Diarrea crónica en adultos jóvenes
Su investigación en atención primaria: Información actualizada sobre el mejor uso de las pruebas diagnósticas para la investigación inicial de las diarreas en atención primaria.
Su investigación en atención primaria: Información actualizada sobre el mejor uso de las pruebas diagnósticas para la investigación inicial de las diarreas en atención primaria.
Autor(es): Thomas P Chapman, Lucia Y Chen, Laurence Leaver
Enlace: BMJ 2015;350:h573
La presencia de anemia, hipoalbuminemia, hipopotasemia o marcadores inflamatorios tiene una especificidad elevada para la enfermedad orgánica, pero los resultados normales no la excluyen. Por ejemplo, aunque los marcadores inflamatorios se solicitan principalmente para el diagnóstico de EII, la mitad de estos pacientes presenta resultados normales, sobre todo aquellos con colitis ulcerosa distal.La elevación del número de plaquetas es otro marcador útil de inflamación.
La anemia se considera un signo de alarma. Aunque la ferropenia es común en la enfermedad celíaca y la EII, el cáncer debe ser excluido. Sin embargo, las mujeres jóvenes pueden tener anemia por deficiencia de hierro como resultado de la pérdida de sangre menstrual, con un patrón microcítico, indicador de cronicidad.
Por el contrario, la deficiencia de vitamina B12 o de folato puede causar macrocitosis. En la enteropatía del intestino delgado puede observarse un nivel bajo de ferritina, vitamina B12 o folato, en particular en la enfermedad celíaca.
Serología de la enfermedad celíaca
En atención primaria, la enfermedad celíaca está subdiagnosticada por lo que se aconseja solicitar la serología a todos los pacientes. Actualmente, el anticuerpo transglutaminasa antitisular IgA es el estudio de primera línea preferido, aunque el anticuerpo antiendomisio IgA también es ampliamente utilizado. En los pacientes con síntomas abdominales, ambos tienen una sensibilidad >90% y una especificidad >98%.
Sin embargo, existe el riesgo de que los pacientes con deficiencia de IgA tengan resultados negativos falsos. Esto es importante en la enfermedad celíaca, ya que tiene una prevalencia de deficiencia de IgA del 2%─10 veces más elevada que en la población general. En consecuencia, muchos laboratorios también informan el nivel de IgA total; si es bajo, el análisis de los anticuerpos debe basarse en la IgG. Un nivel de IgA total elevado con anticuerpos antiendomisio IgA o transglutaminasa antitisular IgA negativos descarta la enfermedad celíaca y no es necesario derivar al paciente al gastroenterólogo. Finalmente, típicamente los anticuerpos se tornan negativos con una dieta libre de gluten, por lo que las pruebas diagnósticas deben ser realizadas cuando el paciente sigue una dieta que contiene gluten.
▶Microbiología
♦ Microscopia de las heces, coprocultivo y pruebas antigénicas
¿Cuándo derivar el paciente al especialista?
Se debe derivar al especialista a todos los pacientes con signos de alarma, sospecha de enfermedad celíaca (la serología positiva requiere confirmación mediante una biopsia duodenal), diagnóstico dudoso o sospecha de enfermedad orgánica como es la EII. El criterio clínico es muy importante, y la normalidad de los resultados iniciales no debería disuadir de la consulta especializada si existe un grado elevado de sospecha de enfermedad orgánica (por ej., antecedentes familiares importantes de EII). Si se sospecha diarrea por ácidos biliares, considerar la derivación para el diagnóstico definitivo, teniendo en cuenta la necesidad de medicación de por vida que puede ser mal tolerada o costosa. Los pacientes con SII de difícil manejo también pueden beneficiarse de la consulta con un especialista en SII, con la intervención de un nutricionista.
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► Diarrea crónica en adultos jóvenes
Traducción y resumen: Dra. Marta Papponetti vía IntraMed, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
Fuente: Translational Gastroenterology Unit, University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Oxford UK;2Maidstone Hospital, Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust, Maidstone, UK; Department of Primary Care Health Sciences and Green Templeton College, University of Oxford, Oxford, UK. Cita: Thomas P Chapman, Lucia Y Chen, Laurence Leaver . Investigating young adults with chronic diarrhoea in primary care. BMJ 2015;350:h573 http://www.bmj.com/content/350/bmj.h573
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Un hombre de 25 años previamente sano consulta a su médico porque desde hace 6 meses sufre dolor abdominal de tipo cólico, distensión abdominal y diarrea, con evacuación de heces sueltas hasta 6 veces por día. Hay urgencia, pero no incontinencia. La semiología revela sensibilidad leve en el abdomen inferior y el tacto rectal es normal. |
¿Qué estudios se deben solicitar?
