Síndrome del colon irritable
Es un trastorno crónico del tracto gastrointestinal inferior: Actualización basada en revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios aleatorizados controlados. Los criterios Rome actuales subdividen al SCI por las características de las heces.
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El síndrome del colon irritable (SCI) es la enfermedad gastrointestinal más común hallada en atención primaria y secundaria. El trastorno es más común en jóvenes y mujeres. El diagnóstico debe basarse más en los síntomas y el criterio clínico que en la exclusión de la causa subyacente luego de exhaustivos estudios. No hay un conocimiento que unifique las causas pero se han identificado marcadores biológicos. El tratamiento tiene la finalidad de aliviar los síntomas predominantes aunque los mismos pueden variar con el tiempo. Dado que no existe tratamiento para esta enfermedad, su presencia origina una carga asistencial y económica muy grande.
No hay un conocimiento que unifique las causas de la enfermedad inflamatoria intestinal pero se han identificado marcadores biológicos.
La prevalencia de SCI en la comunidad varía entre el 5 y el 20%, con porcentajes mundiales variables según la geografía (sudeste asiático 7%; Europa 12% y América del Sur 21%). La forma que más predomina es el subtipo SCI-D (40%) siendo la menos común el tipo SCI-M. También se comprobó que hay mayor prevalencia entre las personas >50 años. Algunos estudios han hallado una prevalencia diferente según el nivel socioeconómico. Las mujeres suelen sufrir con mayor frecuencia el SCI-C. Los estudios de seguimiento longitudinal no han comprobado que este síndrome afecte la supervivencia en la comunidad.
⬥ ¿Cuál es la fisiopatología subyacente del síndrome del colon irritable?
No hay una causa única que explique los síntomas de este síndrome. Sin embargo, se han propuesto varios mecanismos. La enfermedad se asocia con niveles elevados de trastornos mentales y de aplicación de estrategias para compensar la malabsorción. La enfermedad tiene características familiares, probablemente por causas genéticas y de crianza. Los pacientes presentan heces pequeñas y tránsito colónico anormal en comparación con los controles normales, lo que indica que las alteraciones de la consistencia de las heces y de la frecuencia de la defecación podrían estar relacionadas con la motilidad gastrointestinal. El dolor o el malestar abdominal podrían estar generados por estímulos anormales (por ej., el meteorismo) o por hipersensibilidad visceral y el procesamiento del dolor a nivel central. El umbral del dolor provocado por la distensión abdominal es más bajo en los pacientes con SCI como así los niveles de estimulación cerebral son más elevados en las zonas asociadas con la modulación y el inicio del dolor. Algunos investigadores informaron la presencia de flora anormal. También se ha propuesto la existencia de un proceso inflamatorio crónico de la mucosa gastrointestinal de grado bajo, motivado por la activación inapropiada de los mastocitos. En algunos pacientes se han identificado biomarcadores pero son de significado incierto.
Figura1: Mecanismos etiológicos propuestos en SII
Figura1: Mecanismos etiológicos propuestos en SII
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⬥ ¿Qué es el síndrome del colon irritable y cómo se contrae?
Es un trastorno crónico del tracto gastrointestinal inferior. Se manifiesta con dolor o malestar abdominal acompañados de alteraciones de la consistencia de las heces o la frecuencia de la defecación. Los criterios Rome actuales subdividen al SCI por las características de las heces. Por lo tanto el SCI se clasifica en: SCI con predominio de diarrea (SCI-D), SCI con predominio de constipación (SCI-C) o, SCI mixto (SCI-M). Muchos pacientes no pueden ser clasificados porque las características fecales cambian durante el transcurso del tiempo.
⬥ ¿Cómo se hace el diagnóstico de síndrome del colon irritable?
En los pacientes que no presentan signos gastrointestinales de alarma (≥50 años sin cribado previo para el cáncer de colon; antecedentes familiares de cáncer de colon; adelgazamiento; proctorragia; alteraciones recientes del ritmo intestinal; tumor abdominal; anemia ferropénica; sangre oculta en materia fecal), que tienen síntomas de SCI de larga data, el diagnostico tiene una base clínica y no es necesario recurrir a estudios invasivos. Una guía para el diagnostico clínico es basarse en los criterios de Manning y en los criterios de Rome III.
