Infecciones necrotizantes de tejidos blandos en niños
Son cuadros graves que a menudo pueden comprometer la vida del paciente: En ocasiones pueden comenzar manifestandose como celulitis con áreas ampollosas y puede evolucionar a fascitis necrotizante de esas áreas.
Son cuadros graves que a menudo pueden comprometer la vida del paciente: En ocasiones pueden comenzar manifestandose como celulitis con áreas ampollosas y puede evolucionar a fascitis necrotizante de esas áreas.
Autor(es): Nelson, John D.; McCracken, George H. Jr
Enlaces: Pediatric Emergency Care. 21(9):600-602, September 2012.
Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos (INTBs) son infecciones poco comunes pero potencialmente mortales de la fascia superficial, los tejidos subcutáneos, y la piel. Históricamente se han utilizado un gran número de términos, incluyendo fascitis necrotizante, celulitis necrotizante, erisipela necrotizante, celulitis necrotizante sinérgica, gangrena hemolítica estreptocóccica, gangrena bacteriana sinérgica, y erisipela gangrenosa. Las entidades clínicas más frecuentes son la fascitis necrotizante y la gangrena de Fournier; esta última involucra al periné o los genitales. Aunque estos cuadros están bien descriptos en adultos, los estudios de niños con INTBs son poco frecuentes e incluyen pocos pacientes.
La fascitis necrotizante es una entidad clínica más bien rara en la edad pediátrica. Entre los neonatos su forma de presentación más frecuente es la infección del ombligo. El curso rápidamente progresivo de la enfermedad le confiere una alta mortalidad (44% en las series recientes). El diagnóstico precoz, y el tratamiento médico y quirúrgico precoces y agresivos son los secretos del éxito en estos pacientes. Aún no hay consenso sobre si se debe usar antiséptico o simplemente mantener el cordón seco.
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
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Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos (INTBs) son infecciones poco comunes pero potencialmente mortales de la fascia superficial, los tejidos subcutáneos, y la piel. Históricamente se han utilizado un gran número de términos, incluyendo fascitis necrotizante, celulitis necrotizante, erisipela necrotizante, celulitis necrotizante sinérgica, gangrena hemolítica estreptocóccica, gangrena bacteriana sinérgica, y erisipela gangrenosa. Las entidades clínicas más frecuentes son la fascitis necrotizante y la gangrena de Fournier; esta última involucra al periné o los genitales. Aunque estos cuadros están bien descriptos en adultos, los estudios de niños con INTBs son poco frecuentes e incluyen pocos pacientes.
Por lo tanto, poco se sabe sobre los factores de riesgo, los patrones de tratamiento, y los resultados de estas infecciones en niños. Los autores pensaron en utilizar una gran base de datos multihospitalaria para examinar las características de los pacientes con INTBs, así como los patrones de tratamiento y los resultados de estos pacientes en los hospitales pediátricos.
Este estudio de cohorte retrospectivo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de Niños y del Centro Médico Regional. La base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica fue desarrollada por la Corporación Americana de Salud Infantil. Esta base de datos se forma a partir de 41 hospitales pediátricos independientes, y ofrece datos detallados, incluyendo características demográficas, diagnósticos, procedimientos, tratamientos, pruebas diagnósticas, cargos hospitalarios, y otros servicios. Trabajos previos utilizando esta base de datos examinaron tópicos parecidos, como la utilización de los recursos de hospitalización y las variaciones en los tratamientos con antibióticos después de la cirugía.
Este estudio de cohorte retrospectivo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de Niños y del Centro Médico Regional. La base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica fue desarrollada por la Corporación Americana de Salud Infantil. Esta base de datos se forma a partir de 41 hospitales pediátricos independientes, y ofrece datos detallados, incluyendo características demográficas, diagnósticos, procedimientos, tratamientos, pruebas diagnósticas, cargos hospitalarios, y otros servicios. Trabajos previos utilizando esta base de datos examinaron tópicos parecidos, como la utilización de los recursos de hospitalización y las variaciones en los tratamientos con antibióticos después de la cirugía.
