Intoxicación por toxina de himenópteros
Es la reacción alérgica causada por la picaduras de estos insectos: La abeja, la avispa común, el avispón y la avispa amarilla contienen una sustancia llamada veneno el cual puede causar una reacción alérgica de moderada a severa en algunas personas.
Es la reacción alérgica causada por la picaduras de estos insectos: La abeja, la avispa común, el avispón y la avispa amarilla contienen una sustancia llamada veneno el cual puede causar una reacción alérgica de moderada a severa en algunas personas.
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Los himenópteros son un grupo de insectos artrópodos, caracterizados por poseer alas membranosas (del griego hymen y ptera, membrana y ala, respectivamente) y una organización social compleja. Dentro de los himenópteros existentes son de interés desde el punto de vista alergológico las familias Apidae (abejas) y Vespidae (avispas), ya que son los que ocasionan la mayoría de reacciones alérgicas en nuestro medio.
En el continente americano las hormigas también son causa frecuente de reacciones alérgicas, especialmente la hormiga roja.
La alergia a veneno de himenópteros es conocida desde antiguo: en las paredes de la tumba del rey egipcio Menes (año 2621 a.C.) puede verse representada su muerte por la picadura de una avispa.
Entre los insectos capaces de inducir reacciones alérgicas destacan los pertenecientes a la familia de los himenópteros que se agrupan en tres grupos:
- los ápidos, cuyo principal representante es la abeja;
- los véspidos, entre los que destacan las avispas;
- los formicios, que agrupan a las hormigas.
- Véspula germánica (avispa de tierra o "terrizo")
- Polistes dominulus o gállicus (avispa de piscinas, o "Tabarro")
- Vespa crabro (avispón)
▶ Características morfológicas de los himenópteros
El reconocimiento de las características morfológicas, comportamiento y del hábitat del insecto que ha producido la picadura es importante, ya que puede ayudar en su identificación y por tanto mejorar el diagnóstico. La mayoría de los himenópteros son especies solitarias. Una minoría de especies forman sociedades en las cuales se agrupa un número mayor o menor de individuos los cuales trabajan en común para acumular reservas alimenticias y cuidar de sus larvas. Las construcciones donde lo hacen se llaman nidos.
Son estas especies las que interesan desde el punto de vista alergológico, ya que la formación de estas sociedades hace que el riesgo de picadura aumente al aumentar el número de individuos, y lo que es más importante, al aumentar su agresividad como mecanismo de defensa del nido, ya que los himenópteros pican para defender su comida o sus crías.
Al llegar el final del verano dejan de producirse obreras. La puesta da lugar a machos y hembras, estos se dispersan y se aparean. Las reinas, las obreras y los machos mueren. Las hembras fecundadas vuelven a esconderse para invernar y reiniciar el ciclo.
Las avispas defienden con enorme agresividad tanto la comida que han recolectado como el avispero. Generalmente Vespula es un género muy agresivo y suele picar en repetidas ocasiones a la menor provocación.
◈ Elemento tóxico
La abeja, la avispa común, el avispón y la avispa amarilla contienen una sustancia llamada veneno. Las colonias de abejas africanizadas son extremadamente sensibles a la perturbación. Cuando las molestan, responden más rápido y en cantidades mayores que otros tipos de abejas. También son mucho más propensas a picar que las abejas europeas.
◈ Dónde se encuentra
El veneno de las abejas, avispas comunes, los avispones y las avispas amarillas se encuentra en el aguijón y puede causar una reacción alérgica en algunas personas.
El aguijón se sitúa en el extremo posterior del cuerpo de las hembras y lleva unas glándulas anejas que producen veneno (mezcla compleja de proteínas). A diferencia de lo que ocurre con la picadura de las abejas y abejorros (Apoideos), tras la cual el aguijón queda sujeto a la piel, las avispas son capaces de retraerlo con facilidad y no lo pierden.
Además de picar, las avispas muerden con cierta fuerza con sus potentes mandíbulas. Esta mordedura no suele tener consecuencias.a
Hoy en día se estima que entre un 9-28% de la población general presenta pruebas de alergia positivas, bien en la piel o en sangre, frente al veneno de himenópteros, sin que estas personas hayan sufrido ninguna reacción al ser picadas. Es lo que se denomina sensibilización subclínica. Esta sensibilización se detecta en aproximadamente el 30-40% de individuos que han sufrido picadura. Puede desaparecer espontáneamente hasta en el 50% de los casos en un período de 2-3 años.
La prevalencia general de reacciones locales (hinchazón con endurecimiento superior a 10 cm y que persiste 24 horas) es del 2-26%. Afortunadamente, la prevalencia de reacciones que afectan a todo el organismo (sistémicas) es más baja, del 0,3-9% de la población general.
La mortalidad debida a estas reacciones se sitúa entre 0,03 y 0,48 muertes por 1.000.000 de personas y año. Se calcula que en la Unión Europea hay alrededor de 200 muertes anuales por picadura de himenópteros.
Respecto a España, la prevalencia de reacciones locales extensas por picadura de himenópteros se sitúa entre el 5,3% y el 26,4%, mientras que las reacciones sistémicas tienen una prevalencia del 2,3% en la población general
▶ Reacción alérgica
El cuerpo humano posee un sistema de defensa llamado sistema inmunológico o inmune que nos defiende de las agresiones del exterior. En situaciones normales, el sistema inmune protege el cuerpo de sustancias nocivas como las bacterias, los virus y las toxinas.
