Meningitis por amebas de vida libre
Enfermedad muy poco frecuente: Es causada por Naegleria fowleri, una ameba de vida libre. Afecta a niños y adultos jóvenes previamente sanos, quienes adquieren la infección tras el baño en dichas aguas, sobre todo si su temperatura es elevada.
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La meningitis por amebas de vida libre(AVL) es una enfermedad muy poco frecuente, causada por Naegleria fowleri, una ameba de vida libre. Afecta a niños y adultos jóvenes previamente sanos, quienes adquieren la infección tras el baño en dichas aguas, sobre todo si su temperatura es elevada. La inoculación ocurre en la mucosa nasal y, por vía submucosa y a través de la lámina cribosa, la ameba penetra en el SNC, donde causa una meningoencefalitis fulminante en la que coexisten una meningitis purulenta y una encefalitis hemorrágica. La evolución es rápidamente mortal en más del 95% de los casos [ICD-10: G05.2]
Entre cientos de AVL, Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, son considerados organismos emergentes, de alta patogenicidad, causantes de enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad >95%. Presentan formas de trofozoito y quiste, y ambas pueden ser infectantes. (Visvesvara et al., 2007).
Balamuthia mandrillaris y Acanthamoeba spp. también pueden causar infecciones granulomatosas diseminadas, que involucran a la piel, pulmones, senos nasales.
Sappinia pedata, antes S. diploidea, otra amiba de vida libre, se reportó como agente etiológico en un caso de encefalitis en 2001 y su ultraestructura se dió a conocer en 2003. (Walochnik et al., 2010).
Desde hace algunos años, se ha considerado el papel de estas amibas como reservorios de bacterias y virus patógenos. (Visvesvara GS, Schuster FL. 2008).
Cronología histórica de las amebas de vida libre
♦1755 Rosenhof observó por primera vez AVL en el microscopio y las llamó Proteus pequeño; más tarde, Lineo las clasificó como Proteus Chaos.
♦1800-1849 Publicación del trabajo Amiba en Alemania por Enhrenberg. Dujardin, en Francia, describió las Limax amebas; Gros, en Rusia, al encontrar amibas en la mucosa oral, las llamó Amoeba gingivalis.
♦1850-1899 F. Aleksandrovich, en Leningrado, descubrió Entamoeba histolytica en un paciente de 24 años con disenteria crónica. Flexner, en Virginia, reportó un absceso mandibular causado probablemente por AVL. Schardinger, en Viena, describió que las AVL tenían flagelos.
♦1900-1949 Dangeard en Francia describió la mitosis de la amiba. Naegler explicó las características morfológicas de A. hartmanni. Alexeieff estableció el género Hartmannella y el de Naegleria; un año más tarde propuso el nombre genérico Naegleria para las amibas que poseían la habilidad de transformarse transitoriamente en flagelados y que presentaban división nuclear "promitosis". Schaffer en EUA publicó una monografía con descripción y clasificación de las amibas de agua de mar.
♦1950-1954 Éste es el periodo más productivo en la investigación de las AVL. Singh estableció las bases de la clasificación taxonómica moderna de las AVL, mediante patrones de división nuclear. Nakanishi aisló AVL en un río de Japón; más tarde, Nakamura describió la capacidad fagocitaria de las AVL. De la Arena, en Cuba, aisló AVL del agua.
Durante la primera mitad del siglo XX, las amibas de vida libre eran conocidas como "amibas del suelo", protozoos no patógenos, ubicuos en suelos y agua, utlizados como modelos por los biólogos celulares.
♦ En 1958, Culbertson demostró el potencial patógeno de Acanthamoeba spp., y en 1965 Fowler y Carter reportaron el primer caso de meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) causado por Naegleria fowleri en Australia; posteriormente, en Checoeslovaquia se identificó, de manera retrospectiva, un brote de 16 casos de MEAP adquirida en una alberca calentada artificialmente (1962 - 1965). Algunos cultivos de laboratorio eran invadidos por amibas, y la inoculación fortuita de animales reveló destrucción del tejido del sistema nervioso central y meningoencefalitis fatal. Ese mismo año, las amibas todavía se consideraban saprófitos no dañinos, hasta que Cultberson estableció las características patogénicas de Acanthamoeba spp.