Sin embargo, revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios de observación realizados en atención secundaria mostraron que estos criterios no han sido suficientemente validados para ser aplicados con certeza en el SCI. De todos modos, los médicos de atención primaria están familiarizados con esos criterios y a menudo pueden hacer el diagnostico basados en los síntomas. El seguimiento longitudinal de pacientes con SCI ha mostrado que es muy raro que se desarrolle una enfermedad orgánica relacionada. Por lo tanto, las pruebas diagnósticas están reservadas para los pacientes con signos de alarma. No hay evidencia que apoye la realización de análisis de sangre en forma sistemática, aunque los médicos suelen solicitar hemograma completo y proteína C reactiva. La baja tasa de enfermedad celíaca (5%) no justifica las pruebas serológicas sistemáticas para detectar esa enfermedad.
Lo que favorece arribar al diagnóstico y garantiza la satisfacción y la reducción de las consultas del paciente es la buena relación médico-paciente.aa
⬥ ¿Cuáles son las opciones terapéuticas?
► Dieta y estilo de vida
Las fibras aumentan el tránsito intestinal pero hay controversias sobre su acción terapéutica. Una revisión de Cochrane no encontró beneficios derivados del consumo de fibras solubles o insolubles. Sin embargo, algunos estudios incluidos en esa revisión hallaron beneficios de la fibra ispágula. Esta diferencia en los resultados probablemente sea el producto de los diferentes puntos finales utilizados.
Los pacientes con SCI pueden relatar que ciertos productos alimenticios desencadenan los síntomas. Recientemente se ha comprobado que la dieta de oligopolisacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles (dieta FODMAP) genera los síntomas del SCI, por su fermentación y efectos osmóticos, por lo que se ha propuesto una dieta con bajo FODMAP. Los alimentos con un elevado nivel de FODMAP incluyen ciertas frutas (manzanas, cerezas, duraznos, cítricos), edulcorantes artificiales, la mayoría de los productos que contienen lactosa, las legumbres y muchos vegetales verdes (brócoli, repollitos de Bruselas, repollo, coles). Un estudio que seleccionó a 15 pacientes de un nivel de atención secundaria que pasaron de cumplir con una dieta de bajo nivel de FODMAP a una dieta de nivel elevado comprobó un empeoramiento de los síntomas de SCI (dolor o malestar, distensión y flatulencia). Otro estudio aleatorizado controlado mostró una mejoría de los síntomas con una dieta libre de gluten en personas no celíacas, comparados con los que recibieron gluten en forma azarosa.
Se ha comprobado que el ejercicio mejora la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica, ambos asociados al SCI. Un estudio aleatorizado y controlado de 102 pacientes atendidos en el nivel terciario que aumentaron la actividad física durante 12 semanas comprobó dicha mejoría, a diferencia de los controles que siguieron con el mismo grado de actividad física y mantuvieron o empeoraron sus síntomas.
La educación del paciente también ha brindado algunos beneficios. Un estudio en atención terciaria que coordinó un programa de educación para pacientes con SCI comprobó una mejoría en los pacientes con mayor asistencia a las clases. El consejo de lograr un sueño reparador también se asoció con la mejoría y la melatonina administrada a mujeres con SCI consiguió una respuesta significativamente superior en comparación con los controles.
► Placebo
La tasa de respuesta al placebo de los pacientes con SCI es elevada. Un metaanálisis de 72 estudios mostró una tasa de respuesta al placebo del 40%. Un estudio reciente realizado en atención terciaria reclutó 80 pacientes que fueron distribuidos al azar para recibir placebo en forma conocida—estos pacientes habían manifestado que obtenían “efectos benéficos través de un proceso de autocuración mente-cuerpo”— o, no tratamiento. Casi el 50% de los pacientes asignados al grupo placebo manifestaron un alivio adecuado de los síntomas, el cual fue significativamente superior al manifestado por el grupo sin tratamiento. Los autores consideraron que esta nueva estrategia permite el uso ético del placebo como tratamiento, sin necesidad de engañar al paciente, lo que podría dañar la relación médico-paciente.
► Fármacos antiespasmódicos
La mayoría de los antiespasmódicos compite con la acetilcolina en las terminaciones posganglionares de los ganglios parasimpáticos inhibiendo la contracción del músculo liso. El aceite de menta también posee propiedades antiespasmódicas relajando el músculo liso mediante el bloqueo de los canales de calcio. Estos fármacos podrían aliviar el dolor o el malestar abdominal. Dos metaanálisis recientes han confirmado este beneficio pero los estudios aleatorizados controlados inscriptos son muy heterogéneos y fueron realizados totalmente en atención primaria. Otro metaanálisis de 22 estudios aleatorizados controlados mostró que el otilonio, el cimetroprinio, la hioscina, el pinaverium y la dicloverina son más efectivos que el placebo.