La respuesta inmune funciona como un mecanismo de defensa pero cuando se vuelve inapropiada produce hipersensibilidad o respuesta alérgica. La alergia se presenta cuando el sistema inmune de una persona reacciona frente a sustancias que normalmente son inocuas y que en las personas no alérgicas no producen ninguna respuesta. Estas sustancias son llamadas alérgenos. Estos pueden penetrar en el organismo de las siguientes maneras:
- Inhalados a través del aire: como los pólenes, los ácaros del polvo, los hongos de la humedad, restos de piel de animales.
- Ingeridos: como los alimentos (leche, huevo, pescado.) o los medicamentos.
- Inoculados: como medicamentos o como los venenos de abejas y avispas.
Por tanto para haber alergia a una sustancia debe haber una sensibilización: el alérgeno tiene que haber estado en contacto previamente con el individuo. Cuando se re-expone a este alérgeno, es decir, cuando un alérgeno entra en el organismo de una persona que tenga el sistema inmune sensibilizado, se dispara la producción de anticuerpos y los tejidos corporales liberan histamina y otras sustancias químicas como parte de la respuesta inmune.
Esto produce manifestaciones cutáneas, respiratorias y cardiovasculares como son prurito (picor), hinchazón y habones en la piel, producción de moco, dificultad para respirar, espasmos musculares, y otros síntomas que pueden variar de gravedad de persona a persona.
▶ El veneno y las reacciones
La composición de los venenos de abejas y véspidos es similar desde el punto de vista farmacológico, pero claramente diferente alergológicamente. Es decir, producen los mismos efectos, pero la estructura química es suficientemente diferente como para que el sistema inmunológico reconozca que se trata de sustancias distintas. De esta forma las personas alérgicas a veneno de abejas habitualmente toleran las picaduras de avispas. Entre los véspidos distinguimos dos géneros de interés alergológico: las véspulas y los polistes. Los venenos de ambos son parecidos y tienen algunos elementos similares que hacen que podamos encontrarnos con pacientes alérgicos a los dos tipos mencionados o sólo a uno de ellos.
Los venenos son una mezcla de diferentes sustancias. Entre ellas encontramos aminas vasoactivas, péptidos y proteínas, mayoritariamente enzimas.
Aminas vasoactivas: son las responsables de la reacción inflamatoria local normal: dolor, vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular lo que facilita la absorción de proteínas y la distribución del veneno por todo el cuerpo de la víctima.
Péptidos y proteínas: enzimas como la hialorunidasa también tienen esta finalidad. Los péptidos y la fosfolipasa tienen poder de destrucción celular.
Las acciones del veneno de abeja se deben a sus dos componentes principales, la melitina y la fosfolipasa A2 que tienen capacidad para dañar directamente a las células, preferentemente en el lugar de la picadura, pero en casos de picaduras múltiples también originan daño a distancia induciendo destrucción de células sanguíneas e insuficiencia renal.
El veneno de abeja provoca la liberación de corticoides y adrenalina, lo que podría explicar su utilidad en el tratamiento de ciertas enfermedades reumáticas.
Como ya se ha dicho, los venenos de véspidos son similares entre sí y similares al de abeja. Estos venenos no tienen melitina pero sí otros péptidos, entre ellos el antígeno5, de acción farmacológica desconocida pero de interés en alergia como veremos ahora.
| Cuadro 1: Composición de los venenos de heminópteros Abejas Avispas Avispones Aminas vasoactivas Histamina + + + Dopamina + + - Serotonina - + + Noradrenalina + + - Péptidos y enzimasno alergénicos Quininas - + + Apamina + - - Proteasas + + + Alérgenos Hialuronidasa + + + Fosfolipasa A1 - + + Fosfolipasa A2 + - - Fosfatasa ácida + - - Antígeno 5 - + + Melitina + - - EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
◈ Obtención del veneno
Para el diagnóstico y tratamiento se necesita veneno tan puro como sea posible, pero también necesitamos que el método de obtención de este veneno sea suficientemente barato.
▶ El veneno de abeja se obtiene mediante electroestimulación.
Se coloca un marco electrificado a la entrada de la colmena. Cuando la abeja se posa en él recibe una pequeña descarga eléctrica que la obliga a picar y el veneno descargado se deposita en una placa de vidrio donde se seca y de donde posteriormente se obtiene rascando la placa.
El mismo método se ha querido utilizar con véspidos, pero el rendimiento es menor y sobre todo tiene el inconveniente de que las avispas al picar liberan feromonas que convierten a toda la colonia en agresiva y si el avispero está cerca de zonas habitadas el riesgo de producir picaduras es alto. Por esto el veneno de véspidos se obtiene de extractos de vesículas de veneno.
Las vesículas son las bolsas donde está almacenado el veneno. Para obtener las vesículas el avispero entero se congela, luego se descongela y se obtienen las vesículas mediante disección. El principal problema es que estos extractos contienen proteínas y otros componentes ajenos al veneno, provenientes del aparato picador.
◈ El veneno, tanto de abejas como de avispas, es la suma de diferentes sustancias, muchas de ellas tóxicas, que por sí mismas producen irritación en el cuerpo humano.
▶ La historia clínica
Se comienza realizando una historia clínica detallada, que consiste en un informe detallado en base a lo que cuenta el paciente, donde deben quedar reflejados los síntomas presentados por el paciente, lugar del cuerpo donde fue picado, el tiempo entre la picadura y el inicio de los síntomas, si había padecido antes reacciones similares, tratamiento que se le administró, etc.