El descubrimiento de que las AVL producen meningoencefalitis letal, "revolucionó el concepto tradicional de la parasitología", el descubrimiento de que la amiba, al entrar por vía intranasal, podía invadir la mucosa olfatoria, migrar a cerebro y producir meningoencefalitis letal en ratones, fue una revelación impactante. Culbertson reportó los hallazgos patológicos y sugirió la posiblidad de que la exposición de los seres humanos a estas amibas podía provocar enfermedad.
♦1965-1970 Fowler y Carter, en Australia, reportaron los primeros cuatro casos en seres humanos de meningoencefalitis amibiana primaria por Naegleria fowleri; fueron diagnosticados por histopatología y con semejanzas a los cambios patológicos en animales descritos por Culbertson. En Florida, EUA, se identificaron los primeros tres casos, aislando en uno N. fowleri. Pereira y Amstrong reportaron aislamientos de Hartmanella en nariz, garganta y fluido bronquial. Richmond reportó en un estudio retrospectivo ocho casos de meningitis fatal; posteriormente se descubrieron cuatro casos más.Cerva, en Checoslovaquia, reportó 16 casos (1962-1965), diagnosticados postmortem por estudios clínicos, histopatológicos y epidemiológicos. Se identificaron más casos, la mayoría causados por Naegleria.
♦1971-1980 Kenney, Robert, Rorke, Jager y Stamm reportaron los primeros casos de encefalitis en seres humanos, en los cuales se identificaron claramente como responsables a las amibas del género Acanthamoeba; la enfermedad producida por ésta se conoce como encefalitis amibiana granulomatosa (EAG).
♦ En 1972 se hizo evidente que Acanthamoeba spp., producía enfermedad en el humano; varios genotipos de Acanthamoeba (entre ellos, algunas especies conocidas, tales como A. castellani, A. culbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes) son agentes causales de encefalitis granulomatosa (en sujetos inmunocomprometidos, casi exclusivamente) y queratitis en personas aparentemente sanas. Balamuthia mandrillaris, aislada de un mandril por Visvesvara y cols, en 1990, fue reconocida como agente etiológico de encefalitis granulomatosa en pacientes inmunocomprometidos y más recientemente en personas inmunocompetentes, sobre todo en los extremos de la vida; asimismo, se ha identificado en forma creciente en individuos de origen latinoamericano y en pacientes recipientes de transplantes.
♦1980-1992 Hasta el momento se han reportado más de 200 casos por meningoencefalitis amibiana primaria (MAP) y encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) en el mundo.
Las amebas de vida libre (AVL) son los protozoarios que se han descubierto más recientemente con efectos letales; pueden invadir el sistema nervioso central, la piel y los ojos, causando la muerte o invalidez permanente; se han encontrado en la mucosa nasal y orofaríngea de individuos sanos; la vía de transmisión, o el transporte de trofozoítos o quistes se da a través del agua y el aire.
Se desconoce la incidencia y prevalencia de la enfermedad en el mundo, pero se calcula que el riesgo de enfermar por meningitis amibiana primaria (MAP) es de un caso por cada 2.5 millones de exposiciones a agua contaminada en los meses en que la temperatura ambiental aumenta; también se sabe que es más frecuente en hombres que en mujeres (Martínez, 1991).
La infección causada por N. fowleri, MAP, se presenta en individuos jóvenes y sanos, con el antecedente reciente de haber realizado actividades deportivas en el agua. Su principal hábitat es el agua de albercas (termales), grifos, lagos (asociada a los meses de verano con temperaturas ambientales elevadas); la composición química del agua, temperatura, pH y la acumulación de materia orgánica favorecen la multiplicación de las AVL. Aunque 0.5 partes por millón (ppm) de cloro pueden matar a N. fowleri, la cloración insuficiente de las aguas de albercas permite sobrevivir a un número suficiente de amibas.
