Actualización en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada
Una enfermedad frecuente, que genera incapacidad: Existen diferentes fármacos y psicoterapias eficaces para su tratamiento, entre ellos, los inhibidores de la recaptación de serotonina y la terapia cognitivo conductual.
Autor(es): Dres. Bandelow B, Boerner JR, Möller HJ y colaboradores, SIIC
Enlace: Deutsches Ärzteblatt International 110(17):300-310, Abr 2013
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El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una enfermedad común e incapacitante. Se caracteriza por preocupaciones basadas en peligros existentes (por ejemplo, de un cónyuge que tiene un accidente automovilístico) cuya probabilidad se sobreestima y cuyas consecuencias negativas se consideran catastróficas. Las preocupaciones pueden generalizarse rápidamente en múltiples áreas de la experiencia cotidiana en pacientes con TAG, incluyendo salud, relaciones familiares, y su situación ocupacional o financiera (o la de las personas cercanas). Estas preocupaciones suelen inducir comportamientos defensivos y evitatorios; Por ejemplo, cualquier actividad considerada peligrosa, como los viajes, puede ser aplazada o simplemente no emprendida. Las manifestaciones somáticas de la ansiedad surgen, a menudo conduciendo a extensas evaluaciones diagnósticas médicas.1
Las causas del TAG aún no están definidas. Las posibles causas etiológicas para el TAG y otros TA incluyen las experiencias traumáticas de vida, la influencia genética, el condicionamiento defectuoso y las alteraciones neurobiológicas.8-9 La carga genética podría tener alguna relación; de todas maneras, es menor que en los pacientes con otros TA, como los ataques de pánico.10 Los factores neurobiológicos que se encuentran en estudio involucran alteraciones de neurotransmisores como la serotonina, la adrenalina, la noradrenalina y el GABA.11-13 En las neuroimágenes de pacientes con TAG se observan alteraciones en la amígdala, en la corteza prefrontal dorsomedial y en otras áreas del cerebro.
La prevalencia de TAG es del 4.3% a 5.9%. Esta enfermedad es 2 veces más frecuente en las mujeres. La edad de prevalencia es entre los 45 y 59 años. Si esta enfermedad no es tratada, suele tener una evolución crónica. Los autores señalan que sólo 2 de cada 5 pacientes reciben un tratamiento correcto.
Las encuestas epidemiológicas de la población general han demostrado que el TAG tiene una prevalencia de 4,3% a 5,9% en toda la vida y una prevalencia de 12 meses de 0,2% a 4,3%.2,3 Entre los pacientes en la práctica médica general, la prevalencia de un mes es del 7,9% al 9%.4 El TAG es dos veces más común en las mujeres que en los hombres. Se observa con mayor frecuencia en las personas de 45 a 59 años, con un pico más bajo en las personas de 30 a 44 años y una disminución después de los 60 años.5 Si no se trata, el TAG suele tomar un curso crónico, con la mayoría de los pacientes todavía sufren de sus síntomas de seis a doce años después de que el diagnóstico se hace. Sólo dos de cada cinco personas afectadas encuentran su camino hacia un tratamiento apropiado.
Entre los criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), según la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, se incluye la preocupación por un peligro que resulta sobreestimado y cuyas consecuencias son consideradas catastróficas. Asimismo, la persona presenta manifestaciones vegetativas, síntomas mentales como el miedo a morir, síntomas generales como las parestesias y otros no específicos. Estas preocupaciones se generalizan rápidamente y ocupan muchas áreas del individuo, por ejemplo, las relaciones familiares y laborales. Las respuestas a estos temores suelen ser de defensa o de evitación a estas situaciones potencialmente riesgosas. Ante estas preocupaciones, el paciente comienza a presentar síntomas de ansiedad y consulta a gran variedad de especialistas en busca de un diagnóstico.30-33
En el trastorno de ansiedad social (TAS), las preocupaciones y limitaciones están asociadas con situaciones sociales, en las cuales el individuo siente que puede ser observado o criticado. Los autores señalan que entre un 40% y un 67% de los pacientes que tienen TAG presentan también depresión. En estos casos de comorbilidad, debe evaluarse si los síntomas depresivos afectan a la persona más que los síntomas de ansiedad. Además, agregan que puede resultar difícil diferenciar el TAG de los cuadros somatomorfos, cuando los síntomas físicos no tienen correlato clínico, como por ejemplo las palpitaciones y la falta de aire. Los pacientes con un trastorno somatomorfo generalmente no aceptan una explicación psicosomática para los síntomas que tienen y esto los diferencia de aquellos que presentan TAG.34-38
Según señalan los autores, el 45% de los TA no son diagnosticados en la atención primaria, esto se debe a que muchas veces los pacientes presentan molestias somáticas. Además, aclaran que en las personas con depresión no se evalúa la comorbilidad con los TA y, por lo tanto, éstos no se consideran al momento de indicar un tratamiento.39-46
Los diagnósticos diferenciales incluyen los trastornos somáticos y otras enfermedades psiquiátricas, principalmente las del grupo de los trastornos de ansiedad (TA). En este último se encuentran los ataques de pánico, que se caracterizan por la presencia de ataques periódicos con manifestaciones de ansiedad; éstas incluyen los síntomas físicos y emocionales, entre ellos, las palpitaciones, la falta de aire y la sensación de opresión en el pecho. Este cuadro suele estar asociado con agorafobia. Las personas con ataques de pánico se diferencian de los pacientes que presentan TAG, ya que estos últimos se preocupan también por sus personas cercanas.29,30
Se recomiendan para el TAG sólo aquellos tratamientos que resultaron eficaces en la mayoría de los ensayos.