La diarrea crónica puede ser definida de manera pragmática por la presencia de deposiciones sueltas más de 3 veces por día, por lo menos durante 4 semanas. La percepción del paciente puede ser muy diferente y es esencial aclararlo ─por ej., la incontinencia fecal suele ser mal interpretada como diarrea.
El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional y es la causa más frecuente de diarrea crónica. Otras causas importantes son la inflamación (enfermedad inflamatoria intestinal [EII]), la colitis microscópica y, más raramente, la infección), la diarrea por ácidos biliares, la malabsorción (enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa e insuficiencia pancreática), los medicamentos, los aditivos alimentarios y ciertas condiciones endocrinas (tirotoxicosis y diabetes).
Los médicos siempre deben tener en cuenta la posibilidad de un cáncer, particularmente en los pacientes >45 años, y estar alertas a la presencia de cualquier signo de alarma, principalmente sugestivo de cáncer o de EII, y solicitar con urgencia la intervención del especialista. Una historia cuidadosa proporciona pistas importantes sobre la etiología y orienta las investigaciones.
El interrogatorio debe tener como objetivo diferenciar los síntomas funcionales, normalmente causadas por el SII, de los síntomas orgánicos. Las principales características sugestivas de una causa orgánica son la diarrea nocturna o continua, una pérdida de peso importante (>5 kg) y una menor duración de los síntomas (<3 mes). A la inversa, el SII se sospecha por la presencia de un ritmo intestinal variable, distensión y dolor abdominal o malestar durante al menos 6 meses.
El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional y es la causa más frecuente de diarrea crónica. Otras causas importantes son la inflamación (enfermedad inflamatoria intestinal [EII]), la colitis microscópica y, más raramente, la infección), la diarrea por ácidos biliares, la malabsorción (enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa e insuficiencia pancreática), los medicamentos, los aditivos alimentarios y ciertas condiciones endocrinas (tirotoxicosis y diabetes).
Los médicos siempre deben tener en cuenta la posibilidad de un cáncer, particularmente en los pacientes >45 años, y estar alertas a la presencia de cualquier signo de alarma, principalmente sugestivo de cáncer o de EII, y solicitar con urgencia la intervención del especialista. Una historia cuidadosa proporciona pistas importantes sobre la etiología y orienta las investigaciones.
El interrogatorio debe tener como objetivo diferenciar los síntomas funcionales, normalmente causadas por el SII, de los síntomas orgánicos. Las principales características sugestivas de una causa orgánica son la diarrea nocturna o continua, una pérdida de peso importante (>5 kg) y una menor duración de los síntomas (<3 mes). A la inversa, el SII se sospecha por la presencia de un ritmo intestinal variable, distensión y dolor abdominal o malestar durante al menos 6 meses.
Signos de alarma que motivan la derivación urgente al especialista
¿Existen signos de alarma? Si hay signos de alarma, derivar inmediatamente al especialista Diferenciación de los trastornos funcionales de los orgánicos Sugestiva de trastorno orgánico
Medicamentos y aditivos alimentarios. (antiácidos, antibióticos, quimioterapia, metformina, sorbitol, cafeína) Dieta
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG
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La prevalencia del SII es máxima entre los 20 y los 40 años, y es 2 veces más común en las mujeres que en los hombres. Se asocian síntomas somáticos como la cefalea y el dolor de espalda, y a menudo coexiste angustia psicosocial. Se han propuesto criterios para el diagnóstico específico de la EII como los de Manning y los criterios Roma III, pero su sensibilidad y especificidad son solo de aproximadamente el 70%.
Aunque el examen físico rara vez proporciona un diagnóstico específico, ofrece información valiosa, incluyendo la apreciación de la gravedad de la diarrea a través de la evaluación del estado de los líquidos y nutricional. Siempre debe realizarse un tacto rectal, incluyendo la inspección cuidadosa de la zona perianal, para descartar fístulas o abscesos que pueden observarse en la EII.
