Hemocultivos en niños con neumonía adquirida en la comunidad
¿Cual es su utilidad?: Caracterización de los resultados positivos de hemocultivos en niños internados con neumonía de la comunidad.
Autor(es): Mark I. Neuman, Matthew Hall, Susan C. Lipsett y colaboradores.
Enlace: Pediatrics. 2017;140(3)
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La guía nacional de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas recomienda que deben obtenerse hemocultivos en niños que requieren hospitalización por presunta neumonía bacteriana adquirida en la comunidad (NAC) moderada o severa, particularmente en aquellos con neumonía complicada.1
Esta recomendación fue pensada para facilitar el tratamiento antimicrobiano dirigido cuando un organismo es aislado, debido a que el tratamiento dirigido por cultivo puede asociarse con mejores resultados a la vez que ofrece oportunidades para reducir el uso innecesario de antimicrobianos de amplio espectro.2-4 Además, los datos epidemiológicos derivados de los resultados de hemocultivos pueden ayudar en los enfoques de tratamiento empírico y en la política nacional de vacunación.1
Sin embargo, la neumonía moderada a severa no está bien definida en la guía de NAC, y no hay una recomendación general con respecto a la obtención de hemocultivos en niños hospitalizados con NAC. Así, persiste el debate sobre la utilidad de los hemocultivos en niños hospitalizados con NAC.
Estudios de neumonía después de la incorporación de la vacuna antineumocóccica conjugada han demostrado bajas tasas de bacteriemia, que van del 1% al 7%, entre los niños hospitalizados con NAC.5-7
En consecuencia, el impacto de los hemocultivos sobre el manejo clínico puede ser limitado, mientras que los costos (incluidos los costos del uso de atención médica adicional inducidos por resultados de hemocultivos falsos positivos o contaminados) pueden ser substanciales.5,8
Sin embargo, estos estudios previos estuvieron limitados por los pequeños tamaños de muestra, los períodos limitados de recopilación de datos y/o los diseños de único centro.5,6,8-10 Además, el reciente cambio hacia una mayor utilización de antibióticos de espectro estrecho (especialmente ampicilina en lugar de ceftriaxona) para la NAC en el contexto de una resistencia antimicrobiana en evolución puede dar lugar a retrasos en la implementación de una terapia antibiótica apropiada para niños con NAC debido a organismos no susceptibles a penicilina, incluyendo Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.11 Los retrasos en la terapia antibiótica apropiada se han asociado con peores resultados clínicos en adultos con neumonía.12,13
Basándose en los datos limitados en esta área, los autores buscaron determinar la prevalencia de bacteriemia y caracterizar la microbiología y los patrones de susceptibilidad a penicilina de los resultados positivos de hemocultivos en una gran cohorte multicéntrica de niños hospitalizados con NAC. Esta información puede ayudar a informar la práctica clínica alrededor del uso juicioso de los hemocultivos, así como futuras recomendaciones para el manejo de niños con NAC.
► Diseño del estudio
Este estudio de cohorte retrospectivo utilizó información de la base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica Plus (Pediatric Health Information System Plus, PHIS+). El PHIS+ incrementa la información administrativa y de facturación contenida en la base de datos del sistema (Children"s Hospital Association, Lenexa, KS) con información de laboratorio y radiográfica detallada de los siguientes 6 hospitales de niños terciarios: el Hospital de Niños de Filadelfia (Filadelfia, PA), el Hospital de Niños de Boston (Boston, MA), el Hospital de Niños del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (Pittsburgh, PA), el Hospital de Niños de Seattle (Seattle, WA), el Hospital de Niños Primario (Sal Lake City, UT), y el Hospital de Niños del Centro Médico de Cincinnati (Cincinnati, OH). El sistema se normalizó y armonizó en cuanto a terminologías biomédicas y modelos de datos y se evaluó su calidad. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico de Cincinnati.