Además debe dejarse constancia de las enfermedades que presente la persona, el tratamiento que realiza, así como del riesgo, bien por su profesión o por sus aficiones, de volver a ser picado.
La historia clínica orientará acerca del insecto responsable de la picadura: El lugar donde se encontraba cuando fue picado, las características del entorno (colmenas en la cercanía, nidos de avispa, presencia de alimentos, agua), etc... Si el paciente refiere que el insecto al picarle dejó el aguijón, es que se trata de una abeja, en caso contrario es más probable que se trate de un véspido. Dentro del grupo de avispas dependiendo del tamaño del insecto o de la localización del nido se podrá determinar si es polistes o véspula. Debe tenerse en cuenta que las dos especies más comunes de véspidos son la Véspula germánica (sobre todo en el norte) y la Polistes dominulus (sobre todo en el área mediterránea).
▶ Reacciones por la acción propia del veneno
Tras una picadura de abejas o avispas se produce una reacción en la piel que generalmente es de corta duración, con enrojecimiento e hinchazón alrededor del sitio de la picadura, de un diámetro menor de 10 cm, dolor más o menos intenso dependiendo del lugar seguido de picor, de unas pocas horas de duración, aunque en algunas ocasiones puede durar más tiempo.
Generalmente estas aparecen rápidamente tras la picadura y se resuelven en unas pocas horas. Son respuestas de los tejidos a los componentes del veneno con un alto poder farmacológico y enzimático. En individuos con un buen estado general de salud y no alérgicos al veneno de abeja o avispa, se ha demostrado que se pueden soportar bastante bien de 1 a 25 picaduras. Se ha estimado que los efectos tóxicos aparecen a partir de 50 picaduras y que la dosis letal para un niño sería de 100 picaduras y de 500 picaduras para un adulto. Estos efectos tóxicos pueden afectar a la piel, músculos, riñón, hígado, sistema nervioso y pueden producir alteraciones de la coagulación y ruptura de los glóbulos rojos.
▶ Reacciones locales extensas
Consisten en una zona de inflamación alrededor del sitio de la picadura, con un diámetro superior a los 10 cm y que permanece más de 24 horas. Se acompañan de dolor, picor, enrojecimiento y endurecimiento. Cuando la picadura se produce en una extremidad, la inflamación puede afectar a 2 articulaciones contiguas.
En estos pacientes, posteriores picaduras con frecuencia vuelven a producir reacciones locales extensas pero raramente reacciones generalizadas (menos del 5%).
▶ Reacciones generalizadas: Anafilaxia.
En individuos alérgicos una simple picadura bastará para provocar un cuadro general con, ronchas o habones, dificultad para respirar, mareo… Estos síntomas, con afectación de diferentes órganos del cuerpo, son lo que llamamos una reacción anafiláctica o anafilaxia.
Ante un cuadro de anafilaxia la rapidez a la hora de administrar el tratamiento adecuado determinará la eficacia del mismo. Se debe recibir de forma inmediata atención médica.
Ante la sospecha de un cuadro de anafilaxia el médico indicará fundamentalmente la administración de adrenalina y otros fármacos, como antihistamínicos o corticoides, para reducir los síntomas posteriores. Aunque se haya recibido un tratamiento médico inmediato debe transportarse al paciente a un hospital para mayor control. El tratamiento en caso de shock requiere líquidos intravenosos y medicamentos que ayuden al corazón y al sistema circulatorio a realizar su trabajo.
El riesgo de padecer una reacción generalizada (sistémica) tras una nueva picadura depende de varios factores como son:
- Gravedad de la reacción previa. Tras reacción local extensa menos del 5% desarrollan reacción generalizada. Tras reacción generalizada leve el 15-20% desarrollan reacción sistémica. Tras reacción sistémica grave más del 50% presentan una nueva reacción sistémica.
- Edad. La mayor parte de las muertes que siguen a una picadura de himenóptero ocurren entre la población adulta. Sólo el 16% de los niños con reacciones sistémicas leves presentan otra reacción sistémica leve al ser nuevamente picados. Pero si la reacción ha sido moderada o grave, la posibilidad de que se repita en caso de repicadura es del 32%.
| Cuadro 2: Síntomas corporales que puede desencadenar una reacción a una picadura de himenopteros.
* Estos síntomas se deben a una reacción alérgica y no al veneno. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
◈ El estudio alergológico
Posteriormente se efectuará el estudio alergológico para demostrar la existencia de anticuerpos IgE específicos frente al veneno de abeja o avispa. El estudio consta de 2 partes: pruebas cutáneas y pruebas de laboratorio (análisis de sangre específico).
En toda consulta médica, el paso previo para tratar a un paciente consiste en realizar un diagnóstico correcto. Los dos pilares básicos sobre los que se establece el diagnóstico de alergia a venenos de himenópteros son la historia clínica y el estudio alergológico, que consiste en la realización de las pruebas de alergia que se realizan sobre la piel del paciente y mediante un análisis de sangre específico.
Estas pruebas diagnósticas, así como el tratamiento específico de la alergia al veneno de abejas y avispas, son realizadas por especialistas en alergología, generalmente en un hospital.
Con ello se pretende demostrar la existencia de los anticuerpos IgE específicos frente a un determinado veneno. Esa IgE, como antes se ha comentado, es la responsable de la reacción presentada por el paciente. El diagnóstico de alergia se realiza mediante la conjunción de una historia sugestiva de alergia y unas pruebas, bien en piel o en sangre, positivas.
