hepatology 1989;10:958-61.
43.↵ Escorsell A, Bandi JC, Andreu V, et al. Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal hypertension. Gastroenterology 2001; 120: 161-9.
44.↵ Zironi G, Rossi C, Siringo S, et al. Short-and long-term hemodynamic response to octreotide in portal hypertensive patients: a double-blind, controlled study. Liver 1996; 16:225-34.
45.↵ Ottesen LH, Flyvbjerg A, Jakobsen P, et al. The pharmacokinetics of octreotide in cirrhosis and in healthy man. J Hepatol 1997;26:1018-25.
46.↵ Jenkins SA, Nott DM, Baxter JN. Pharmacokinetics of octreotide in patients with cirrhosis and portal hypertension; relationship between the plasma levels of the analogue and the magnitude and duration of the reduction in corrected wedged hepatic venous pressure. HPB Surg 1998;11:13-21.
47.↵ Avgerinos A, Armonis A, Rekoumis G, et al. The effect of somatostatin and octreotide on intravascular oesophageal variceal pressure in patients with cirrhosis. J Hepatol 1995;22:379-80.
48.↵ Moller S, Brinch K, Henriksen JH, et al. Effect of octreotide on systemic, central, and splanchnic haemodynamics in cirrhosis. J Hepatol 1997;26:1026-33.
49.↵ Albillos A, Rossi I, Iborra J, et al. Octreotide prevents postprandial splanchnic hyperemia in patients with portal hypertension. J Hepatol 1994;21:88-94.
50.↵ Besson I, Ingrand P, Person B, et al. Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding. N Engl J Med 1995;333:555-60.
51.↵ Sung JJ, Chung SC, Yung MY, et al. Prospective randomised study of effect of octreotide on rebleeding from oesophageal varices after endoscopic ligation. Lancet 1995; 346:1666-9.
52.↵ Zuberi BF, Baloch Q. Comparison of endoscopic variceal sclerotherapy alone and in combination with octreotide in controlling acute variceal hemorrhage and early rebleeding in patients with low-risk cirrhosis. Am J Gastroenterol 2000;95:768-71.
53.↵ Group IOVS, Burroughs AK. Double blind RCT of 5-day octreotide versus placebo, associated with sclerotherapy for trial/failures [abstract]. Hepatology 1996;24:352A.
54.↵ Calès P, Masliah C, Bernard B, et al. Early administration of vapreotide for variceal bleeding in patients with cirrhosis. French Club for the Study of Portal Hypertension. N Engl J Med 2001;344:23-8.
55.↵ Lebrec D, Vinel JP, Dupas JL. Complications of portal hypertension in adults: a French consensus. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:403-10.
56.↵ Luketic VA. Management of portal hypertension after variceal hemorrhage [review]. Clin Liver Dis 2001;5:677-707, ix.
57.↵ Waked I, Korula J. Analysis of long-term endoscopic surveillance during follow-up after variceal sclerotherapy from a 13-year experience. Am J Med 1997;102:192-9.
58.↵ Westaby D, Macdougall BR, Williams R. Improved survival following injection sclerotherapy for esophageal varices: final analysis of a controlled trial. Hepatology 1985; 5:827-30.
59.↵ Seewald S, Sriram PV, Naga M, et al. Cyanoacrylate glue in gastric variceal bleeding. Endoscopy 2002;34:926-32.
60.↵ Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension. Hepatology 2005;41:386-400.
61.↵ D'Amico G, Luca A, Morabito A, et al. Uncovered transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis. Gastroenterology 2005; 129: 1282-93.
62.↵ Henderson JM. Salvage therapies for refractory variceal hemorrhage. Clin Liver Dis 2001;5:709-25.
63.↵ Saab S, Nieto JM, Ly D, et al. TIPS versus paracentesis for cirrhotic patients with refractory ascites [review]. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004889.
64.↵ Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, et al. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology 2004;126:469-75.
65.↵ De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension [published erratum in J Hepatol 2005;43(3):547]. J Hepatol 2005;43:167-76.
66.↵ Duggan JM. Review article: transfusion in gastrointestinal haemorrhage — If, when and how much? Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1109-13.
67.↵ McCormick PA, Jenkins SA, McIntyre N, et al. Why portal hypertensive varices bleed and bleed: a hypothesis. Gut 1995;36:100-3.
68.↵ Castaneda B, Debernardi-Venon W, Bandi JC, et al. The role of portal pressure in the severity of bleeding in portal hypertensive rats. Hepatology 2000;31:581-6.Google Scholar
69.↵ Bleichner G, Boulanger R, Squara P, et al. Frequency of infections in cirrhotic patients presenting with acute gastrointestinal haemorrhage. Br J Surg 1986;73:724-6.