► Población de estudio
Se incluyeron niños de 3 meses a 18 años de edad hospitalizados con NAC entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2011. El diagnóstico de NAC se determinó en base a los códigos diagnósticos de alta de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica, y requirió un diagnóstico de neumonía (480-483 y 485-487) o bien un diagnóstico primario de derrame pleural (510.0, 510.9, 511.0, 511.1, 511.9) y un diagnóstico secundario de neumonía.15,16
Se excluyeron los niños que fueron derivados a un hospital participante en el PHIS+ porque estos niños podían haber tenido realizado un cultivo o recibido tratamiento antibiótico antes de su llegada. Además, se excluyeron los niños con una condición crónica compleja registrada entre sus diagnósticos de alta dado que estos niños podían justificar una evaluación diagnóstica distinta que los niños sin comorbilidades.17También se excluyeron los niños con un diagnóstico de alta secundario en consistencia con una enfermedad crónica subyacente no identificada por el algoritmo de la condición crónica compleja, sugiriendo hospitalización por otros motivos distintos a la neumonía.16
► Bacteriemia
Se identificaron los hemocultivos realizados en el primer o segundo día de internación para cada niño incluido en la cohorte. Los resultados de los hemocultivos se clasificaron como positivos o negativos para crecimiento bacteriano. Los niños con crecimiento bacteriano en sus cultivos luego fueron clasificados como portadores de un patógeno o un contaminante utilizando un esquema de clasificación previamente definido para niños hospitalizados con neumonía.7
Luego se calculó la prevalencia de bacteriemia entre los niños hospitalizados con NAC. Para cada patógeno, también se evaluó si el organismo era o no era sensible (incluyendo la susceptibilidad intermedia como "no sensible") a la penicilina. Para el S. pneumoniae, se clasificó el aislamiento como sensible a penicilina si la concentración inhibitoria mínima era < 2 µg/mL.1
Se realizó un sub-análisis restringiendo la cohorte a los niños que recibieron un antibiótico en el primer o segundo día de hospitalización para representar mejor la población de niños con sospecha de neumonía bacteriana. Adicionalmente, se intentó identificar a los pacientes que fueron hospitalizados con neumonía severa o complicada.
Se consideró que los pacientes tenían neumonía severa o complicada si fueron ingresados ??en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o sometidos a un procedimiento de drenaje pleural en el primer o segundo día de su hospitalización, respectivamente. El drenaje pleural se definió por los códigos de procedimiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica para toracocentesis (34,91), colocación de tubo torácico (34.04), cirugía toracoscópica video-asistida (34.21), y toracotomía (34.02 y 34.09).18
► Análisis de los datos
Las características demográficas se resumieron utilizando frecuencias y porcentajes. Se compararon las características de los niños que tuvieron un cultivo de sangre con los que no lo tuvieron utilizando estadística de ?2. Se calcularon las prevalencias de las detecciones de bacteriemia con intervalos de confianza del 95% binomiales exactos (ICs) entre todos los niños en los que se realizó un hemocultivo y en las subpoblaciones de interés.
Se llevaron a cabo análisis adicionales estratificando la cohorte en base a la presencia o ausencia de neumonía severa o complicada. Los cálculos se realizaron por sitio y en conjunto. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con SAS v.9.4 (SAS Institute, Cary, NC) y valores de P <0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
Durante el período de estudio, se identificaron un total de 14.166 hospitalizaciones por NAC en los 6 sitios de estudio. Después de excluir a los niños derivados (n = 1281), aquellos con una enfermedad crónica compleja (n = 5196), y con otras condiciones crónicas (n = 180), la cohorte final consistió en 7509 internaciones por NAC, variando de 816 a 1675 casos por sitio.
Se describió la demografía de la población en estudio estratificada por el rendimiento del hemocultivo. En general, se obtuvo un hemocultivo en el 34,2% de los niños hospitalizados con NAC. En comparación con los niños sin hemocultivos, los niños con hemocultivos realizados tuvieron más probabilidades de tener un seguro privado, de presentarse durante la temporada de verano, y de tener una estadía hospitalaria más prolongada.
