Infecciones de huesos y articulaciones

Infecciones de huesos y articulaciones 

Infecciones Óseas y articulares: Recomendaciones basadas en consenso sobre el diagnóstico y manejo de las infecciones osteoarticulares en niños.

Autor(es): Jesús Saavedra-Lozano, Oana Falup-Pecurariu, Saul N. Faust y cols.
Enlace: The Pediatric Infectious Disease Journal. 36(8):788–799, Aug. 2017

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•  Resumen

Las infecciones musculoesqueléticas involucran huesos, músculos y articulaciones y son una causa importante de morbilidad y mortalidad en niños de todo el mundo. Conocer la epidemiología local y las posibles presentaciones y manifestaciones clínicas de la infeccion osea y articular (IOA) puede ayudar a realizar un diagnóstico precoz.  Las Guías para Infecciones Óseas y Articulares (Guías ESPID) de La Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (European Society for Paediatric Infectious Diseases, ESPID) están destinadas a ser utilizadas por profesionales de la salud que cuidan a niños con infecciones óseas y articulares (IOAs).  Aunque las IOAs pueden incluir una amplia gama de presentaciones, estas guías se centrarán en la "IOA hematógena aguda en niños", con énfasis en las infecciones bacterianas y serán detalladas en el presente artículo.

•  1. Introducción 

Las Guías para Infecciones Óseas y Articulares (Guías ESPID) de La Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (European Society for Paediatric Infectious Diseases, ESPID) están destinadas a ser utilizadas por profesionales de la salud que cuidan a niños con infecciones óseas y articulares (IOAs). Aunque las IOAs pueden incluir una amplia gama de presentaciones, estas guías se centrarán en la "IOA hematógena aguda en niños", con énfasis en las infecciones bacterianas.

Las guías ESPID son recomendaciones de práctica basadas en consenso desarrolladas de manera sistemática que pretenden ser claras, válidas y confiables, presentadas con aplicabilidad clínica. Dado que la evidencia a partir de ensayos controlados aleatorios grandes es poco frecuente o inexistente, las declaraciones y recomendaciones de práctica proporcionadas aquí con frecuencia reflejan el proceso de consenso de expertos en base a la mejor práctica actual.

Aunque estas pautas incluyen recomendaciones basadas en evidencia y opiniones para el diagnóstico y manejo de niños con IOA, estas pautas pueden no proporcionar la mejor solución clínica y no están destinadas a servir como un sustituto del criterio clínico de los médicos en casos individuales o para establecer un protocolo válido para todos los niños con estas infecciones. En consecuencia, no representan el "único" enfoque apropiado para niños con este tipo de infección.

Amablemente los autores refieren a la versión completa disponible en PDF en el borde superior izquierdo de este artículo sobre la foto para más información sobre las fuentes utilizadas, estrategias de búsqueda de la literatura, metodología de desarrollo de las guías y el Equipo de Revisión de la ESPID.

Los autores de estas Guías ESPID han hecho considerables esfuerzos para garantizar que la información en la que se basan sea precisa y actualizada. Se recomienda encarecidamente a los usuarios de estas pautas confirmar que la información contenida en ellas, especialmente las dosis de medicamentos, sea correcta mediante fuentes independientes. La ESPID y los autores de estas guías no aceptan ninguna responsabilidad por inexactitudes, información percibida como engañosa o el resultado de cualquier régimen de tratamiento detallado en las pautas.

•  2. Resumen de las guías

▶ Resumen de las recomendaciones para las IOAs

Hay escasez de datos de ensayos clínicos o estudios de cohortes prospectivos para informar sobre el diagnóstico y manejo de la IOA en niños. La mayoría de los datos se derivan de estudios observacionales retrospectivos de variable calidad. Por lo tanto, la ESPID decidió aplicar una calificación simple de las declaraciones de práctica en esta guía (ver notas a continuación).