70.↵ Goulis J, Armonis A, Patch D, et al. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 1998;27:1207-12.
71.↵ Bernard B, Grange JD, Khac EN, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 1999;29:1655-61.
72.↵ Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, et al. Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic inpatients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Scand J Gastroenterol 2003;38:193-200.
73.↵ Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol 2000;32:142-53.
74.↵ Nevens F. Review article: a critical comparison of drug therapies in currently used therapeutic strategies for variceal haemorrhage [review]. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(Suppl 3):18-22; discussion 23.
75.↵ Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. Current management of portal hypertension. J Hepatol 2003;38(Suppl 1):S54-68.
76.↵ Dib N, Konate A, Oberti F, et al. Non-invasive diagnosis of portal hypertension in cirrhosis. Application to the primary prevention of varices. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29:957-87.
77.↵ Calès P, Oberti F, Bernard-Chabert B, et al. Evaluation of Baveno recommendations for grading esophageal varices. J Hepatol 2003;39:657-9.
78.↵ Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2001;120:726-48.
79.↵ Hillon P, Lebrec D, Munoz C, et al. Comparison of the effects of a cardioselective and a nonselective beta-blocker on portal hypertension in patients with cirrhosis. Hepatology 1982;2:528-31.
80.↵ Mills PR, Rae AP, Farah DA, et al. Comparison of three adrenoreceptor blocking agents in patients with cirrhosis and portal hypertension. Gut 1984;25:73-8.
81.↵ Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology 1990;99:1401-7.
82. Lebrec D, Hillon P, Munoz C, et al. The effect of propranolol on portal hypertension in patients with cirrhosis: a hemodynamic study. Hepatology 1982;2:523-7.
83. Garcia-Tsao G, Grace ND, Groszmann RJ, et al. Short-term effects of propranolol on portal venous pressure. Hepatology 1986;6:101-6.
84.↵ Vorobioff J, Picabea E, Gamen M, et al. Propranolol compared with propranolol plus isosorbide dinitrate in portal-hypertensive patients: long-term hemodynamic and renal effects. Hepatology 1993;18:477-84.
85.↵ Feu F, Bordas JM, Garcia-Pagan JC, et al. Double-blind investigation of the effects of propranolol and placebo on the pressure of esophageal varices in patients with portal hypertension. Hepatology 1991;13:917-22.
86.↵ Bosch J, Groszmann RJ. Measurement of azygos venous blood flow by a continuous thermal dilution technique: an index of blood flow through gastroesophageal collaterals in cirrhosis. Hepatology 1984;4:424-9.
87.↵ Calès P, Braillon A, Jiron MI, et al. Superior portosystemic collateral circulation estimated by azygos blood flow in patients with cirrhosis. Lack of correlation with oesophageal varices and gastrointestinal bleeding. Effect of propranolol. J Hepatol 1985; 1:37-46.
88.↵ Bosch J, Masti R, Kravetz D, et al. Effects of propranolol on azygos venous blood flow and hepatic and systemic hemodynamics in cirrhosis. Hepatology 1984; 4: 1200-5.
89.↵ Feu F, Bordas JM, Luca A, et al. Reduction of variceal pressure by propranolol: comparison of the effects on portal pressure and azygos blood flow in patients with cirrhosis. Hepatology 1993;18:1082-9.
90.↵ Bandi JC, Garcia-Pagan JC, Escorsell A, et al. Effects of propranolol on the hepatic hemodynamic response to physical exercise in patients with cirrhosis. Hepatology 1998; 28:677-82.
91.↵ Perez-Paramo M, Munoz J, Albillos A, et al. Effect of propranolol on the factors promoting bacterial translocation in cirrhotic rats with ascites. Hepatology 2000; 31: 43-8.
92.↵ Bendtsen F, Simonsen L, Henriksen JH. Effect on hemodynamics of a liquid meal alone and in combination with propranolol in cirrhosis. Gastroenterology 1992;102:1017-23.
93.↵ Bellis L, Berzigotti A, Abraldes JG, et al. Low doses of isosorbide mononitrate attenuate the postprandial increase in portal pressure in patients with cirrhosis. Hepatology 2003;37:378-84.
94.↵ Vorobioff JD, Gamen M, Kravetz D, et al. Effects of long-term propranolol and octreotide on postprandial hemodynamics in cirrhosis: a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2002;122:916-22.
95.↵ Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, et al. Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium. Hepatology 1998;28:868-80.
96.↵ Feu F, Garcia-Pagan JC, Bosch J, et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet 1995;346:1056-9.