En todos los pacientes debe hacerse un conjunto de análisis de sangre:
- Según el National Institue of Health and Care Excellence (NICE), si la historia y la semiología despiertan la sospecha de SII, se debe hacer un hemograma completo, analizar la proteína C reactiva, la velocidad de sedimentación o la viscosidad plasmática y, detectar los anticuerpos de la enfermedad celíaca. Sin embargo, hay poca evidencia de que la velocidad de eritrosedimentación y la viscosidad plasmática aporten algún beneficio.
- Si las características clínicas no diferencian claramente la enfermedad funcional de la orgánica, deben solicitarse pruebas de la función tiroidea (para excluir el hipertiroidismo), la función hepática (la hipoalbuminemia sugiere inflamación o malabsorción mientras que la EII se asocia con trastornos hepáticos), uremia, ionograma (la diarrea orgánica puede provocar la elevación de la urea) y calcemia (la hipo y la hipercalcemia se asocian con síntomas gastrointestinales inferiores), vitamina B12, folato y ferritina sérica y la medición del Ca-125 en las mujeres, (sobre todo si tienen 50 años o más o cáncer de ovario según los criterios de INICE.
La presencia de anemia, hipoalbuminemia, hipopotasemia o marcadores inflamatorios tiene una especificidad elevada para la enfermedad orgánica, pero los resultados normales no la excluyen. Por ejemplo, aunque los marcadores inflamatorios se solicitan principalmente para el diagnóstico de EII, la mitad de estos pacientes presenta resultados normales, sobre todo aquellos con colitis ulcerosa distal.La elevación del número de plaquetas es otro marcador útil de inflamación.
La anemia se considera un signo de alarma. Aunque la ferropenia es común en la enfermedad celíaca y la EII, el cáncer debe ser excluido. Sin embargo, las mujeres jóvenes pueden tener anemia por deficiencia de hierro como resultado de la pérdida de sangre menstrual, con un patrón microcítico, indicador de cronicidad.
Por el contrario, la deficiencia de vitamina B12 o de folato puede causar macrocitosis. En la enteropatía del intestino delgado puede observarse un nivel bajo de ferritina, vitamina B12 o folato, en particular en la enfermedad celíaca.
Serología de la enfermedad celíaca
En atención primaria, la enfermedad celíaca está subdiagnosticada por lo que se aconseja solicitar la serología a todos los pacientes. Actualmente, el anticuerpo transglutaminasa antitisular IgA es el estudio de primera línea preferido, aunque el anticuerpo antiendomisio IgA también es ampliamente utilizado. En los pacientes con síntomas abdominales, ambos tienen una sensibilidad >90% y una especificidad >98%.
Sin embargo, existe el riesgo de que los pacientes con deficiencia de IgA tengan resultados negativos falsos. Esto es importante en la enfermedad celíaca, ya que tiene una prevalencia de deficiencia de IgA del 2%─10 veces más elevada que en la población general. En consecuencia, muchos laboratorios también informan el nivel de IgA total; si es bajo, el análisis de los anticuerpos debe basarse en la IgG. Un nivel de IgA total elevado con anticuerpos antiendomisio IgA o transglutaminasa antitisular IgA negativos descarta la enfermedad celíaca y no es necesario derivar al paciente al gastroenterólogo. Finalmente, típicamente los anticuerpos se tornan negativos con una dieta libre de gluten, por lo que las pruebas diagnósticas deben ser realizadas cuando el paciente sigue una dieta que contiene gluten.
▶Microbiología
♦ Microscopia de las heces, coprocultivo y pruebas antigénicas
En las poblaciones occidentales, raramente los agentes infecciosos causan diarrea crónica a menos que se asocien con inmunodeficiencia. La giardiasis, la amebiasis y la criptosporidiosis son las infecciones crónicas más comunes. Deben enviarse al laboratorio 3 muestras de heces frescas para cultivo y para la búsqueda de huevos, quistes y parásitos si existe el antecedente de viajes a zonas de alto riesgo. Con este enfoque se puede perder el diagnóstico de hasta el 40% de las infecciones por protozoos, de manera que si la sospecha no desaparece se debe recurrir a un análisis más sensible, el ensayo inmunoenzimático (ELISA) de las heces.