1. La IOA afecta con mayor frecuencia a niños menores de 5 años, y la infección más a menudo involucra articulaciones y huesos de las extremidades inferiores (IIA).
2. Staphylococcus aureus es el microorganismo más prevalente involucrado en las IOAs en niños de todas las edades. Además, Kingella kingae es un patógeno causal común en niños < 5 años de edad en algunas regiones (IIA).
3. La proteína C reactiva (PCR) y la eritrosedimentación para el diagnóstico de IOA tienen una alta sensibilidad, que se incrementa ligeramente combinando las 2 pruebas, mientras que la especificidad es baja (IIB).
4. La ecografía (EE.UU.) tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de la artritis séptica (AS), mientras que la resonancia magnética (RM) es el estudio de imágenes más confiable para el diagnóstico de la IOA en general (IIA).
5. El aislamiento de un microorganismo del hueso, la articulación o la sangre con un síndrome clínico o radiológico compatible con IOA es el estándar de oro para el diagnóstico en niños (IIA).
6. La terapia antibiótica empírica debe comenzar tan pronto como sea posible después de recoger las muestras apropiadas para el análisis microbiológico al sospechar una IOA en niños (IIA).
7. La terapia empírica debe incluir un antibiótico con la apropiada cobertura contra S. aureus sensible a la meticilina (SAMS) y contra S. aureus meticilina resistente (SAMR) en áreas geográficas con más del 10% -15% de prevalencia de esta bacteria (IIA).
8. La terapia empírica en niños pequeños debe incluir cobertura para K. kingae en áreas relevantes (IIA).
9. Las cefalosporinas de primera generación, penicilinas antiestafilocócicas (PAEs) y la clindamicina son los antibióticos más estudiados en la IOA en niños (IIA).
10. Si se sospecha una infección por SAMR y el paciente no está críticamente enfermo, la terapia empírica debe incluir clindamicina si la tasa de S. aureus resistente a la clindamicina es menor del 10%-15%. Debe incluirse un glicopéptido u otro antibiótico apropiado para el SAMR, como linezolide, si las tasas locales de SAMR resistente a la clindamicina son altas (IIIB).
11. La AS en niños debe tratarse con drenaje articular por artrocentesis, artrotomía o artroscopía, según la preferencia y la experiencia de los médicos y cirujanos tratantes. La artrocentesis puede ser apropiada como el único procedimiento invasivo en la mayoría de los casos no complicados de AS en niños (IIB). 
12. La terapia intravenosa (IV) corta seguida de terapia oral es apropiada en la mayoría de los niños con IOA sin complicaciones en base a la ausencia de complicaciones y los resultados favorables (IA). 
13. El tratamiento antibiótico oral de seguimiento debe guiarse por las susceptibilidades antibióticas de la bacteria aislada; si es susceptible, los antibióticos de elección son cefalosporinas de primera generación y clindamicina (IIA). 
14. La duración total mínima de la terapia con antibióticos debe ser de 2-3 semanas para la AS y de 3-4 semanas para la osteomielitis (OM) (IA). 
15. Las IOAs complicadas o de alto riesgo como las producidas por Salmonella, SAMR o cepas Panton-Valentine leucocidina (PVL)-positivas, que se desarrollan en lactantes pequeños, o con lenta mejoría clínica, pueden necesitar recibir una mayor duración de tratamiento IV y oral (IIB). 
16. Los factores de riesgo asociados con secuelas incluyen lactantes pequeños y recién nacidos, infecciones causadas por SAMR o cepas PVL-positivas, mayor duración de los síntomas antes del inicio de la terapia y compromiso de la cadera. Por lo tanto, los niños con IOA que tienen cualquiera de estos factores de riesgo deben ser seguidos más de cerca y durante un tiempo más largo para descartar o tratar secuelas (IIB). 
17. Un equipo multidisciplinario debe seguir a los niños con IOA hasta que la función osteoarticular se restablezca y las secuelas se resuelvan. Si el crecimiento óseo es la única preocupación, se consultará con un especialista ortopédico. Los lactantes con IOA en la cadera o con cualquier participación de las fisis deben seguirse por períodos prolongados de tiempo (IIB).

◈ Notas

▶ Calidad de la evidencia

I = Buena evidencia: ensayos controlados con placebo aleatorizados; otros estudios apropiadamente aleatorizados; buenos meta-análisis y revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios.

II = Evidencia moderada: estudios bien diseñados pero no aleatorizados, estudios de cohorte y de control de casos.

III = Evidencia pobre: ??opinión de expertos, serie de casos.

- Fuerza de la recomendación-consenso en base al cálculo de votos para A, B o C por los miembros del equipo: A = fuerte recomendación; B = recomendación moderada y C = débil recomendación.

•  3. Epidemiología

Las infecciones musculoesqueléticas involucran huesos, músculos y articulaciones y son una causa importante de morbilidad y mortalidad en ciertas circunstancias o entornos en niños de todo el mundo.^1,2 La IOA hematógena aguda en niños puede manifestarse clínicamente como OM, AS, ambas combinadas (OM-AS) o piomiositis. La espondilodiscitis pediátrica es poco común y representa el 1%-2% de todos los niños con OM. La piomiositis puede complicar una IOA y también puede ser una infección primaria sin la coexistencia de IOA.

• La OM aguda es un proceso inflamatorio en el hueso con destrucción ósea, generalmente como resultado de una infección bacteriana.³ En lugares de altos ingresos, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la presentación para consulta médica suele ser < 5 días, y rara vez más de una semana.^4,5 La mitad de los niños con OM hematógena aguda son menores de 5 años de edad.¹
• La AS es una infección aguda de la articulación que ocurre con mayor frecuencia en niños pequeños, siendo principalmente monoarticular.^4,6 (Ver sección 5 "Características clínicas").
• La espondilodiscitis se caracteriza por una infección que afecta al disco intervertebral y vértebras adyacentes. Al principio de la enfermedad, la diferenciación entre la discitis y la OM vertebral puede ser difícil. Los patógenos implicados en la discitis son similares a los de otras IOAs.³ Ocurre principalmente en niños < 5 años de edad.^2,7 La OM vertebral es más común en niños mayores y generalmente involucra la parte anterior del cuerpo vertebral.⁷ En estos casos, deben considerarse agentes infecciosos como Mycobacterium tuberculosis y Salmonella.
• La piomiositis presenta con frecuencia afectación pélvica y puede estar relacionada con el SAMR o la producción de PVL.^8-11

▶ 3.1. Guías europeas

Europa es un grupo de países con grandes diferencias de población, cultura, riqueza y servicios de salud. Todas las variaciones de la enfermedad se ven afectadas por diferencias en la epidemiología de los patógenos y la resistencia bacteriana, diferencias en la presentación de las cohortes reportadas entre regiones, enfoques médicos de enfermedades infecciosas, posibilidades de cuidado médico, etc.