97.↵ Gluud C, Henriksen JH, Nielsen G. Prognostic indicators in alcoholic cirrhotic men. Hepatology 1988;8:222-7.
98.↵ Moitinho E, Escorsell A, Bandi JC, et al. Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding. Gastroenterology 1999;117:626-31.CrossRefPubMedGoogle Scholar
99.↵ Vinel JP, Cassigneul J, Levade M, et al. Assessment of short-term prognosis after variceal bleeding in patients with alcoholic cirrhosis by early measurement of portohepatic gradient. Hepatology 1986;6:116-7.
100.↵ Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, et al. Hemodynamic response to pharmacological treatment of portal hypertension and long-term prognosis of cirrhosis. Hepatology 2003;37:902-8.
101.↵ Huet PM, Pomier-Layrargues G. The hepatic venous pressure gradient: “remixed and revisited” [review]. Hepatology 2004;39:295-8.
102.↵ Navasa M, Chesta J, Bosch J, et al. Reduction of portal pressure by isosorbide-5-mononitrate in patients with cirrhosis. Effects on splanchnic and systemic hemodynamics and liver function. Gastroenterology 1989;96:1110-8.
103.↵ Garcia-Pagan JC, Navasa M, Bosch J, et al. Enhancement of portal pressure reduction by the association of isosorbide-5-mononitrate to propranolol administration in patients with cirrhosis. Hepatology 1990;11:230-8.
104.↵ Calès P, Oberti F, Payen JL, et al. Lack of effect of propranolol in the prevention of large oesophageal varices in patients with cirrhosis: a randomized trial. French-Speaking Club for the Study of Portal Hypertension. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11:741-5.
105.↵ Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Makuch RW, et al. Multicenter randomized placebo-controlled trial of non-selective beta-blockers in the prevention of the complications of portal hypertension: final results and identification of a predictive factor. Hepatology 2003;38:206A.
106.↵ Merkel C, Marin R, Angeli P, et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology 2004;127:476-84.
107.↵ Propranolol prevents first gastrointestinal bleeding in non-ascitic cirrhotic patients. Final report of a multicenter randomized trial. The Italian Multicenter Project for Propranolol in Prevention of Bleeding. J Hepatol 1989;9:75-83.
108.↵ Conn HO. Propranolol-induced reduction in recurrent variceal hemorrhage in schistosomiasis. Hepatology 1990;11:1090-2.
109.↵ Lebrec D, Poynard T, Capron JP, et al. Nadolol for prophylaxis of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. A randomized trial. J Hepatol 1988;7:118-25.
110.↵ Pascal JP, Calès P. Propranolol in the prevention of first upper gastrointestinal tract hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. N Engl J Med 1987;317:856-61.
111.↵ Talwalkar JA, Kamath PS. An evidence-based medicine approach to beta-blocker therapy in patients with cirrhosis. Am J Med 2004;116:759-66.
112.↵ Bosch J, Garcia-Pagan JC. Complications of cirrhosis. I. Portal hypertension. J Hepatol 2000;32:141-56.
113.↵ Bosch J, Garcia-Pagan JC. Prevention of variceal rebleeding. Lancet 2003;361:952-4.
114.↵ Calès P, Grasset D, Ravaud A, et al. Pharmacodynamic and pharmacokinetic study of propranolol in patients with cirrhosis and portal hypertension. Br J Clin Pharmacol 1989;27:763-70.
115.↵ Calès P. Optimal use of propranolol in portal hypertension. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:207-8.
116.↵ Abraczinskas DR, Ookubo R, Grace ND, et al. Propranolol for the prevention of first esophageal variceal hemorrhage: A lifetime commitment? Hepatology 2001; 34: 1096-102.
117.↵ Angelico M, Carli L, Piat C, et al. Effects of isosorbide-5-mononitrate compared with propranolol on first bleeding and long-term survival in cirrhosis. Gastroenterology 1997;113:1632-9.
118.↵ Garcia-Pagan JC, Villanueva C, Vila MC, et al. Isosorbide mononitrate in the prevention of first variceal bleed in patients who cannot receive beta-blockers. Gastroenterology 2001;121:908-14.
119.↵ Burroughs AK, Jenkins WJ, Sherlock S, et al. Controlled trial of propranolol for the prevention of recurrent variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1983;309:1539-42.
120.↵ Colombo M, de Franchis R, Tommasini M, et al. Beta-blockade prevents recurrent gastrointestinal bleeding in well-compensated patients with alcoholic cirrhosis: a multicenter randomized controlled trial. Hepatology 1989;9:433-8.