♦ Serología VIH
Si hay algún rasgo de inmunodeficiencia no diagnosticada se debe solicitar la serología para el VIH.
♦ Toxina de Clostridium difficile
Clostridium difficile puede causar episodios recurrentes de diarrea. Cuando se sospecha su presencia, sobre todo después de una hospitalización o antibioticoterapia recientes, se deben solicitar las pruebas de esta toxina en las heces.
♦ Calprotectina fecal
En los pacientes con síntomas gastrointestinales menores y sospecha de inflamación intestinal se debe determinar la calprotectina en la materia fecal mediante una técnica no invasiva, ya que ayuda a distinguir la enfermedad orgánica de la funcional, siguiendo las recomendaciones de NICE, en cuanto a su utilización como un método adicional para diferenciar el SII de la EII en atención primaria.
▶ Limitaciones de la determinación de calprotectina fecal
Datos de atención primaria limitados ─un metaanálisis de 2010 mostró que en los adultos, la positividad del análisis de calprotectina fecal tiene una sensibilidad del 93%y una especificidad del 96% para el diagnóstico de EII, pero no fueron incluidos datos de atención primaria, y el valor del punto de corte positivo varió entre los estudios.
En la mayoría de los estudios especializados, el valor del punto de corte más común, 50 µg/g, indica una sensibilidad y especificidad superior al 80%, mientras que los valores predictivos positivos y negativos (VPP, VPN) fue del 70-90% para la enfermedad intestinal orgánica.
Hay que tener precaución al aplicar estos hallazgos en atención primaria debido a que la menor prevalencia de la enfermedad orgánica afecta los valores predictivos. Un importante estudio retrospectivo reciente en pacientes de atención primaria halló un VPP de solo 28%, con un valor de corte de 50 μg/g, aunque el VPN siguió siendo del 98%.
Por lo tanto, los pacientes con calprotectina fecal <50 µg/g tienen un 2% de probabilidad de tener una enfermedad orgánica, lo que subraya el valor de una prueba negativa en atención primaria para avalar el diagnóstico de SII. Aunque se necesita más investigación para determinar el valor de corte óptimo en atención primaria (los umbrales más bajos mejoran la sensibilidad y los VPN a expensas de la especificidad y los VPP) para las pruebas basadas en ELISA, 50 µg/g puede ser el valor más adecuado para reducir el riesgo de pérdida o retraso del diagnóstico de EII.
Límite de edad: actualmente no hay recomendaciones firmes respecto del límite superior de la edad para las pruebas de calprotectina fecal. Una preocupación importante para la mayoría de los pacientes es que un resultado negativo pueda traer una falsa tranquilidad en un caso de cáncer colorrectal y dar lugar a un mal diagnóstico. Aunque se necesita más investigación, la edad de 45 años puede ser un umbral de edad apropiado, en la que el riesgo puede ser considerado suficientemente bajo.
Otras causas de niveles elevados de calprotectina fecal ─enfermedades gastrointestinales diferentes de la EII, como la infección, la diverticulitis, los pólipos y los tumores malignos, la enfermedad celíaca no tratada y la alergia alimentaria pueden aumentar los niveles de calprotectina fecal. Los resultados positivos falsos pueden estar ocasionados por los agentes antiinflamatorios no esteroides, los inhibidores de la bomba de protones y el consumo elevado de alcohol; por lo tanto, y si es posible, deben ser interrumpidos al menos 2 semanas antes del análisis.
Causas orgánicas de diarrea con prueba de calprotectina negativa: los resultados negativos no diferencian al SII de otras causas comunes de diarrea, como la producida por ácidos biliares, las que también pueden ir acompañadas de sangre y resultados normales.a
♦ Serología VIH
Si hay algún rasgo de inmunodeficiencia no diagnosticada se debe solicitar la serología para el VIH.
♦ Toxina de Clostridium difficile
Clostridium difficile puede causar episodios recurrentes de diarrea. Cuando se sospecha su presencia, sobre todo después de una hospitalización o antibioticoterapia recientes, se deben solicitar las pruebas de esta toxina en las heces.