Para tratar las variaciones en la disponibilidad de recursos, este documento tiene como objetivo proporcionar opciones de herramientas diagnósticas y de tratamiento. En la versión completa (Contenido digital suplementario, http://links.lww.com/INF/C729) puede observarse la incidencia de IOA en varios países europeos (entre 1,4 y 22 por 100.000 personas). Las diferencias en la incidencia también pueden estar relacionadas con la diferente capacidad para alcanzar diagnósticos etiológicos y métodos de vigilancia.


▶ 3.2. Predisposiciones / Factores de riesgo

La mayoría de las IOAs no tienen una condición predisponente y ocurren en niños generalmente sanos. En situaciones específicas, se han descripto las siguientes asociaciones:

• Infección respiratoria superior (K. kingae).^12,13
• Trauma precedente,¹⁴ aunque algunos trabajos recientes cuestionan esto ya que el trauma es muy común en niños.¹⁵
• Heridas,³ erosiones e infección por varicela (Streptococcus del grupo A).³
• Enfermedad de células falciformes (Salmonella spp.).^3,16
• Inmunodeficiencia, por ejemplo, enfermedad granulomatosa crónica (Serratia y Aspergillus).¹⁷
• Heridas penetrantes, por ejemplo, a través de la suela de un zapato o sandalia (anaerobios y Pseudomonas).²
• Condiciones de vida y ocupación, por ejemplo, manejo de animales y trabajo de laboratorio en casos de infección causada por Brucella y Coxiella spp.^18,19
• Contacto con tuberculosis pulmonar o estadía en áreas endémicas (IOA tuberculosa)
• Recién nacidos: prematurez, infecciones de la piel, bacteremia o candidemia y catéter venoso central previo.^20,21

•  4. Etiología y patogénesis

• La mayoría de las IOAs en los niños son de origen hematógeno, y ese es el enfoque de estas pautas. Con mucha menos frecuencia que en adultos, las IOAs en niños pueden ser secundarias a una infección adyacente, material protésico o traumatismo.
• Por razones prácticas, se considera generalmente IOA "aguda" y "subaguda" a aquella con un historial < 2 semanas y 2 semanas a 3 meses, respectivamente.

▶ 4.1. Agentes causales y resistencia bacteriana

• La prevalencia de diferentes patógenos hallados en varios países europeos es el principal factor que influye en el régimen antibiótico en la IOA. Algunos puntos importantes son una mayor incidencia de SAMR adquirido en la comunidad (SAMR-AC) en algunos países como Rumania o Grecia, o diferencias importantes en la incidencia de K. kingae en algunos países (es decir, muy baja en Escandinavia y bastante alta en España, Francia o el Reino Unido). Un reciente estudio pediátrico europeo sobre enfermedad invasiva por S. aureus mostró una prevalencia de SAMR del 8%.22 Se ilustran los patógenos más comunes por edad en la IOA aguda.
• La OM y la AS son causadas con mayor frecuencia por S. aureus, seguidas por K. kingae o Streptococcus grupo A dependiendo de la edad y otros factores de riesgo, o la ubicación geográfica. En algunos estudios, K. kingae es la segunda (o incluso la primera) etiología más común después del S. aureus en niños < 5 años de edad donde se ha realizado reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en tiempo real.^5,24-27
• Los patógenos involucrados con menos frecuencia en estas infecciones son Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas, Salmonella, Haemophilus influenzae tipo b (Hib), entre otros.
• Streptococcus del grupo B y Escherichia coli son patógenos importantes en recién nacidos
• En ciertas áreas, un número variable pero considerable de casos son causados por SAMR-AC.

Cuadro 1. Patógenos más comunes por edad en la IOA aguda

Grupo de edad Patógeno Lactantes: < 3 meses de edad Staphylococcus aureus Escherichia coli and y otras bacterias Gram-negativas Streptococcus grupo B Cándida albicans Neisseria gonorrhoeae (neonatos) Niños pequeños: 3 meses a 5 años de edad S. aureus Kingella kingae Streptococcus grupo A Streptococcus pneumoniae (especialmente en menores de 2 años de edad) Haemophilus influenzae tipo b (excepcional en poblaciones vacunadas adecuadamente) Niños mayores: = 5 años de edad S. aureus Streptococcus grupo A N. gonorrhoeae (en adolescentes sexualmente activos)                                                                                                                                                                                       EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  5. Características clínicas 

◈ La "presentación clásica" de la IOA es fiebre, signos de dolor o edema localizado y limitación del movimiento o cojera.

▶ 5.1. Síntomas generales

Existe una superposición considerable en los síntomas de la OM, la AS y la piomiositis: la OM frecuentemente tiene un comienzo más insidioso; la AS se presenta más frecuentemente con fiebre, edema y disminución del rango de movimiento, excepto cuando se trata de articulaciones ocultas, como sacroilíacas o vértebras; y la piomiositis del psoas también puede ser muy difícil de diagnosticar. Otros síntomas son los siguientes:

• Claudicación o falta de soporte de peso
• Negación a utilizar la extremidad y/o disminución del rango de movimiento⁶
• Inicio agudo o subagudo de las molestias: AS 2-4 días^5,29 y OM 6-7 días^5,29
• Fiebre presente en 30%-40% de los casos.^1,5,6,30
• En recién nacidos y bebés pequeños solo síntomas inespecíficos

Una revisión sistemática de la literatura de 2012³⁰ de estudios pediátricos sobre OM mostró:

• 81% dolor
• 70% signos y síntomas localizados
• 62% fiebre
• 50% rango de movimiento reducido
• 50% soporte de peso reducido.