El rendimiento del hemocultivo varió por sitio (rango 13,6-49,1%) en los niños internados con NAC.
En general, se identificó bacteriemia en el 0,9% (IC 95%: 0,7%-1,1%) de los 7509 niños hospitalizados con NAC. Entre los 2568 niños en quienes se obtuvo un hemocultivo, 65 (2,5% de todos los hemocultivos; IC 95%: 2,0%-3,2%) demostraron crecimiento de un patógeno. S. pneumoniae (n = 51) fue el organismo más común identificado, correspondiendo al 78% de todos los patógenos, pero se detectó en sólo el 2,0% de todos los niños con hemocultivos obtenidos. Se identificaron contaminantes en 25 (1,0%, IC 95%: 0,6%-1,4%) pacientes con NAC en quienes se obtuvo un hemocultivo; los estafilococos coagulasa negativos fueron los contaminantes más frecuentes.
Los datos sobre sensibilidad a penicilina estuvieron disponibles para 61 de los 65 patógenos detectados. Cincuenta (82%) patógenos fueron sensibles a la penicilina, incluyendo el 92% de los aislamientos de S. pneumoniae. Once niños demostraron crecimiento de un patógeno no sensible a la penicilina, representando el 0,4% (IC 95%: 0,2%-0,8%) de los niños en los que se obtuvo un hemocultivo y el 0,2% (IC 95%: 0,1%-0,3%) de todos los niños hospitalizados con NAC.
En comparación con la cohorte general, la tasa de bacteriemia con un patógeno no fue diferente entre el subgrupo de niños tratados con un antibiótico en el primer o segundo día de hospitalización (2,6%, IC 95%: 2,0%-3,2%). La prevalencia de bacteriemia entre los pacientes con neumonía severa o complicada en la presentación fue del 4,2% (IC 95%: 2,6%-6,8%) y fue del 2,2% (IC 95%: 1,6%-2,9%) entre los niños que se presentaron sin neumonía severa o complicada.
En este gran estudio multicéntrico, raramente se identificó bacteriemia en niños hospitalizados con NAC. Entre los pocos patógenos detectados, S. pneumoniae fue el más común, y la mayoría de los patógenos fueron sensibles a la penicilina. Estos hallazgos sugieren que el rendimiento rutinario de los hemocultivos tiene un valor limitado en la mayoría de los niños hospitalizados por NAC porque los resultados rara vez llevan a cambios en la terapia antibiótica empírica recomendada por las guías.
La justificación para obtener hemocultivos en niños hospitalizados con NAC moderada a severa se relaciona con la capacidad de dirigir la terapia cuando un agente causal es identificado.
Aunque citada como una fuerte recomendación en la guía de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, la evidencia que apoya la recomendación de obtener un hemocultivo en niños hospitalizados con NAC fue calificada como de baja calidad.1
La baja detección de bacteriemia observada en este estudio debe interpretarse en el contexto de otras investigaciones. En un estudio multicéntrico que incluyó un año de datos (2010) de 2 de los hospitales incluidos en este estudio, se realizaron hemocultivos en el 56% de los niños hospitalizados con NAC con una prevalencia de bacteriemia del 7%.9 Aunque esta tasa de bacteriemia fue considerablemente superior a la observada en el presente estudio, los criterios de inclusión difirieron entre los 2 estudios.
Más en particular, el otro estudio incluyó sólo casos de neumonía confirmados radiográficamente. En otro estudio de 535 niños hospitalizados < 36 meses de edad con evidencia radiográfica de neumonía no complicada, el 2,2% tuvo resultados de hemocultivos positivos, todos ellos considerados contaminantes.6 En un estudio de niños con NAC evaluados en un departamento de emergencias, en un tercio se realizaron hemocultivos, y en el 2,1% se observó bacteriemia.5
Los autores observaron una amplia variación en las tasas de obtención de hemocultivos a través de los 6 centros participantes. Esta variación puede haber influido en las detecciones de patógenos por sitio, con instituciones más liberales en la toma de hemocultivos demostrando una menor tasa de detección de patógenos. Esta variación hace hincapié en la necesidad de estandarizar la atención de los niños hospitalizados con NAC.