♦ Calprotectina fecal
En los pacientes con síntomas gastrointestinales menores y sospecha de inflamación intestinal se debe determinar la calprotectina en la materia fecal mediante una técnica no invasiva, ya que ayuda a distinguir la enfermedad orgánica de la funcional, siguiendo las recomendaciones de NICE, en cuanto a su utilización como un método adicional para diferenciar el SII de la EII en atención primaria.
▶ Limitaciones de la determinación de calprotectina fecal
Datos de atención primaria limitados ─un metaanálisis de 2010 mostró que en los adultos, la positividad del análisis de calprotectina fecal tiene una sensibilidad del 93%y una especificidad del 96% para el diagnóstico de EII, pero no fueron incluidos datos de atención primaria, y el valor del punto de corte positivo varió entre los estudios.
En la mayoría de los estudios especializados, el valor del punto de corte más común, 50 µg/g, indica una sensibilidad y especificidad superior al 80%, mientras que los valores predictivos positivos y negativos (VPP, VPN) fue del 70-90% para la enfermedad intestinal orgánica.
Hay que tener precaución al aplicar estos hallazgos en atención primaria debido a que la menor prevalencia de la enfermedad orgánica afecta los valores predictivos. Un importante estudio retrospectivo reciente en pacientes de atención primaria halló un VPP de solo 28%, con un valor de corte de 50 μg/g, aunque el VPN siguió siendo del 98%.
Por lo tanto, los pacientes con calprotectina fecal <50 µg/g tienen un 2% de probabilidad de tener una enfermedad orgánica, lo que subraya el valor de una prueba negativa en atención primaria para avalar el diagnóstico de SII. Aunque se necesita más investigación para determinar el valor de corte óptimo en atención primaria (los umbrales más bajos mejoran la sensibilidad y los VPN a expensas de la especificidad y los VPP) para las pruebas basadas en ELISA, 50 µg/g puede ser el valor más adecuado para reducir el riesgo de pérdida o retraso del diagnóstico de EII.
Límite de edad: actualmente no hay recomendaciones firmes respecto del límite superior de la edad para las pruebas de calprotectina fecal. Una preocupación importante para la mayoría de los pacientes es que un resultado negativo pueda traer una falsa tranquilidad en un caso de cáncer colorrectal y dar lugar a un mal diagnóstico. Aunque se necesita más investigación, la edad de 45 años puede ser un umbral de edad apropiado, en la que el riesgo puede ser considerado suficientemente bajo.
Otras causas de niveles elevados de calprotectina fecal ─enfermedades gastrointestinales diferentes de la EII, como la infección, la diverticulitis, los pólipos y los tumores malignos, la enfermedad celíaca no tratada y la alergia alimentaria pueden aumentar los niveles de calprotectina fecal. Los resultados positivos falsos pueden estar ocasionados por los agentes antiinflamatorios no esteroides, los inhibidores de la bomba de protones y el consumo elevado de alcohol; por lo tanto, y si es posible, deben ser interrumpidos al menos 2 semanas antes del análisis.
Causas orgánicas de diarrea con prueba de calprotectina negativa: los resultados negativos no diferencian al SII de otras causas comunes de diarrea, como la producida por ácidos biliares, las que también pueden ir acompañadas de sangre y resultados normales.a
Otras causas importantes de diarrea en atención primaria que para su diagnóstico pueden necesitar una mayor investigación o derivación son:
- Intolerancia a la lactosa: Sospeche si los síntomas empeoran con los productos lácteosDiagnóstico: considerar un ensayo terapéutico con una dieta libre de lactosa. El diagnóstico formal requiere la prueba del aliento para lactosa- hidrógeno (pero tiene una tasa de resultados negativos falsos de hasta el 25%) o la prueba de tolerancia a la lactosa.
- Diarrea por ácidos biliares: Se sospecha en un paciente con antecedentes de colecistectomía o enfermedad o resección ileal. También se asocia con otras enfermedades gastrointestinales como la enfermedad celíaca y la pancreatitis crónica. Los síntomas son exacerbados por los alimentos grasos, con diarrea acuosa nocturna o esteatorrea. Es importante destacar que también puede ser idiopática y que se halla en el 20-30% de los pacientes con diagnóstico de diarrea funcionalDiagnóstico: considerar la prueba terapéutica con un secuestrador de ácidos biliares, aunque el diagnóstico definitivo requiere la exploración con un “SeHCAT” radiomarcado.