Se incluyeron pacientes con edades comprendidas entre 1 mes y 18 años, con INTBs identificadas por códigos CIE-9 para fascitis necrotizante (728.86), gangrena gaseosa (040.0), y gangrena de Fournier (608.83). Las variables demográficas incluyeron: edad, sexo, género, raza, y uso de seguro no comercial (Medicaid, Medicare, u otro programa del gobierno como pagador primario). Se identificaron los fármacos utilizados en el tratamiento, con especial atención en los agentes antibióticos, corticosteroides, y vasopresores.También se registró la administración de terapias no farmacológicas tales como nutrición parenteral y productos sanguíneos. Se utilizaron los códigos de procedimiento CIE-9 para identificar el tipo y número de intervenciones quirúrgicas y clínicas, incluyendo desbridamientos, reconstrucciones y amputaciones. Se registró el tiempo desde el ingreso hasta la intervención quirúrgica. Los códigos CIE-9 para varias fallas orgánicas se utilizaron como marcadores de complicaciones durante la estadía hospitalaria. Las medidas de resultado analizadas fueron: días de estadía en la UCI, duración de la ventilación mecánica (mayor o menor de 96 horas), duración total de la internación, gastos hospitalarios, y mortalidad intrahospitalaria.
Se calcularon estadísticas descriptivas, examinando las características de la población en general y por separado para los sobrevivientes en comparación con los no sobrevivientes. Las diferencias entre los sobrevivientes y no sobrevivientes se evaluaron utilizando pruebas de x2 para las variables categóricas y pruebas de Wilcoxon para las variables continuas. A continuación, se realizó un análisis de regresión multivariado para examinar los factores de riesgo para mortalidad por INTB, siendo los factores demográficos y el tratamiento covariables potenciales. El análisis de regresión fue explorado como un modelo logístico de efectos fijos para controlar los factores de confusión no medidos a nivel hospitalario; esto significa que los pacientes se compararon sólo con otros pacientes dentro del mismo hospital.
Demografía: Se identificaron un total de 334 pacientes con INTBs. La edad media fue de 7,9 años. En total, el 68% de los pacientes eran de sexo masculino, y el 47% eran de raza blanca. En general, la proporción de pacientes con seguro privado/HMO y estado de pagador no comercial fue similar (49,7% vs. 50,3%). Aunque sin significancia estadística, un porcentaje menor (36,4%) de los que no sobrevivieron tenían seguro privado o un HMO (P = 0,20). No hubo diferencias importantes en las características basales de los sobrevivientes y no sobrevivientes.
Los pacientes en esta base de datos se encontraban dispersos entre todos los grupos de edad pediátricos, y ningún grupo de edad particular pareció estar en mayor riesgo. Los pacientes eran predominantemente varones, pero no hubo grandes diferencias demográficas entre los sobrevivientes y no sobrevivientes en esta población de pacientes. Un mayor porcentaje de los no sobrevivientes tenía seguro no comercial, que ha demostrado ser un marcador de una salud basal más pobre. La mortalidad general fue baja (6,6%). Esta es inferior a la reportada en otras series de adultos, y puede representar una "sobrecodificación" de los procesos patológicos distintos a la INTB que llevan a un mejor pronóstico. De hecho, sólo el 80,2% de estos pacientes se sometió a un procedimiento quirúrgico, lo cual es incompatible con el curso de una INTB verdadera. Esto puede ser explicado por el bajo porcentaje (68,2%) de no sobrevivientes que fueron sometidos a cirugía. Aunque no se puede determinar a partir de esta base de datos administrativos, se ha postulado que algunos de estos pacientes eran demasiado inestables para someterse a cirugía o tenían un mal pronóstico en general a partir de otras comorbilidades. De los pacientes que se sometieron a cirugía, se observó un mayor retraso en el tiempo para el desbridamiento inicial en los no sobrevivientes.