▶ 5.2. Síntomas específicos según localización

En niños con IOA, la infección puede afectar cualquier hueso, músculo o articulación. Lo más común es el compromiso de los huesos largos y las articulaciones de los miembros inferiores.^4-6 La OM multifocal se observa en 5% -10% de los lactantes (especialmente recién nacidos y lactantes pequeños).^6,31 El dolor en la OM tiende a ser más localizado. La sensibilidad, el enrojecimiento y el edema son más comunes en la AR. La piomositis, cuando involucra músculos alrededor de la articulación de la cadera, puede imitar a una AR.³²

•  6. Diagnóstico

◈ En este momento, se carece de pruebas claras sobre el beneficio clínico de la procalcitonina

▶ 6.1. Pruebas de laboratorio

En caso de sospecha de IOA, normalmente se recomiendan las siguientes pruebas: hemograma completo, PCR y eritrosedimentación.

En este momento, se carece de pruebas claras sobre el beneficio clínico de la procalcitonina.^39-41 La tinción de Gram puede ser muy informativa, tanto para el líquido sinovial como para la potencial biopsia/aspiración ósea. Esta prueba es especialmente importante porque los cultivos pueden ser negativos. La citología del fluido sinovial no se considera mandatoria porque sus hallazgos se superponen con otras enfermedades.

▶ 6.2. Microbiología

Siempre deben realizarse hemocultivos antes de instaurar el tratamiento antibiótico. El uso de frascos de hemocultivo para cultivar fluido sinovial y exudados óseos en los últimos años ha dado lugar al reconocimiento de K. kingae como una de las causas más comunes de IOA en niños < 5 años de edad en regiones o países seleccionados.⁴⁵

En los últimos años, los métodos de amplificación de ácidos nucleicos (ej., RCP convencional y en tiempo real) también han mejorado la detección de bacterias no aisladas por cultivo.^25,45 Esto puede ser muy importante cuando hubo uso previo de antibióticos (la RCP de líquido sinovial sigue siendo diagnóstica hasta 6 días después del inicio del antibiótico) o para un patógeno en el que los métodos de diagnóstico siguen siendo subóptimos.^{12,13,24-26,45} K. kingae es identificado principalmente a través de RCP eubacterial utilizando cebadores de ARN ribosomal dirigidos al gen del ARN ribosómico 16S. Los cebadores más específicos pueden aumentar la sensibilidad de la RCP para detectar Kingella.^12,13,24

El diagnóstico etiológico es muy recomendable, aunque el S. aureus es tan común que un tratamiento empírico anti SAMS/SAMR por lo general funcionaría bien, especialmente en niños = 5 años de edad. Aunque la mayoría de los casos de IOA con cultivo negativo pueden ser tratados exitosamente con antibióticos empíricos, es importante establecer un diagnóstico microbiológico para ajustar el tratamiento y descartar causas no infecciosas de enfermedad.

Mientras que la artrocentesis tiene un objetivo terapéutico en la AS, (ver "Sección 7.5 "), la necesidad de una aspiración ósea ante la sospecha de OM no complicada es más controvertida porque este procedimiento no parece afectar el resultado de estas infecciones.^4,23

▶ 6.3. Estudios de imagen

♦ Radiografía

Las imágenes radiográficas se consideran una prueba de referencia importante en todos los pacientes para comparar el cambio posterior si la enfermedad no mejora rápidamente y para descartar otras condiciones subyacentes.

• OM aguda: Con frecuencia normal al inicio del estudio. Las imágenes repetidas muestran la aparición de cambios osteolíticos o elevación perióstica, principalmente 10-21 días después del inicio de los síntomas.³
• OM subaguda: Los cambios observados con frecuencia se pueden confundir con malignidades,⁴⁶ que generalmente requieren biopsia quirúrgica para un diagnóstico definitivo.
• AS: Utilidad limitada; edema de tejidos blandos.
• Discitis: Las radiografías de columna lateral muestran cambios tardíos a las 2-3 semanas de enfermedad, especialmente disminución del espacio intervertebral y/o erosión de la placa vertebral.
• OM vertebral: Muestra inicialmente una rarefacción (adelgazamiento) localizada en un cuerpo vertebral único, luego destrucción del hueso anterior. La resonancia magnética puede estar indicada ante la sospecha de espondilodiscitis y OM vertebral o pélvica.

♦ Resonancia Magnética (RM)

La  RM es la modalidad de imagen más informativa para la OM, porque puede detectar anomalías dentro de los 3-5 días del inicio de la enfermedad. Además, revela detalles de la afectación de los huesos y tejidos blandos, incluyendo la formación de abscesos, secuestros o piomiositis asociada o trombosis venosa contigua, y puede ayudar al cirujano a planificar la cirugía más adecuada para el diagnóstico y/o fines terapéuticos. La RM puede no ser necesaria en ciertas situaciones donde otras herramientas clínicas y de diagnóstico son muy sugerentes del diagnóstico. Puede estar indicada en condiciones clínicas severas, cuando hay dudas razonables sobre el diagnóstico, o cuando se sospecha una complicación. Otras indicaciones pueden ser las siguientes:

• AS: Aunque no está indicada en general, puede ser valiosa si se sospecha OM-AS. De hecho, en un estudio reciente,⁴² 35% de los niños con OM aguda tenía una AS contigua.
• Espondilodiscitis y OM vertebral: La resonancia magnética puede ser una prueba necesaria si se sospechan estas infecciones para detallar el compromiso del hueso y los tejidos blandos y para descartar abscesos y tumores epidurales.
• Piomositis: Alta sensibilidad y especificidad, especialmente útil para la cadera y la pelvis.