Entre una población de > 7500 niños hospitalizados con NAC, 11 niños tuvieron un resultado de hemocultivo que indicaría una ampliación de la cobertura antibiótica más allá de la típicamente recomendada, es decir, la ampicilina de espectro estrecho. Utilizando estas estimaciones, 667 niños necesitarían hemocultivos para identificar a 1 niño en quien se recomendaría un cambio en la cobertura antibiótica.
Utilizando la estimación más conservadora de los niños en los que realmente se obtuvo un hemocultivo, el número necesario a evaluar sería 223. Aunque aislar una bacteria patógena (ej., NAC causada por S. pneumoniae sensible a penicilina) puede no necesariamente conducir a un cambio en la terapia antibiótica empírica, dicho conocimiento puede ser informativo si la respuesta al tratamiento es subóptima.
El valor de los hemocultivos se basa principalmente en la detección de un patógeno para el que un régimen antibiótico empírico no tendría una cobertura efectiva. Un cultivo de sangre con aislamiento de un organismo patógeno sensible a un tratamiento empírico también puede proporcionar información útil para evitar la ampliación del tratamiento en pacientes que no mejoran o empeoran con la terapia inicial.
El reto es que cuando los hemocultivos se extraen temprano en el curso de la evaluación y el tratamiento, la gravedad de la NAC puede no ser totalmente aparente, lo que destaca el desafío de identificar qué niños podrían beneficiarse de un hemocultivo. Este beneficio marginal del cultivo de sangre para la terapia dirigida debe ser sopesado con las consecuencias adicionales de obtener un hemocultivo, incluyendo la identificación de contaminantes no patógenos. Similar a las de otros estudios, la tasa de contaminación fue baja en los 6 sitios de estudio.19
En esta cohorte, por cada 5 niños que tuvieron bacteriemia debido a un patógeno, 2 tuvieron un hemocultivo contaminado. Además, casi 3 veces más niños tuvieron un hemocultivo contaminado que los niños con bacteriemia debido a un patógeno no susceptible a penicilina. Los cultivos contaminados no pasan sin consecuencias; estudios en adultos han demostrado que los contaminantes contribuyen a estadías hospitalarias más largas, aumento de la exposición a antibióticos de amplio espectro y aumento del costo en salud.2,20,21
Entre los pocos patógenos detectados, S. pneumoniae fue el más común, representando el 78% de los patógenos identificados.
Más del 90% de los aislamientos neumocóccicos fueron sensibles a las penicilinas de espectro estrecho, reforzando la recomendación de ampicilina como agente de primera línea para el tratamiento de niños hospitalizados con NAC.
Además, en el caso de S. pneumoniae, también debe tenerse en cuenta que el curso del tratamiento antibiótico recomendado para la NAC no severa no difiere en base a la presencia o ausencia de bacteriemia, limitando además el valor del hemocultivo en esta población.
Este estudio está sujeto a varias limitaciones. Todos los sujetos fueron atendidos en hospitales de niños de atención terciaria que participaron en la red de trabajo en investigación de los autores, y sus resultados pueden no ser generalizables a otras instituciones. Sin embargo, dadas las múltiples instituciones participantes, la mezcla de casos y la mayor severidad general de la enfermedad en los pacientes atendidos en hospitales infantiles, se podría esperar que el rendimiento de los hemocultivos no sea diferente en otros entornos.