► Pruebas cutáneas
Las pruebas cutáneas se realizan en el brazo mediante dos técnicas diferentes: técnica de prick y de intradermorreacción con extracto comercial de veneno purificado. Actualmente disponemos de veneno purificado de abeja (Apis mellifera) y avispa (Véspula spp y Polistes dominulus). Conviene dar preferencias a las pruebas intradérmicas, usando siempre los tres extractos habituales (Apis mellifera, Véspula spp y Polistes dominulus).
En ambos casos se trata de colocar una cantidad pequeña del extracto de veneno en la piel para que se una a la IgE específica que tendrá el paciente alérgico. Se producirá una liberación de sustancias químicas (p.ej. histamina) que formarán un habón y enrojecimiento de la zona. Se mide el tamaño de la reacción producida.
La diferencia entre una prueba en prick y una intradérmica es que el veneno se deposita en el primer caso sobre la piel, realizando posteriormente una pequeña punción para que penetre una pequeña cantidad y en la prueba intradérmica el veneno se deposita debajo de la capa superficial de la piel, la epidermis, mediante una aguja.
Para evitar cualquier reacción en el paciente alérgico se emplean cantidades ínfimas de veneno; las pruebas intradérmicas se realizan a concentraciones seriadas que suelen comenzar a una dilución de 0,0001 µg/ml de veneno y si son negativas se continúan hasta una concentración de 0,1 µg/ml o 1 µg/ml. Las concentraciones más altas pueden producir falsas positividades.
Detectan los Anticuerpos IgE frente a veneno (entero o proteínas alergénicas aisladas) de abeja o avispa presentes en la sangre. Las cantidades de anticuerpos IgE que circulan en sangre son tan pequeñas que resultan imposibles de detectar de forma directa. Por ello se han tenido que idear técnicas indirectas que nos permitan medir esos anticuerpos. Estas técnicas primero tienen que fijar el alérgeno, en este caso el veneno de himenópteros, a un soporte físico (disco de papel, tubo, esponja).
El veneno así fijado se pone en contacto con una pequeña cantidad (unos 50µL) de suero del paciente. Si existe IgE frente al veneno ésta quedará fijada al disco. En una segunda fase añadimos anticuerpos anti IgE que estarán marcados, bien con isótopos radiactivos o bien con enzimas, y que al fijarse a la IgE del paciente nos permitirán medir la cantidad fijada. La medición se realiza bien midiendo la radioactividad en caso de isótopos, bien el color o alguna sustancia que se haya producido en caso de que el marcador sea un enzima.
Las pruebas cutáneas y de laboratorio deben usarse de forma complementaria para poder diagnosticar al máximo número de pacientes.
Muchos pacientes (puede llegar hasta un 50 %) que han sufrido una reacción generalizada tras una picadura de himenópteros, pueden presentar Ig E específica a varios venenos (sensibilización múltiple), bien de abeja y véspidos, o más comúnmente, entre véspidos (Vespula y Polistes) a pesar de que demuestren síntomas ante la picadura de un solo tipo.
En estos casos, hay que dilucidar si estamos ante una “alergia verdadera” a varios insectos o es debido a una reactividad cruzada entre sus venenos. Esto puede ser debido a la similitud entre las proteínas alergénicas (Hialuronidasa, Fosfolipasa A1, Fosfolipasa A2, melitina, Antigeno 5) que forman parte de los venenos de abeja y avispas.
Podemos dividir las sensibilizaciones múltiples en 3 grupos:
- Sensibilizaciones entre varias especies de la familia Vespidae (Vespula /Polistes, Vespula /Vespa): Los alergenos mayores entre los véspidos son la fosfolipasa A1, la hialuronidasa y el Antígeno 5. La reactividad cruzada es alta debido a la similitud alergénica y estructural de sus antígenos.
- Sensibilizaciones entre varias especies de la familia Apidae (Apis/Bombus): El alérgeno principal de la abeja es la fosfolipasa A2, posee también hialuronidasa, pero su componente más numeroso es la melitina. El veneno de abejorro posee 4 alérgenos: fosfolipasa A2, proteasa, hialuronidasa y fosfatasa ácida. La fosfolipasa A2 de la abeja y del abejorro son antigénicamente diferente, por ello, no existe tanta reactividad cruzada entre ambas.
- Sensibilizaciones entre Vespidae y Apidae (Apis/Vespula/Polistes): La responsable de la reactividad cruzada entre ambas familias es la hialuronidasa. También hay que tener en cuenta que la Ig E puede ser positiva a varios venenos por el reconocimiento de una parte glicosilada de las proteínas de estos venenos.
Los estudios de biología molecular nos han ayudado al conocimiento de las diferentes proteínas (alérgenos aislados) de los venenos de las principales especies de himenópteros y han permitido su modificación y purificación para producir alérgenos recombinantes.
Este desarrollo ha contribuido a mejorar el diagnóstico alergológico cuando existe positividad ante varios venenos, haciendo posible la determinación de Ig E a las diferentes moléculas alergénicas específicas de cada veneno, ayudándonos a discriminar el insecto al que el paciente es verdaderamente alérgico.
El diagnóstico de estos pacientes se lleva a cabo mediante técnicas inmunológicas complejas que nos ayudaran a aclarar si se trata de una reactividad cruzada sin valor clínico o una auténtica doble o triple sensibilización. Esto es especialmente relevante cuando el paciente cumple criterios para la indicación de inmunoterapia.