Actualmente es insuficiente la información respecto de la respuesta inmunológica del organismo a la infección por N. fowleri; probablemente esto se debe a que los pacientes fallecen antes o al mismo tiempo en que se producen los niveles de anticuerpos detectables. Actualmente no se sabe si existen factores genéticos de otra índole que predispongan a la MAP.
Acanthamoeba es un protozoario que se ha reportado como "flora normal" en individuos sanos; se ha aislado en muestras de agua, aire, lentes de contacto, materia fecal de aves, reptiles y mamíferos. La infección se ha observado en reptiles, perros, peces y seres humanos con enfermedades crónicas, o en individuos inmunocomprometidos (con transplantes, neoplasias, esplenectomía, deficiencia inmunitaria de células B, cirugías con infección y pérdida de órganos, radioterapia, tratamiento con corticoesteroides, SIDA, etc.). La infección se da en cualquier época del año aun sin exposición al agua. Por lo tanto, son obvias las aplicaciones que estos casos de infección por AVL tienen respecto de la salud pública.
♦ Naegleria Fowleri es un ameboflagelado termófilo, que tolera temperaturas de 40-45ºC. En cambio, N. gruberi no es patógena, y su crecimiento óptimo se da a 22-38ºC. N. fowleri se ha aislado del sistema nervioso central humano y tiene tres estados en su ciclo de vida: trofozoíto, quiste y temporalmente flagelado; el trofozoíto mide de 10 a 20 µm de diámetro; es ancho y redondo y generalmente presenta un seudópodo en la parte anterior (lobopodia), el cual surge del citoplasma; contiene un núcleo principal con un nucléolo central denso; presenta numerosas vacuolas y mitocondrias; se multiplica rápidamente en un medio favorable agar, no nutritivo, con bacterias como E. coli (cultivo monoaxiánico; NNE); cuando el medio no es favorable, se forma el quiste. El quiste es esférico y liso, mide de 7 a 12 µm de diámetro, tiene de dos a tres poros, y presenta baja resistencia a la desecación. Cuando una amiba está expuesta a agua destilada, puede transformarse temporalmente a un estado flagelado.
N. fowleri también ha recibido el nombre de Naegleria aerobia. Se han descrito otras especies como N. gruberi, N. jadini, N. lovaniensis, N. australiensis, N. andersoni, pero sólo de N. fowleri se ha demostrado que es patógena para el hombre.
En contraste con Naegleria, Acanthamoeba tiene dos estados en su ciclo de vida: trofozoíto y quiste; el trofozoíto de Acanthamoeba presenta procesos espinosos (acantopodia); mide de 15 a 20 µm; el citoplasma es granular, con lisosomas, vacuolas y mitocondrias; tiene un núcleo largo y un nucléolo central denso, rodeado por una zona clara; en un medio desfavorable (bajo en nutrientes) se transforma en quiste. Éste puede tener una forma estrellada, hexagonal, poligonal o esférica; mide de 17 a 20 µm de diámetro y también se le han observado poros.
Amibas de vida libre. Mapa de características.
Amibas de vida libre. Características. T. Uribarren B.
Morfologia.Las AVL presentan 2 formas: Trofozoíto (vegetativa) y quiste (resistencia), con núcleo vesicular, nucleolo prominente, vacuolas contráctil y digestivas, mitocondrias, retículo endoplásmico. Los quistes de Naegleria y Acanthamoeba tienen 2 capas, con poros. En Balamuthia mandrillaris se identifican 3 capas, sin poros.
♦ Naegleria fowleri. Naegleria spp. es un género de protistas de la familia Vahlkampfiidae, en la clase Heterolobosea. Actualmente se reconocen 8 tipos de N. fowleri, que se distinguen mediante pruebas de secuenciación de DNA. (De Jonckheere JF. 2011). Todos los miembros de esta clase se alimentan de bacterias y son ameboflagelados, es decir, estas amibas pueden transformarse en organismos flagelados. Los trofozoítos son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma claro y endoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contráctil, mitocondrias pleomórficas, gránulos, un núcleo con halo claro y un nucleolo grande y central. Miden 15 - 25 µm y emiten seudópodos anteriores de movimiento rápido de extremo romo (lobópodos). Su reproducción es por promitosis (membrana celular intacta).
