Guía para la colocación de una vía central
¿Cómo se hace? ¿Cómo se coloca una via central?: Generalidades sobre el cateterismo venoso central, el procedimiento detallado paso a paso. Incluye material en PDF y un vídeo que ilustra la técnica.
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La vía venosa central es un puerto o terminal para catéteres venosos centrales. Un catéter venoso central es una sonda (catéter) larga que entra en una vena en el pecho, el brazo o la ingle y termina en su corazón o en una vena grande. Esta vía central o catéter ayuda a transportar nutrientes y medicamentos hacia el cuerpo del paciente. También se puede emplear para tomar muestras sanguíneas cuando necesite que le hagan pruebas sanguíneas.
El cateterismo venoso central es una habilidad y una responsabilidad fundamental de los intensivistas, aunque puede ser abordado por especialistas clínicos, cardiólogos, anestesiólogos, cirujanos o cualquier otro especialista perfectamente entrenado, por tanto hoy en día es considerada esta técnica como uno de los procederes médicos invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en salas de emergencias, unidades quirúrgicas como en las UTI( unidades de cuidados intensivos o intermedios) . Permite el monitoreo de la presión venosa central, el monitoreo hemodinàmico invasivo con catéter de Swan-Ganz, el monitoreo metabólico cerebral, la realización de técnicas de depuración extrarrenal, la infusión rápida de líquidos para reanimación y la administración segura de ciertos agentes, como calcio, potasio, drogas vasoactivas o soluciones hiperosmolares, para hiperalimentaciòn parenteral.
Consiste en la colocación de un medio de acceso al sistema vascular venoso por medio de un catéter o tubo plástico que pone en comunicación la luz interna de una vena con el medio exterior.Los catéteres centrales permiten que se infundan soluciones con potencial menor de complicaciones como trombosis venosas y necrosis del tejido local.
▶ Indicaciones
La cateterización venosa central se utiliza para la administración de medicaciones cáusticas o críticas y permite la medición de la presión venosa central.Los catéteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que incluyen:
- El monitoreo de la presión venosa central, el monitoreo hemodinàmico invasivo con catéter de Swan-Ganz,permitiendo que se haga un estimado del débito cardíaco y resistencias vascular periférica o pulmonar, el monitoreo metabólico cerebral
- La administración de líquidos durante la reanimación con volumen y líquidos hipertónicos.
- Como único sitio de acceso venoso disponible en los pacientes obesos o en aquellos cuyas venas periféricas están esclerosadas por canalizaciones venosas previas o por el uso de drogas intravenosas.
- Para la administración de fármacos vasoactivos los cuales pueden provocar vasoconstricción y daño del vaso cuando se les administra dentro de venas periféricas pequeñas. Su administración central también disminuye la demora entre los cambios de dosis y el inicio del efecto debido a que el trayecto entre el sitio de la infusión del fármaco y el sitio de acción es menor.
- Para alimentación parenteral en pacientes graves y en grandes intervenciones quirúrgicas.
- Para implantar marcapasos, para realizar técnicas de depuración extrarrenal
▶ Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas son: la infección del área y la trombosis de la vena blanco.
Este procedimiento tiene como contraindicación relativa o sitio-específica su realización en pacientes con coagulopatías. Tanto en estos pacientes como en el resto deben aplicarse cuidados extremos para evitar complicaciones que pongan en riesgo la vida.
Los sitios más usados para la canalización venosa central son:
- Las venas yugulares externa e interna
- La vena subclavia
- La vena femoral
- Además se puede acceder a la circulación central mediante el uso de un catéter introducido por la vena basílica o axilar.
La vena yugular externa es superficial y visible en la mayoría de los pacientes delgados pero difícil de utilizar para el acceso central, pues las válvulas venosas y la tortuosidad con frecuencia impiden que el catéter progrese dentro de la circulación central en el tórax.
Técnicamente es más difícil acceder a la vena yugular interna que a la externa porque la primera se encuentra ubicada a un nivel más profundo en el cuello y está al lado de la arteria carótida, que puede ser puncionada de forma inadvertida durante los intentos de cateterismo.
Sin embargo una vez que se ingresa en la vena yugular interna el catéter avanza fácilmente porque se trata de un vaso recto y carente de válvula.
Las venas yugulares interna y externa son más difíciles de canalizar en pacientes obesos y con cuellos cortos.
La vena subclavia es una alternativa con una localización anatómica relativamente constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo un neumotórax y la punción de la arteria subclavia (2 a 5 %).
También es más fácil mantener estériles las curaciones en el sitio de la subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un acceso prolongado por ejemplo (hiperalimentaciòn parenteral).
La vena femoral es el sitio que menos se prefiere debido al riesgo más elevado de infecciones y disminución de la movilidad del paciente.
Tampoco es conveniente para el pasaje de un catéter a la arteria pulmonar porque la vena femoral tiene un recorrido anfractuoso desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar. La vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda proveen las vías anatómicamente más directas al corazón cuando se introduce un catéter a la arteria pulmonar.