▶ Psicoterapia
♦Terapia cognitivo conductual. Este tratamiento parte de la presunción de que los TA son causados en parte por cogniciones ilógicas, distorsionadas e irreales. Por lo tanto, el objetivo de la terapia es que el paciente desarrolle habilidades que le permitan reconocer, eliminar y corregir estas presunciones defectuosas. De esta manera, podrá afrontar situaciones distintas. Entre las estrategias de la terapia cognitivo conductual (TCC) se incluye la psicoeducación, la exposición, las estrategias cognitivas y las técnicas para resolver problemas. Otro elemento importante de la terapia es la creación de una buena alianza terapéutica.35-41
En los últimos años se realizaron ensayos sobre TCC en Internet. Existen dos opciones: una, en la cual la persona hace terapia sólo con información y material de la red y, otra, en la que la terapia se realiza mediante contactos breves con el terapeuta, por teléfono o correo electrónico. Esta variante aún no puede recomendarse, ya que no existen ensayos que la comparen con la TCC tradicional, en la cual el terapeuta y el paciente tienen un contacto directo.42-47
♦Terapia psicodinámica (psicoanálisis). Existe un tipo específico dentro de esta terapia para el tratamiento del TAG, que se basa en la psicoterapia comprensivo-expresiva. Este tratamiento parte de la hipótesis de que los pacientes con TAG tienen relaciones inseguras y que los síntomas mentales son causados por una relación conflictiva central. El tratamiento psicodinámico actual generalmente requiere una terapia a corto plazo en la cual se recomienda una actitud terapéutica activa.48-54
En un estudio, la TCC resultó más eficaz que el psicoanálisis, tanto en el tratamiento agudo como en el seguimiento. En otro ensayo, los resultados fueron similares entre ambas terapias.55-61
▶ Fármacos
A pesar de la indicación de un fármaco, es importante que el médico tratante mantenga una relación de empatía con el paciente y que lo acompañe en el tratamiento. Por ejemplo, la adhesión del paciente mejora si el profesional le explica los posibles efectos adversos de la medicación y la latencia en la respuesta de ésta.
♦Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. En muchos ensayos se ha comprobado la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), especialmente del escitalopram, la paroxetina y lasertralina. Estos fármacos, en general, son bien tolerados. Los efectos adversos, como la agitación y el nerviosismo, son más frecuentes en los primeros días o semanas de tratamiento. Por lo tanto, es aconsejable tener esto en cuenta, ya que podría afectar la adhesión al tratamiento. A largo plazo, puede aparecer disfunción sexual. Se propone indicar estas drogas por la mañana, para evitar alteraciones del sueño. Asimismo, se destaca que el efecto ansiolítico de estos fármacos puede tardar entre 2 y 4 semanas.
♦Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina. En muchos ensayos se ha demostrado la eficacia de la venlafaxina, generalmente de liberación prolongada. También la duloxetina resultó eficaz. Al inicio del tratamiento, los efectos adversos que pueden alterar la adhesión son las náuseas, la agitación y las alteraciones del sueño. El efecto ansiolítico comienza entras las 2 y las 6 semanas, incluso puede tardar más.
♦Pregabalina. En múltiples estudios se constató la eficacia de esta droga. A diferencia de los anteriores, el efecto ansiolítico comienza al inicio del tratamiento. Aproximadamente al cuarto día de tratamiento comienza el efecto sobre los síntomas físicos y mentales. Los efectos adversos más frecuentes son los problemas de concentración y la somnolencia.93-96
♦Antidepresivos tricíclicos. El fármaco más estudiado de este grupo es laimipramina. Especialmente al inicio del tratamiento se pueden presentar distintos efectos adversos, entre ellos, aumento de peso, ansiedad, efectos anticolinérgicos y sedación. La aparición de efectos no deseados es más frecuente con los antidepresivos tricíclicos (ATC) que con los ISRS y los ISRN. Por lo tanto, se recomienda el uso de estos últimos, salvo que sean poco tolerados y la respuesta sea insuficiente. En esos casos, los ATC pueden ser una buena opción. La latencia hasta el comienzo de la acción es de entre 2 y 6 semanas, aunque puede tardar aún más.
♦Benzodiazepinas. Se han estudiado distintas benzodiazepinas para el tratamiento del TAG, entre ellas, el alprazolam, el diazepam, el lorazepam y el bromazepam. El efecto ansiolítico comienza al inicio del tratamiento. Son fármacos bien tolerados, pero pueden producir, entre otros efectos, sedación, mareos y retardo en la respuesta. Si el tratamiento es prolongado (entre 4 y 8 meses), hasta el 40% de los pacientes se vuelve dependiente. La aparición de tolerancia es poco frecuente. Debido a esto, las benzodiazepinas sólo deben ser indicadas en la fase aguda del tratamiento del TAG.103-105
♦ Otras drogas.