Ante una reacción generalizada debe diferenciarse entre origen alérgico u origen tóxico. Las reacciones tóxicas pueden también producir hipotensión, shock y muerte y aparecen como resultado de múltiples picaduras simultáneas, mientras que las reacciones alérgicas ocurren tras una sola picadura.
Existen casos de reacción generalizada por picadura sin alergia, debido a una enfermedad denominada Mastocitosis, que se caracteriza por un acúmulo anormal de mastocitos en diversos tejidos. Estos mastocitos son células del sistema inmune que contienen en su interior sustancias químicas (triptasa, histamina, etc…) responsables de los síntomas generalizados alérgicos que se producen por su liberación masiva tras la picadura de insectos. Para descartarla es necesario realizar mediciones en sangre de triptasa sérica.
Para tratar la picadura de abeja:
- Retire el aguijón de la piel (si aún está presente). Para hacerlo, raspe cuidadosamente con el lomo de un cuchillo u otro objeto delgado y recto (como una tarjeta de crédito) contra el aguijón, si la persona es capaz de quedarse quieta y es seguro hacerlo. De lo contrario, usted puede jalar el aguijón con pinzas o sus dedos. Si hace esto, evite romper el saco del veneno que está en el extremo del aguijón. Si este saco se rompe, se liberará más veneno.
- Limpie completamente la zona con agua y jabón.
- Aplique hielo (envuelto en un trapo u otro envoltorio adecuado) en el lugar de la picadura, con intervalos de 10 minutos, repitiendo este proceso. Si la persona tiene problemas de circulación, disminuya el tiempo de aplicación del hielo sobre la zona para evitar posibles daños a la piel.
- Mantenga el área afectada inmóvil, si es posible, para evitar que el veneno se extienda.
- Afloje la ropa y quite anillos y otra joyería ajustada
- Suminístrele a la persona difenhidramina (Benadryl) por vía oral si puede tragar. Este antihistamínico se puede usar solo en caso de síntomas leves.
- Edad, peso y estado de la persona
- Tipo de insecto, si es posible
- Hora de la picadura
- Localización del área de la picadura
Hasta hace relativamente pocos años, la medicina no podía cambiar el curso natural de la enfermedad. Los pacientes alérgicos sólo podían intentar evitar nuevas picaduras porque después de una reacción generalizada, la posibilidad de presentar una nueva reacción, similar o más grave, en el futuro se calcula que es del 50-60% en adultos y del 10% en niños.
◈ Tratamiento sintomático agudo
- Se aconseja lavar la herida con agua y jabón. Aplicar compresas frías o hielo.
- Si la picadura es de abeja, debe retirarse el aguijón lo más rápido posible, sin presionar sobre el saco que contiene el veneno porque podríamos inocular una mayor cantidad del mismo.
- Cuando se produce una reacción local extensa se aconseja la aplicación en la zona de frío o amoniaco en los primeros momentos para retrasar la absorción de veneno. Si la inflamación es grade el uso de antihistamínicos orales y corticoides en crema u orales, puede aliviar la clínica. Si la picadura ha tenido lugar en la boca o faringe el paciente debe quedar en observación para vigilar una posible evolución a obstrucción de la vía respiratoria.
- En las reacciones generalizadas, si solo se afecta la piel, suele ser suficiente los antihistamínicos y corticoides orales o parenterales. En las reacciones generalizadas anafilácticas es necesario administrar el tratramiento rápidamente. El tratamiento de elección es la adrenalina 1:1000 (1 mg/ml) por vía intramuscular a la dosis de 0,01 ml/kg de peso hasta un máximo de 0,3-0,5 ml lo más precoz posible, y el traslado a un centro médico para completar según los síntomas del paciente el tratamiento con antihistamínicos y corticoides.
Los pacientes y familiares deben ser instruidos en el manejo de la adrenalina precargada con autoinyector en dosis de 0,15 mg de adrenalina para niños y de 0,3 mg para adulto (ver en apartado de “Instrucciones para autoadministración de adrenalina”).
► Causal: Inmunoterapia
Hoy en día disponemos de una herramienta eficaz para evitar estas reacciones ulteriores: la inmunoterapia (IT) con extracto purificado de venenos. La IT es el tratamiento habitual de las enfermedades alérgicas mediadas por IgE. Su objetivo es modificar la respuesta inmunológica: producir una desensibilización.
Este tratamiento se realiza de forma preferente en los hospitales. Está indicado en adultos y niños con reacciones alérgicas generalizadas tras picaduras de abejas o avispas, junto con pruebas alérgicas positivas a dichos himenópteros tras valoración por alergólogo.
En líneas generales consiste en la administración subcutánea de dosis inicialmente muy bajas del extracto alergénico, que progresivamente se van incrementando a intervalos regulares hasta alcanzar una dosis máxima.
En el caso que nos ocupa la inmunoterapia se realiza inyectando cantidades crecientes de veneno del himenóptero escogido hasta llegar a 100 ó 200 μg. Su eficacia es alta: hay una curación en el 95% de los pacientes tratados con veneno de abeja y en el 98% de los tratados con veneno de avispa.
Cuadro 3: Lo que se puede esperar en la sala de emergencias
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En las consultas de alergia se informa al paciente de que él también tiene que colaborar activamente siguiendo unos consejos de actuación básicos.