Un hallazgo interesante es que las infecciones por estreptococos y estafilococos parecieron estar asociadas con un mejor pronóstico. Históricamente, en pacientes adultos con INTBs, se ha considerado que las variantes puras de estreptococos son más virulentas. Sin embargo, las infecciones polimicrobianas son comunes en pacientes adultos y podrían ser más graves en niños. Alternativamente, el motivo de este hallazgo puede ser que estos niños ya eran conocidos por tener diagnósticos de infecciones por estreptococos o estafilococos, y por lo tanto se administraron antibióticos empíricos apropiados al inicio de la INTB. Las limitaciones de este estudio son, en gran parte, inherentes a la utilización de grandes bases de datos administrativas. Puede haber diferencias en la codificación entre las instituciones que conducen a la heterogeneidad de las enfermedades codificadas como INTBs. Los marcadores de gravedad de la enfermedad tales como los valores de laboratorio específicos no estuvieron disponibles. Por lo tanto, es difícil estratificar a estos pacientes por la gravedad de la enfermedad al momento de la presentación. Además, se registraron los tipos de procedimientos quirúrgicos pero no su extensión, de modo que pudo haber variaciones en la superficie del área corporal que requirió desbridamiento, que puede no verse reflejada en el código para esta base de datos. La mortalidad global baja también hace difícil demostrar los factores de riesgo independientes de mortalidad.
Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos son cuadros graves que a menudo pueden comprometer la vida del paciente. Este cuadro está bien descripto en adultos; sin embargo, su descripción en la población pediátrica se basa en series de casos aislados. Ante la presencia de infecciones necrotizantes de estas características, debe instaurarse un tratamiento antibiótico y de sostén apropiado, evaluando la necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos en la zona comprometida, a fin de obtener resultados clínicos que aumenten la sobrevida y que garanticen una buena calidad de vida del paciente.
Demografía: Se identificaron un total de 334 pacientes con INTBs. La edad media fue de 7,9 años. En total, el 68% de los pacientes eran de sexo masculino, y el 47% eran de raza blanca. En general, la proporción de pacientes con seguro privado/HMO y estado de pagador no comercial fue similar (49,7% vs. 50,3%). Aunque sin significancia estadística, un porcentaje menor (36,4%) de los que no sobrevivieron tenían seguro privado o un HMO (P = 0,20). No hubo diferencias importantes en las características basales de los sobrevivientes y no sobrevivientes.
Resultados de los pacientes: La mediana de estadía hospitalaria, aunque no estadísticamente significativa, fue más del doble para los no sobrevivientes (26 vs. 12,5 días, P = 0,09). Los no sobrevivientes tuvieron estadías en la UCI mucho más prolongadas (mediana: 11,5 vs. 1 día; P = 0,002) y más probabilidades de haber tenido ventilación mecánica prolongada (> 96 horas) (45,5% vs. 15,1%, P < 0,001). Los no sobrevivientes fueron significativamente más propensos a haber recibido transfusiones de sangre (50% vs. 21,2%, P = 0,002) y nutrición parenteral (27,3% vs. 11,5%, P = 0,03) durante la internación. Los gastos hospitalarios fueron mucho más altos para los no sobrevivientes, en concordancia con su internación más prolongada (mediana, $ 319.502 vs. $ 69.789; P < 0,0001). En general, 22 de 334 pacientes con INTB murieron en el hospital (6,6%).
Procedimientos quirúrgicos: Los procedimientos quirúrgicos se dividieron en amputaciones, procedimientos de reconstrucción y desbridamientos. Porcentajes similares de pacientes en cada grupo fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos (81,1% de los sobrevivientes vs. 68,2% de los no sobrevivientes, P = 0,14). Los tiempos desde el ingreso hasta las amputaciones y cirugías de reconstrucción iniciales fueron similares entre los 2 grupos, pero los no sobrevivientes tuvieron un mayor tiempo desde el ingreso hasta el primer desbridamiento (mediana, 2 vs. 1 día; P = 0,03).
Tratamiento: Se utilizaron casi todas las clases de antibióticos en esta población de pacientes. El uso de la mayoría de las clases de antibióticos fue significativamente mayor en los no sobrevivientes, a excepción de la penicilina (54,6% vs. 45,8%, P = 0,43) y la clindamicina (54,6% vs. 56,4%, P = 0,87). Otros fármacos utilizados comúnmente en enfermedades críticas también se utilizaron en mayor proporción en los no sobrevivientes, incluyendo antiarrítmicos y agentes adrenérgicos, medicamentos para el tratamiento de la diabetes y corticosteroides.
