Reemplazo de la Escala de coma de Glasgow en Triage prehospitalario
Eliminando la escala de coma de Glasgow del Triage del trauma: ¿Una vaca sagrada sacrificada? Han propuesto usar en su lugar una herramienta de triage más simple si una persona lesionada no está siguiendo los comandos.
Autor(es): Emily Hopkins, MSPH, Steven M. Green, MD, Michael Kiemeney, MD, Jason S. Haukoos,MD.
Enlace: Ann Emerg Med. 2018.03.038
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El personal extrahospitalario de todo el mundo calcula la puntuación de la Escala de coma de Glasgow (GCS) de 13 puntos como una parte rutinaria del triage de campo. Un gran estudio de validación de dos centros proporciona una buena evidencia de que "el paciente no sigue los comandos" (no responde a órdenes simples) es tan predictivo como la escala de coma de Glasgow más compleja.
Una contribución característica de la atención prehospitalaria moderna ha sido regionalizar la atención traumatológica. Bajo la regionalización, los pacientes gravemente heridos no son transportados al hospital más cercano, sino que van al centro de traumatología designado de la región (se les "prioriza").
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El personal extrahospitalario de todo el mundo calcula la puntuación de la Escala de coma de Glasgow (GCS) de 13 puntos como una parte rutinaria del triage de campo. Queremos validar de forma independiente una evaluación binaria más simple para reemplazar el GCS para esta tarea.
Se analizaron los registros de centros de trauma de Loma Linda University Health (2003 a 2015) y Denver Health Medical Center (2009 a 2015) para comparar la evaluación binaria "el paciente no sigue órdenes" (es decir, puntaje motor GCS <6) con puntuación GCS menor o igual a 13 para la predicción de 5 resultados de trauma: intubación de emergencia, lesión cerebral clínicamente significativa, necesidad de intervención neuroquirúrgica, puntaje de gravedad de lesión mayor a 15 y mortalidad. Como un análisis secundario, se evaluaron de forma similar otras 3 medidas más simples que la GCS: puntaje del motor GCS menor que 5, puntaje motor simplificado, y la escala "alerta, voz, dolor, no responde".
En este análisis de 47.973 pacientes con traumatismo, encontramos que la evaluación binaria "el paciente no sigue órdenes" fue esencialmente idéntica a la puntuación GCS menor o igual a 13 para la predicción de los 5 resultados del trauma, con razones de probabilidad positivas ligeramente superiores (p. Ej. , los de mortalidad 2.37 versus 2.13) compensan los negativos negativos (por ejemplo, los de mortalidad 0.25 versus 0.24) y su representación gráfica de sensibilidad versus especificidad superponiendo la curva de predicción de GCS. Encontramos resultados similares para las otras 3 medidas simplificadas.
► ¿Pero cómo decide el personal prehospitalario?
Usan las pautas de los CDC para el triage de campo de pacientes lesionados. Estas pautas dirigen al personal prehospitalario a la clasificación ascendente cuando un paciente tiene un puntaje de Glasgow Coma Scale (GCS) <14 o cumple con uno de los otros numerosos criterios para la clasificación ascendente.
Debido a que la GCS es una molestia para que los paramédicos aprendan y calculen, los investigadores han propuesto usar en su lugar una herramienta de triage más simple: si una persona lesionada no está siguiendo los comandos, la clasificación se lleva a cabo.
Ahora los investigadores informan sobre un estudio de validación de dos centros que compara el valor predictivo de esta herramienta dicotómica triage con la de la GCS completa.
Este análisis de casi 48,000 pacientes con trauma encontró que "el paciente no sigue órdenes" tuvo el mismo valor predictivo que GCS <14 para todos los resultados de trauma estudiados, con proporciones de verosimilitud positivas ligeramente superiores (p. Ej., Para la mortalidad, 2,37 contra 2,13) ligeramente negativos (por ejemplo, los de mortalidad, 0.25 vs. 0.24).
En esta validación externa de 2 centros, se confirmó que una simple evaluación binaria - "el paciente no sigue los comandos" - podría reemplazar efectivamente la GCS más complicado para el triage de traumatismos en el campo.
Para minimizar el tiempo en el campo, el panel de expertos que posee estas pautas debería simplificarlas. ¿El primer paso? Elimine la Escala de Coma de Glasgow y, en su lugar, use solo la clasificación ascendente si el paciente no está siguiendo los comandos.
La escala de glasgow, sigue siendo una herramienta practica para quienes estan en permanente contaco con el politrauma, permite que se este entrenado para su manejo sin demasiado inconveniente. Dentro de la actualizacion en la emergencia es bueno la renovacion, pero tambien es cierto que lo que funciona bien no es necesario modificar. Lo que se deberia estimular al profesional no resumir los procesos de evaluacion.
El presente estudio no elimina la escala de Glasgow, solo recomienda no terminar su aplicación si el paciente no es capaz de obedecer órdenes. El propósito es una clasificación y traslado más rápidos del paciente con trauma craneoencefálico en estado crítico.