▶ Instrucciones para autoadministración de adrenalina
Todo paciente con antecedente de reacción alérgica grave debe ser instruido en la auto-administración de adrenalina. Este fármaco se emplea en el tratamiento de las urgencias alérgicas.
La adrenalina (también llamada epinefrina) es una sustancia natural que se segrega en las glándulas suprarrenales en respuesta al ejercicio o estrés. La adrenalina activa el receptor adrenérgico de las células sobre las que actúa imitando las acciones del sistema nervioso simpático (taquicardia, aumento de la presión arterial, disminución del riego sanguíneo a nivel cutáneo y aumento de la irrigación muscular, aumento de la frecuencia respiratoria...) y por lo tanto invierte los síntomas de la rinitis, la urticaria, el broncoespasmo y la hipotensión.
La adrenalina es el tratamiento de emergencia de la reacción anafiláctica sea cual sea el desencadenante: veneno de himenópteros, alimentos, medicamentos u otros alérgenos, anafilaxia desencadenada por el ejercicio y anafilaxia de origen desconocido.
En España está comercializado como autoinyector de adrenalina en dosis de 0,15 mg y 0,30 mg, que dispensa por vía intramuscular, una sola dosis de adrenanlina mediante la presión del autoinyector sobre la superficie externa del muslo, incluso a través de la ropa. Es una medida de emergencia, siendo esencial que tras su uso se acudan a un centro de urgencias para valorar su situación clínica, así como la necesidad de otros tratamientos.
Debe vigilarse de forma periódica su caducidad y el correcto estado del dispositivo, es decir, la ausencia de precipitado o una coloración turbia, conservándolo en lugar fresco.
La adrenalina tiene unos efectos adversos que debe conocer el paciente y son prolongación de su acción farmacológica. Afectan principalmente al sistema cardiovascular produciendo taquicardia, aumento de la tensión arterial, vasoconstricción periférica, dolor anginoso, arritmias, etc.
Puede producir también ansiedad, temblor y cefalea y más raramente disminución del pulso, edema pulmonar y confusión.
La adrenalina en caso de emergencia no tiene contraindicaciones absolutas. Sí existen contraindicaciones relativas (insuficiencia coronaria, arterioesclerosis cerebral, feocromocitoma y glaucoma de ángulo estrecho) en las que hay que valorar más cuidadosamente la relación riesgo-beneficio, individualizándolo en cada paciente.
Se debe tener también más precaución en pacientes hipertensos, cardiópatas, hipertiroideos mal controlados, consumidores de cocaína, con taquicardia, neurosis, ancianos y en tratamiento con B-bloqueantes.
El pronóstico dependerá de cuán alérgica sea la persona a la picadura de insectos y de la prontitud con que reciba el tratamiento. Cuanto más rápido se reciba ayuda médica, mayor será la probabilidad de recuperación. La peor complicación que puede tener una persona, especialmente alérgica a estas toxinas es una muerte por anafilaxia.
Las probabilidades de reacciones corporales totales en el futuro incrementan cuando las reacciones locales se vuelven cada vez más graves. Las personas que no son alérgicas a las picaduras de abejas o avispas generalmente mejoran en cuestión de 1 semana.
Se recomienda no introducir las manos o pies en panales de abejas o lugares en donde estas se esconden. Evite usar ropa colorida y perfumes o fragancias si va a estar en un área en donde se reúnen las abejas.
Si usted es alérgico a la picadura de abejas, avispas comunes o avispas amarillas, es importante que lleve siempre consigo un equipo contra picaduras de abejas y que se familiarice con la forma de usarlo. Estos equipos necesitan una receta médica. El equipo contiene un medicamento, llamado epinefrina, que usted debe tomar inmediatamente si resulta picado por una abeja.
Llame al Centro de Toxicología o al servicio de urgencias del hospital si la persona que fue picada tiene una alergia al insecto o fue picada dentro de la boca o la garganta. Las personas con reacciones graves tal vez necesiten ir al hospital.
► Centro de Toxicología
Se puede comunicar con el centro de toxicología local llamando al número nacional gratuitoPoison Help (1-800-222-1222) desde cualquier parte de los Estados Unidos. Quienes le darán instrucciones adicionales.
Se trata de un servicio gratuito y confidencial. Todos los centros de toxicología locales en los Estados Unidos utilizan este número. Usted debe llamar si tiene cualquier inquietud acerca de las intoxicaciones o la manera de prevenirlas. No tiene que ser necesariamente una emergencia; puede llamar por cualquier razón, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
► Medidas preventivas generales
El paciente alérgico debe estar advertido sobre los riesgo que corre y entrenado en el manejo ante una posible picadura para actuar de forma rápida, pero también la labor de prevención es importante en individuos de riesgo (profesionales o aficionados a la apicultura, así como otras profesiones de riesgo) aunque nunca, hasta el momento, hayan presentado reacciones adversas, conociendo la posibilidad de estas reacciones y estando advertidos para saber reconocer los síntomas de forma rápida con el fin de instaurar precozmente el tratamiento adecuado.
Es importante para los pacientes alérgicos conocer todos los datos relativos al insecto causante de su alergia, saber reconocerlo y tener en cuenta algunas precauciones que pueden ayudar a reducir el riesgo. Se le indicará que en situaciones de riesgo debe ir acompañado por al menos una persona que conozca su situación y que esté adiestrada para administrarle la medicación en caso de presentar una reacción alérgica.