Las desventajas de la RM pueden ser las siguientes: tiempos de exploración largos, necesidad de sedación o anestesia en niños pequeños y contraindicación ante algunos cuerpos extraños metálicos y ciertos tipos de implantes.³⁸

♦ Tomografía computarizada (TC)

La TC en general no se recomienda; es menos sensible en comparación con la RM en la detección de lesiones óseas tempranas y expone a los niños a altas dosis de radiación.⁴³ Se puede realizar en entornos donde la RM no es factible.

• Valiosa para procedimientos guiados, como aspiración o drenaje,⁴² y puede no necesitar sedación debido al poco tiempo que se necesita.

♦ Ecografía

La ecografía es más indicada para la AS porque tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de derrame articular, aunque con una menor especificidad. Se debe realizar en todas las sospechas de AS a menos que sea fácilmente diagnosticada por el examen físico. La ecografía puede ser útil para la OM, principalmente en el diagnóstico de la formación de abscesos y anormalidades de los tejidos blandos circundantes (piomiositis, celulitis, etc.), y puede proporcionar una guía para la  aspiración y/o drenaje diagnóstico o terapéutico. La ecografía doppler puede proporcionar una detección temprana de un alto flujo vascular en el hueso infectado.³⁷

♦ Centellograma óseo o escaneo óseo

La exploración con radionúclidos de tecnecio (99mTc) se utiliza para identificar el compromiso óseo multifocal y para documentar el sitio de OM cuando los síntomas esqueléticos locales están mal definidos.⁴⁷ Tiene una alta sensibilidad pero menos especificidad,⁴⁸ y ambas son más bajas en recién nacidos. También puede dar resultados falsos negativos en la infancia y ante patógenos virulentos (SAMR).⁴⁹

El SPET-CT puede aumentar la sensibilidad de la  gammagrafía ósea cuando se trata de la columna vertebral. En algunos centros, el escaneo óseo es aún más rápido y más accesible que la resonancia magnética. Esta técnica implica una cantidad significativa de exposición a la radiación.⁴⁴ Su especificidad puede aumentar con el escaneo con galio o leucocitos marcados con indio.⁵⁰ Finalmente, cuando sea necesario, los casos individuales pueden discutirse con un radiólogo experimentado.

▶ 6.4. Diagnóstico diferencial

Múltiples infecciones y enfermedades no infecciosas pueden tener síndromes clínicos similares a la IOA y, por lo tanto, deben descartarse, especialmente cuando la infección no progresa adecuadamente y no se aísla etiología infecciosa. Otros tipos de infección, las enfermedades reumatológicas o las neoplasias se encuentran entre las más comunes o importantes entidades que pueden imitar a la IOA.

•  7. Manejo 

▶ 7.1. Introducción

El tratamiento de la mayoría de los casos infantiles de OM, AS y OM-AS puede simplificarse de los regímenes practicados en muchos hospitales.^29,51,52,53 Se necesita un diagnóstico precoz y un tratamiento rápido para evitar complicaciones.^5,54 Los factores clave en el enfoque del manejo son la prevalencia regional del SAMR-AC y la edad del paciente.

• El manejo inicial incluye drenaje adecuado de pus, recolección de muestras para estudios microbiológicos y pronta iniciación de la terapia empírica con antibióticos.
• La elección de la terapia antimicrobiana empírica se basa en los patógenos causales más probables según la edad del paciente, el estado de inmunización, la enfermedad subyacente, la tinción de Gram y otros datos clínicos y consideraciones epidemiológicas, incluyendo la prevalencia de SAMR.

▶ 7.2. Hospitalización

La mayoría de los niños son hospitalizados al inicio de la infección ya que en general se utiliza terapia intravenosa (IV). Esto puede ser especialmente importante en las regiones con una alta tasa de SAMR o S. aureus PVL-positivo, ante empeoramiento del cuadro clínico y en pacientes de alto riesgo como lactantes y pacientes inmunodeprimidos.

No hay evidencia de que la IOA pueda tratarse con terapia vía oral (VO) durante todo el curso de la enfermedad, aunque niños con infecciones más leves sin factores de riesgo para una evolución tórpida pueden tener un resultado favorable con antibióticos VO. Sin embargo, con la evidencia actual, no se puede recomendar este último enfoque.

Un enfoque alternativo utilizado por algunos centros cuando todavía se necesitan antibióticos IV para situaciones específicas es la colocación de una línea central de inserción periférica para el tratamiento domiciliario con antibióticos parenterales una vez al día.^55,56 Sin embargo, la terapia IV prolongada puede asociarse con complicaciones asociadas al catéter y, además, la terapia oral no parece estar vinculada con un mayor riesgo de fracaso del tratamiento en comparación con la terapia IV prolongada en niños con IOA.^57,58

▶ 7.3. Terapia antibiótica

♦ 7.3.1. Terapia IV empírica

Cualquier tratamiento empírico debe incluir la cobertura de S. aureus. Cuando la prevalencia del SAMR-AC es del 10% -15% o mayor, este patógeno debe incluirse en la elección de la terapia empírica. Se requieren los patrones de resistencia locales actualizados para decidir la mejor terapia empírica inicial. El nivel de severidad puede también reducir el umbral para iniciar la terapia anti-SAMR u otras medidas adyuvantes.