▶ Materiales
En muchas instituciones existe un kit preparado con el equipo necesario. El catéter debe tener el diámetro apropiado según la medicación que se utilice y su largo debe ser el apropiado para alcanzar la unión entre la vena cava y la aurícula derecha. El largo puede calcularse a partir de parámetros anatómicos de cada paciente. Generalmente se utiliza un catéter de 20 cm.
Para diálisis o fluidos para resucitación (expansión) se necesitan catéteres de diámetro ancho. Cada vía adicional disminuye el tamaño de las individuales, las que a su vez disminuirán la capacidad máxima de fluidos que pueden transportar.
El catéter debe ser limpiado con chorro de agua, y debe confirmarse la compatibilidad entre la guía y la aguja.
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▶ Preparación
1. Se debe explicar el procedimiento al paciente y obtener su consentimiento informado por escrito.
2. Seleccione el sitio de inserción en base a los datos que muestra la Tabla 1.
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La subclavia y la yugular interna son los sitios de elección ya que presentan menor riesgo de infección y complicaciones mecánicas. Si el paciente tiene variantes anatómicas venosas, una cicatriz en el sitio de la inserción o cualquier otra anomalía que dificulte el procedimiento, debe ser realizado por un operador experto.
Los puntos de referencia anatómicos a tener en cuenta para colocar una vía central en la vena yugular interna comienzan en el ápice del triángulo formado por los dos haces del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula. La confluencia entra la vena yugular interna y la vena braquiocefálica facilita la cateterización en ese lugar.
3. Luego de identificar los reparos anatómicos, se debe esterilizar el área con clorhexidina realizando movimientos circulares en forma centrífuga, luego cubrir con una gasa estéril.
4. Administrar anestesia local inyectando 1 o 2 ml de Lidocaína al 1% o un equivalente en la zona de inserción.
5. Para evitar embolias de oxígeno coloque al paciente en posición de Trendelenburg.
La cabeza debe estar rotada 45 grados hacia el lado opuesto, tenga en cuenta que una rotación excesiva puede causar colapso de la vena.
Durante el procedimiento, coloque el dedo índice de su mano no dominante en la arteria carótida para disminuir el riesgo de perforar la arteria.
▶ Guía por sonografía
En muchos estudios, el procedimiento guiado por sonografía ha demostrado incrementar el éxito del primer intento de colocación del catéter y ha disminuido el riesgo de complicaciones. Se recomienda ser asistido durante este procedimiento por personal que sostenga el equipo de ultrasonido.
La vena y la arteria se observan circulares y negras en la imagen, además la vena tiende a colapsarse cuando se la presiona suavemente con el transductor.
La aguja se ve ecogénica y puede visualizarse su trayecto dentro de la vena con el ultrasonido. Los kits comerciales más modernos incluyen agujas aún mas ecogénicas.
▶ El procedimiento
Comenzar insertando una aguja de 18 (gauge) al lado de la carótida en la parte superior del triángulo previamente descripto. La aguja debe mantenerse 20 grados por encima del plano coronal mientras atraviesa el vértice del triángulo con el eje longitudinal en dirección al pezón ipsilateral.
La vena generalmente se encuentra a 1.3 cm de profundidad, lo que puede variar según el tejido adiposo local en cada individuo.
Una vez que accede a la vena, sostenga la aguja con cuidado mientras desconecta la jeringa. Se debe introducir el extremo distal de la guía de alambre con forma de “J” en la aguja y avanzar. La guía de alambre debe progresar fácilmente, sin resistencia mas allá del extremo de la aguja.
Si se producen cambios en el ritmo cardíaco, tire de la guía hacia atrás hasta que se normalice.
Luego quite la aguja dejando la guía. Cuidadosamente mantenga el control de la guía y realice una incisión de 1 a 2 mm en el sitio de punción.
Avance el dilatador sobre la guía. Una vez que el trayecto es dilatado, remueva el dilatador y coloque el catéter sobre la guía y dentro del bisel. Luego retire la guía, constate el retorno de sangre y coloque una gasa estéril.
Los riesgos asociados a este procedimiento incluyen: infecciones, complicaciones mecánicas y complicaciones trombóticas. Una radiografía de tórax es necesaria para confirmar la correcta colocación y posibles intercurrencias.
▶ La infección del catéter puede ocurrir por tres diferentes mecanismos
- Infección en sitio de inserción que avanza a lo largo de la parte externa del catéter,(riesgo de procedimiento en la vena femoral más que en la yugular interna y esta a la vez más que en la vena subclavia).
- Infección intraluminal o
- infección por vía hematógena a partir de la siembra del catéter.
Los cinco pasos recomendados por el Institute for Healthcare Improvement para reducir las infecciones en estos pacientes son:
- correcta higiene de manos,
- uso de los principales métodos de barrera,
- asepsia de la piel,
- selección de un sitio óptimo de inserción y
- control diario del catéter incluyendo su remoción cuando sea necesario.