Los autores se basaron en el uso de datos administrativos aumentados por datos de microbiología del PHIS+. Aunque se utilizaron estrategias previamente validadas para identificar a los niños hospitalizados con NAC, la ausencia de datos clínicos adicionales limitó la capacidad de evaluar características clínicas detalladas de los pacientes incluidos en este estudio o diferenciar neumonía bacteriana de viral.15
Los autores no pudieron determinar la exposición a los antibióticos antes de la obtención de los hemocultivos, lo que pudo reducir la tasa de detección de patógenos. Además, no se pudo contar con otras pruebas, incluyendo estudios virales, que pudieron haber sido realizados en algunos niños incluidos en este estudio. Además, la clasificación de neumonía complicada o severa fue hecha en retrospectiva y puede no haberse conocido en el momento de la obtención del cultivo de sangre.
La exclusión de los niños con condiciones crónicas subyacentes y de los que se derivaron de otras instituciones pudo limitar la generalización de los hallazgos; la baja tasa de bacteriemia observada en este estudio no puede ser extrapolada directamente a todos los niños hospitalizados con NAC. Es importante observar que casi la mitad de todos los casos considerados fueron excluidos en base a estos criterios.
La exclusión de los niños con comorbilidades subyacentes probablemente resulta en una cohorte de estudio que se asemeja mucho a las poblaciones atendidas por los hospitales generales no infantiles. También puede haber ocurrido una subestimación de la tasa real de bacteriemia debido al hecho de que en muchos niños no se obtuvieron hemocultivos, y los autores no pudieron dar cuenta del potencial uso de antibióticos antes de la obtención del hemocultivo que puede haber afectado las detecciones bacterianas.
Además, faltó información de la sensibilidad de 4 aislamientos, lo que podría afectar el punto de estimaciones de la tasa de cepas no sensibles. Cabe señalar también que los hallazgos del bajo rendimiento de los hemocultivos podrían no aplicarse a los niños internados en una unidad de cuidados intensivos o en niños que presentan complicaciones de su neumonía, como empiema, en quienes la tasa de bacteriemia es casi más del doble. Por último, si los clínicos comienzan a ser más selectivos con el uso de los hemocultivos dirigiéndolos sólo a los niños con una enfermedad más grave, entonces futuros estudios podrán encontrar una mayor prevalencia de bacteremia.1,22
La tasa de bacteriemia en niños sin comorbilidades hospitalizados con NAC en este estudio fue baja. Cuando se produjo bacteriemia, > 80% de los aislamientos fueron sensibles a la ampicilina, el tratamiento de primera línea recomendado para los niños con NAC. El rendimiento de los hemocultivos es bajo entre los niños sin comorbilidades hospitalizados con neumonía no complicada en un ambiente que no es de UCI.
La realización rutinaria de hemocultivos en estos niños puede no ser indicada. Los investigadores en futuros estudios deben tratar de identificar las características clínicas de los niños en quienes la obtención de hemocultivos conduciría a cambios en el manejo clínico, especialmente cuando se identifican pacientes con riesgo de NAC causada por organismos no susceptibles a antibióticos de espectro estrecho recomendados por las guías actuales.
La regla general en la práctica clínica es la obtención de hemocultivos en pacientes internados con NAC, especialmente ante un cuadro moderado a severo o complicado. Sin embargo, persiste el debate sobre la utilidad de los hemocultivos en niños hospitalizados con esta patología, sobre todo después de que la incorporación de la vacuna antineumocóccica conjugada disminuyera notablemente las tasas de bacteriemia.
Los resultados del presente estudio indicarían que el impacto de los hemocultivos sobre el manejo clínico puede ser limitado, ya que la mayoría de los gérmenes aislados suelen responder a los antibióticos de primera línea y espectro estrecho recomendados, a la vez que los costos de la atención aumentan, principalmente inducidos por resultados de hemocultivos falsos positivos o contaminados.
Futuros estudios deberán profundizar en el tema, tratando de identificar las características clínicas, antecedentes y evolución de los pacientes, a fin de determinar en quienes se justificaría realmente la realización de hemocultivos para modificar el manejo clínico y obtener resultados más prometedores.
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