Otras consideraciones con respecto a la terapia empírica son las siguientes:

• Beta-lactámicos, como cefalosporinas de primera generación y cloxacilina u otras PAS, son los fármacos preferidos para una buena experiencia y tolerancia.^{8,23,52,59,60} La clindamicina es un tratamiento adecuado, especialmente en entornos con alta tasa de SAMR-AC.⁶¹
• La amoxicilina-clavulanato puede ser una opción, aunque no hay datos publicados disponibles y hubo una mayor tasa reportada de efectos adversos.^59,60
• Los antimicrobianos con actividad contra Kingella deben ser considerados en niños < 5 años de edad, especialmente en áreas con altas tasas.

♦ 7.3.2. Tratamiento de S. aureus PVL positivo, SAMR o SAMS

Puede usarse clindamicina si el SAMR-AC es una posible causa.^61-64,65-67.61,65-67 Aunque algunos autores recomiendan precaución en el caso de pacientes con bacteriemia,⁶⁶ otros tienen una buena experiencia con clindamicina en esta situación.68 Pueden descartarse la endocarditis y la trombosis venosa profunda (TVP), así como la resistencia inducible a macrólidos-lincosamida-estreptogramina, antes de tratar a los niños con IOA por SAMR-AC con clindamicina.⁶⁵

Algunos expertos pueden considerar el tratamiento de las IOAs con clindamicina ± rifampicina incluso si el SAMR es sensible a la clindamicina. La clindamicina puede combinarse con una beta-lactámico para cubrir SAMS hasta que la sensibilidad bacteriana esté disponible. Es importante sospechar enfermedad por S. aureus PVL-positivo (incluyendo el SAMR) si la infección no responde al tratamiento empírico, es recurrente, multifocal o asociada a un proceso de necrosis.

En caso de infección severa donde las cepas de SAMR-AC o resistentes a la clindamicina son una preocupación, las Guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (SEIA).⁶⁵  recomiendan la vancomicina a altas dosis: 60 mg/kg/día - no hay datos buenos para los niveles valle en niños y, en general, se debe seguir el resultado clínico.⁶⁹

Sin embargo, la evidencia de la eficacia de la vancomicina en la IOA es escasa,^70,71 y se pueden utilizar otros antibióticos (daptomicina o linezolide), especialmente si no hay respuesta inicial o concentración inhibitoria mínima a vancomicina = 2 µg/ml.^65,71-73 Se puede agregar rifampicina a cualquiera de los 371 pero con poca evidencia. Otras opciones pueden ser quinolonas o trimetoprima-sulfametoxazol (poca experiencia en niños)74 ± rifampina.


En casos severos o circunstancias especiales, puede considerarse agregar un antibiótico inhibidor de toxina como clindamicina, rifampina o linezolide.^76,77 Aunque los datos son escasos,.^71,78 esta estrategia es considerada para adultos en las guías SEIA.⁶⁵ y en niños y adultos con S. aureus PVL en las guías británicas.⁷⁹ En el caso de infecciones por SAMS PVL-positivo (PVL +), puede ser adecuado el tratamiento con cefalosporinas de primera generación o PASs más clindamicina. Sin embargo, en la mayoría de las situaciones, los médicos no tienen los resultados de PVL para guiar la terapia de la IOA. Hay algunos informes y estudios in vitro sobre el uso de inmunoglobulina intravenosa en infecciones severas osteoarticulares por S. aureus PVL +, pero no hay suficiente evidencia para apoyar su uso general.^80,81

♦ 7.3.3. Terapia dirigida

La terapia dirigida siempre debe utilizarse una vez que un microorganismo ha sido aislado y su sensibilidad determinada.

♦ 7.3.4. Alergia

En caso de alergia a beta-lactámicos, las opciones son las siguientes: clindamicina, glucopéptidos, quinolonas, linezolide y trimetoprima-sulfametoxazol. Las mejores alternativas para cubrir la posibilidad de infección por Kingella son trimetoprima-sulfametoxazol y quinolonas (la levofloxacina puede ser superior a la ciprofloxacina). La trimetoprima-sulfametoxazol  y las quinolonas pueden ser subóptimas para Streptococcus pyogenes, aunque estudios recientes han indicado una mejor susceptibilidad in vitro al primero.^82-84

♦ 7.3.5. Terapia oral

La terapia vía oral (VO) después del tratamiento IV inicial se ha utilizado como equivalente a la terapia IV prolongada y puede asociarse con menos complicaciones.^57,58

▸ ? Cambio a la terapia VO después del tratamiento IV: Se ha utilizado el cambio temprano a la vía oral^8,52,53,68 cuando el niño muestra mejoría clínica (aunque hay evidencia limitada y prácticas variables), que puede incluir lo siguiente:

• Ausencia de fiebre o disminución clara de la temperatura durante 24-48 horas
• Mejora de los síntomas, con disminución de la inflamación y el dolor
• Disminución de la PCR de aproximadamente 30%-50% del valor máximo
• Sin signos de complicaciones, como focos metastásicos (endocarditis, neumonía, etc.) o TVP
• Ausencia de patógenos virulentos, como Salmonella, SAMR o PVL +
• Hemocultivos negativos si inicialmente son positivos

▸ Infecciones con cultivo negativo: En infecciones con cultivo negativo, la recomendación es continuar con un antibiótico oral similar a la clase utilizada en el tratamiento IV.