Los trofozoítos flagelados son una forma transicional, ante cambios ambientales; la flagelación se realiza en laboratorio en agua destilada, solución salina diluida o medio de Page (2 flagelos - aunque es posible identificar un número mayor).
El quiste, forma que adopta Naegleria para sobrevivir en condiciones adversas, tiene pared lisa, operculada (poros con tapones mucosos), es esférico, con granulaciones escasas, núcleo y mide 8 - 12 µm.
♦ Acanthamoeba spp. Los trofozoítos son pleomórficos, tienen una vacuola contráctil, polaridad antero-posterior, seudópodos con apariencia de espinas (acantópodos), núcleo también con nucleolo grande, central y su tamaño oscila entre 15 - 50 µm, de acuerdo a la especie. Videos de amibas con acantópodos en Amoeba (con luz polarizada y contraste de fase), en YouTube. YAcanthamoeba en cultivo, con gelosa y E. coli. YouTube.
Los quistes son esféricos, con doble pared, la externa lisa (cuenta con proteínas y lípidos) y la interna poligonal, estelar o globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan poros. El núcleo tiene características semejantes a las de los trofozoítos. Miden 10 - 25 µm.
Se ha observado recientemente que Acanthamoeba spp., puede sufrir una rápida diferenciación, particularmente ante propilen-glicol y otras soluciones oftálmicas que lo contienen, transformándose en unas estructuras de bajo metabolismo, conocidas como "seudoquistes", "cuerpos refráctiles", "cuerpos redondos", no mótiles, que constituyen un riesgo adicional en la adquisición de queratitis amibiana. Estos seudoquistes presentan una única capa, y revierten a la forma de trofozoíto cuando las condiciones ambientes son más favorables. (Sidiqui et al., 2013; Ahearn et al., 2012; Kliescikova et al. 2011).
♦ Balamuthia mandrillaris. Los trofozoítos y quistes encontrados en cortes histopatológicos son similares a los de Acanthamoeba; sin embargo, con cierta frecuencia presentan 2 núcleos y más de un nucleolo. Este organismo se replica bien en cultivos celulares (riñón de mono, fibroblastos pulmonares humanos, células endoteliales de microvasculatura), ya que, a diferencia de Naegleria yAcanthamoeba, no se alimenta de bacterias; su movimiento "aracnoideo" constituye otra diferencia a considerar. Los trofozoítos miden 15 - 60 µm. El tamaño de los quistes es 10 – 30 µm, con una pared compuesta por tres capas, la interior ondulada, la media, fibrilar, y la exterior delgada e irregular, con protrusiones.
♦ Meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP)
El agente causal de la meningoencefalitis amibiana primaria es Naegleria fowleri.
Este cuadro afecta a sobre todo a niños, adolescentes y adultos jovenes aparentemente sanos, generalmente con el antecedente de natación o juego en fuentes de agua dulce calentadas de manera natural o artificial (existen antecedentes de enfermedad por inhalación de agua durante el lavado facial en zonas donde las tuberías o los contenedores se encuentran expuestos a una temperatura ambiental alta, contaminados, así como la posibilidad de infección por inhalación de polvo). También se ha reportado la enfermedad después de irrigación nasal con agua contaminada en adultos (Yoder et al. 2012).
A pesar de que Naegleria es un hallazgo común en cuerpos de agua dulce, calentada por medios artificiales o por el sol, y de la alta exposición de millones de personas, MEAP se considera una enfermedad rara, si bien es cierto que se le ha encontrado recientemente, causando enfermedad, en climas más templados. (Kemble et al. 2012).
Naegleria fowleri se encuentra en el agua en número variable. En algunos países se ha estipulado un número permisible de estos organismos en aguas utilizadas en la industria y en zonas de agua recreacional. (De Jonckheere JF. 2012).