Tanto las abejas como las avispas pican sólo como defensa de ellas mismas ó de sus nidos. La mayoría de las picaduras se producen entre los meses de mayo y septiembre siendo julio y agosto los meses con mayor incidencia de picaduras debido a las altas temperaturas que ponen en gran actividad a estos insectos.
Las abejas comunes son atraídas por la fragancia de las flores, los colores brillantes y la superficie de aguas tranquilas; teniendo esto presente para evitar los accidentes se debe procurar no usar ropa de colores vivos ni perfumes muy fuertes durante la época de mayor actividad.
Estos himenópteros se alimenta de zumos, savia, néctar y, en general, de líquidos azucarados. En estado larvario algunas avispas se alimentan de otros insectos para lo cual la progenitora usa su veneno para paralizar a la futura fuente alimenticia de la larva. Al inocular el veneno la avispa conserva el aguijón pudiendo así picar repetidas veces, cosa que no sucede con las abejas pues su aguijón posee escotaduras laterales que, a modo de garfios, se anclan al tejido de la víctima, perdiéndola junto con parte del sistema digestivo, por lo que la abeja sólo podrá picar una vez y morirá.
En el caso de no haber podido ver o identificar al insecto responsable de la picadura, se puede deducir que se trata de una abeja cuando el aguijón quede anclado en la piel. En éste caso hay que retirarlo con cuidado pues se puede, involuntariamente, presionar el saco de veneno e inocular la totalidad de su contenido; en cualquier caso, cuando el aguijón se queda clavado en el tejido junto con parte del intestino de la abeja que ha escapado, la glándula del veneno continuará contrayéndose periódicamente hasta inocularlo todo, por eso es importante retirar el aguijón lo antes posible.
Cuando una avispa pica libera una feromona que incita a otros miembros de la colonia a picar por lo que es aconsejable, en caso de picadura, alejarse lo más pronto posible del área del accidente para evitar un ataque masivo.
◈ Consejos ambientales
Estas medidas son de escasa utilidad en apicultores, ya que por su profesión el contacto con las abejas es inevitable. Por tanto, la recomendación más importante que podemos darles es la de no acudir nunca solos a las colmenas y si se le ha prescrito, llevar consigo el autoinyector de adrenalina.
Este artículo contiene información para usarse en el tratamiento y manejo de una exposición tóxica real por una picadura de himenópteros. Si usted o alguien con quien usted se encuentra sufre una picadura, llame al número local de emergencia (911 en los Estados Unidos), o puede comunicarse directamente con el centro de toxicología local llamando al número nacional gratuito de ayuda Poison Help (1-800-222-1222) desde cualquier parte de los Estados Unidos.
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
1. Erickson TB, Marquez A. Arthropod envenomation and parasitism. In: Auerbach PS, Cushing TA, Harris NS, eds. Aurebach's Wilderness Medicine. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 41.
2. Otten EJ. Venomous animal injuries. In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 55.
3. Varney SM. Bites and stings. In: Markovichick VJ, Pons PT, Bakes KM, Buchanan JA, eds. Emergency Medicine Secrets. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 72.
4. http://www.alergiaabejasyavispas.com/secciones/sec1/seccion01_1.asp
5. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002847.htm
El pronóstico dependerá de cuán alérgica sea la persona a la picadura de insectos y de la prontitud con que reciba el tratamiento. Cuanto más rápido se reciba ayuda médica, mayor será la probabilidad de recuperación. La peor complicación que puede tener una persona, especialmente alérgica a estas toxinas es una muerte por anafilaxia.
Las probabilidades de reacciones corporales totales en el futuro incrementan cuando las reacciones locales se vuelven cada vez más graves. Las personas que no son alérgicas a las picaduras de abejas o avispas generalmente mejoran en cuestión de 1 semana.
Se recomienda no introducir las manos o pies en panales de abejas o lugares en donde estas se esconden. Evite usar ropa colorida y perfumes o fragancias si va a estar en un área en donde se reúnen las abejas.
Si usted es alérgico a la picadura de abejas, avispas comunes o avispas amarillas, es importante que lleve siempre consigo un equipo contra picaduras de abejas y que se familiarice con la forma de usarlo. Estos equipos necesitan una receta médica. El equipo contiene un medicamento, llamado epinefrina, que usted debe tomar inmediatamente si resulta picado por una abeja.
Llame al Centro de Toxicología o al servicio de urgencias del hospital si la persona que fue picada tiene una alergia al insecto o fue picada dentro de la boca o la garganta. Las personas con reacciones graves tal vez necesiten ir al hospital.
► Centro de Toxicología
Se puede comunicar con el centro de toxicología local llamando al número nacional gratuitoPoison Help (1-800-222-1222) desde cualquier parte de los Estados Unidos. Quienes le darán instrucciones adicionales.
Se trata de un servicio gratuito y confidencial. Todos los centros de toxicología locales en los Estados Unidos utilizan este número. Usted debe llamar si tiene cualquier inquietud acerca de las intoxicaciones o la manera de prevenirlas. No tiene que ser necesariamente una emergencia; puede llamar por cualquier razón, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
► Medidas preventivas generales
El paciente alérgico debe estar advertido sobre los riesgo que corre y entrenado en el manejo ante una posible picadura para actuar de forma rápida, pero también la labor de prevención es importante en individuos de riesgo (profesionales o aficionados a la apicultura, así como otras profesiones de riesgo) aunque nunca, hasta el momento, hayan presentado reacciones adversas, conociendo la posibilidad de estas reacciones y estando advertidos para saber reconocer los síntomas de forma rápida con el fin de instaurar precozmente el tratamiento adecuado.