• En regiones con alta prevalencia de SAMR: clindamicina ± cefalosporina (la última en niños más pequeños) - alternativas para la clindamicina pueden ser trimetoprima-sulfametoxazol, quinolonas o linezolide.
• En regiones con baja prevalencia de SAMR: Cefalosporinas de primera/segunda generación. La clindamicina es una buena alternativa especialmente en niños > 2 años. La amoxicilina-clavulanato puede ser una opción alternativa, pero falta evidencia y la tolerancia es peor.

▸ Infecciones con cultivo positivo: En infecciones con cultivo positivo, deben seguirse recomendaciones específicas según germen.

De acuerdo con las fuentes revisadas, no hay buenos datos sobre el tiempo que los lactantes y neonatos necesitan de terapia IV. La mayoría de los expertos trataría a los recién nacidos, en particular, y a los bebés pequeños, por ejemplo, < 3 meses de edad, con terapia IV por una duración total más larga (4-6 semanas). Sin embargo, hay algo de experiencia personal en el cambio a la VO después de una duración mínima de terapia intravenosa (p. ej., 10-14 días) más allá del período neonatal.

♦ 7.3.6. Duración de la terapia

La duración de la terapia total, IV más VO, debe ser en promedio de 2-3 semanas para la AS y de 3-4 semanas para la OM. Aunque la evidencia es menor para la piomiositis, 2-6 semanas de terapia total (con algunos días de terapia IV) pueden ser apropiadas para esta infección.⁸⁵

En las siguientes situaciones, es posible que se requiera una terapia más prolongada (aunque la práctica varía; en algunos centros puede durar hasta 4-6 semanas):

• Patógenos resistentes o inusuales (ej., SAMR, PVL + y Salmonella)
• Recién nacidos y lactantes pequeños (es decir, <3 meses)
• Respuesta lenta/deficiente o complicaciones; infecciones complejas
• Implicación de la pelvis o la columna vertebral.⁸⁶
• Sepsis o niños inmunocomprometidos

Antes de suspender el tratamiento, la mayoría de los síntomas deberían haber desaparecido y la PCR debe ser normal (p. ej., < 2 mg/dl). Niños con enfermedad compleja, problemas subyacentes, síntomas recurrentes o inmunodeficiencia necesitan una cuidadosa consideración.

▶ 7.4. Tratamiento adyuvante

Un ensayo ha sugerido que la terapia sintomática para el dolor y la fiebre con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en dosis altas suficientes es beneficiosa durante la fase aguda mientras que los signos de inflamación están presentes.²⁹

Aunque algunos estudios⁸⁷, incluyendo un ensayo aleatorizado controlado con placebo,⁸⁸ parece haber demostrado una recuperación más rápida en los niños con AS, la adopción generalizada de esteroides no se recomienda hasta que se realicen estudios prospectivos más amplios. Los corticosteroides pueden retrasar el diagnóstico de la artritis no infecciosa.

▶ 7.5. Intervenciones quirúrgicas

♦ Intervenciones quirúrgicas en la OM

Los estudios demuestran que hasta el 90% de los pacientes con una OM temprana pueden curarse con un tratamiento conservador de antibióticos, especialmente cuando los antibióticos se inician durante los primeros días del comienzo de los síntomas.^23,29 Generalmente no se necesita cirugía (excepto si se requiere aspiración/drenaje, por ejemplo en el caso de abscesos) y podría en algunos casos prolongar la recuperación.

Falta consenso sobre la necesidad, el alcance, el tiempo y los procedimientos para el drenaje quirúrgico. En el proceso de decisión, lo siguiente es importante:

• Respuesta clínica a la terapia con antibióticos³⁰: por ejemplo, persistencia de fiebre por > 72-96 horas o reaparición:
• Absceso perióstico y fiebre persistente y elevación de PCR.
• Tamaño y posición del absceso, como cerca de una placa de crecimiento, aunque incluso los abscesos > 3 mm pueden tener buen resultado solo con antibióticos.⁴
• Secuestro u otras complicaciones sospechosas.
• La identificación de SAMR o S. aureus PVL + puede aumentar la necesidad de cirugía.^22,89
• OM crónica o presencia de material protésico.