▶ Factores patogénicos:
⇒ N. fowleri penetra vía nasal → placa cribiforme → neuroepitelio olfatorio → espacio subaracnoideo → parénquima cerebral.
- Tamaño del inóculo y virulencia de la cepa.
- Mecanismos de contacto.
- Fagocitosis. Altamente fagocítica. Utiliza amebostomas.
- Proteína CD59-like en su superficie. Inhibe formación poro MAC.
- Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa – desmielinización, lisis celular.
- Proteína formadora de poros – lisis celular.
- Proteína citopática – apoptosis. Experimental.
- Actualmente se cuenta con el genoma mitocondrial completo de N. fowleri, y un segmento de 60 kb del genoma nuclear. El genoma ofrece candidatos nuevos en el área de la patogenesis y campos de investigación para tratamientos efectivos. (Herman et al., 2013).
▶ Histopatología
Los hallazgos patológicos incluyen meningoencefalitis difusa y leptomeningitis purulenta que puede abarcar hasta médula espinal. Se observan hemorragias y edema corticales y necrosis de los bulbos olfatorios. Se identifican trofozoítos en tejido, principalmente en zonas perivasculares, en exudados purulentos de meninges, espacio subaracnoideo y LCR. se ha reportado miocarditis o necrosis miocárdica asociada.
Entre los padecimientos más graves y dañinos, por su importancia epidemiológica y sus consecuencias, están la meningitis y la encefalitis, que conllevan invalidez e incluso la muerte. Dentro de ellas se agrupan las causadas por agentes de tipo viral, bacteriano, micótico, y en algunos casos por protozoarios.
Las meningitis virales (asépticas) son frecuentes, y en más de la tercera parte se desconoce el agente infeccioso; comúnmente se atribuyen a virus cuando no existen en la localidad otras formas de meningitis. Los agentes infecciosos bacterianos que causan meningitis son, principalmente, Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae y Streptococcus pneumonie. Para las causadas por Neisseria meningitidis se reporta una letalidad menor del 10%, aunque se considera que son endémicas.
Dentro de los protozoarios causantes de meningitis se encuentran las amibas de vida libre (AVL), que producen problemas oculares, cutáneos y del sistema nervioso central.
Las AVL son protozoarios del orden Amoebida; se han encontrado en una gran diversidad de hábitats: atmósfera, agua (albercas, lagos) y como flora normal en seres humanos. 2,3,4 Estas amibas llaman la atención por su capacidad de causar enfermedad, e incluso la muerte, en el hombre y los animales. Por mucho tiempo las AVL fueron consideradas protozoarios sin importancia para la comunidad médica, hasta que algunas especies de Naegleria y Acanthamoeba mostraron la capacidad de causar meningoencefalitis aguda y crónica en el hombre y en los animales.
Algunas especies del género Acanthamoeba son también capaces de causar infecciones en la córnea, piel y el sistema respiratorio.
No existe diferencia entre las MAP y las meningitis causadas por bacterias; el líquido cefalorraquídeo (LCR) presenta características semejantes a las de las infecciones bacterianas (cuadro l), aunque el examen directo de LCR es el procedimiento diagnóstico más eficaz y oportuno; frecuentemente las amibas se confunden con leucocitos, por lo que es necesario observar con un mayor aumento para poder diferenciarlas. El diagnóstico se puede establecer en una unidad de emergencia, obteniendo LCR de la región lumbar o punción de cisterna; se prefiere que se use el centrifugado con el fin de concentrar los trofozoítos (1500 rpm durante 15 minutos).
La tomografía axial computarizada (TAc) muestra obliteración de cisterna, hemisferios y espacio subaracnoideo; con un medio de contraste se observa un ensanchamiento de dichas regiones.
Las pruebas serológicas no son de utilidad en el diagnóstico de N. fowleri, pues los pacientes fallecen rápido y no se logra detectar la respuesta inmune.
Finalmente, el diagnóstico se hace por cultivo de N. fowleri en LCR, y la demostración de trofozoítos mediante biopsia de tejido cerebral.