► Antidepresivos
Los pacientes con SCI tienen mayor ansiedad y depresión que los pacientes sin SCI. Los antidepresivos son útiles en condiciones de dolor crónico y alteran la velocidad del tránsito intestinal. Un metaanálisis y otros estudios mostraron que los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina fueron más eficaces que el placebo pero ninguno de ellos fue realizado en atención primaria. Los efectos adversos no fueron significativos aunque siempre hay que tener en cuenta el peligro inherente a los antidepresivos.
► Agentes que actúan en el receptor de la 5-hidroxitriptamina (5-HT)
Estos fármacos pueden mejorar el espasmo del músculo liso, el dolor abdominal y las alteraciones del ritmo intestinal. El alosetrón, un antagonista del receptor de la 5-HT, está autorizado en EE. UU. solo para las mujeres con SCI-D grave. El fármaco se ha asociado a casos graves de colitis isquémica y constipación grave y su uso está actualmente restringido a un programa de prescripción de la Food and Drug Adminstrarion. La pucaloprida es un agonista altamente específico de la 5-HT, útil para el tratamiento de la constipación idiopática crónica pero todavía no ha sido probada en el SCI, aunque teóricamente sería beneficioso para el SCI-C.
► Antibióticos y probióticos
Considerando las anormalidades de la flora intestinal que se cree que existen en los pacientes con SCI, los antibióticos tienen el potencial de regular la composición bacteriana del tracto gastrointestinal y alterar la historia natural del SCI en el corto plazo. El antibiótico no reabsorbible rifaximina fue probado en un gran estudio controlado con placebo que incorporó 1.200 pacientes de atención secundaria y terciaria que fueron elegidos al azar para recibir 2 semanas de tratamiento con rifaximina, con un seguimiento de 12 semanas. A las 4 semanas del seguimiento se notó una mejoría significativa de los síntomas, especialmente el dolor y el meteorismo; se consideró que este efecto es duradero ya que continuó presente en la semana 12. Los efectos adversos no fueron más comunes con el antibiótico y lo más importante, no hubo casos de infección por Clostridium difficile.
Los probióticos son bacterias vivas o atenuadas, o productos bacterianos, los cuales, al ser ingeridos generan efectos benéficos. Hay evidencia de que algunos de ellos tienen propiedades antiinflamatorias y mejoran la hipersensibilidad visceral, lo que teóricamente mejoraría los síntomas del SCI. La heterogeneidad metodológica de los estudios incluidos en un metaanálisis sobre la eficacia de los probióticos impide arribar a conclusiones definitivas. Sin embargo, se notó cierta tendencia a admitir la eficacia de las bifidobacterias para mejorar los síntomas. Otros estudios mostraron la eficacia de los probióticos en el alivio del dolor y la distensión. En estos estudios no se hallaron efectos adversos importantes.
► Tratamiento psicológico y conductual
Las tasas de trastornos psicológicos, como la ansiedad, la depresión y el trastorno afectivo bipolar son 2-3 veces más elevadas en los pacientes con SCI que en los controles sin SCI.
Las tasas de trastornos psicológicos, como la ansiedad, la depresión y el trastorno afectivo bipolar son 2-3 veces más elevadas en los pacientes con SCI que en los controles sin SCI.
Existen numerosos estudios aleatorizados controlados de tratamientos psicológicos y conductuales como la terapia conductual, la hipnoterapia y la psicoterapia dinámica. Dos metaanálisis separados han resumido estas terapias. Una revisión de Cochrane, la cual reunió los datos continuos de 25 estudios elegibles, mostró que estas terapias son escasamente superiores al no tratamiento y los autores cuestionaron la importancia clínica de cualquier beneficio.