El personal médico y paramédico que a nivel prehospitalario es hábil y experto para diagnosticar el estado neurológico de un trauma craneoencefálico puede seguir usando sin problemas la GCS. Sin embargo para principiantes y personas que se les dificulte aprender el método científico de clasificación podrán iniciar con esa simple evaluación de identificar si "el paciente no sigue comandos" para reducir la duración en el área de la escena y con ello no prolongar, sino más bien acortar la hora dorada.
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1. Sasser, S.M., Hunt, R.C., Faul, M. et al, Guidelines for field triage of injured patients: 2011 report. Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:1–20.
2. Zuercher, M., Ummenhofer, W., Baltussen, A. et al, The use of Glasgow Coma Scale in injury assessment: a critical review. Brain Inj. 2009;23:371–384.
3. Green, S.M. Cheerio, laddie! bidding farewell to the Glasgow Coma Scale. Ann Emerg Med. 2011;58:427–430.
4. Green, S.M., Haukoos, J.S., Schriger, D.L. How to measure the Glasgow Coma Scale?. Ann Emerg Med. 2017;70:158–160.
5. Gill, M., Reiley, D.G., Green, S.M. Interrater reliability of Glasgow Coma Scale scores in the emergency department. Ann Emerg Med. 2004;43:215–223.
6. Gill, M., Martens, K., Lynch, E.L. et al, Interrater reliability of 3 simplified neurologic scales applied to adults presenting to the emergency department with altered levels of consciousness. Ann Emerg Med. 2007;49:403–407.
7. Teasdale, G., Knill-Jones, R., Vander Sande, J. Observer variability in assessing impaired consciousness and coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1978;41:603–610.
8. Fischer, M., Rüegg, S., Czaplinski, A. et al, Inter-rater reliability of the Full Outline of Unresponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in critically ill patients: a prospective observational study. Crit Care. 2010;14:R64.
9. Holdgate, A., Ching, N., Angonese, L. Variability in agreement between physicians and nurses when measuring the Glasgow Coma Scale in the emergency department limits its clinical usefulness. Emerg Med Australas. 2006;18:379–384.
10. Rowley, G., Fielding, K. Reliability and accuracy of the Glasgow Coma Scale with experienced and inexperienced users. Lancet. 1991;337:535–538.
11. Juarez, V.J., Lyons, M. Interrater reliability of the Glasgow Coma Scale. J Neurosci Nurs. 1995;27:283–286.
12. Tesseris, J., Pantazidis, N., Routsi, C. et al, A comparative study of the Reaction Level Scale (RLS 85) with Glasgow Coma Scale (GCS) and Edinburgh-2 Coma Scale (Modified) (E2CS(M)). Acta Neurochir (Wien). 1991;110:65–76.
13. Bassi, S., Buxton, N., Punt, J.A. et al, Glasgow Coma Scale: a help or a hindrance?. Br J Neurosurg. 1999;13:526.
14. Reith, F.C., Synnot, A., van den Brande, R. et al, Factors influencing the reliability of the Glasgow Coma Scale: a systematic review. Neurosurgery. 2017;80:829–839.
15. Winship, C., Williams, B., Boyle, M.J. Should an alternative to the Glasgow Coma Scale be taught to paramedic students?. Emerg Med J. 2013;30:e19.
16. Peters, M.J. “Simplicity does not precede complexity, but follows it”: evolution of the Glasgow Coma Scale. Pediatr Crit Care Med. 2010;11:423–424.
17. Bledsoe, B.E., Casey, M.J., Feldman, J. et al, Glasgow Coma Scale scoring is often inaccurate. Prehosp Disaster Med. 2014;30:46–53.
18. Heim, C., Schoettker, P., Gilliard, N. et al, Knowledge of Glasgow Coma Scale by air-rescue physicians. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009;17 (39-36).
19. Gill, M., Windemuth, R., Steele, R. et al, A comparison of the Glasgow Coma Scale score to simplified alternative scores for the prediction of traumatic brain injury outcomes. Ann Emerg Med. 2005;45:37–42.
20. Gill, M., Steele, R., Windemuth, R. et al, A comparison of five simplified scales to the prehospital Glasgow Coma Scale for the prediction of traumatic brain injury outcomes. Acad Emerg Med. 2006;13:968–973.
21. Haukoos, J.S., Gill, M.R., Rabon, R.E. et al, Validation of the Simplified Motor Score for the prediction of brain injury outcomes after trauma. Ann Emerg Med. 2007;50:18–24.
22. Fortune, P.M., Shann, F. The motor response to stimulation predicts outcome as well as the full Glasgow Coma Scale in children with severe head injury. Pediatr Crit Care Med. 2010;11:339–342.
23. Thompson, D.O., Hurtado, T.R., Liao, M.M. et al, Validation of the Simplified Motor Score in the prehospital setting for the prediction of outcomes following traumatic brain injury. Ann Emerg Med. 2011;58:417–425.