La buspirona, un agonista serotoninérgico, ha resultado eficaz en varios ensayos. De todas maneras, en un trabajo fue menos eficaz que la venlafaxina81 y, en otro, tuvo el mismo resultado que el placebo.82
En algunos ensayos se demostró la eficacia de hydroxyzine, un antihistamínico, aunque no es un fármaco utilizado frecuentemente en el TAG. Se señala que aún faltan investigaciones sobre el opipramol, una droga ansiolítica químicamente similar a los ATC.
La quetiapina, un antipsicótico atípico, también es eficaz en el tratamiento del TAG. De todas formas, se indica en dosis menores que para el tratamiento de la esquizofrenia. Aun así, esta droga no fue aprobada para el TAG y sólo se administra en pacientes sin respuesta a otros tratamientos o con efectos adversos graves con aquéllos. Los autores recomiendan que, al indicar quetiapina, los médicos estén atentos a los efectos no deseados, incluido el síndrome metabólico.10-.
Aún faltan estudios sobre la agomelatina, un nuevo antidepresivo con acción agonista de la melatonina, y antagonista serotoninérgico.
♦ Preparaciones homeopáticas. Hasta la fecha sólo existe un ensayo controlado con estas preparaciones; éstas no fueron más eficaces que el placebo.
▶ Ensayos a largo plazo y de prevención de recaídas
El TAG generalmente persiste en el tiempo, por lo que se necesita de tratamientos a largo plazo. En distintos estudios los investigadores comprobaron que los ISRS (escitalopram, paroxetina), los ISRN (venlafaxina, duloxetina) y la pregabalina son más eficaces que el placebo en la prevención de las recaídas a largo plazo. Los hallazgos de estos estudios sugieren que los tratamientos deben mantenerse entre 6 y 12 meses una vez que comenzaron las mejorías. Antes de la interrupción total del fármaco se recomienda disminuir lentamente la dosis.
Las benzodiazepinas no son recomendadas en tratamientos a largo plazo, salvo que otras drogas o la TCC no hayan funcionado.105
En los estudios realizados, el tratamiento con TCC fue de entre 8 y 28 horas. A pesar de que en ningún ensayo se evaluó la utilidad de esta terapia a largo plazo, la experiencia sugiere que en pacientes gravemente afectados el tratamiento sea más prolongado.10-
Las drogas de primera línea para el TAG son los ISRS, los ISRN y la pregabalina. Entre los ISRS, lo más recomendados son el escitalopram en dosis entre 10 mg a 20 mg o la paroxetina, en dosis entre 20 mg y 60 mg. Con los ISRN, los más utilizados son la duloxetina en dosis de 20 mg a 160 mg o la venlafaxina, en dosis de 75 mg a 225 mg. La pregabalina se indica en dosis entre 150 mg y 500 mg.
Los fármacos de segunda línea son la buspirona (entre 15 mg a 50 mg), la imipramina (75 mg a 200 mg), el opipramol (generalmente, en dosis de 200 mg) y la hidroxicina (entre 37.5 mg y 75 mg).
Si entre la cuarta y la sexta semana de tratamiento la respuesta es parcial, se puede aumentar la dosis del fármaco y esperar otras 4 a 6 semanas. Si no hay respuesta alguna entre la cuarta y la sexta semanas se puede cambiar la droga. En estos casos se puede modificar la droga de primera línea a una droga de segunda línea, a quetiapina o a un fármaco que haya resultado eficaz en otros TA. Si se prefiere, antes de cambiar el fármaco se puede agregar pregabalina u olanzapina a un ISRS o a un ISRN.
▶ Tratamiento en personas mayores
Existen sólo pocos estudios que incluyeron pacientes mayores a 65 años. En éstos, tanto la pregabalina como la duloxetina resultaron eficaces. En sujetos que no respondieron a estos fármacos se puede indicar quetiapina. También la TCC fue eficaz en los adultos mayores.132-137
▶ Comparación entre la psicoterapia y el tratamiento farmacológico
Prácticamente no hay estudios disponibles que comparen la psicoterapia y la farmacoterapia en el TAG. De todas maneras, los autores refieren que sería recomendable la combinación de estos tratamientos, ya que ambos son eficaces. La decisión sobre indicar sólo psicoterapia, farmacoterapia o ambos debe ser considerada de acuerdo con la eficacia y otros factores; entre ellos, la preferencia del paciente, los efectos adversos de los fármacos, las comorbilidades y la gravedad del cuadro.20 En teoría, el tratamiento farmacológico se indica desde el inicio, mientras que los pacientes deben esperar varios meses para comenzar la psicoterapia debido a la alta demanda. Los autores señalan que en el caso que la persona también presente depresión, no se debe omitir indicar fármacos para su tratamiento.21
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