La implementación de estos pasos ha demostrado una disminución en el índice de infecciones del torrente sanguíneo.
No se recomienda el cambio programado o el cambio del sitio de inserción del catéter debido a que pueden aumentar las complicaciones mecánicas o infecciosas.
Una correcta asepsia y el uso de catéteres con antimicrobianos impregnados han demostrado una disminución de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a su uso.
Los antibióticos tópicos no son efectivos, provocan resistencia antibiótica y aumentan la colonización por hongos
▶ Complicaciones mecánicas:
▶ Complicaciones mecánicas:
Esta comprenden:
- Hemorragia por perforación arterial
- Hematoma
- Neumotórax (riesgo del procedimiento en la vena subclavia mayor que en la yugular interna).
- Hemotórax (especialmente en la vena subclavia)
- Arritmias, si el extremo del alambre guía ingresa al ventrículo derecho
- Colocación incorrecta del catéter, ya sea en una vena accesoria o en otras pertenecientes a sistemas venosos superiores.
- Canalización inadvertida de la arteria
- Lesión del conducto torácico (cuando el sitio de inserción es la yugular interna izquierda).
- Migración aberrante del catéter
En la mayor parte de las situaciones que no representan una emergencia la ubicación correcta de la punta del catéter antes de utilizar la vía es mediante la realización de una radiografía de tórax después del procedimiento. Esta también permite identificar los neumotórax relacionados con el procedimiento que se desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos pueden ocurrir de forma tardía.
Los catéteres impregnados de antibióticos son menos susceptibles a las infecciones y por ende se debe de considerar en los pacientes de alto riesgo cuyo catéter deba permanece colocado por varios días.
Como regla el catéter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infección local. Asimismo cuando hay sepsis o shock séptico en ausencia de otra fuente de infección es indispensable extraer el catéter con el cultivo semicuantitativo de su extremo (los 3 cms distales).
La colocación de un catéter en la vena femoral presenta mayores riesgos, pero la probabilidad de complicaciones mecánicas graves es similar tanto en la vena femoral como en la subclavia. Si se perfora una arteria no se debe insistir en esa área y deben buscarse lugares alternativos para su inserción.
Tanto la yugular interna como la subclavia son sitios de elección por su bajo riesgo de complicaciones mecánicas, pero presentan un pequeño riesgo de hemotórax y neumotórax. La colocación de una vía central en la vena yugular guiada por ecografía disminuye significativamente el número de intentos sin éxito y complicaciones.
▶ Complicaciones trombóticas
Este procedimiento aumenta el riesgo de trombosis venosa central y tromboembolismo. Este evento puede ocurrir el mismo día de la colocación del catéter. El sitio con menor índice de tromboembolismo es la vena subclavia. El hecho de retirar la vía cuando ya no es necesaria es otra de las acciones que previene este tipo de complicaciones.
▶ Como confirmar si su procedimiento fue realizado de forma correcta
1. Verificar higienizacion del area abordada, asi como de su procedimiento realizado
2. Realizar la "prueba sifón" con una solucion salino en el suelo conectada de la vía y abierto el paso de acceso de la misma al catéter venoso centro, por gravedad deberá salir sangre del catéter hacia la referida solución como muestra de que el catéter esa en vena, sino sale verificar el regulador y succionar con jeringuilla para confirmar salida de sangre.
3. Realizar Radiografia Torax Control PA y Lateral para confirmar localización anatomica del catéter, retirar por centimetros si esta próximo a aurícula la cantidad que sea necesaria. En caso de ser sonodirigido el procedimiento y confirmado por ultrasonido no es necesario realizar radiografia de tórax salvo que esta tenga algun otro propósito para tratar y seguir la patologia de base del paciente.
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▶ Nuevos Kits para practicas de procedimientos
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Actualmente existen escuelas con muñecos simuladores con vasos arteriales y venosos para realizar practica de estos procedimientos. Estos muñecos emanan un liquido parecido a sangre venosa ó arterial dependiendo el vaso que se va a canalizar o ubicar. Su uso es recomendable porque además de proteger los paciente de mala práctica médica, permite a los aprendices un mayor numero de procedimientos prácticos y por ende una mejor habilidad a la hora de realizar un procedimiento real en un paciente crítico que suelen simpre ameritar este procedimiento realizado por Emergenciólogos, Intensivistas y Cirujanos.
Aunque algunos estudios sugieren que el riesgo de que se desarrolle una infección asociada con el catéter y una bacteriemia aumentaría después del cuarto día, no se recomiendan los cambios sistemáticos del catéter con fines profilácticos, que si aumentarían la tasa de complicaciones mecánicas graves, como el neumotórax.
La canalización venosa central suele ser un procedimiento seguro, pudiendo tener complicaciones graves, las cuales en su mayor parte pueden ser evitadas mediante la identificación cuidadosa del sitio, la preparación y la reversión de las coagulapatìas existentes antes del procedimiento.
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