En un segundo metaanálisis, en el que se solicitó a los autores de los trabajos originales que brindaran datos dicotómicos, el número necesario para tratar cuando se juntaron los datos de 20 estudios elegibles que usaron terapias psicológica y conductual fue 4, aunque hubo una gran heterogeneidad entres los estudios, y evidencia de sesgo de publicación. Un solo estudio fue realizado en atención primaria. Hubo beneficios del tratamiento conductual cognitivo, la hipnoterapia, la psicoterapia multicomponente y la psicoterapia dinámica, pero no de la terapia de relajación o de la terapia conductual cognitiva autoadministrada. Sin embargo, la mayoría de los estudios asignaron pacientes en el grupo control para no tratamiento, otros se unieron a una lista de espera para recibir la intervención activa al finalizar el trabajo. Por lo tanto, existe la posibilidad de que en el grupo de intervención activa existiera un efecto placebo, de modo que la eficacia de estas terapias pudo haber sido sobrestimada.
Después de estos metaanálisis se han publicado otros estudios, como uno reciente sobre hipnoterapia en pacientes de segundo y tercer nivel de atención, el cual mostró un importante beneficio, comparado con el tratamiento de sostén (consejo dietario, técnicas de relajación e información acerca de la fisiopatología de la enfermedad). Este estudio incluyó el mayor número de pacientes con SCI hasta el momento, pero también notó que la eficacia de la hipnoterapia fue inferior en el nivel secundario, indicando que puede ser menos reproducible fuera de los centros especializados. El entrenamiento mental, que se centra en la experiencia presente y no juzga las señales de las sensaciones corporales, también se ha estudiado a mujeres con SCI. En este estudio de atención terciaria, los pacientes se asignaron para recibir entrenamiento mental o apoyo grupal, con un seguimiento de 3 meses. Los pacientes asignados a la intervención activa manifestaron una importante reducción de la gravedad de los síntomas del SCI y del dolor abdominal. En general, las terapias psicológicas y conductuales son beneficiosas para los pacientes con SCI pero llevan mucho tiempo y se reservan para aquellos en quienes han fallado las otras opciones terapéuticas.
► Terapias alternativas
En un metaanálisis de 17 estudios realizados en el segundo y tercer nivel de atención, la acupuntura fue superior a la terapia farmacológica en varios estudios aleatorizados controlados realizados en China. Sin embargo, no fue más efectiva en cuanto a la mejoría de los síntomas que un tratamiento simulado de acupuntura que ofició como control, indicando que las mejorías observadas pueden estar relacionadas con las expectativas preconcebidas de los pacientes chinos en cuanto a la eficacia relativa de la acupuntura comparada con los fármacos.
El tratamiento con hierbas como el iberogast (también conocido como STW 5), que es una combinación de varios extractos vegetales, y la hierba de San Juan también han sido objeto de evaluación en estudios controlados con placebo. En estudio controlado se comprobó que el iberogast fue superior al placebo. En cambio no se hallaron beneficios de la hierba de San Juan. Otro estudio chino de herboterapia (una combinación de 20 hierbas diferentes) mostró un beneficio en el SCI, pero falta confirmar la eficacia de la fórmula. En resumen, cualquier beneficio de las terapias con hierbas sigue siendo incierto.
► Terapias emergentes
Hay nuevas terapias para el tratamiento del SCI. La lubiprostona y la linaclotida son fármacos que actúan localmente sobre los canales de cloruro y los receptores de la guanilato ciclasa del tracto gastrointestinal, respectivamente. Ambos agentes estimulan la secreción de líquido intestinal y aceleran el tránsito aumentando la concentración de cloruro dentro de la luz gastrointestinal. Estos fármacos son efectivos para el tratamiento de la constipación idiopática crónica, y también han sido probados en el SCI-C. Los resultados de 2 estudios aleatorizados realizados en atención secundaria y terciaria en EE. UU. mostraron tasas de respuesta significativamente superiores con lubiprostona que con placebo, aunque el efecto general fue escaso, con una diferencia absoluta del efecto terapéutico de solo el 8%. Actualmente, ha sido aprobado en EE. UU. para el tratamiento del SCI-C. Más recientemente, se estudió la eficacia de linaclotida en 800 pacientes, con tasas de respuesta significativamente superiores a las del placebo. Otras opciones terapéuticas nuevas con los quelantes de los ácidos biliares (como el colesevelam), los inhibidores del transporte de los ácidos biliares y, los suplementos de enzimas pancreáticas, los cuales están en etapa de investigación. Estas terapias emergentes, las cuales pueden actuar más selectivamente sobre el tracto gastrointestinal, tienen el potencial de mejorar los síntomas, quizás sin causar los efectos colaterales sistémicos que producen los tratamientos farmacológicos tradicionales.
Consejos para no especialistas
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Como hablar del síndrome del colon irritable y su tratamiento con los pacientes
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► Isquemia del colon
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