- Colitis microscópica: Se sospecha en presencia de diarrea acuosa nocturna. Es más común en las mujeres de edad y se asocia con la enfermedad celíaca.Diagnóstico: colonoscopia
- Insuficiencia pancreática: Se sospecha si hay historia de pancreatitis crónica o de consumo excesivo de alcohol, con diarrea acuosa o esteatorreaDiagnóstico: elastasa fecal, que tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para la insuficiencia moderada y grave, pero puede ser ineficaz para los casos leves.
Posible papel del análisis de calprotectina fecal
A pesar de estas limitaciones, el análisis de la calprotectina fecal ha demostrado ser superior a los marcadores inflamatorios séricos y a las decisiones tomadas en atención primaria sobre la base de los criterios clínicos solos, para derivar al paciente al especialista.
Considerar esta prueba en los pacientes con síntomas gastrointestinales inferiores, tales como diarrea crónica, si las características clínicas y los análisis de sangre no permiten diferenciar claramente el SII de la EII.
El análisis no está indicado en presencia de signos de alarma o una sospecha elevada de EII debido a que estos pacientes requieren la consulta con el especialista, independientemente del resultado de la prueba o, en pacientes de edad avanzada (punto de corte para la edad sugerido: 45 años).
El VPN elevado en atención primaria significa que un resultado negativo puede ayudar a apoyar el diagnóstico clínico de SII y ahorrar la realización de otros estudios, incluyendo la endoscopia digestiva inferior invasiva. Las pruebas no son necesarias para los pacientes con un diagnóstico claro de SII, pero los pacientes con un resultado de calprotectina positivo deben derivarse al especialista para una mayor investigación, aunque también puede ser razonable hacerla para monitorear a aquellos con resultados borderline (50-150 µg/g), ya que en el SII la concentración puede caer de nuevo.
¿Cuándo derivar el paciente al especialista?
Se debe derivar al especialista a todos los pacientes con signos de alarma, sospecha de enfermedad celíaca (la serología positiva requiere confirmación mediante una biopsia duodenal), diagnóstico dudoso o sospecha de enfermedad orgánica como es la EII. El criterio clínico es muy importante, y la normalidad de los resultados iniciales no debería disuadir de la consulta especializada si existe un grado elevado de sospecha de enfermedad orgánica (por ej., antecedentes familiares importantes de EII). Si se sospecha diarrea por ácidos biliares, considerar la derivación para el diagnóstico definitivo, teniendo en cuenta la necesidad de medicación de por vida que puede ser mal tolerada o costosa. Los pacientes con SII de difícil manejo también pueden beneficiarse de la consulta con un especialista en SII, con la intervención de un nutricionista.
En el paciente aquí presentado, el interrogatorio dirigido mostró que las haces diarreicas no contenían sangre y era intermitente, sin movimientos nocturnos u otros rasgos sugestivos de enfermedad orgánica. Sus análisis de sangre fueron normales y los anticuerpos antiendomisio negativos, con un nivel de IgA total normal. No se solicitó la microbiología de las heces porque no tenía factores de riesgo infecciosos.
Teniendo en cuenta su sexo y la ausencia de factores de estrés psicosocial, que son menos típicos para el SII, se pidió a la calprotectina fecal pero fue negativa (25 µg/g).
Se hizo el diagnóstico de diarrea predominante por síndrome del intestino irritable sobre la base de su presentación clínica mientras que los resultados de los análisis fueron tranquilizadores. Sus síntomas mejoraron con medidas dietéticas y modificaciones del estilo de vida, junto con el uso de loperamida para los episodios de diarrea y mebeverina para el malestar y el meteorismo.
► Diarrea crónica en adultos jóvenes
Fuente: Translational Gastroenterology Unit, University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Oxford UK;2Maidstone Hospital, Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust, Maidstone, UK; Department of Primary Care Health Sciences and Green Templeton College, University of Oxford, Oxford, UK. Cita: Thomas P Chapman, Lucia Y Chen, Laurence Leaver . Investigating young adults with chronic diarrhoea in primary care. BMJ 2015;350:h573 http://www.bmj.com/content/350/bmj.h573
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