Análisis multivariado
Se llevó a cabo un análisis multivariado para determinar los factores de riesgo independientes de mortalidad. En el análisis multivariado, no se identificaron factores de riesgo significativos para una mayor mortalidad, aunque el aumento de la edad (P = 0,10), el seguro no comercial (P = 0,12), y el uso de corticoides (P = 0,06) mostraron una tendencia hacia una mayor mortalidad. Los diagnósticos de infección por estreptococos (P = 0,03) o por estafilococos (P = 0,03) se asociaron de hecho con una menor mortalidad en el análisis multivariado.
Las INTBs son graves y, a menudo comprometen la vida en la población adulta. Las descripciones de este proceso de enfermedad en la población pediátrica se han limitado a reportes de casos y series de casos más pequeñas. Se ha reportado que la mortalidad en la población pediátrica es tan baja como del 9,4%, aunque la mortalidad en neonatos puede ser tan alta como del 59%. Los reportes son predominantemente de niños inmunosuprimidos por causas tales como la quimioterapia. Se ha reportado un tratamiento exitoso con el manejo quirúrgico agresivo en combinación con antibióticos de amplio espectro. Se utilizó una gran base de datos multihospitalaria para examinar las características de los pacientes pediátricos con INTBs y para investigar los patrones de tratamiento y los resultados en esta población de pacientes en hospitales pediátricos.
Los pacientes en esta base de datos se encontraban dispersos entre todos los grupos de edad pediátricos, y ningún grupo de edad particular pareció estar en mayor riesgo. Los pacientes eran predominantemente varones, pero no hubo grandes diferencias demográficas entre los sobrevivientes y no sobrevivientes en esta población de pacientes. Un mayor porcentaje de los no sobrevivientes tenía seguro no comercial, que ha demostrado ser un marcador de una salud basal más pobre. La mortalidad general fue baja (6,6%). Esta es inferior a la reportada en otras series de adultos, y puede representar una "sobrecodificación" de los procesos patológicos distintos a la INTB que llevan a un mejor pronóstico. De hecho, sólo el 80,2% de estos pacientes se sometió a un procedimiento quirúrgico, lo cual es incompatible con el curso de una INTB verdadera. Esto puede ser explicado por el bajo porcentaje (68,2%) de no sobrevivientes que fueron sometidos a cirugía. Aunque no se puede determinar a partir de esta base de datos administrativos, se ha postulado que algunos de estos pacientes eran demasiado inestables para someterse a cirugía o tenían un mal pronóstico en general a partir de otras comorbilidades. De los pacientes que se sometieron a cirugía, se observó un mayor retraso en el tiempo para el desbridamiento inicial en los no sobrevivientes.
Esto es consistente con datos reportados previamente en la población adulta, que vinculan a la mortalidad con los retrasos en la cirugía. Un gran porcentaje de estos pacientes tuvieron tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Se utilizaron altos porcentajes de la mayoría de las clases de antibióticos en los no sobrevivientes en comparación con el grupo de sobrevivientes; sólo la penicilina y la clindamicina no se utilizaron en gran número en el grupo de no sobrevivientes. Sin embargo, ninguna clase de antibióticos predijo mortalidad en el análisis multivariado. La terapia con corticosteroides se asoció débilmente con mortalidad (OR 4.16, P = 0,06). Esta base de datos no permitió la determinación del momento de la administración de la medicación. Por lo tanto, no está claro si la inmunosupresión esteroide previa dio lugar a un peor pronóstico, o si los esteroides fueron administrados simplemente como una maniobra de rescate en los pacientes más enfermos que ya tenían INTBs.