24. Brown, J.B., Forsythe, J.M., Stassen, N.A. et al, Evidence-based improvement of the National Trauma Triage Protocol: the Glasgow Coma Scale versus Glasgow Coma Scale motor subscale. J Trauma. 2014;77:95–102.
25. Acker, S.N., Ross, J.T., Patrick, D.A. et al, Glasgow motor scale alone is equivalent to Glasgow Coma Scale at identifying children at risk for serious traumatic brain injury. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77:304–309.
26. Meredith, W., Rutledge, R., Hansen, A.R. et al, Field triage of trauma patients based upon the ability to follow commands: a study in 29,573 injured patients. J Trauma. 1995;38:129–135.
27. McNarry, A.F., Goldhill, D.R. Simple bedside assessment of level of consciousness: comparison of two simple assessment scales with the Glasgow Coma Scale. Anaesthesia. 2004;59:34–37.
28. Van de Voorde, P., Sabbe, M., Rizopoulos, D. et al, Assessing the level of consciousness in children: a plea for the Glasgow Coma Motor subscore. Resuscitation. 2008;76:175–179.
29. Healey, C., Osler, T.M., Rogers, F.B. et al, Improving the Glasgow Coma Scale score: motor score alone is a better predictor. J Trauma. 2003;54:671–678.
30. Ross, S.E., Leipold, C., Terregino, C. et al, Efficacy of the motor component of the Glasgow Coma Scale in trauma triage. J Trauma. 1998;45:42–44.
31. Al-Salamah, M.A., McDowell, I., Stiell, I.G. et al, Initial emergency department trauma scores from the OPALS study: the case for the motor score in blunt trauma. Acad Emerg Med. 2004;11:834–842.
32. Moore, L., Lavoie, A., Camden, S. et al, Statistical validation of the Glasgow coma score. J Trauma. 2006;60:1238–1243.
33. Kupas, D.F., Melnychuk, E.M., Young, A.J. Glasgow Coma Scale motor component (“patient does not follow commands”) performs similarly to total Glasgow Coma Scale in predicting severe injury in trauma patients. Ann Emerg Med. 2016;68:744–750.e3.
34. Beskind, D.L., Stolz, U., Gross, A. et al, A comparison of the prehospital motor component of the Glasgow Coma Scale (mGCS) to the prehospital total GCS (tGCS) as a prehospital risk adjustment measure for trauma patients. Prehosp Emerg Care. 2014;18:68–75.
35. Viven, B., Yeguiayan, J.M., Le Manach, Y. et al, The motor component does not convey all the mortality prediction capacity of the Glasgow Coma Scale in trauma patients. Am J Emerg Med. 2012;30:1032–1041.
36. Caterino, J.M., Raubenolt, A. The prehospital simplified motor score is as accurate as the prehospital Glasgow Coma Scale: analysis of a statewide trauma registry. Emerg Med J. 2012;29:492–496.
37. Riechers, R.G. 2nd, Ramage, A., Brown, W. et al, Physician knowledge of the Glasgow Coma Scale. J Neurotrauma. 2005;22:1327–1334.
38. Thompson, D.O., Hurtado, T.R., Liao, M.M. et al, Validation of the Simplified Motor Score in the out-of-hospital setting for the prediction of outcomes after traumatic brain injury. Ann Emerg Med. 2011;58:417–425.
39. Feldman, A., Hart, K.W., Lindsell, C.J. et al, Randomized controlled trial of a scoring aid to improve Glasgow Coma Scale scoring by emergency medical services providers. Ann Emerg Med. 2015;65:325–329.
40. Teasdale, G., Jennett, B., Murray, L. et al, Glasgow Coma Scale: to sum or not to sum. Lancet. 1983;2:678.
41. Teoh, L.S., Gowardman, J.R., Larsen, P.D. et al, Glasgow Coma Scale: variation in mortality among permutations of specific total scores. Intensive Care Med. 2000;26:157–161.
42. Reith, F.C.M., Lingsma, H.F., Gabbe, B.J. et al, Differential effects of the Glasgow Coma Scale score and its components: an analysis of 54,069 patients with traumatic brain injury. Injury. 2017;48:1932–1943.
43. Baxt, W.G., Jones, G., Fortlage, D. The Trauma Triage Rule: a new, resource-based approach to the prehospital identification of major trauma victims. Ann Emerg Med. 1990;19:1401–1406.
44. Chou, R., Totten, A.M., Carney, N. et al, Predictive utility of the total Glasgow Coma Scale versus the motor component of the Glasgow Coma Scale for identification of patients with serious traumatic injuries. Ann Emerg Med. 2017;70:143–157.
45. Newgard, C.D., Haukoos, J. Missing data in clinical research—part 2: multiple imputation. Acad Emerg Med. 2007;14:669–678.
46. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support course. Available at: https://www.facs.org/quality-programs/trauma/atls. Accessed June 14, 2017.
47. Wears, R.L. Lessons from the Glasgow Coma Scale. Ann Emerg Med. 2012;59:338.
48. Horton, C.L., Brown, C.A., Raja, A.S. Trauma airway management. J Emerg Med. 2014;46:814–820.
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