En los casos de EAG, el aislamiento e identificación de trofozoítos de Acanthamoeba y de los quistes en el LCR representan el método diagnóstico efectivo; el examen del LCR es diagnóstico, aunque se debe valorar estrictamente la punción lumbar por causa de la hipertensión cerebral.
La biopsia de tejido cerebral puede presentar necrosis de tejido asociada a una reacción inflamatoria compuesta de linfocitos, células gigantes multinucleares, células plasmáticas y leucocitos polimorfonucleares libres.
Los trofozoítos característicos y los quistes amibianos pueden localizarse en la zona perivascular y en el tejido necrótico. Puede ser de utilidad la tomografía computarizada.
La infección por Acanthamoeba puede manifestarse como queratitis, y aunque no es tema de este documento, es importante señalarlo como un problema de salud.
El cultivo, aislamiento e identificación de las AVL es un procedimiento necesario para elaborar el diagnóstico y establecer la clasificación taxonómica de los casos de MAP y EAG; las muestras que se tomen para el estudio de laboratorio pueden ser:
- Líquido cefalorraquídeo (LCR).
- Tejido cerebroespinal.
- Secreciones nasal y orofaríngea.
- Lesiones de la piel, pulmón y tejido ocular.
- Agua y aire.
▶ Recomendaciones para la toma, manejo y conservación de muestras
Para el aislamiento e identificación de las amibas que causan enfermedades del sistema nervioso central (SNC) y queratitis, entre otras, se deben obtener muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) y del tejido (tomado por biopsia de las áreas afectadas). Las muestras deben obtenerse en forma aséptica. Es recomendable que las muestras se mantengan a temperatura ambiente y que no sean congeladas o refrigeradas. Las muestras deben ser procesadas rápidamente en condiciones de esterilidad, y el personal que las maneje deberá tomar las precauciones apropiadas, como el uso de guantes y cubrebocas. El LCR y el material de biopsia restante debe almacenarse a -20ºC para la detección de antígenos y/o anticuerpos por técnicas inmunoquímicas. Los tejidos no utilizados, así como los obtenidos de autopsias, deben conservarse en regulador neutro con formaldehído al 10%, para exámenes histológicos futuros.
▶ Examen del líquido cefalorraquídeo
El procedimiento más importante para el diagnóstico rápido de la meningoencefalitis amibiana primaria (MAP) y para la encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) es el examen microscópico directo del LCR por medio de preparaciones en fresco y buscando amibas móviles. En el LCR las amibas se pueden confundir fácilmente con leucocitos, pero se identifican por la presencia del típico nucléolo central esférico, característico de estas amibas. Para distinguir entre los dos géneros (Naegleria y Acanthamoeba) -lo cual es relativamente sencillo-, se toman en cuenta el tamaño y la forma del trofozoíto, así como el modo de locomoción y el tipo de pseudópodos de las amibas (cuadro l).
La confirmación de la presencia de amibas en el LCR se obtiene con la tinción de preparaciones permanentes de LCR, usando los colorantes apropiados. Las tinciones más recomendadas son la Wright, la de Giemsa, la tricrómica de Wheathey y la de hematoxilina.
Con las tinciones de Giemsa o Wright, las amibas presentan un citoplasma retráctil, ligeramente teñido de azul, con un núcleo tenue de color rosáceo. Con la tinción de hematoxilina férrica el núcleo se tiñe de negro y el citoplasma de un color azulado o grisáceo. Con la tinción tricrómica, los elementos nucleares de la amiba se tiñen de rojo, mientras que el citoplasma se observa de color verdeazulado.
Las preparaciones de LCR de pacientes con meningoencefalitis se tiñen rutinariamente con la técnica de Gram en muchos laboratorios clínicos; sin embargo la tinción de Gram es de poco uso en el diagnóstico de la MAP y EAG, porque la fijación por calor antes de la tinción hace que las amibas se tiñan pobremente y pierdan sus características distintivas.