121.↵ Lebrec D, Poynard T, Bernuau J, et al. A randomized controlled study of propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a final report. Hepatology 1984;4:355-8.
122.↵ Rossi V, Calès P, Burtin P, et al. Prevention of recurrent variceal bleeding in alcoholic cirrhotic patients: prospective controlled trial of propranolol and sclerotherapy. J Hepatol 1991;12:283-9.
123.↵ Gournay J, Masliah C, Martin T, et al. Isosorbide mononitrate and propranolol compared with propranolol alone for the prevention of variceal rebleeding. Hepatology 2000;31:1239-45.
124.↵ Thabut D. [Gastrointestinal hemorrhage. How to prevent rebleeding: role of pharmacological and endoscopic treatments]. Gastroenterol Clin Biol 2004;28(Spec No 2):B73-82.
125.↵ D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995;22:332-54.
126.↵ Heresbach D, Jacquelinet C, Nouel O, et al. [Sclerotherapy versus ligation in hemorrhage caused by rupture of esophageal varices. Direct meta-analysis of randomized trials]. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:914-20.
127.↵ Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta-analysis. Ann Intern Med 1995;123:280-7.
128.↵ Karsan HA, Morton SC, Shekelle PG, et al. Combination endoscopic band ligation and sclerotherapy compared with endoscopic band ligation alone for the secondary prophylaxis of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2005;50:399-406.
129.↵ Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomized trial. Hepatology 2000;32:461-5.
130.↵ Ink O, Martin T, Poynard T, et al. Does elective sclerotherapy improve the efficacy of long-term propranolol for prevention of recurrent bleeding in patients with severe cirrhosis? A prospective multicenter, randomized trial. Hepatology 1992;16: 912-9.
131.↵ O'Connor KW, Lehman G, Yune H, et al. Comparison of three nonsurgical treatments for bleeding esophageal varices. Gastroenterology 1989;96:899-906.
132.↵ Luca A, D'Amico G, La Galla R, et al. TIPS for prevention of recurrent bleeding in patients with cirrhosis: meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology 1999; 212:411-21.
133.↵ Spina GP, Henderson JM, Rikkers LF, et al. Distal spleno-renal shunt versus endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding. A meta-analysis of 4 randomized clinical trials. J Hepatol 1992;16:338-45.
134.↵ Gines P, Cardenas A, Arroyo V, et al. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004;350:1646-54.
135.↵ Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003; 38: 258-66.
136.↵ Castellote J, Lopez C, Gornals J, et al. Rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis by use of reagent strips. Hepatology 2003;37:893-6.
137.↵ Sapey T, Mena E, Fort E, et al. Rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis with leukocyte esterase reagent strips in a European and in an American center. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:187-92.
138.↵ Thevenot T, Cadranel JF, Nguyen-Khac E, et al. Diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients by use of two reagent strips. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:579-83.
139.↵ Vanbiervliet G, Rakotoarisoa C, Filippi J, et al. Diagnostic accuracy of a rapid urine-screening test (Multistix8SG) in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1257-60.
140.↵ Perez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R, et al. Randomized comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic cirrhosis with ascites. Relationship between the diuretic response and the activity of the renin-aldosterone system. Gastroenterology 1983;84:961-8.
141.↵ Wilkinson SP, Jowett TP, Slater JD, et al. Renal sodium retention in cirrhosis: relation to aldosterone and nephron site. Clin Sci (Lond) 1979;56:169-77.
142.↵ Peltekian KM, Wong F, Liu PP, et al. Cardiovascular, renal, and neurohumoral responses to single large-volume paracentesis in patients with cirrhosis and diuretic-resistant ascites. Am J Gastroenterol 1997;92:394-9.
143.↵ Suzuki H, Stanley AJ. Current management and novel therapeutic strategies for refractory ascites and hepatorenal syndrome. QJM 2001;94:293-300.
144.↵ Wong F, Sniderman K, Liu P, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: effects on hemodynamics and sodium homeostasis in cirrhosis and refractory ascites. Ann Intern Med 1995;122:816-22.
145.↵ Wong F, Sniderman K, Liu P, et al. The mechanism of the initial natriuresis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Gastroenterology 1997;112:899-907.
146.↵ Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996;23:164-76.
147.↵ Duvoux C, Zanditenas D, Hezode C, et al. Effects of noradrenalin and albumin in patients with type I hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology 2002;36:374-80.
148.↵ Angeli P, Volpin R, Gerunda G, et al. Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide. Hepatology 1999;29:1690-7.
149.↵ Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000;47:288-95.
150.↵ Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-9.
151. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973;60:646-9.
152. D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-31.
No hay comentarios:
Publicar un comentario