Un hallazgo interesante es que las infecciones por estreptococos y estafilococos parecieron estar asociadas con un mejor pronóstico. Históricamente, en pacientes adultos con INTBs, se ha considerado que las variantes puras de estreptococos son más virulentas. Sin embargo, las infecciones polimicrobianas son comunes en pacientes adultos y podrían ser más graves en niños. Alternativamente, el motivo de este hallazgo puede ser que estos niños ya eran conocidos por tener diagnósticos de infecciones por estreptococos o estafilococos, y por lo tanto se administraron antibióticos empíricos apropiados al inicio de la INTB. Las limitaciones de este estudio son, en gran parte, inherentes a la utilización de grandes bases de datos administrativas. Puede haber diferencias en la codificación entre las instituciones que conducen a la heterogeneidad de las enfermedades codificadas como INTBs. Los marcadores de gravedad de la enfermedad tales como los valores de laboratorio específicos no estuvieron disponibles. Por lo tanto, es difícil estratificar a estos pacientes por la gravedad de la enfermedad al momento de la presentación. Además, se registraron los tipos de procedimientos quirúrgicos pero no su extensión, de modo que pudo haber variaciones en la superficie del área corporal que requirió desbridamiento, que puede no verse reflejada en el código para esta base de datos. La mortalidad global baja también hace difícil demostrar los factores de riesgo independientes de mortalidad.Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos son cuadros graves que a menudo pueden comprometer la vida del paciente. Este cuadro está bien descripto en adultos; sin embargo, su descripción en la población pediátrica se basa en series de casos aislados. Ante la presencia de infecciones necrotizantes de estas características, debe instaurarse un tratamiento antibiótico y de sostén apropiado, evaluando la necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos en la zona comprometida, a fin de obtener resultados clínicos que aumenten la sobrevida y que garanticen una buena calidad de vida del paciente.
¿Onfalitis aguda o fascitis necrotizante?
La incidencia de onfalitis aguda ha disminuido en los países desarrollados, sin embargo, en las naciones en vías de desarrollo puede ser indeterminada. Aunque los vasos del cordón umbilicales pueden mantener una puerta de entrada de infecciones bacterianas al torrente sanguíneo y los tejidos adyacentes, la onfalitis es raramente asociado con infecciones profundas o complicaciones incluyendo la fasciitis necrotizanta fulminant (NF). la NF secundaria a la onfalitis se asocia con alta frecuencia de morbimortalidad. Se necesita un alto índice de sospecha clínica y la NF debe ser considerada en el diagnóstico diferencial del recién nacido con onfalitis aguda. Se deben contar con técnicas de aislamiento de anaerobios y la terapia temprana para estos microorganismos debe recomendarse.
La fascitis necrotizante es una entidad clínica más bien rara en la edad pediátrica. Entre los neonatos su forma de presentación más frecuente es la infección del ombligo. El curso rápidamente progresivo de la enfermedad le confiere una alta mortalidad (44% en las series recientes). El diagnóstico precoz, y el tratamiento médico y quirúrgico precoces y agresivos son los secretos del éxito en estos pacientes. Aún no hay consenso sobre si se debe usar antiséptico o simplemente mantener el cordón seco.
Actualmente en muchas Unidades neonatales se ha abandonado el uso de antisépticos para limpiar el cordón, a favor del cuidado seco. Esta conducta está apoyada por estudios aleatorizados realizados en países desarrollados, de cuidados tópicos del cordón contra la ausencia de tales cuidados, haciendo hincapié en la necesidad de detectar precozmente complicaciones como la onfalitis a través de una adecuada vigilancia clínica. Transladar esto a países en vías de desarrollo podría ser riesgoso, donde no se sabe si la prçtica de no usar antisépticos es segura.
Con el objetivo de disminuir la colonización bacteriana y favorecer la caída del cordón, el Comité de Estudios Fetoneonatales de la Sociedad Argentina de Pediatría recomienda:
- Estricto lavado de manos antes y después de brindar cuidado.
- No tapar el cordón con el pañal, dejarlo expuesto al aire.
- Favorecer la internación conjunta.
- Retirar el clip del cordón a las 24 horas o cuando esté seco.
- El uso de antisépticos reduce el porcentaje de colonización (clorhexidina, yodo, yodo povidona, triple colorante).
- El alcohol no favorece el secado, es menos efectivo contra bacterias y demora la caída. No se recomienda para el cuidado de rutina.
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