▶ Diagnóstico histológico
Ya que la enfermedad amibiana del SNC se confunde clínicamente con meningitis bacteriana (véase cuadro l), y que en muchos de los pacientes las amibas no se identifican premortem en el LCR, la etiología amibiana de la enfermedad en todos estos casos, sólo se puede confirmar después del examen microscópico del tejido cerebral fijado en formaldehído. Las secciones de tejido cerebral son teñidas rutinariamente en la mayoría de los laboratorios de patología clínica con hematoxilina y eosina (HE), platamethenamina de Gomori (GMS) y ácido peryódico de Schiff (PAS). En las secciones de tejidos bien fijados y teñidos, las amibas pueden identificarse fácilmente por su característica morfológica nuclear. Los quistes casi nunca se encuentran en el tejido cerebral de los pacientes con MAP causada por N. fowleri, a diferencia del tejido cerebral de pacientes con EAG, causada por Acanthamoeba spp, donde son vistos ocasionalmente. Tanto los trofozoítos de Naegleria como los de Acanthamoeba presentan las mismas características tintoriales en las muestras de las secciones de tejidos. En la tinción con HE el citoplasma de ambos tipos de amibas aparece azulado, mientras que los elementos nucleares se tiñen de color púrpura.
▶ Técnicas de inmunohistoquímicas
Las secciones histológicas teñidas rutinariamente con HE, PAS, GMS, o con tinción tricrómica, no proveen suficiente información para permitir la identificación final de las especies de amibas implicadas, especialmente en el caso de la EAG; en estos casos las técnicas inmunoquímicas, como la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y la prueba de inmunoperóxidos (IP), resultan ser muy útiles en la determinación correcta de la especie de las amibas participantes.
La utilidad y aplicabilidad de las técnicas inmunohistoquímicas depende, sin embargo, de la preservación de la actividad antigénica y del mantenimiento de la integridad morfológica de las amibas en las secciones de tejido fijadas, así como de la calidad de los antisueros usados. Los antisueros contra las especies deseadas de amibas generalmente se producen por medio de cultivos en tejidos de conejos.
Antigénicamente las amibas de los géneros Naeglería y Acanthamoeba son muy diferentes, por lo que el antisuero de N. fowleri no reacciona con ninguna de las de Acanthamoeba, y viceversa. Algunos miembros del género Acanthamoeba, sin embargo, especialmente A. castellanii, A. hiysodes y A. polyphaga, son antigénicamente similares; de ahí que el antisuero producido contra A. castellanii dará reacción cruzada con los otros, los producidos contra las otras dos especies (A. hiysodes y A. polyphaga). En estos casos, la adsorción selectiva de los antisueros o la dilución de éstos ayudan a la especificidad de las pruebas; las ventajas de la prueba de inmunoperoxidasa respecto de la inmunofluorescencia indirecta son que la primera no necesita equipo especial (como el microscopio de fluorescencia) y que las preparaciones permanentes pueden almacenarse por tiempo indefinido. Las desventajas son que los reactivos o son carcinogénicos o son corrosivos, por lo que debe tenerse un cuidado especial al manejarlos.
▶ Aislamiento, cultivo e identificación
Para el aislamiento de las AVL a partir de productos biológicos (LCR, biopsia, exudado, etc.) se emplean cajas de Petri con Agar no nutritivo adicionado de una capa de Escherichia coli (NNE) donde se coloca la muestra y se incuban a temperatura ambiente.
Por la gran diversidad de hábitats y sitios en los que se encuentran estas amibas, los tipos de muestras de las que se han aislado son también diversas, como agua, arena, lodo, plantas acuáticas, aire, alimentos, tejidos, exudados y LCR. Al momento de la recolección debe registrarse la temperatura y los datos del lugar en que tomó la muestra; las muestras deben mantenerse a una temperatura entre 20 y 35ºC y procesarse antes de 24 horas.
▶ Muestras sólidas o pequeñas
Para el caso de muestras como arena, lodo, plantas acuáticas, alimentos, tejidos y LCR, la siembra se hará directamente sobre las placas de Agar no nutritivo con una capa de E. Coli (NNE); la cantidad debe de ser tal que permita el examen microscópico a través de la caja; deben,tomarse por triplicado para ser incubadas a 37, a 42 y a 45ºC, cada una.