♦ Intervenciones quirúrgicas en la AS^4,8,90-96

• Se recomienda el drenaje y la irrigación articular después de la sospecha diagnóstica de AS. Un retraso en la terapia efectiva, incluyendo el drenaje, puede asociarse con peores resultados. El drenaje y la terapia antibiótica deben iniciarse dentro de los 5-7 días del inicio de la AS para lograr un pronóstico más favorable según algunos estudios.^8,93,96 El drenaje puede ser más importante en neonatos y bebés <18 meses de edad con AS de la articulación de la cadera u hombro.
• Clásicamente, se ha realizado drenaje quirúrgico por artrotomía, pero la artrocentesis o la artroscopía, dependiendo de la experiencia local, pueden ser efectivas en varios casos de AS. Ambos procedimientos son mínimamente invasivos en comparación con la artrotomía. Algunos cirujanos ortopédicos prefieren la artrotomía porque se puede lograr una eliminación de pus más completa. Sin embargo, pocos estudios pequeños, 1 prospectivo y los otros retrospectivos, han demostrado que la artrocentesis puede ser un enfoque apropiado para el tratamiento de la AS en niños, incluso cuando el hombro y la cadera están involucrados.^90-94 En algunas instituciones, muchos episodios de AS como los de la rodilla, tobillo y cadera sin factores de riesgo,^91,94 son manejados por artrocentesis, a veces con repetidas "aspiraciones con aguja estéril y lavados" - considerar cirugía si deben realizarse más de 2-3 intervenciones.^93,94
• La artrotomía se puede considerar en algunas AS que involucran la cadera o el hombro en niños pequeños (3-6 meses),⁵ síntomas de mayor duración en la presentación (5-7 días) y patógenos más virulentos (SAMR o PVL +), porque las tasas de desarrollo de complicaciones y secuelas pueden ser más altas.^{11,54,89,97,98} Algunos estudios han encontrado una asociación entre la AS de la cadera y el mayor desarrollo de secuelas^5,99 y, por lo tanto, algunos autores sugieren la artrotomía cuando esta articulación está involucrada.⁹⁹
• La artroscopía se ha asociado con estadías hospitalarias más cortas y puede proporcionar una mejor visualización del espacio de la articulación para propósitos pronósticos.^96,100
• En general, incluso después de la artrotomía, no hay necesidad de "inmovilización", excepto para el control del dolor o del riesgo de fractura, aunque algunos cirujanos ortopédicos lo recomiendan, especialmente después de una AS de cadera para evitar una posible luxación de la articulación.
• Hay poca evidencia para dejar un drenaje en forma rutinaria. Si se considera debido a la extensión de la infección o la dificultad en el desbridamiento, los drenajes deben insertarse por un tiempo lo más breve posible.

▶ 7.6. Terapia física

La rehabilitación es una parte muy importante en el manejo de las IOAs, especialmente en la AS y después de la cirugía. Aunque debe evitarse la lesión en el área afectada, la movilización inmediata es crucial para la prevención de complicaciones como la rigidez.

• Dependiendo del sitio y la gravedad de la OM, algún tipo de soporte y/o dispositivo de protección puede ayudar a prevenir el desarrollo de una fractura patológica.
• No soportar peso se considera esencial en el manejo temprano del control del dolor a corto y largo plazo.
• Pueden recomendarse los dispositivos de apoyo (es decir, corsés) en caso de espondilodiscitis.
• El manejo de la IOA a menudo es un enfoque multidisciplinario en el que debe discutirse la terapia ortopédica y complementaria caso por caso.

▶ 7.7. Seguimiento y Resultados, Complicaciones/Secuelas

El diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado están asociados con excelentes resultados y la prevención exitosa de la inflamación crónica y el desarrollo de secuestros y fístulas.² Las secuelas comunes son las siguientes: cojera, dismetría, dolor crónico, rigidez e inflamación crónica en ausencia de un agente infeccioso.

• Después de la hospitalización, se recomienda el seguimiento por parte de ortopedistas y pediatras con experiencia en patología musculoesquelética (y especialmente ante el compromiso de la cadera y las fisis en lactantes) aproximadamente a las 2 semanas, 4-6 semanas, 3 meses y 12 meses después del alta.
• Considerar un seguimiento más prolongado en los niños con compromiso de la pelvis, la columna vertebral y la cadera, o si la fisis está afectada, especialmente en lactantes y niños pequeños.
• La actividad normal sin dolor es un punto final importante antes del alta del seguimiento.
• El control debe incluir: investigación clínica, PCR, y ecografía- radiografía solo cuando está indicado.
• Proporcionar AINEs o analgesia según sea necesario.

La identificación de Salmonella,⁸² SAMR o bacterias PVL + puede estar relacionada con una mayor tasa de complicaciones y/o secuelas,^89,97 aunque no todos los estudios lo han demostrado.^22,67  El S. aureus PVL + (SAMS o SAMR) también puede estar asociado con una mayor morbilidad en la IOA pediátrica.^11,22,67,98 Algunos autores afirman que la virulencia del SAMR puede estar relacionada con la producción de PVL (u otra toxina), porque es más común hallar PVL en SAMR que en SAMS.^67,77,98

Es importante vigilar la TVP en la OM severa por S. aureus y especialmente en la infección por SAMR/PVL +.¹⁰¹ En caso de TVP, se recomienda analizar las mejores opciones de tratamiento con un hematólogo pediátrico.¹⁰⁴ Se puede iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular y mantenerlo hasta que la TVP esté resuelta. Para los pacientes con TVP, generalmente se administran antibióticos por períodos de tiempo más largos,¹⁰² aunque no hay evidencia de cuál sería la duración más adecuada de la terapia para esta situación.

•  Comentario

Las infecciones musculoesqueléticas involucran huesos, músculos y articulaciones y son una causa importante de morbilidad y mortalidad en niños de todo el mundo.^1,2 La IOA hematógena aguda en niños puede manifestarse clínicamente como osteomielitis, artritis séptica, y piomiositis, entre otras. Conocer la epidemiología local y las posibles presentaciones y manifestaciones clínicas de la IOA puede ayudar a realizar un diagnóstico precoz.

La rápida identificación del cuadro clínico a través de los métodos diagnósticos disponibles, y la instauración del tratamiento antibiótico adecuado, y de ser necesario de medidas quirúrgicas, favorecerán la mejoría clínica, permitiendo pasar más precozmente a la terapia oral, y disminuyendo el potencial para complicaciones y secuelas a corto y largo plazo

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► Infecciones de huesos y articulaciones

Traducción y resumen:  Dr. Maria Eugenia Noguerol vía IntraMed, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

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