Es importante para los pacientes alérgicos conocer todos los datos relativos al insecto causante de su alergia, saber reconocerlo y tener en cuenta algunas precauciones que pueden ayudar a reducir el riesgo. Se le indicará que en situaciones de riesgo debe ir acompañado por al menos una persona que conozca su situación y que esté adiestrada para administrarle la medicación en caso de presentar una reacción alérgica.
Tanto las abejas como las avispas pican sólo como defensa de ellas mismas ó de sus nidos. La mayoría de las picaduras se producen entre los meses de mayo y septiembre siendo julio y agosto los meses con mayor incidencia de picaduras debido a las altas temperaturas que ponen en gran actividad a estos insectos.
Las abejas comunes son atraídas por la fragancia de las flores, los colores brillantes y la superficie de aguas tranquilas; teniendo esto presente para evitar los accidentes se debe procurar no usar ropa de colores vivos ni perfumes muy fuertes durante la época de mayor actividad.
Estos himenópteros se alimenta de zumos, savia, néctar y, en general, de líquidos azucarados. En estado larvario algunas avispas se alimentan de otros insectos para lo cual la progenitora usa su veneno para paralizar a la futura fuente alimenticia de la larva. Al inocular el veneno la avispa conserva el aguijón pudiendo así picar repetidas veces, cosa que no sucede con las abejas pues su aguijón posee escotaduras laterales que, a modo de garfios, se anclan al tejido de la víctima, perdiéndola junto con parte del sistema digestivo, por lo que la abeja sólo podrá picar una vez y morirá.
En el caso de no haber podido ver o identificar al insecto responsable de la picadura, se puede deducir que se trata de una abeja cuando el aguijón quede anclado en la piel. En éste caso hay que retirarlo con cuidado pues se puede, involuntariamente, presionar el saco de veneno e inocular la totalidad de su contenido; en cualquier caso, cuando el aguijón se queda clavado en el tejido junto con parte del intestino de la abeja que ha escapado, la glándula del veneno continuará contrayéndose periódicamente hasta inocularlo todo, por eso es importante retirar el aguijón lo antes posible.
Cuando una avispa pica libera una feromona que incita a otros miembros de la colonia a picar por lo que es aconsejable, en caso de picadura, alejarse lo más pronto posible del área del accidente para evitar un ataque masivo.
◈ Consejos ambientales
- No se acerque a panales de abejas ni a nidos de avispas. Si accidentalmente se acerca, retírese con movimientos lentos.
- Use repelente contra insectos
- Si una abeja ó avispa se posa sobre alguna parte de su anatomía no intente matarla ni espantarla; permanezca quieto o haga sólo movimientos lentos hasta que se aleje.
- Durante la época de calor, si bebe algún líquido azucarado, compruebe que no hay abejas o avispas en los bordes del recipiente.
- No manipule frutas y en general comidas al aire libre, sea cuidadoso si come afuera porque la comida atrae a los insectos No se acerque a los cubos de basura en la calle.
- Use ropa protectora
- Si deja ropa en el suelo sacúdala antes de ponérsela, pues puede haber alguna avispa entre sus pliegues.
- Evite caminar descalzo, así como hacerlo por huertos en floración, campos de trébol o cualquier área con abundantes flores.
- Durante la época de actividad (mayo a septiembre) use ropa de colores poco llamativos y no use perfumes ni sprays para el cabello cuando salga al campo.
- No pode árboles ni siegue césped o setos durante la época de actividad.
- Las colisiones con éstos insectos pueden causar picaduras; por lo tanto evite correr o montar a caballo, en bicicleta o en moto en áreas en que haya abundancia de flores. Un coche descapotable con el techo bajado es especialmente peligroso.
- Dentro de recintos cerrados mantenga una red para atrapar cualquier insecto volador que penetre; también es útil tener un insecticida para matarles (en la guantera del coche puede ser muy útil).
- Advierta a los niños de no tirar piedras o ramas a los nidos de los insectos.
- Si sabe que tiene reacciones alérgicas a picaduras o mordeduras de insectos (como anafilaxia), lleve consigo un botiquín de emergencia con epinefrina.
Estas medidas son de escasa utilidad en apicultores, ya que por su profesión el contacto con las abejas es inevitable. Por tanto, la recomendación más importante que podemos darles es la de no acudir nunca solos a las colmenas y si se le ha prescrito, llevar consigo el autoinyector de adrenalina.
Este artículo contiene información para usarse en el tratamiento y manejo de una exposición tóxica real por una picadura de himenópteros. Si usted o alguien con quien usted se encuentra sufre una picadura, llame al número local de emergencia (911 en los Estados Unidos), o puede comunicarse directamente con el centro de toxicología local llamando al número nacional gratuito de ayuda Poison Help (1-800-222-1222) desde cualquier parte de los Estados Unidos.
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1. Erickson TB, Marquez A. Arthropod envenomation and parasitism. In: Auerbach PS, Cushing TA, Harris NS, eds. Aurebach's Wilderness Medicine. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 41.
2. Otten EJ. Venomous animal injuries. In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 55.
3. Varney SM. Bites and stings. In: Markovichick VJ, Pons PT, Bakes KM, Buchanan JA, eds. Emergency Medicine Secrets. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 72.
4. http://www.alergiaabejasyavispas.com/secciones/sec1/seccion01_1.asp
5. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002847.htm
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