Para el aislamiento de estas amibas a partir ya sea del medio ambiente o de productos biológicos, los pasos a seguir son:
- Concentración de la muestra,
- Siembra en medios de cultivo monoaxiénicos, y
- Axianización.
- Prueba de tolerancia a la temperatura;
- Prueba de transformación amoeboflagelar;
- Pruebas inmunológicas como inmunodifusión doble, inmunoelectroforesis e inmunoflouresencia indirecta;
- Pruebas bioquímicas como isoelectroenfoque en agarosa de isoenzimas y proteínas totales, y
- Pruebas de patogenicidad por inoculación en animales de laboratorio y en cultivos de tejidos.
▶ Infección por Naeglaria Fowleri 18 Algunas consideraciones sobre la MAP indican que es relativamente fácil de diagnosticar; la institución de una terapia agresiva, con hincapié en el acertado manejo de esta devastadora enfermedad, es importante para ofrecer oportunidad de vida, pues la letalidad de N. fowleri es muy alta. En México la letalidad de los casos confirmados por laboratorio es de 90%, aunque, si se incluyen todos los casos identificados a través de estudios epidemiológicos, es de 95%.
El último sobreviviente documentado (el cuarto en el mundo) recibió el siguiente esquema:
Y se continuó la terapia hasta que el LCR retomó sus características normales; en este paciente la mejoría se presentó después de 10 días de tratamiento.
▶ Infección por Acanthamoeba 15
Actualmente no existe un tratamiento efectivo para la infección del SNC por Acanthamoeba, en contraste con la infección ocular, en la que se aplica isethionato de propamida (Brolene); se desconoce la utilidad del isethionato en infecciones del SNC. En estudios experimentales se ha utilizado ketoconazol (in vivo e in vitro) y Acridina, que es un derivado de la paramomicina (in vitro), pero ambos sólo se han utilizado experimentalmente.a
La enfermedad causada por AVL es grave dado el tipo de lesiones que produce, principalmente en el sistema nervioso, y por la alta letalidad de los casos.
Aspectos importantes para la disminución de la morbimortalidad son la identificación de zonas de riesgo, la detección de casos -con su respectivo manejo-, y las actividades de promoción a la salud, aunque esto no implica más que un reto, dado que en nuestro país se conocen pocos casos y casi todos fallecieron en no más de una semana de instaurada la enfermedad.
Lo anterior no se debe a deficiencias en los sistemas de notificación o a la vigilancia de enfermedades, sino al desconocimiento del personal de la salud de que algunos casos de infección del sistema nervioso pueden ser causados por AVL, por lo que se reportan entonces otras causas (p. ej. meningitis fulminante, meningitis bacteriana sin identificación del agente o cuya etiología está por determinarse). En 1989, en Mexicali, el análisis de nueve defunciones reportadas como meningitis bacteriana estableció que, probablemente, eran casos de meningitis por AVL; un año más tarde se descubrieron cinco nuevos casos causados por N. fowleri, en los que la fuente de infección fueron unos canales de agua de riego. De 1990 a 1993 se han confirmado ocho casos.
La morbilidad no depende exclusivamente del individuo infectado, sino de los factores de riesgo de la enfermedad. Es necesario y urgente conocer la situación de la enfermedad (áreas y factores de riesgo, casos, etc.) para implementar medidas de prevención y control que conlleven a una reducción de la morbilidad y secundariamente, tal vez, de la mortalidad.
Es conveniente realizar investigaciones en las áreas con mayor riesgo de la presencia de AVL en el país, para conocer el comportamiento de las especies circulantes, de los casos, así como para establecer las medidas necesarias para su prevención y posible control.
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1 A. Benenson, El control de las enfermedades transmisibles en el hombre,OPS, 1992, pp. 357-360. (Publicación Científica núm. 538.)
2 L. Cerva, K. Novak, y G. Cultbertson, "An outbreak of acute fatal Amebic meningoencephalitis", Am. J. Epidemiol., 88:436-444.
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